האבחון הנכון לאיתור מתחזי ADHD

תועלתיות של ממדי אישיות לאיתור מתחזים להפרעת קשב והיפראקטיביות
The utility of personality inventories for Detecting Malingered ADHD
Mandy Musso, Academic Research Director

 

מחקר שהוצג בכינוס ADHD (וונקובר אפריל 2017) בחן השיקולים להערכה ואבחון ADHD, על פיו: ראשית, רופאים מאבחנים צריכים להיות מסוגלים לשלול הפרעות נפשיות אחרות שעלולות לגרום לסימפטומים סובייקטיביים של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות.
שנית, על רופא לאבחן גם את הפרעות הנפשיות הנלוות (שחלקן טיפול בממריצים יש התווית נגד).
שלישית, על רופאים לשלול אפשרויות שאנשים מעמידים פנים כלוקים ב-ADHD על מנת לקבל תמריצים משניים כמו תרופות ממריצות, או לצורך התאמות אקדמיים.

במחקר, נבדקו שיטות בספרות בקשר לשימוש במדדי אישיות לאיתור ADHD מזויף.
תוצאות מדדים העצמיים של פסיכופתולוגיה מועילים להערכת ADHD, כי הם מסייעים לרופאים לאבחן דיאגנוזות דיפרנציאליות ותחלואות נלוות. עם זאת, מחקרים הבוחנים יכולות של אנשים לחקות ADHD קליני במדידות פסיכופתולוגיה כמו מינסוטה מהדורה שנייה (MMPI-2), והערכת אישיות (PAI), מצביעים על כך שקשה מאד להבחין בין החמרת סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) לבין זיוף (fake) גם מתשובות כנות.למרות שסימולטור ADHD במדגמים קליניים,חשודים להעמדת פנים ל-ADHD נוטים להשיג ציונים גבוהים יותר באופן משמעותי בממדי אישיות בהשוואה לדגימות קליניות של ADHD, הציונים נוטים להיכלל בטווחי אמינות ואינם מזוהים בקלות כהתחזות. נראה שיש הבטחה בשימוש בציונים חלופיים עבור מדדים תקפים משולבים בהערכת האישיות. בנוסף מתבצע מחקר על מנת לפתח מדדים קבועים ותקפים שתוכננו במיוחד לאיתור ADHD הכולל הערכת אישיות נרחבת.
פיתוח ציונים מובהקים ל- ADHD מוצלחים ותקפים שינטרלו סימפטומים מזויפים של ADHD, ואזי מדדי הערכת האישיות יוכלו לענות על שלושה שיקולים מכריעים בהערכת ADHD: אבחנה דיפרנציאלית, הפרעות נלוות, וגילוי התחזות להפרעה.
להערכתי, המחקר שהוצג בכינוס ADHD (וונקובר אפריל 2017),
 אינו מוסיף דבר. דעתי מאז ותמיד, שרופא מומחה בתחום, מיומן ומנוסה, המבצע אבחון קליני כהלכתו וכנדרש (ללא כול בדיקות עזר ממוחשבות כמו מוקסו וטובה, שאינן מועילות ואף מטעות את הרופא), הוא לבטח מסוגל לאבחן היטב הפרעת קשב (ADHD) בילדים ובוגרים, וגם לשלול התחזות פציינט ל-ADHD. כמו כן לבצע אבחנה מבדלת, ולאבחן הפרעות נפשיות נלוות. דעתי זו התחזקה מאד לאין ערוך במהלך השנים, והוכחה על ידי באבחון קליני וטיפול מוצלח של אלפי ילדים ובוגרים.

 

טיפול תרופתי ל-ADHD מפחית את הסיכון לאלימות

טיפול תרופתי ל- ADHD ותוקפנות ואלימות: עדות ממחקרי הרישום הלאומי
Pharmacological treatment for ADHD and aggression and violence: Evidence from national registry studies, Zheng Chang ,Paul Lichtenstein, JAMA. November 2016

