מחקר חדש: באיזה שכיחות אוטיזם (ASD) והפרעת קשב (ADHD) קורים יחדיו?

מצבור משפחתי משותף ל- ASD ו- ADHD

The familial co-aggregation of ASD and ADHD: A register-based cohort study – How Often Do Autism and ADHD Co-Occur? Ghirardi L et al, Molecular Psychiatry 2017

ברמת האוכלוסייה בשוודיה, ל-48% מהילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) היתה גם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ו-17% מאלה שאובחנו עם ADHD היו גם עם ASD. חלק מהגנים, משותפים להפרעת קשב (ADHD) ולאוטיזם (ASD).
מחקר חדש בוצע ע"י חוקרים מתחומי פסיכיאטריה, גנטיקה, מדעי מוח, פסיכולוגיה, ופדיאטריה, מאוניברסיטאות ובתי חולים בשבדיה, גרמניה, הולנד ובריטניה, בראשות גירארדי משבדיה, פורסם החודש בכתב-עת Molecular Psychiatry, כדי ללמוד על תדירות תחלואה נלווית ומצבור משפחתי בהפרעה בספקטרום אוטיסטי. החוקרים ניתחו נתונים ברמת אוכלוסייה בשוודיה, ובהם 1.9 מיליון ילדים שנולדו בין השנים 1987 עד 2006. נבחן רק הסוג משולב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). היו 28,468 ילדים (1.5%) עם ASD שאובחנו בגיל שנה ומעלה, ו-82,398 (4.3%) אובחנו בגיל 3 שנים ומעלה עם ADHD. שתי ההפרעות קרו בשכיחות גבוהה יותר אצל בנים.
סה"כ, ל-48% מילדים עם ASD היה גם ADHD, ול-17% ממטופלים עם ADHD היה ASD. הסיכון ל- ADHD היה גדול פי 22 בקרב אלו עם ASD, מאשר אלו ללא ASD. ילד הלוקה ב-ASD, אך בלי לקות אינטלקטואלית גדל משמעותי הסיכון ל-ADHD. יחס הסיכויים היה 26.1 ללא נכות אינטלקטואלית אבל רק 1.3 אצל ילדים עם ASD ומוגבלות שכלית. מצבור משפחתי ל- ADHD נמצא בקרב קרובי משפחה של מקרי ASD (תאומים מונוזיגוטיים: OR 18; תאומים דיזיגוטיים: OR, 4 ; אחים מלאים: ,OR 5).

קביעת עובדה שהפרעת קשב (ADHD ) נמצאת בילדים עם ASD חשובה משום ש- ADHD בד"כ ניתן לטפל בקלות. שיפור והקלה בסימפטומים של תשומת לב והיפראקטיביות עשוי להגביר את יכולתם של ילדים לבצע את הטיפולים לאוטיזם. על המטפלים להשתמש במינון יעיל נמוך ביותר של סטימולנטים, כדי למנוע ליקויים קוגניטיביים הקורים במינונים גבוהים יותר (Science 1977, 198:1274). מינונים נמוכים הם חשובים גם מכיוון שממריצים יכולים להפחית את האמפתיה ולהגביר את החזרה על אותן פעולות שוב ושוב, שהם ממילא מאתגרים בילדים הלוקים ב- ASD.
לסיכום, המחקר מספק הערכות חזקות מייצגות על הקשר בין ASD ו-ADHD ביחידים ובמשפחות ותומך בחשיבות ההשפעות הסביבתיות הגנטיות והמשפחתיות. תוצאות המחקר מצביעות על כך שמחקרים גנומיים אולי לא העריכו נכונה את הקשר הגנטי בין ASD לבין ADHD. מחקרי עבר סבלו ממדגם לא גדול מספיק כדי לזהות חפיפה גנטית. 
הסבר אפשרי נוסף, לקשר גנטי נמוך בין ASD ו-ADHD שנמצא במחקרים גנומיים קודמים,כי נעשה שימוש בקריטריונים מחמירים של תחלואה נלוות. מחקרים גנטיים מולקולאריים עתידיים, עם דגש על הטרוגניות של הפרעה ודמיון בין שתי הפרעות,עשויים להפיק תועלת לא רק ממדגם גדול יותר אלא גם מקריטריוני הדרה פחות מחמירים על תחלואה נלווית. תכנון כזה עשוי לשמש להפרדת הפרעה ספציפית מאפקטים גנטיים בין-אבחוניים. בנוסף, הטבעה גנטית או השפעות סביבתיות משותפות, הן אחראיות לסיכון הגבוה יותר בחצי-אחים אימהי בהשוואה לחצי-אחים אבהי. לכן תוצאות מחקר זה מדגישות החשיבות להערכת חשיפות סביבתיות, במחקר עתידי על האטיולוגיה של הפרעות נוירו-התפתחותיות.
הערותיי: מחקר חשוב נוסף מיני רבים, הדן במשותף שבין הסימפטומים והגנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ושל הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). בקישורים הרצ"ב ניתן לקרוא (בלחיצה על נושא הקישור) בפרוט רב מאד, על קשר וחיבור אמיץ בין ASD ל-ADHD שדנתי בזה פעמים אין ספור באתרי. בשורה תחתונה, מרבית ילדים עם הפרעה אוטיסטית שבעית תקשורת אצלם משתפרת ו/או נעלמת, אזי נעשית בולטת ועיקרית בעית התנהגות קשה שהיא הדומיננטית אשר פוגעת בתפקוד יום יומי, וזהה לסימפטומים של הפרעת התנהגות ב-ADHD. נשאלת השאלה האם ASD ו-ADHD (בדרגות חומרה קשות) אשר לשניהם גנים וסימפטומים משותפים, אינם בעצם הפרעה אחת הטרוגנית, המתבטאת ברב גוניות של סימפטומים המופיעים כשונים בתקופות שונות זו המציאות בה אני נוכח בעבודה הקלינית במרפאתי בעשר השנים האחרונות, ואני מטפל בשתי ההפרעות ADHD ו-ASD בהתאם לסימפטומים הבולטים והמקשים על תפקוד הילד לאותה עת.

 מחקר: מהי תרופת הבחירה כקו ראשון לילדים עם ADHD+ASD ?

