האם קיים סיכון קרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט ב ADHD ?
בשנת 2005 תחילת הסיפור כאשר ה FDA דיווח על 19 מקרים של מוות פתאומי בצעירים שטופלו עם פסיכו-סטימולנטים להפרעות קשב וריכוז, ונמצאו אבנורמליות קרדיאליות ב 2/3 מהמקרים.
בשנת 2006 הורה ה FDA על קונטרה אינדיקציה במתן פסיכו-סטימולנטים לאלה עם סיכון קרדיאלי. בנוסף נמצא שתרופות ל ADHD יש אפקט אדרנרג'יק העלול לגרום לעליה מתונה, אולם סיגניפיקנטית, של דופק הלב ולחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. בו בעת נמצא ש 1.8% ממקרי מוות פתאומי קיבלו פסיכו- סטימולנטים. מאידך, מוות פתאומי נמצא בפעילי ספורט פי שלוש יותר מאשר מסטימולנטים. ונמצא כי שיעור התמותה עם סטימולנטים פחות מהשיעור הכללי בארה"ב.
בשנת 2008 האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה (AHA), עפ"י קונצנזוס של צוות מומחים מטעמו, הוציא הנחיות, ובהן המליץ לבצע בדיקת א.ק.ג. ובחינת היסטוריה קרדיאלית ובדיקה גופנית, כדי לגלות בעיות היכולות להוביל למוות פתאומי לפני תחילת סטימולנטים. אם כי אנליזה של עלות-תועלת לבדיקת א.ק.ג. רוטינית, לפני מתן מתילפנידאט, הצביעה על תועלת גבולית. לעומת תועלת גבוהה הרבה יותר לא.ק.ג. רוטינה לאנשים הפעילים בספורט.
בשנת 2011 פרסמו שלמן וחבריו שאין הבדל במוות פתאומי ובאריתמיה ונטריקולרית בין משתמשי מתילפנידאט ואלה שלא, על סמך קוהורט רטרוספקטיבי של 128,117 מטופלים במתילפנידאט.
כיום 2012 נמצא בתהליך מחקר של FDA : מעקב אחר חצי מיליון מטופלים עם מתילפנידאט ומיליון לא מטופלים בגילאים: 2-24, 25-64 שנים, כעת סורקים את התוצאות ועדיין אין מסקנות ולא המלצות.
ב 26.1.2012 פורסם סקר מעניין של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) המצביע שרוב רופאי הילדים בארה"ב אינם מבצעים א.ק.ג. בילדים לפני שמתחילים טיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב וריכוז, ומעדיפים לבדוק ברוטינה את הסיפור הקרדיאלי ובדיקה גופנית. למרות שעדיין רבים פרסומי המקרים של סיכון לאירועים קרדיאליים הקושרים לסטימולנטים, ומאידך המלצת AHA לבצע א.ק..ג. לעומת עמדת AAP הגורסת שלרוב הילדים לא נחוץ לבצע א.ק.ג. לפני תחילת טיפול בסטימולנטים.
סקר מדגם מייצג של רופאי ילדים בארה"ב הצביע עוד על:
1. 75% מסכימים שרופא אחראי לידע פציינטים לפני תחילת טיפול על סכנת מוות קרדיאלי פתאומי.
2. 46% מדווחים שהם דנים עם הפציינטים על הסיכון הקרדיאלי בנטילת סטימולנטים.
3. 93% מסרו כי הם כרוטינה משלימים היסטוריה ובדיקה רפואית כללית.
4. 48% בלבד מסרו שהם מעמיקים בקבלת היסטוריה קרדיאלית ובבדיקה קרדיאלית.
5. 15% בלבד ביצעו בדיקת א.ק.ג. לפני תחילת הטיפול.
6. 71% מסרו שפענוח א.ק.ג. היה המכשול העיקרי עבורם לזהות הפרעות קרדיאליות.
7. 18% דווחו שבחינת היסטוריה ובדיקה קרדיאלית לעומק, היה מכשול עבורם.
8. שני שליש מהרופאים מגלים עניין בהמשך לימוד רפואי בתחום זה.