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)זו הפרעה פסיכיאטרית שכיחה קשורה לתוקפנות ואלימות. עם זאת, יש עדיין ספק באיזו מידה טיפול תרופתי ל-ADHD מפחית הסיכון לאלימות. המחקר בחן את הקשר בין טיפול תרופתי ל-ADHD לפשעים אלימים באוכלוסייה כללית ואצל אסירים משוחררים.
מרישומים לאומיים משבדיה נאסף מידע על אבחנת ADHD, תרופות ADHD והרשעות פליליות בשנים 2006 עד 2013. נעשה שימוש בניתוח אינדיבידואלי כדי להשוות שעור הפשיעה האלימה כאשר החולים קיבלו תרופות ADHD, בהשוואה לשעור הפשיעה אצל חולים שלא קיבלו תרופות.
תוצאות המחקר הוכיחו בהשוואה לתקופות ללא טיפול תרופתי, בקרב חולי ADHD שקיבלו תרופות חלה ירידה משמעותית של 46% בשיעור הפשיעה האלימה.אצל אסירים משוחררים,תרופות ADHD נקשרו עם ירידה של 38% בשיעור החזרה לאלימות. מסקנת המחקר שבקרב חולים עם ADHD, שיעורי הפשיעה האלימה היו נמוכים יותר בתקופות שבהן קיבלו תרופות ADHD. יש צורך במחקר נוסף כדי להבין את האופי הסיבתי של קשר זה.
להערכתי, המחקר אינו מחדש דבר. יש לציין, שתרופות ל-ADHD שקיבלו הפציינטים במחקר פרט לפסיכוסטימולנטים גם תרופות אנטיפסיכוטיות ותרופות נגד התמכרויות.  

תרופות ADHD עלולות להחמיר את נדודי השינה

כיצד משפיעות תרופות ADHD על השעון הביולוגי?
?How does ADHD medications impact on the circadian clock
 Michael Antle, Prof of Psychology & Pharmacology Hotchkiss Brain Inst Uni of Calgary

מטופלים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציגים לעיתים קרובות שינויים בהתנהגויות השינה שלהם.הובהר כי תרופות ADHD עלולות להחריף את נדודי השינה הבסיסית, ואיתם עשויות להחמיר את הסימפטומים של ADHD. מטרת המחקר הנוכחי הייתה להשתמש במודל בעלי חיים כדי לחקור אם תרופת ADHD הנפוצה מתילפנידאט, שינתה את פעילות השעון הביולוגי.
מסקנות המחקר על פי הממצאים מראים כי מתילפנידאט יכול לשנות את השינה ואת המאפיינים ביממה בעכברים בוגרים בריאים. השינויים שנצפו עולים בקנה אחד עם נדודי שינה, שינה מאוחרת ושינה באיכות ירודה. כשם שתוצאות השינה הגרועות דומים לסימפטומים של ADHD, כך אפשרי שבעוד מתילפנידאט עוזר לסימפטומים של ADHD, בו בעת עלול להחמיר אותם בגלל הידרדרות השינה.
הערותיי: המחקר הוצג בכינוס ADHD אחרון (וונקובר אפריל 2017), ואינו מחדש מאומה. מחקרים רבים נכתבו ב-30 שנה אחרונות בנושא האם תרופות ל-ADHD פוגעות בשינה. חוקרים מתמודדים בשאלה שנויה במחלוקת עם עדויות סותרות,להשפעת סטימולנטים (ריטלין ואמפתמין) על השינה והפרעות קשב. חלק מהחוקרים מצאו כי תרופות הפריעו לשינה, במיוחד אם נלקחו בהמשך היום. ויש חוקרים האומרים שבעיות שינה נגרמות כאשר התרופות מתפוגגת קרוב לפני מועד השינה. לעומתם, חוקרים אחרים טוענים שתרופות משפרות בילדי ADHD את היכולת לישון, ע"י הקלה בסימפטומים והפחתת ההתנגדות לשינה. חוקרים ממחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת UNL ערכו מטה-אנליזה של תוצאות כל מחקרים אחרונים. נמצא כי תרופות ממריצות (סטימולנט) כמו ריטלין (מתילפנידט),ואדרל (אמפטמין) גרמו להפרעות שינה, ללא הבדל בין שתי תרופות.ילדים שטופלו עם סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היה קשה באופן משמעותי יותר להירדם, איכות שינתם ירודה, שינה לתקופות קצרות יותר, והיה קושי יקיצה בבוקר. נמצא כי מינון גבוה ולקיחת תרופה ביתר תכיפות הקשו יותר על הילדים להירדם. התרופות גורמות יותר לבעיות שינה בבנים מאשר בבנות.לכן,חוקרים המליצו לרופאי ילדים לפקח לעתים קרובות על ילדים עם ADHD שמקבלים תרופות ממריצות, עם תשומת לב להשפעות שליליות על השינה.
הדברים ידועים, ופוגשים אותם יום יום בעבודה הקלינית, הגורמים לזה אינם ידועים. ברוב המכריע של המקרים אין צורך בבדיקות ספציפיות כמו בדיקה במעבדת שינה, וודאי לא להמליץ על מתן תרופות לשינה. הפתרון, לסגל אורח שינה בריא כפי שתארתי בפרוטרוט פעמים רבות באתרי.
לקבלת מידע מחקרי מלא על הקשר בין ADHD , טיפול תרופתי בו והפרעות שינה, ראה בשני הקישורים הרצופים —>

האם ילדי ADHD ישנים גרוע?
האם טיפול ב- ADHD גורם להפרעות שינה?