 

טיפול משולב של אטומוקסטין (ATX) עם הדרכת הורים, בילדים הלוקים בהפרעה אוטיסטית (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children with Autism Spectrum Disorder and ADHD -Benjamin L. Handen, Article in Press: JAACAP

ליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות, נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). במחקר בדקו את היעילות הפרטנית של אטומוקסטיןAtomoxetine – ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). טיפול עם ATX והדרכת הורים הביא לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו טיפול עם ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול עם ATX בילדים עם ASD, נראה עם פחות תופעות לוואי מאשר טיפול עם סטימולנטים. 
במחקר הנוכחי, לקחו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של:
Benjamin L. Handen Professor of Psychiatry, Pediatrics, and Psychology and Associate Professor of Instruction and Learning Education, אשר עומד להתפרסם בכתב העת הרפואי הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP).
ידוע כי אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. ADHD קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה באיכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ווכחנות, מה שקורה באחד מכל חמישה ילדים עם ASD . דבר העלול להיות מלחיץ מאוד עבור ילדים ומשפחות.
14%-22% מהילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב (ADHD), לעיתים קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו בכ- 25% בהפחתת הסימפטומים, בנוסף לרושם המטפל על שיפור, שהם הרבה יותר נמוכים בילדים עם ASD, מאשר למשל בילדים עם הפרעת טיקים (TD) הנלוות להפרעת קשב (ADHD). כמו כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבל הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD. לכן התערבויות שאינן תרופות מעוררות (סטימולנטים), הממוקדות לתסמיני הפרעת קשב (ADHDׂ), נדרשות לילדי ASD.
סקירה אחרונה של טיפול עם ATX בילדים עם הפרעות התפתחותיות (DD) זוהתה ב-11 מחקרים, בהפחתת הסימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות, ואילו התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD) הופחתה והשתפרה בכמחצית מהמקרים. ירידת בתיאבון, בחילות, ועצבנות היו תופעות לוואי הנפוצות ביותר, דבר המדגיש את הצורך להיות ערני לתופעות קליניות כמו עצבנות, כאשר מטפלים עם ATX בילדים עם ASD או הפרעות התפתחותיות (DD).
אחד האמצעים האפשריים להגברת תגובת ATX הוא לשלב טיפול של התערבות פסיכו-סוציאלית, כגון הדרכת הורים (PT). הדרכת הורים מבוססת היטב כהתערבות לשיפור התנהגויות במגוון רחב של ילדים וכתוספת לתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD). כמו כן, יש תמיכה לתוצאות טובות ממדגם מחקרים בספרות של טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב- ASD בשילוב עם ריספרידון.
טיפול משולב נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. עם זאת, ערך מוסף של הדרכת הורים בא לידי ביטוי רק לאחר 20 שבועות. נוסף ליתרון שיפור התנהגות, נערים שקיבלו טיפול משולב הסתפקו במינונים נמוכים יותר משמעותי עם ריספרידון. מחקרי MTA קודמים על ילדים עם ADHD הגיעו למסקנה דומה, שהוספת טיפול פסיכו-סוציאלי לתרופות (בעיקר למתילפנידאט) הגביר את התועלת הטיפולית על תסמיני ADHD, וגם איפשר מתן מינון תרופה נמוך יותר באופן משמעותי.
המחקר הנוכחי עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים. אטומוקסטין (ATX) נמצא יעיל לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD. שיעור תגובה הכולל של 45-46% היה גבוה יותר מאשר במחקר קודם של טיפול ב-ATX בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD), שדווח בו על שיעור תגובה של 26%. אם כן, במחקר נוכחי (randomized control trial) נמצא שטיפול ב-ATX הוא אחד מטיפולים תרופתיים הטובים ביותר לסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD (כולל אפשרויות טיפול במתילפנידאט או אלפא-2 אגוניסטים). כאשר שיעורי התגובה ל-ATX ומתילפנידאט היו באופן עקבי נמוכים יותר (43%) מאלו שדווחו בקרב ילדים (70%) ללא ASD.
המחקר הנוכחי מראה ש-ATX עשוי להיות חלופה למתילפנידאט לילדים עם ASD. 
בעוד ההשפעה של שילוב הדרכת הורים עם ATX לא הייתה טובה יותר באופן משמעותי מאשר ATX לבד; הדרכת הורים + פלצבו היה משמעותי טוב יותר מפלצבו לבד בטיפול לתסמיני ADHD. הדרכת הורים הוא טיפול שיכול להיות מסופק גם ע"י רופאים מנוסים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להפחית סימפטומים של ADHD באוכלוסיית ASD.
במחקר לא נצפו יתרונות מ-ATX או PT בסולם סימפטומים של הפרעה מרדנית מתריסה (ODD), ולא נראה טוב במדד התנהגות. כדי להשיג ציות ושיפור בהתנגדות והתרסה, טובים יותר בילדים אלה, רוב הסימפטומים של ODD דורשים כישורי שפה ניכרים (כמו ילד המתווכח לעתים קרובות עם מבוגרים, ולעתים קרובות מאשים את האחרים על טעויות שלו או על התנהגותו) או התנהגות מתוכננת היטב (כמו ילד שמרגיז במכוון אנשים, הוא לעתים קרובות מרושע או נקמני). ממצאי בית ספר היו קשים לפרוש. במחקר נצפו שינויים גבוהים בנתוני בית ספר. במונחים של תופעות לוואי, מספר גדול יותר של דיווחים על תיאבון ירוד וכאבי בטן קרו בקרב ילדים שנטלו ATX.ממצא מעניין היה חסר כללי של עצבנות מוגברת שדווח ע"י אלה שטופלו ב- ATX בהשוואה לפלצבו,לעומת מה שצויין עד כה כי עצבנות הייתה בין תופעות לוואי הנפוצות ביותר שדווח עליהן כמיוחסות ל- ATX.
מסקנות המחקר 1) אטומוקסטין (ATX) כטיפול קו ראשון באוכלוסיית ילדים שיש להם ADHD + ASD.
2) ל
מרות שיעורי תגובה דומים, גודל אפקט מבוקר פלצבו לתסמיני הפרעת קשב וריכוז עשוי להיות גדול יותר ל-ATX מאשר בתרופות חלופיות.
3)  
 פרופיל תופעות הלוואי של ATX היה טוב יחסית, עם השפעה מינימאלית על תיאבון, משקל, ועצבנות, בניגוד לתרופות סטימולנטים.
4)  ATX עם פחות פוטנציאל לתסיסה או דכדוך מוגבר מאשר במחקרים על תרופות ממריצות.
5)  ATX דורש מספר שבועות של טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי מבחינה קלינית על התנהגות, ואילו תרופות מעוררות ואלפא-2 אגוניסטים עשויים לשפר את הסימפטומים במהירות רבה יותר.
6)  חשוב לציין כי תוצאות אלה הושגו במינון נמוך, החל ממחצית המינון המומלץ בעלון התרופה.
7)  פיצול המינון היומי לבוקר וערב כדי למנוע תופעות לוואי.
הערותיי: מחקר חשוב גדול מקיף ורב מרכזי, נערך בו זמנית במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. מסקנתו הסופית: עדיפות לטיפול באטומוקסטין (MTA) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) המלווה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית הדומיננטית היא יותר של הפרעת קשב (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות ועימותים חברתיים. לפיכך, הם נזקקים לטיפול תרופתי (נוסף לטיפול התנהגותי פסיכולוגי) המכוון לסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות. אני נוהג לטפל בילדים אלה על פי אלגוריתם תרופתי לטיפול ב-ADHD, ולפי שלבי דרגות חומרה עולות של הפרעת הילד: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל XR) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה) -> ריספרדאל -> שילוב של שתי תרופות (כמו אטומוקסטין עם סטימולנט, וריספרדל עם סטימולנט,כאשר צריך לשפר יותר את הקשב והריכוז).
לפי אלגוריתם זה אני מטפל גם בילדים ונערים עם ADHD + ASD בהצלחה טיפולית מירבית, תוך שיפור מהיר בסימפטומים, ללא תופעות לוואי מיוחדות, ובמינון נמוך. ולכן במרבית המקרים ביחוד הקלים ביניהם, אין מקום לדעתי לאור ניסיוני, להתחיל בטיפול עם ATX כתרופת בחירה ראשונה לטיפול ב- ADHD + ASD, כפי שהמחקר ממליץ. אני כן שוקל טיפול קו ראשון עם אטומוקסטין, אם לילד יש הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ו/או הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) חמורה אשר עיקר ביטויה בעיות התנהגותיות קשות, לפני שמתחילים את הטיפול עם ריספרדל.
(נ.ב. יש לציין שמחקר זה כפי שקורה במרבית המחקרים על תרופות, מומן בסיוע חברת תרופות).
מחקר זה פורסם לראשונה באתרי ב- 9.10.2015