המסקנה המתגלה בסקר זה שגישת הרופאים שונה ונבדלת בעניין סינון קרדיאלי, והיא משקפת את הסתירות בקווים המנחים, וחוסר בראיות מוכחות באשר לסיכונים הקרדיווסקולאריים הקשורים בסטימולנטים, ונדרשים בדחיפות נתונים לזה.יש צורך במחקרים מדעיים, לזהות פציינטים עם סיכון קרדיאלי גבוה בטיפול ממושך בסטימולנטים.
ההמלצות הקליניות כיום לרופאי ילדים בארה"ב, לפני תחילת טיפול תרופתי ל ADHD:
1. לבדוק היסטוריה קרדיווסקולארית וגורמי סיכון של הפציינט, מחלות לב בעבר, אוושה קלינית משמעותית, קיום סימפטומים קרדיאליים, כולל פלפיטציות, כאבי חזה, סינקופה.
2. בחינת היסטוריה קרדיאלית משפחתית: מוות פתאומי בתינוקות או בילדים, קרדיומיופתיה, אריתמיות משמעותיות, מרפן סינדרום. 3. הערכת דופק הלב ולחץ הדם. 4. בדיקת א.ק.ג. אינה הכרחית.
ד"ר שלומי ענתבי, מרפאה להפרעות קשב וריכוז, מכבי – רשל"צ; כללית מושלם – תל-אביב.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות מתריסה, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקויות למידה. 
ד"ר ענתבי שלום וברכה!
שמי ד"ר יעל ויין רופאת ילדים "מכבי" בחיפה.
נתקלתי בילדה מתוקה בת 8 עם סל בעיות רפואיות וביניהן ADHD כמובן.
אובחנה כנדרש ע"י מומחה + כל שאלוני הקונרס ואפילו נעזרו ב TOVA , כולם הצביעו על הפרעה מובהקת.
סל הבעיות :
1. סינוס אריתמיה + VPB's . עברה בירור אצל פרופ' לורבר, קרדיולוג ידוע שהראה בדיקה גופנית תקינה, אקו לב תקין, בדיקת ארגומטריה במאמץ – ללא שינוי מ BASELINE , על פניו הפרעה בניגנית.
2. GH DEFICIENCY – מטופלת בהורמון גדילה.
3. בילדותה FTT סרולוגיה לצליאק היתה שלילית ובגסטרוסקופיה – השטחת VILLI . אובחנה בספק ע"י גסטרואנטרולוג שהמליץ על דיאטה דלת גלוטן. לאחרונה הוא החליט על CHALLENGE של גלוטן בדיאטה, גסטרוסקופיה אחרי – תקינה , סרולוגיה שלילית (גם קודם, להזכיר), והאבחנה "בוטלה" (למרות שלא ברור למה ביופסיה ראשונה היתה פתולוגית).
**************************
מה היחס שלך לגבי ריטלין???
תודה, יעל
ד"ר יעל ויין היקרה,
1. ילדה בת שמונה שנים שאובחנה הפרעת קשב וריכוז – ראוי לדעת אם יש לה הפרעה נלווית כמו לקות למידה, ו/או ODD, ו/או הפרעת חרדה ואחר.
2. כמו כן רצוי לדעת איזה פגיעה תפקודית יש לילדה בעקבות הפרעת קשב וריכוז בתחומים: רגשי/תסכול, חברתי, התנהלותי, התנהגותי ולימודים.
3. אם אכן יש פגיעה תפקודית הדורשת טיפול תרופתי ניתן בהחלט לשקול טיפול תרופתי עם ריטלין במינון נמוך ומדורג.
4. באשר לעיניין הלבבי הבדיקות כסדרן ולפיכך אין מניעה מטיפול בריטלין, אולם רצוי שתהיה במעקב אצל קרדיולוג.
5. באשר לקבלת הורמון הגדילה, שוב אם יש הכרח טיפולי ניתן לטפל בריטלין תוך מעקב צמוד אחר הגובה (אצל אנדוקרינולוג).רצוי מתן ריטלין במינון נמוך ולמשך השפעה לא ארוך מידי, והפסקות בלקיחת ריטלין בחופשות(בקליניקה שלי ישנם מספר ילדים המקבלים טיפול בהורמון הגדילה ובריטלין בהצלחה).
6. באשר למחלת הצליאק אין קשר בעייתי,יש לא מעט ילדים עם צליאק המאובחנים ADHD ומטופלים בהצלחה. (יש גם בקליניקה שלי כאלה).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעת קשב וריכוז.