מה שעור המשכיות ADHD מילדות לבגרות 4% או 76%, ובמה תלויה חומרתה ותוצאותיה?

ADHD במהלך החיים – אתגרים תפיסתיים ותחזיות על התמדתה ותוצאותיה
Life Span Studies of ADHD-Conceptual Challenges and Predictors of Persistence and Outcome Curr Psychiatry Reports J. Swanson, Hechtman, Dep. Psychiatry and Behavioral Health, International University Florida; Center for Neuropsychiatric Genetics and Genomics, Cardiff Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, University, UK

 

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה נוירוביולוגית המאופיינת על ידי פגיעה מתמידה בדפוסי סימפטומים של קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. ההפרעה קשורה עם השלכות שליליות ללוקים בהפרעה, משפחותיהם והחברה בכלל.
מטה-אנליזות מציעות שעורי שכיחות סביב 5% עד 
7.1% בילדות, ו- 2.5% עד 5% בבגרות. כעת  יש עניין לקבל מושג טוב יותר על ADHD במבוגרים והמעבר של ההפרעה מילדות לבגרות. מטה- אנליזה קודמת מצאה שרק 15% מילדים המאובחנים עם ADHD המשיכו להציג אבחון מלא של ההפרעה בבגרותם,אם כי 65% מציגים סוג של תת-סינדרום של ההפרעה.נתון זה מציע ששכיחות ADHD במבוגרים נמוך בהרבה 0.8%-1.1%  (15% משכיחות ADHD בילדים 5%-7% = 0.8-1.1% במבוגרים), מאשר במטה-אנליזה אחרת שנמצא כי שכיחות ADHD במבוגרים הוא 2.5% עד 5%, כמו כן מחקר רב לאומי על שכיחות ADHD במבוגרים מצא 3.4% .
יש ויכוח על הסיבות ל
אִי הַתְאָמָה. יש חוקרים הטוענים כי ההערכה על התמדת ההפרעה מילדות לבגרות של 15%  זה שעור נמוך הנובע משינוי של הערכת רופאים מדווחים בין מבוגרים לילדים, ואי התאמה של הקריטריונים לאבחון ADHD במבוגרים. היבטים עיקריים של שניהם, הפנוטייפ של ADHD והליקויים שלו, עשויים להיות שונים במבוגרים, וגישות אחרות לקביעת התמדת ADHD כמו קוגניטיביות וחוסר תיפקוד חברתי, חסרים בספרות.
קיימות גם מחלוקות סביב ממצאים חדשים, דבר המצביע על מסלול בלתי צפוי של ADHD. כמו שלאחרונה, שלושה מחקרי אוכלוסייה מצאו מספר ניכר של אנשים עם סימפטומים משמעותיים של ADHD מבחינה קלינית וליקויים בתפקוד שהופיעו רק לאחר הילדות, עובדה המאתגרת את הקביעה וההגדרה ש- ADHD  זו הפרעה נוירו-התפתחותית שתחילתה בגיל הילדות בלבד. יש עניין מחודש לקונצפציה טובה יותר על מהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מילדות לבגרות, המונעת מהכרה מוגברת של פגיעתה לטווח ארוך והתמדתה מעבר לגיל התבגרות.
מחקר
סקירה זה רב-מרכזי, מתייחס לארבעה נושאים עיקריים הרלוונטיים ל- ADHD, לאור העדויות הנוכחיות ממחקרי אורך שפורסמו עד כה בספרות הרפואית:
1) סוגיות מושגיות ומתודולוגיות הקשורות למדידת התמדת ADHD מילדות לבגרות  אומדני ההתמדה משתנים במידה ניכרת בספרות. קריטריונים לאבחון, כאשר מאפייני המדגם, ומקור המידע הם הגורמים החשובים ביותר המסבירים את השונות בין המחקרים.
2) הגורמים המנבאים את האומדנים לשיעור ההתמדה של ADHD מילדות לבגרות   נמצאו עדויות לכך שחומרתה של הפרעת הקשב, הפרעת התנהגות הנלווית לה, והפרעת דיכאון מרכזית, והטיפול ב-ADHD הם המנבאים העיקריים להתמדה של ADHD מילדות ועד לבגרות.
3) מנבאים מוקדמים לתוצאות השליליות לטווח ארוך של ADHD הפרעת התנהגות נלווית וחומרת ADHD בילדות הם המנבאים החשובים ביותר להשלכות שליליות בבגרות.