בנות עם ADHD מעמיד אותן בסיכון גבוה יותר להפרעות נפשיות: CD, ODD, חרדה ודיכאון

דפוסי תחלואה בקרב בנות עם ADHD: מטא-אנליזה
Patterns of Comorbidity Among Girls With ADHD: A Meta-analysis

מחקר חדש על "דפוסי תחלואה בקרב בנות עם ADHD: מטא-אנליזה" מצא שבנות עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאות בסיכון גבוה יותר מאשר בנות ללא ADHD לפתח הפרעות נפשיות רבות, שלעיתים קרובות מובילות לבעיות קשות כמו מערכות יחסים פוגעות, בעיות התנהגות, הריונות בגיל העשרה, שימוש בסמים ועוד.
המחקר פורסם בכתב העת פדיאטריקס (PEDIATRICS), והחוקר הראשי סטיב לי מאוניברסיטת קליפורניה לוס אנג'לס.
החוקרים שערכו עד כה את הניתוח המקיף ביותר על בנות והפרעת קשב (ADHD) דיווחו: 37.7% מהבנות עם ADHD עמדו בקריטריונים להפרעת חרדה, לעומת 13.9% בלבד מהבנות ללא ADHD. ואילו 10.3% מהנשים עם ADHD אובחנו עם דיכאון לעומת 2.9% בלבד ללא הפרעת קשב. 42% מהבנות עם ADHD אובחנו עם הפרעת מרדנות מתריסה (ODD), בהשוואה ל-5% בלבד מהבנות ללא הפרעת קשב.(הפרעה מרדנית מתריסה מאופיינת בהתנהגות זועמת,עוינת, ועצבנית. כדי להתמודד עם אבחנה של ODD, על הילד להציג לפחות ארבעה מתוך שמונה תסמינים במשך לפחות שישה חודשים, אשר גורמים לבעיות אקדמיות, חברתיות ומשפחתיות משמעותיות). 
12.8% מהבנות עם ADHD אובחנו עם הפרעת התנהגות לעומת 0.8% בלבד ללא ADHD. [הפרעת התנהגות (Conduct Disorder) דומה ל-ODD, אבל עם בעיות התנהגותיות חמורות יותר, כמו לעשות מהומות, להבעיר שרפות, לבצע מעשים אלימים, ולפגוע בבעלי חיים]. החוקרים ידעו שילדות עם ADHD יהיו יותר בעיות נפשיות מאשר בבנות ללא ADHD, אבל הופתעו לגלות שהפרעת התנהגות (CD) והפרעה מתנגדת מתריסה (ODD) נמצאות בראש הרשימה ולא דיכאון או חרדה. הפרעות התנהגותיות אלה, יותר מאשר חרדות ודיכאון, מנבאות ליקויים חמורים אצל נשים, כמו התנהגות מינית מסוכנת, יחסים פוגעים, ושימוש בסמים, ופשע.
במחקר ניתחו 18 מחקרים עם 1,997 בנות, מתוכן 40% (796) סבלו מ-ADHD. רוב הבנות היו בטווח גילאים 8-13. רוב מחקרי הפרעות קשב התמקדו עד כה בבנים, או בהשוואה בין בנות עם ADHD לבין בנים עם ADHD, אבל לא בבנות ללא ADHD. הפרעת קשב וריכוז, לעיתים קרובות היא קשה יותר לזיהוי אצל בנות מאשר בבנים, משום שבנות עם ADHD עשויות להיראות מנותקות, שכחניות, לא מאורגנות, חולמניות, והן נותרות מתחת לרדאר, מבלי להפנות אותן להערכה ולטיפול.
מה הורים צריכים לעשות? אם התנהגות שלילית של הילדה נמשכת חודשים, ומשפיעה לרעה על היחסים החברתיים שלה ועל הביצועים בבית ספר, אז כדאי להפנות הילדה להערכת פסיכולוג או פסיכיאטר, לאבחון ADHD והפרעות נפשיות אחרות. הורים לילדים (בנות ובנים) עם ADHD צריכים לעקוב בזהירות אחר סימנים של הפרעת התנהגות, חרדה ודיכאון, כי ניהול מוקדם של ADHD והפרעות נלוות, יהיה קריטי בסיוע לנערות צעירות לתפקד בהצלחה בבית ספר ובחברה, ולהרגיש בטוחים. במקרים רבים, בית ספר יכול לספק תמיכה, כולל הערכה על ידי פסיכולוג בב"ס.
אנשים נוטים לחשוב על בנות כבעלות סיכון גבוה יותר להפרעות דיכאון וחרדה, ובנים נוטים יותר להפגין הפרעות התנהגותיות, אך במחקר נמצא כי ADHD אצל בנות מגדיל באופן משמעותי את הסיכון שלהן להפרעות התנהגות.

ניהול התנהגויות עם ילדים הלוקים בהפרעת קשב:כ-5% עד 7% מתלמידי בי"ס היסודיים סובלים מהפרעה מתנגדת מתריסה, ו-1% עד 2% מתלמידי בתי"ס יסודיים סובלים מהפרעות התנהגותיות. פחות בנות מאשר בנים יש הפרעות אלה. ישנם טיפולים יעילים,חלקם מעורבים בתרופות, ואחרים בטיפול ע"י מטפל לשם אסטרטגיות הורות יעילות לניהול התנהגות. ילדי ADHD זקוקים לארגון ולעקביות יותר מילד ממוצע, הם צריכים לדעת את הכללים, והחוקים צריכים להיות מיושמים באופן עקבי.צריך לספק חיזוקים חיוביים להתנהגות טובה,לא חייב להיות כספי.עבור חלק מילדים אלה, תשומת לב שלילית עשויה להיות הדרך היחידה שלהם לקבל תשומת לב. לשים לב, כשילד מתנהג טוב יש לתגמל אותו.ילדים יגיבו לעתים בשלילה בתחילה, והורים בנקודה זו יפסיקו לעתים קרובות,אבל צריך להמשיך. התנהגות ילד תהיה לעתים קרובות גרועה יותר לפני שתשתפר. ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה פי שניים עד פי שלושה, מאשר ילדים ללא הפרעה, לפתח בעיות חמורות כמו סמים בגיל התבגרות ובגרות.
הערותיי: מחקר מפתיע מהיבט זה שהנחנו שהפרעות הנלוות להפרעת קשב (ADHD) אצל בנות, הן בעיקר חרדה ודיכאון, ואילו מחקר מטה-אנליזה הוכיח שדווקא הפרעות השכיחות יותר הנלוות ל-ADHD אצל בנות, הן הפרעות התנהגותיות. לפי תוצאות מחקר זה הוכח שוב כי מהות הפרעת קשב (ADHD) הקלסית, היא שכשני שליש מהמקרים מלווה בהפרעה נפשית אחת או יותר (תמרור אזהרה לאלה המסתמכים על אבחון ADHD בבדיקה ממוחשבת כמו טובה, מוקסו ואחרת). לפיכך אדגיש שוב ושוב, כחלק מאבחון ADHD בילדים/ות במתבגרים/ות ובוגרים/ות יש לבדוק אם קיימת הפרעה נפשית נלוות,ואם כן איזה הפרעה/ות, ולבחון אם ההפרעה הנפשית היא דומיננטית וגורמת לפגיעה תפקודית קשה בנוסף לקשיים בקשב וריכוז, לכן יש תחילה לטפל בה ורק אח"כ לטפל ב-ADHD,ולעיתים יש לטפל בתרופות בו זמנית בשתי ההפרעות לזמן מסוים.המחקר כבודו במקומו, אולם במרפאתי, אני מבחין יותר חרדות בנערות עם ADHD (מבתי"ס חטיבת ביניים ותיכון), ופחות ODD ופחות מזה CD (הפרעת התנהגות) אצל נערות, אם כי ODD ו-CD נראים יותר בבנות מבי"ס יסודי (כיתות א'- ו'). נערות אופייניות, כדוגמת שתיים שהגיעו לאחרונה אליי לייעוץ, מכיתות י' ו- יא' (בנפרד ללא כל קשר משפחתי ביניהן), שאובחנו בילדותן עם הפרעת קשב וריכוז שפגיעתה התפקודית בעיקר בלימודים. לאורך השנים (עם הפסקות) קיבלו את כל סוגי תרופות סטימולנטים במינונים גבוהים במיוחד, שאני מעודי לא נתתי במינון כזה. התרופות משמשות אותן ללימודים ולדבריהן אינן יכולות ללמוד ללא התרופות. באבחון קליני של כל נערה, נוכחתי ששתיהן סובלות מחרדות רציניות (ברור שבדיקה ממוחשבת לא יכלה לגלות זאת). הופתעתי מאד שאינן מקבלות טיפול CBT או פסיכולוגי אחר. הערכתי שקשיי קשב וריכוז בשתיהן נובעים ונגרמים מהחרדות. כל הזמן מעלים להן את המינונים של סטימולנטים, עד למצב שגם מינון גבוה מאד כבר לא עוזר להן. הסברתי בפרוט רב לשתיהן את מצבן הרפואי, כולל חששותיי שהן עלולות להתמכר לתרופות, ולכן צריך לטפל בחרדות, שהן גורמות כיום לקשיי ריכוז שלהן, הצלחתי לשכנע אותן (אצל אחת מהן זה לא היה קל לגמרי, היא היתה כבר "מכורה"),שנעבור לתכנית טיפול שונה מתאימה למצבן כיום. אני סקרן לבקורת מעקב הראשון כדי להיווכח בתוצאות הטיפול אצל שתיהן.

האם יש השפעה לטיפול בסטימולנטים ל- ADHD על מבנה המוח?

אין השפעה לטיפול עם סטימולנטים ל- ADHD, על מבנה קליפת המוח (Cortex) 
Age and DRD4 Genotype Moderate Associations between Stimulant Treatment History and Cortex Structure in ADHD, Schweren LJ, JAACAP

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאה קשורה בחוסר איזון של דופמין וצמצום עדין של נפח באזורי מוח. תרופות ממריצות (סטימולנטים) למעשה מגבירות את הנוירוטרנסמיטר (מעביר כימי בין-עצבי הנושא מידע) דופמין. השפעות ארוכות הטווח מהפעלה (מניפולציה) כרונית של מערכת דופמין- על מבנה המוח, נותרה עם הבנה מועטה מאד. הסטימולנטים יכולים להיות מועילים או שליליים, ויכולים להתמתן וליפחות עם  הזמן ע"י וריאנטים גנטיים מצויים ו/או גיל.
במחקר קוהורט תצפיתי גדול (NADHD 316), שפורסם לאחרונה בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP החוקרים העריכו את ההשפעות המצטברות של טיפול בתרופות ממריצות על: גנוטיפ (עבור haplotype DAT1 ווריאנט DRD4), סטריאטום במוח, חלק פרונטלי במוח, ונפח היפוקמפוס, כמו גם יחסי הגומלין שלהם עם הגיל, כול זאת בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים עם ADHD. למחקר היו 3 ממצאים עיקריים: ראשית, טיפול בסטימולנטים לא היה קשור עם נפח סטריאטום. שנית, הקשר בין טיפול בממריצים לנפח ההיפוקמפוס הפרונטאלי והשמאלי נשאר מותנה בגנוטיפ DRD4 ובגיל. קשרים הדדיים היו בולטים במיוחד אצל נשאים של אלל DRD4 7R בגיל צעיר יותר, ולא מושפעים מגורמים קליניים ו/או דמוגרפיים. שלישית, ללא קשר לטיפול בממריץ, נפח סטריאטום שמאל היה קטן יותר בנשאי אלל הסיכון לעומת הומוזיגוטים. לא נמצאה אינדיקציה לטיפול בממריץ שמשפיע באופן חיובי על נפח סטריאטום, כפי שהוצע ע"י שתי מטא-אנליזות שכללו מעט משתתפים בהשוואה למדגם הנוכחי.
במחקר לא נמצאה השפעת טיפול בסטימולנטים, על המוח. נראה רק קשר חלש מטיפול תרופתי על חלק פרונטלי של המוח, נפח היפוקמפוס שמאלי, גנוטיפ DRD4, וגיל.
כאשר הטיפול בגיל צעיר ובמינון תרופתי נמוך, ולא בגיל צעיר עם מינון גבוה בתרופות, בנשאים אלל 7R DRD4 נראתה הפחתה בנפח קליפת המוח הקדמית. בגיל בוגר יותר, הן בנשאים DRD4 7R-allele והן אלה שאינם נשאים, נראה נפח קטן של חזית המוח ללא קשר להיסטורית הטיפול. נפח היפוקמפוס שמאלי היה דומה לקבוצת הביקורת כאשר המינון התרופתי היה ממוצע, והנפח גדל בטיפול תרופתי רק אצל נשאים של אלל סיכון DRD4 ושהיו בגיל צעיר. לא נראו תופעות אינטראקציה בסטריאטום.