4) ADHD המתחיל במבוגרים כפי שהוצע לאחרונה 3 מחקרים שנעשו לאחרונה באוכלוסייה מצאו שחלק ניכר מן האנשים דיווחו על הופעת תסמינים של הפרעת קשב (ADHD) בגיל בוגר. מחקר זה מדגיש תחומים לשיפור ההבנה של ADHD לאורך תוחלת החיים. מספר גורמים מתודולוגיים קשורים באופן מהותי לאבחון ADHD למשל קריטריונים לאבחון, גורמים דמוגרפיים ומאפייני אוכלוסיית המדגם, קליני ומקור אוכלוסייה וגיל. ומקור המידע עצמי או אחר- נראים אחראים לשיעורי התמדה שונים, בין המחקרים, על המשכיות ADHD מילדות לבגרות. היות וראיות ממחקרי אורך על ADHD נדירים בגלל הטרוגניות במתודולוגיה, קשה להגדיר בשיטות סטטיסטיות תפקידו של כל אחד מהגורמים הללו בהטרוגניות של ADHD על שיעור התמדתה לגיל בוגרים.
תרחיש זה מוביל למגוון רחב של שיעורי התמדה שנצפו בין המחקרים, משיעור נמוך של 4% עד 76%. הספרות הרפואית הזמינה מצביעה על חומרת ADHD, מחלות נלוות כמו הפרעת התנהגות והפרעה דיכאונית, והטיפול ב- ADHD, כמנבאים העיקריים להתמדה של ADHD מילדות לבגרות. הפרעת התנהגות קשה (CD) מנבאת מספר תוצאות רעות כמו תמותה מוקדמת, שימוש בחומרים ממכרים (SUD), ופשיעה, בעוד שלגורמים אחרים יש השפעות שנויות במחלוקת בהתאם למחקר זה או אחר. גורם מין זכר הוא גורם סיכון עבור SUD ופשיעה, אבל הוא מגן במונחים של פחות תמותה כוללת. טיפול תרופתי עם סטימולנטים עשוי להגן מפני התפתחות של SUD, אם כי מחקרי MTA, פרוספקטיביים גדולים,לא הצליחו למצוא ולהוכיח השפעה כזו. חומרת ADHD נראת קשורה באופן חיובי עם עבריינות SUD, אבל הקשר שלה עם התמותה לא ניתן להעריך בגלל העדר נתונים. לסיכום, מחקרים חדשניים כמו אלה המרמזים על האפשרות של מסלול ADHD המתחיל בגיל בוגר, שנחזה על ידי עתודה קוגניטיבית גבוהה יותר וסימפטומטולוגיה נמוכה של הפרעת קשב בילדות. חשוב להרחיב את הידע שלנו על ADHD ומסלוליה לאורך משך החיים.
הערותיי: מחקר סקירה רב-מרכזי חשוב, המציין בסיכום דבריו את חוסר הידע באשר להמשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתנהגותה לאורך החיים, מילדות לבגרות. לאור ניסיוני הקליני, אנסה להבהיר את התמונה בכללותה כפי שהיא מוכחת בעבודה הקלינית היום יומית.
1.  כדי להסביר את ההבדלים הגדולים במחקרים על שכיחות המשכיות ADHD מילדות לבגרות, עלינו להבדיל בין ילדים שמאובחנים עם ADHD האמיתית המהותית שכוללת בעיית התנהגות מתנגדת מתריסה (ODD) ו/או הפרעת התנהגות (BD), בשכיחות מוערכת בארץ של 5% מתלמידי בי"ס (גילאי 6-18 שנים), לבין הפרעת קשב וריכוז קלה (ADD) ללא בעית התנהגות עם פגיעה תפקודית ביחוד בלימודים ששכיחותה בארץ כ- 10% מהתלמידים.
2.  ב- ADHD הקלסי וככל שההפרעה קשה וחמורה יותר כך המשכיותה לבוגר קורה אצל כולם, אם כי אצל חלק מהבוגרים ישנה הסתגלות והתאמה באופן שהסימפטומים פחות בולטים, ובחלק אחר מהבוגרים ההפרעה באה לידי ביטוי בחרדה ודיכאון, ו/או הפרעות נפשיות אחרות. זה אני נוכח באבחון הורי ילדים הלוקים ב- ADHD. בעוד ילדים מאובחנים עם ADD קל (המטופל בתרופות ביחוד בגלל פגיעה בלימודים), המשכיותה לגיל בוגר מינימלית אלא אם הבוגר עם לקויות למידה ו/או מנת משכל (IQ) פחות מהנורמה, ואז קשיים בלימודים ממשיכים לבוגר.
3.  המנבאים המוקדמים החשובים לשלכות השליליות לטווח ארוך של ADHD,קשורים בחומרת ADHD בילדות ובהפרעת התנהגות והפרעה נפשית אחרת הנלווית לה.
4.  מדגיש כי המשכיות ADHD קשה מילדות לבגרות קשורה מאד בגנטיקה המשפחתית. אם לילד יש ADHD קשה אז אחד מהוריו סובל גם מ-ADHD או הפרעה נפשית אחרת. באבחון ילד עם ADHD קשה ואני נשאל ע"י הורים: מה יקרה בבגרותו, אני מבהיר שלדעתי ניתן להעריך זאת לפי גנטיקה משפחתית של הורים ומשפחה קרובה.
5.  איני מסכים עם אלה הטוענים שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יכולה להתחיל אצל בוגר, ללא כל סימפטומים בילדתו. זה פשוט לא קורה במציאות, ADHD האמיתית מתחילה בילדות וממשיכה לבגרות, הרי זו הפרעה גנטית משפחתית. ואם מאבחנים קשיי קשב וריכוז שהופיעו רק בהיותו בוגר, יש לאבחן את מקורם של הקשיים במחלה או הפרעה אחרת. 