המאפיינים החיוניים של מחקר זה לא היו מושגים בתכנון מבוקר אקראי. המדגם כלל טווח טיפול וגיל רחב, שאפשרו לימוד הטרוגניות בתוך הקבוצה. התמקדות בגיל התבגרות מאוחרת איפשרה גם לחקירת השפעות טיפול אפשריות שהתרחשו רק לאחר שנים רבות של טיפול ו/או שהתרחשו זמן רב לאחר הפסקת טיפול. עם זאת, עיצוב התצפית הנוכחי מביא אזהרות לגבי הפרעה סיבתית. גורמים שקדמו לטיפול (כמו חומרת סימפטומים לפני הטיפול) או אירועים המתרחשים בו-זמנית (למשל טיפול התנהגותי מקביל) עשויים לתרום לאסוציאציות הנצפות. יתר על כן, תופעות גיל יש לפרש בזהירות. משתתפים שנכללו בגיל מבוגר יותר יכולים לייצג אוכלוסייה אחרת (כמו ADHD מתמשך) מאלו הכלולים בגיל צעיר יותר. יש צורך בתכנון מחקר אורכי כדי לאפשר מסקנות לגבי השפעות התפתחותיות. יתר על כן, יישום קליני של ממצאים עם אפקט השפעה קטן עדיין לא שם (למשל, מתאם התנהגותי של שינויים מוחיים עדינים דורשים מחקרים נוספים).
לסיכום, נשאים של אלל סיכון DRD4 עשויים בגיל צעיר להיות רגישים לשינויים בקליפת המוח לאחר טיפול בתרופות. אופי המחקר מצדיק פרשנות זהירה על תופעות תלויות גיל. ממצאי המחקר, אם כי בסדר גודל אפקט קטן, עשויים בסופו של דבר לתרום להשגת טיפול אופטימלי עבור אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הערותיי: אפשר להניח שהיות וסטימולנטים מקלים קלינית על סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD), כי אז טיפול ממושך בהם עשוי להשפיע על שינויים מסויימים במבנה המוח, שנמצאו שונים בילדים עם ADHD לעומת ילדים ללא ADHD, אולם לא כך הדבר.
מחקר זה הוכיח שעקרונית אין השפעה של טיפול ממושך בסטימולנטים על מבנה המוח. האם זה טורף את הקלפים על תוצאות טיפול בסטימולנטים לזמן ארוך? בנוסף, מאמר שפרסמתי באתרי נמצא כי למרות טיפול ממושך בטסטימולנטים, הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD)
התמידו ונותרו גם בגיל בוגר, ובמידה מסויימת גרמו לנזקים כמו גדילה לגובה, התמכרויות, ועוד. לדעתי, משמעות מחקרים רציניים ואמינים אלה, היא שטיפול כרוני עם סטימולנטים לזמן ממושך אינו רצוי וכנראה לא מועיל אלא אם זה הכרחי רפואית. לכן, ייתכן ועדיף שטיפול בסטימולנטים ינתן זמנית לתקופות מסויימות בהן הוא נדרש למטופל, ולא כתרופה כרונית קבועה. אלא אם בעתיד (הקרוב? או הרחוק?), יצליחו חידושים פורצי דרך בגנטיקה של ADHD, להוביל לטיפולים חדשים וטובים יותר להפרעת קשב והיפראקטיביות.
חידושים אחרונים בגנטיקה של ADHD  

האם טיפול ממושך בסטימולנטים מועיל או מזיק לטווח הארוך?

חידושים אחרונים בגנטיקה של ADHD שיכולים להוביל לטיפולים חדשים וטובים יותר ל ADHD

גילוי גנטי מספק תובנה חדשה להפרעות הקוגניטיביות
Todd Lencz, Medical Research Northwell School of Medicine, NY, Molecular Psychiatry

צוות בינלאומי של מדענים גילה חלק מהגנים האחראים על היכולת הקוגניטיבית. ממצאי המחקר מקדמים צעד קדימה יותר לפיתוח טיפולים חדשים, ואולי טובים יותר, להפרעות קוגניטיביות של המוח, כמו להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
צוות בינלאומי של מדענים, בראשות טוד לנץ, פרופ' במכון למחקר רפואי בבי"ס נורת'וול, גילו חלק מהגנים האחראים על היכולת הקוגניטיבית. 
ד"ר לנץ וחוקרים נוספים חקרו את הגנים של 35,000 אנשים וגילו שינויים גנטיים חדשים הקשורים ליכולת הקוגניטיבית. הממצאים יכולים להוביל בסופו של דבר לטיפולים חדשים להפרעת קשב ADHD. הממצאים פורסמו בכתב עת פסיכיאטריה מולקולרית.
צוות של 60 מדענים בינלאומיים הנקרא 'קבוצת חקר הגנום הקוגניטיבי' (COGENT- Cognitive Genomics Consortium), בדקו  תפקוד המוח של המשתתפים באמצעות בדיקות של למידה, זיכרון ורכיבים אחרים של תפקוד קוגניטיבי, בנוסף כווננו לגנים ספציפיים הקשורים ליכולת קוגניטיבית.
הצוות הוכיח חפיפה גנטית משמעותית בין סיכון למספר הפרעות נפשיות, לבין ירידה ביכולת הקוגניטיבית. ליקויים ביכולת קוגניטיבית כללית, כגון חשיבה, פתרון בעיות, למידה וזיכרון, שהם מרכיבים קריטיים למספר הפרעות פסיכיאטריות חמורות.

מדעני COGENT גילו לראשונה חפיפה גנטית מולקולארית בין היכולת הקוגניטיבית לבין האישיות. באופן ספציפי, מצאו כי נטייה גנטית ליכולת קוגניטיבית גבוהה יותר, קשורה לפתיחות להתנסויות. משמעות הדבר, היא שחלק מהגנים שעושים את האנשים להיות סקרנים יותר בקשר לרעיונות חדשים ואשר עושים ניסיונות לחוויות חדשות- הנם זהים לאלה המשפיעים על תפקוד הקוגניטיבי.
ד"ר לנץ וצוות COJENT פועלים כיום עם חוקרים באירופה, כדי להרחיב את צוות שיתוף הפעולה. מטרתם להרחיב את גודל המחקר ליותר מ-100,000 דגימות DNA.
המחקר מספק רמזים חדשים כיצד המוח פועל ברמה מולקולרית, והמטרה ארוכת טווח של מחקרים כאלה לזהות מטרות חדשות פוטנציאליות לטיפולים בהפרעות קוגניטיביות של המוח, כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). כיום, ידועים מאות גנים הקשורים למאפיינים כמו גובה ומשקל, אך רק גנים מעטים ידועים הקשורים ליכולת הקוגניטיבית, נדרשים עדיין הרבה מחקרים כדי להבין את הבסיס המולקולרי של פעילות המוח.

הסיכון הגנטי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Working out the genetic risk for ADHD
An Ultra conserved Brain-Specific Enhancer within ADGRL3 (LPHN3) Underpins ADHD Susceptibility, Ariel F. Martinez, Maximilian Muenke, Biological Psychiatry, 2016

גנטיקה משחקת תפקיד חשוב ומכריע בהתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אבל התהליך עצמו מהגנים לסיכון ל-ADHD נותר קופסא שחורה לחוקרים. מחקר חדש מציע כיצד גן הסיכון ADGRL3  (LPHN3עשוי לפעול. ADGRL3 מקודד את החלבון latrophilin 3, שמסדיר את התקשורת בין-תאים במוח. לפי המחקר, וריאציה נפוצה של גן זה קשור עם ADHD אשר משבש את יכולתו לווסת את תהליך הגנים – היווצרות של mRNA מ-DNA שמוביל לביטוי פעילות הגן.
עדות שהגן ADGRL3 גורם סיכון ל-ADHD ידועה כבר עם גרסאות נפוצות שהגן גורם להתפתחות ADHD ומאפשר לחזות את חומרת ההפרעה. מחקר בראשות ד"ר מקסימיליאן מיונק ממכון הלאומי לחקר הגנום האנושי Bethesda במרילנד ארה"ב, גורם למדענים להבין יותר כיצד ADGRL3 תורם לסיכון ל- ADHD ע"י מתן ראיות פונקציונליות המבהירות את גורמי התהליך בפתולוגיה של ההפרעה.
לדברי מרטינז אריאל המחבר הראשון, המחקר נועד במאמץ להתמודד במגבלות הקיימות בתרופות ל- ADHD שאינם פועלים אצל כול החולים, וכדי לפתח תרופה חדשה במיקוד על החלבון המקודד ע"י הגן ADGRL3. בעידן החדש של חקר הגנום ופיתוח תרופות מדויקות, המפתח להצלחה טמון בניתוח התרומות הגנטיות ומעורבותן ברמת המטופל.

החוקרים ניתחו את ADGRL3 באזור גנומי אצל 838 אנשים, 372 מהם אובחנו עם ADHD. וריאנטים בקטע אחד מסוים בתוך הגן ECR47 מראה את הקשר החזק ביותר עם ADHD ועם הפרעות אחרות שבדרך כלל נלוות לצד ADHD, כמו הפרעות התנהגויות ושימוש בסמים. תפקוד ECR47 משפר ומגביר את ביטויי הגנים במוח. עם זאת, החוקרים מצאו כי וריאציה של ECR47 הקשורה ל- ADHD שיבשה את היכולת של ECR47 לקשור בתהליך נוירו-התפתחותי חשוב את פקטור YY1, זו אינדיקציה כי משתני הסיכון מפריעים לתהליך שעתוק (transcription) הגנים. בניתוח של רקמות מוח אנושיות שלאחר מוות מ-137 נבדקי ביקורת, נמצא גם קשר בין וריאנט סיכון ECR47 וביטוי מופחת של ADGRL3 בתלמוס- אזור מפתח במוח לתיאום עיבוד חושי במוח. הממצאים קושרים את הגן למנגנון אפשרי של הפתופיזיולוגיה של ADHD.
כידוע המוח מאד מורכב. עם זאת, מתחילים להבין את הביולוגיה המורכבת החושפת מנגנונים שבאמצעותם עלולות להתפתח הפרעות כמו ADHD. במחקר, מרטינז ועמיתיו עוזרים לנו להבין איך וריאציה בגן ADGRL3 עשויה לתרום לחוסר תפקוד התלמוס בהפרעת קשב (ADHD).

 התורשתיות של מבנה ותפקוד המוח הקשורה למשפחות הלוקות ב- ADHD
 Heritability of Structural, Functional Brain Connectivity in Families Affected by ADHD
JAMA Psychiatry, Gustavo Sudre, Neurobehavioral Clinical Research, Social and Behavioral Research, National Human Genome Research Institute, Bethesda, Maryland

שאלת המחקר: האם קשרים מבניים ותפקודיים במוח שניהם תורשתיים וקשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). 
למרות החשיבות התורשתיות הגבוהה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), מספר מועט של גנים זוהו כסיכון. פנוטיפ המבוסס על חקר המוח יכול לסייע לגילוי הגנים. יש מספר עצום של קישורים מבניים ותפקודיים במוח התומכים בקוגניציה. שיבוש של קישורים אלו הנו מנגנון מפתח פתופיזיולוגי למכניזם של ADHD, וזיהוי פנוטיפים תורשתיים בתוך קישורים אלה יכול לספק חומר ללימוד הגנום. מטרת המחקר לזהות חיבורים המבניים ופונקציונליים תורשתיים רלוונטיים כדי ADHD.
ממצאי המחקר הראו שרוב המאפיינים התורשתיים היו חלק מרשתות הקשב ומסלולי החומר הלבן הנמצאים בתוכם. ניתוח הנתונים זיהה מאפיינים של קישורים מבניים ותפקודיים, שהם תורשתיים משמעותיים הקשורים בהפרעת קשב  (ADHD). בנוסף, גורמים גנטיים משותפים מסבירים כמה מתאמים פנוטיפים בין קישורים תפקודיים ומבניים. משמעות חיבורים המבניים והפונקציונליים במוח הם פנוטיפים מועמדים מועדפים חזקים למחקר גנומי בעתיד.