כשלים מתודולוגיים במחקרי אורך של ADHD

אתגרים מתודולוגיים במחקרי אורך של ADHD

 Methodological challenges in ADHD longitudinal studies, Margaret Sibley Prof. Dep. Psychiatry and Behavioral Heath, Herbert Wertheim College of Medicine, Florida
הוצג בכינוס ADHD האחרון (וונקובר אפריל 2017)

עם התרבות המדגמים הקליניים בילדים ומתבגרים, יש עניין הולך וגדל והזדמנות ללמוד במחקרי אורך על מהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לאורך החיים. מחקר זה מציע לקהילת המחקר להפחית בשגיאת המדידה ולהימנע מממצאים מלאכותיים בעת לימוד ADHD לאורך זמן.
המחקר מדגיש את הצורך לאבחן בקפידה את הפרעות קשב בכל נקודת זמן התפתחותית, על מנת לוודא שהתסמינים המופיעים ברשימות הסימון אינם נובעים מהפרעה אחרת עם סימפטומים חופפים, שימוש בסמים, תופעות לוואי של טראומה פיזית או רגשית או גורמים פיזיים (למשל, זעזוע מוח, כימותרפיה, תופעות לוואי של תרופות). המחקר סוקר מחקרים המצביעים על כך שדיווח עצמי של הסימפטומים עשוי להיות גבוה אצל אנשים ללא ADHD עקב פרשנות מוטעית של שינויים נורמליים בתשומת לב או בתהליכים קוגניטיביים. המחקר מייחס חשיבות לבחינת הפגיעה התפקודית בעת ביצוע אבחונים בכל נקודות הזמן, וגם הכללת אסטרטגיות מדידה עבור ADHD בגיל ההתבגרות ובגרות, כולל הסימפטומים הנחוצים בעת מדידת ADHD, ומאיזה מקורות לקבל דוחות על הסימפטומים, וכיצד לקבוע את נוכחות הסימפטומים במספר מסגרות ומצבים.
ישנן בעיות הקשורות בהחלפת מקורות הדיווח על הסימפטומים באמצע המחקר ע"י הסתמכות על דו"ח רטרוספקטיבי של ADHD בילדות. כמו כן, ישנן שאלות לא פתורות כגון האם סימפטומים של ADHD מוגבלים לגיל ההתבגרות, עשויים להיות תוצאה של התבגרות קוגניטיבית, המפגרת אחרי חבריהם- צריכים להיחשב כאבחנה תקפה של הפרעות קשב וריכוז? ומדוע מבוגרים שהיו עם ADHD בתקופת ילדותם פחות מדווחים על התסמינים,בעוד מבוגרים המדווחים באופן עצמאי על סימפטומים של ADHD שכיחים יותר. שיטות הנהוגות בעת דיווח על ממצאים הם ממערכי נתונים אשר עלולים להיות בעלי מגבלות מתודולוגיות.
מסקנות החוקרים לעודד לחקור שאלות על מהלך ADHD לאורך החיים בכל מדגם זמין, כדי לנסח את הממצאים בבירור בהקשר המתודולוגי, ולשתף בתוצאות שמאפשרות קבלת תמונה המורכבת של ADHD לאורך ההתפתחות, כדי להיאחז במצטבר באמצעות מגוון עיניים מדעיות.
להערכתי, אחד הכשלים הבולטים הוא – בעוד שלהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יש דרגות חומרה שונות: גבולית, קלה, בינונית, קשה, וחמורה, שביטוייהן והתנהלותן שונה בתכלית ( קלסיפיקצית ד"ר ענתבי להפרעת קשב וריכוז ) – ואילו במחקרים מתייחסים אליהן כהפרעה שווה לכן אין פלא שהתוצאות במחקרים השונים אינן דומות ושונות ממחקר אחד למשנהו. מעבר לזה, חומרה שונה של ההפרעה גורמת לחוסר אחידות בקביעת האבחנה, לכן שכיחותה שונה, במדינות ארה"ב וישראל (בקרב אוכלוסייה ממוצעת עד מבוססת) בילדים בגיל 6-18 שנה 10%-15%, ואילו במדינות אירופה מערביות מפותחות ומדינות סקנדינביה, שכיחות האבחנה הוא 3% עד 5% בלבד.

מחקר חדש: באיזה שכיחות הפרעת אוטיזם (ASD) והפרעת קשב (ADHD) קורות יחדיו?

מצבור משפחתי משותף ל- ASD ו- ADHD

The familial co-aggregation of ASD and ADHD: A register-based cohort study – How Often Do Autism and ADHD Co-Occur? Ghirardi L et al, Molecular Psychiatry 2017

ברמת האוכלוסייה בשוודיה, ל-48% מהילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) היתה גם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ו-17% מאלה שאובחנו עם ADHD היו גם עם ASD. חלק מהגנים, משותפים להפרעת קשב (ADHD) ולאוטיזם (ASD).
מחקר חדש בוצע ע"י חוקרים מתחומי פסיכיאטריה, גנטיקה, מדעי מוח, פסיכולוגיה, ופדיאטריה, מאוניברסיטאות ובתי חולים בשבדיה, גרמניה, הולנד ובריטניה, בראשות גירארדי משבדיה, פורסם החודש בכתב-עת Molecular Psychiatry, כדי ללמוד על תדירות תחלואה נלווית ומצבור משפחתי בהפרעה בספקטרום אוטיסטי. החוקרים ניתחו נתונים ברמת אוכלוסייה בשוודיה, ובהם 1.9 מיליון ילדים שנולדו בין השנים 1987 עד 2006. נבחן רק הסוג משולב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). היו 28,468 ילדים (1.5%) עם ASD שאובחנו בגיל שנה ומעלה, ו-82,398 (4.3%) אובחנו בגיל 3 שנים ומעלה עם ADHD. שתי ההפרעות קרו בשכיחות גבוהה יותר אצל בנים.
סה"כ, ל-48% מילדים עם ASD היה גם ADHD, ול-17% ממטופלים עם ADHD היה ASD. הסיכון ל- ADHD היה גדול פי 22 בקרב אלו עם ASD, מאשר אלו ללא ASD. ילד הלוקה ב-ASD, אך בלי לקות אינטלקטואלית גדל משמעותי הסיכון ל-ADHD. יחס הסיכויים היה 26.1 ללא נכות אינטלקטואלית אבל רק 1.3 אצל ילדים עם ASD ומוגבלות שכלית. מצבור משפחתי ל- ADHD נמצא בקרב קרובי משפחה של מקרי ASD (תאומים מונוזיגוטיים: OR 18; תאומים דיזיגוטיים: OR, 4 ; אחים מלאים: ,OR 5).