הקשר של וריאנטים סיכונים גנטיים עם הפרעת קשב (ADHD) באוכלוסייה הכללית
Association of Genetic Risk Variants with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Trajectories in the General Population, Lucy Riglin, JAMA Psychiatry

הפרעת קשב (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית תורשתית שמראה חפיפה קלינית וגנטית עם הפרעות התפתחותיות אחרות בילדות. חומרת הסימפטומים בד"כ פוחתת עם ההתבגרות, אם כי יתמידו באנשים מסוימים. הגורמים הקובעים להתמדת הסימפטומים או הפחתתם עדיין אינם מובנים במלואם.
מטרת המחקר, לבחון את ההשערה כי וריאנטים לסיכון גנטי ל-ADHD, אך לא להפרעות פסיכיאטריות אחרות, קשורים לסימפטומים של ADHD לאורך ילדות ובגיל התבגרות, ולבחון אם נטייה גנטית גבוהה ב- ADHD מתואמת עם מספר כולל של הפרעות התפתחותיות נוספות בילדות. השאלה האם סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לאורך הילדות ובגיל ההתבגרות, קשורים בעומס וריאנטים לסיכון הגנטי של הפרט עם ADHD, כמו באינדקס של סיכון פוליגני (polygenic), ותחלואה רבה בילדות הנמדדת כחלק מהפרעות התפתחותיות או בעיות התנהגות.
משתתפי המחקר אורך של הורים וילדים, מבוסס אוכלוסייה פרוספקטיבי מתמשך, כלל איסוף נתונים על 14,701 ילדים, עם 9757 נתונים על סימפטומים של ADHD בנקודות זמן רבות, מאז 6 בספטמבר 1990. נמדדו ליקויים בארבעה תחומים הידועים שחולקים אחריות גנטית עם ADHD: מנת משכל (IQ), תקשורת חברתית, שפה פרגמטית, והתנהגות. ניתוח הנתונים נערך מ-1 במרץ עד ה-8 בספטמבר 2016. תוצאות עיקריות ומדידות הסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות נאספו מגיל 4 עד 17 שנים בשבע נקודות זמן.
ממצאי המחקר הראו שסיכונים polygenic ל-ADHD ולתחלואה מרובה גבוהים יותר משמעותית אצל אנשים הסובלים מ-ADHD קבוע. סיכון Polygenic ב-ADHD היה גם קשור משמעותית עם תחלואה מרובה. משמעות מהלך הסימפטומים של ADHD לאורך ילדות והתבגרות באוכלוסייה הכללית קשור במדדי סיכון polygenic ל-ADHD. תחלואה רבה בילדות עשויה לסייע לרופאים לזהות ילדים שככל הנראה יראו התמדה של ADHD.

גנום- מתה אנליזה של סימפטומי הפרעת קשב (ADHD) מבוסס אוכלוסיית ילדים 
Genome-Wide Association Meta-Analysis of ADHD Symptoms in Population-Based Pediatric Cohorts, Christel M. Middeldorp, JAACAP. Articles in Press

מטרת המחקר להבהיר את השפעת וריאנטים גנטיים נפוצים על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדות. ולזהות וריאנטים גנטיים המסבירים התורשתיות הגבוהה של ADHD, וכדי לחקור את החפיפה הגנטית של תסמיני ADHD עם אבחון ADHD.
תוך ביצוע גנטיקה מוקדמת ואפידמיולוגיה במהלך החיים, בודד הגנום ומספר גדול של סימפטומים ADHD שהיו זמינים אצל 17,666 ילדים (פחות מגיל 13 שנים) מתשע קבוצות אוכלוסייה מבוססות. תורשתיות מבוססת נאמדו מנתונים של שלוש קבוצות גדולות: מטה-אנאליזה מבוססת על גנום רחב שלוותה בבדיקות מבוססות גנים, ואת החפיפה בתוצאות עם מטה-אנליזה של קונסורציום הגנום הפסיכיאטרי, וקבוצת בקרה עם ADHD שנחקרה גם כן.
תוצאות המחקר הראו כי וריאנטים גנטיים נפוצים משפיעה על מדד הסימפטומים של ADHD. במטה- אנליזה של הגנום כולו לא זוהה גן ספציפי, אלא שלושה גנים,קרובים זה לזה בחוסר איזון, שהראו קשר גני נרחב משמעותי. גן WASL מעורב בהתפתחות עצבית. הגורם התורשתי המבוסס למדד תסמיני ADHD מצביע על אדריכלות פוליגנית (polygenic) מעורבת בהתפתחות טבעית של האקסון (neurite) המשכיות ההפרעה ומדדים דיכוטומיים של ADHD נראים כמעריכים פנוטיפ גנטי משותף.
הצעד הבא הוא לשלב נתונים מבוססי קבוצות אוכלוסייה וקבוצות ביקורת במחקרי קשר גנטיים, וכן להגדיל את המדגם ולשפר כוח סטטיסטי לזיהוי וריאנטים גנטיים.

הנחיות לתופעות לוואי מתרופות ל-ADHD; הדרכה להרגלי למידה; כיצד להתגבר על חוסר תיאבון; כיצד להתנהל עם ילדי ADHD; לקחת תרופות בחופשות או לא.

רצ"ב קבצי הסבר, הדרכה וטיפים, בנושאים חשובים וחיונים לרופאים המטפלים בהפרעת קשב ולרופאי ילדים ומשפחה העוקבים אחר ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכמובן גם להורים:
1)  הסבר על תופעות לוואי מתרופות ADHD – והמלצות כיצד ניתן להימנע מהן ולטפל בהן:
פגיעה בתיאבון, סימפטומים לבביים, תופעות גסטרו-אינטסטינליות, כאבי ראש וסחרחורת,הופעת טיקים ו/או החמרתם, זומביות עצבנות ועצבות, הפרעות שינה, תופעות נפשיות, תופעת ריבאונד,והאטה בגדילה.
2)  הדרכה להרגלי למידה טובים,
כמו הכנת שעורי בית, אסטרטגיה לעמידה במשימות גדולות וקשות, שמירה על לוח זמנים, הצבת מטרות ומתן הנחיות, עבודה עם המורים/ות ותאום עזרה במעבר כיתה ו/או מעבר לבית ספר אחר.
3)  כיצד להתגבר על חוסר תיאבון? ארוחת בוקר, חטיפים, מנות קטנות ועתירות בקלוריות, גמישות בזמני ארוחות, ארוחות ערב נינוחות, כן תוספי תזונה או לא, האם עדיפה דיאטה?
4) כיצד להתנהל עם ילדי ADHD? להיות כנה עם הילד, לא לתת שהפרעת קשב תיהפך לתרוץ נוח, אכיפת כללים והחלטות בנועם ושלווה, לעזור לילד לגלות נקודות החוזק שלו, לא לתת הגנת יתר לילד.
5) האם להמשיך בטיפול תרופתי בחופשות, בקיץ, חגים, וסופי שבוע?

פתיחת הקבצים בהקלקה על כותרות הקבצים להלן:

דף הסבר על תופעות לוואי מתרופות להפרעת קשב
הדרכה להרגלי למידה
טיפים להתגבר על חוסר תאבון
כיצד להתנהל עם ילד הסובל מהפרעת קשב
האם להמשיך בטיפול עם תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות בחופשת הקיץ

ADHD מקדמת מיומנויות יוזמתיות להצלחה בעסקים

הקשר בין יזמות והפרעות נפשיות: כיצד הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יכולה להיות פרודוקטיבית ומועילה לעסקים

Entrepreneurship and psychological disorders: How ADHD can be productively harnessed. J. of Business Venturing Insights, Prof. Holger Patzelt, Entrepreneurship Research Institute at the Technical University of Munich, 9 March 2017

הסימפטומים של ADHD מטפחים תכונות חשובות הקשורות ליזמות. מסקנה זו, הושגה במחקר שנערך ע"י צוות בינלאומי של כלכלנים, אשר מצאו כי יזמים עם ADHD מאמצים חוויות חדשות תוך הפגנת להט והתמדה. קבלת ההחלטות האינטואיטיבית שלהם במצבים של חוסר ודאות נתפסה ע"י החוקרים כסיבה להערכה מחודשת של המודלים הכלכליים הקיימים.
במבט ראשון, סימפטומים של ADHD כמו ריכוז ירוד, היפראקטיביות, וחוסר רגולציה עצמית, גורמים לירידה בביצועים. מצד שני, יזמים מוצלחים מדווחים לעתים קרובות שיש להם ADHD. החוקרים ראו כי מתישהו חלק מסימפטומים של ADHD דומים להתנהגויות הקשורות בדרך כלל ליזמות, במובן החיובי.
במחקר זה, נשאלו 14 אנשים עצמאיים עם ADHD על האבחנות שלהם, קריירות והרקע האישי שלהם.
אימפולסיביות: המחקר הראה כי לתסמינים העיקריים של ADHD, הייתה השפעה מכרעת על החלטת הנבדקים להיכנס לעסקים ולגישתם היזמית: אנשים עם אימפולסיביות של ADHD ממהרים לאבד את סבלנותם. כמה ממשתתפי המחקר ציינו שעמום בעבודתם הקודמת כסיבה להקמת חברה משלהם, בה הם יכלו לעקוב אחר רעיונותהם בכל עת שרצו. יזמית דיווחה שהציגה 250 מוצרים חדשים במספר שנים. במצבים שהיו מלחיצים מאוד עבור אחרים, כגון פגישות קשות עם לקוחות חשובים, רבים מהנבדקים הרגישו בנוח ונמרצים. האימפולסיביות שלהם, הנובעת מהפרעות קשב וריכוז, מעניקה להם את היתרון של היכולת לפעול בתנאים בלתי צפויים מבלי ליפול לתוך חרדה ושיתוק.
רוב הנחקרים אינם חושבים גם כאשר הם מקבלים החלטות מרחיקות לכת. אחד היזמים תיאר רכישת חברה מחבר תוך ארוחת הצהריים, הוא רק למד על תכניתו של החבר לפרוש במהלך הארוחה. משתתפים אחרים דיווחו שהם עושים השקעות ללא אסטרטגיה ומתחייבים בסכומי כסף גדולים לפרויקטים עם תוצאות מאוד לא ברורות.
חלק מהיזמים מאמינים כי סוג זה של קבלת החלטות מהירה היא הדרך היחידה להיות פרודוקטיבי, והם מוכנים לחיות עם כישלונות כתוצאה מכך. חלקם מתקשים להתמודד עם פעילויות מובנות. נכונות בולטת אצלם לנסות דברים חדשים ולקחת סיכונים, שהיא תכונה יזמית חשובה. עם זאת, פעולות אימפולסיביות של המשיבים הובילו להצלחה רק כאשר התמקדו בפעילויות חיוניות לפיתוח עסקיהם. חסרון בולט באימפולסיביות שלהם שהוזכר על ידי כולם היו בעיות עם משימות שגרתיות כגון הנהלת חשבונות.

היפר פוקוס: לאנשים עם ADHD יש עניין רב במשימות מסוימות, הם מציגים רמה יוצאת דופן של ריכוז, המכונה 'hyper focus'. אחד היזמים דיווח כי לעתים קרובות הוא הופך להיות לגמרי שקוע במציאת פתרונות ללקוחות. יזם אחר מסר כי הוא כל הזמן שומר על קשר עם טכנולוגיות חדשות בענף שלו עד כדי כך שהוא עכשיו הרבה יותר מומחה בתחומו. עם כול הלהט והתמדה של היזמים, והמומחיות שהם רוכשים כתוצאה מכך, הם יכולים להשיג יתרון תחרותי משמעותי.
פעילות אקטיבית גבוהה: רבים מהיזמים במחקר נוהגים לעבוד יום ולילה מבלי לקחת פסק זמן. זאת לא רק בשל המיקוד שלהם (היפר פוקוס), אלא גם בגלל חוסר מנוחה פיזי הקשור ב- ADHD. היזמים משתמשים בזה כדי לתדלק את עצמם לקראת עומס העבודה שלהם. רמת האנרגיה שלהם אינה קבועה במשך כל היום, לכן היתרון בניהול העסק שלהם שהם יכולים לקבוע את שעות העבודה.
לסיכום, ההיגיון של אנשים עם סימפטומים של ADHD מתאים יותר לפעולה יזמית:
הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) היו הגורם המרכזי בהחלטתם להיכנס לעסקים בעצמם, ואשר השפיעו בצורה מכרעת על תכונות יזמות חשובות להצלחה, כמו נטילת סיכונים, תשוקה לעבודה, התמדה ומחויבות בזמן. לאימפולסיביות יש תפקיד מיוחד.
עם ADHD זה בסדר לקבל החלטות אינטואיטיביות גם אם התוצאות עלולות להיות רעות.
למרות ששליש מהנשאלים נכשלו במיזמים עסקיים שלהם או שלא זכו להצלחה רבה, החוקרים רואים בתוצאות המחקר חשיבות מכרעת להערכה מחודשת להנחות השוררות במחקר היזמות: האופן שמעריכים החלטות יזמיות, מבוסס במידה רבה על רציונליות ועל תוצאות טובות אך לאור המספר הרב של אי-ודאויות,האם החלטות מסוג זה הן תמיד רציונליות? אנשים עם ADHD מראים לנו לוגיקה אחרת שמתאימה יותר ליזמות.
הערותיי: מצאתי לנכון להציג המחקר, למרות שלדעתי אינו עומד בקריטריונים מחמירים למחקר רפואי רציני, אולם  בניסיוני הקליני במרפאתי אני נוכח שתוצאות המחקר נראות כמתמששות בפועל. המחקר בוצע במכון טכנולוגי בגרמניה של אוניברסיטת מחקר ופיתוח רעיונות יזמיים, בשתוף צוות בינלאומי של חוקרים, ואי אפשר לזלזל בו לפחות לא ברעיונות. סימפטומים של הפרעות קשב אמנם עלולות להקשות על התפקוד היום יומי בכלל זה בעבודה, אולם מצד שני יכולות להיות מועילות בעבודות מסוימות שאיש אוהב כמו כעובד עצמאי ביזמות,וזה בתנאי שמנת המשכל (IQ) היא טובה,ולאיש גם גנטיקה משפחתית וסביבתית טובה בתחום זה.אדם עם הפרעת קשב גם קשה,יכול להצליח בתחומים רבים בזכות יצירתיותו ויוזמותיו, וזאת בתנאי שיש לו מנת משכל גבוהה. כשיש מנת משכל (IQ) גבוהה במיוחד, האיש מתגבר על כל הקשיים מהפרעות נפשיות ויכול להצליח בכל תחום שבו יחפוץ.