קביעת עובדה שהפרעת קשב (ADHD ) נמצאת בילדים עם ASD חשובה משום ש- ADHD בד"כ ניתן לטפל בקלות. שיפור והקלה בסימפטומים של תשומת לב והיפראקטיביות עשוי להגביר את יכולתם של ילדים לבצע את הטיפולים לאוטיזם. על המטפלים להשתמש במינון יעיל נמוך ביותר של סטימולנטים, כדי למנוע ליקויים קוגניטיביים הקורים במינונים גבוהים יותר (Science 1977, 198:1274). מינונים נמוכים הם חשובים גם מכיוון שממריצים יכולים להפחית את האמפתיה ולהגביר את החזרה על אותן פעולות שוב ושוב, שהם ממילא מאתגרים בילדים הלוקים ב- ASD.
לסיכום, המחקר מספק הערכות חזקות מייצגות על הקשר בין ASD ו-ADHD ביחידים ובמשפחות ותומך בחשיבות ההשפעות הסביבתיות הגנטיות והמשפחתיות. תוצאות המחקר מצביעות על כך שמחקרים גנומיים אולי לא העריכו נכונה את הקשר הגנטי בין ASD לבין ADHD. מחקרי עבר סבלו ממדגם לא גדול מספיק כדי לזהות חפיפה גנטית. 
הסבר אפשרי נוסף, לקשר גנטי נמוך בין ASD ו-ADHD שנמצא במחקרים גנומיים קודמים,כי נעשה שימוש בקריטריונים מחמירים של תחלואה נלוות. מחקרים גנטיים מולקולאריים עתידיים, עם דגש על הטרוגניות של הפרעה ודמיון בין שתי הפרעות,עשויים להפיק תועלת לא רק ממדגם גדול יותר אלא גם מקריטריוני הדרה פחות מחמירים על תחלואה נלווית. תכנון כזה עשוי לשמש להפרדת הפרעה ספציפית מאפקטים גנטיים בין-אבחוניים. בנוסף, הטבעה גנטית או השפעות סביבתיות משותפות, הן אחראיות לסיכון הגבוה יותר בחצי-אחים אימהי בהשוואה לחצי-אחים אבהי. לכן תוצאות מחקר זה מדגישות החשיבות להערכת חשיפות סביבתיות, במחקר עתידי על האטיולוגיה של הפרעות נוירו-התפתחותיות.
הערותיי: מחקר חשוב נוסף מיני רבים, הדן במשותף שבין הסימפטומים והגנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ושל הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). בקישורים הרצ"ב ניתן לקרוא (בלחיצה על נושא הקישור) בפרוט רב מאד, על קשר וחיבור אמיץ בין ASD ל-ADHD שדנתי בזה פעמים אין ספור באתרי. בשורה תחתונה, מרבית ילדים עם הפרעה אוטיסטית שבעית תקשורת אצלם משתפרת ו/או נעלמת, אזי נעשית בולטת ועיקרית בעית התנהגות קשה שהיא הדומיננטית אשר פוגעת בתפקוד יום יומי, וזהה לסימפטומים של הפרעת התנהגות ב-ADHD. נשאלת השאלה האם ASD ו-ADHD (בדרגות חומרה קשות) אשר לשניהם גנים וסימפטומים משותפים, אינם בעצם הפרעה אחת הטרוגנית, המתבטאת ברב גוניות של סימפטומים המופיעים כשונים בתקופות שונות זו המציאות בה אני נוכח בעבודה הקלינית במרפאתי בעשר השנים האחרונות, ואני מטפל בשתי ההפרעות ADHD ו-ASD בהתאם לסימפטומים הבולטים והמקשים על תפקוד הילד לאותה עת.

 מחקר: תרופת הבחירה כקו ראשון לילדים הלוקים בהפרעת אוטיזם והפרעת קשב יחדיו

 

טיפול משולב של אטומוקסטין (ATX) עם הדרכת הורים, בילדים הלוקים בהפרעה אוטיסטית (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children with Autism Spectrum Disorder and ADHD -Benjamin L. Handen, Article in Press: JAACAP

ליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות, נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). במחקר בדקו את היעילות הפרטנית של אטומוקסטיןAtomoxetine – ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). טיפול עם ATX והדרכת הורים הביא לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו טיפול עם ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול עם ATX בילדים עם ASD, נראה עם פחות תופעות לוואי מאשר טיפול עם סטימולנטים. 
במחקר הנוכחי, לקחו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של:
Benjamin L. Handen Professor of Psychiatry, Pediatrics, and Psychology and Associate Professor of Instruction and Learning Education, אשר עומד להתפרסם בכתב העת הרפואי הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP).
ידוע כי אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. ADHD קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה באיכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ווכחנות, מה שקורה באחד מכל חמישה ילדים עם ASD . דבר העלול להיות מלחיץ מאוד עבור ילדים ומשפחות.
14%-22% מהילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב (ADHD), לעיתים קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו בכ- 25% בהפחתת הסימפטומים, בנוסף לרושם המטפל על שיפור, שהם הרבה יותר נמוכים בילדים עם ASD, מאשר למשל בילדים עם הפרעת טיקים (TD) הנלוות להפרעת קשב (ADHD). כמו כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבל הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD. לכן התערבויות שאינן תרופות מעוררות (סטימולנטים), הממוקדות לתסמיני הפרעת קשב (ADHDׂ), נדרשות לילדי ASD.
סקירה אחרונה של טיפול עם ATX בילדים עם הפרעות התפתחותיות (DD) זוהתה ב-11 מחקרים, בהפחתת הסימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות, ואילו התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD) הופחתה והשתפרה בכמחצית מהמקרים. ירידת בתיאבון, בחילות, ועצבנות היו תופעות לוואי הנפוצות ביותר, דבר המדגיש את הצורך להיות ערני לתופעות קליניות כמו עצבנות, כאשר מטפלים עם ATX בילדים עם ASD או הפרעות התפתחותיות (DD).
אחד האמצעים האפשריים להגברת תגובת ATX הוא לשלב טיפול של התערבות פסיכו-סוציאלית, כגון הדרכת הורים (PT). הדרכת הורים מבוססת היטב כהתערבות לשיפור התנהגויות במגוון רחב של ילדים וכתוספת לתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD). כמו כן, יש תמיכה לתוצאות טובות ממדגם מחקרים בספרות של טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב- ASD בשילוב עם ריספרידון.
טיפול משולב נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. עם זאת, ערך מוסף של הדרכת הורים בא לידי ביטוי רק לאחר 20 שבועות. נוסף ליתרון שיפור התנהגות, נערים שקיבלו טיפול משולב הסתפקו במינונים נמוכים יותר משמעותי עם ריספרידון. מחקרי MTA קודמים על ילדים עם ADHD הגיעו למסקנה דומה, שהוספת טיפול פסיכו-סוציאלי לתרופות (בעיקר למתילפנידאט) הגביר את התועלת הטיפולית על תסמיני ADHD, וגם איפשר מתן מינון תרופה נמוך יותר באופן משמעותי.
המחקר הנוכחי עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים. אטומוקסטין (ATX) נמצא יעיל לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD. שיעור תגובה הכולל של 45-46% היה גבוה יותר מאשר במחקר קודם של טיפול ב-ATX בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD), שדווח בו על שיעור תגובה של 26%. אם כן, במחקר נוכחי (randomized control trial) נמצא שטיפול ב-ATX הוא אחד מטיפולים תרופתיים הטובים ביותר לסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD (כולל אפשרויות טיפול במתילפנידאט או אלפא-2 אגוניסטים). כאשר שיעורי התגובה ל-ATX ומתילפנידאט היו באופן עקבי נמוכים יותר (43%) מאלו שדווחו בקרב ילדים (70%) ללא ASD.
המחקר הנוכחי מראה ש-ATX עשוי להיות חלופה למתילפנידאט לילדים עם ASD. 
בעוד ההשפעה של שילוב הדרכת הורים עם ATX לא הייתה טובה יותר באופן משמעותי מאשר ATX לבד; הדרכת הורים + פלצבו היה משמעותי טוב יותר מפלצבו לבד בטיפול לתסמיני ADHD. הדרכת הורים הוא טיפול שיכול להיות מסופק גם ע"י רופאים מנוסים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להפחית סימפטומים של ADHD באוכלוסיית ASD.
במחקר לא נצפו יתרונות מ-ATX או PT בסולם סימפטומים של הפרעה מרדנית מתריסה (ODD), ולא נראה טוב במדד התנהגות. כדי להשיג ציות ושיפור בהתנגדות והתרסה, טובים יותר בילדים אלה, רוב הסימפטומים של ODD דורשים כישורי שפה ניכרים (כמו ילד המתווכח לעתים קרובות עם מבוגרים, ולעתים קרובות מאשים את האחרים על טעויות שלו או על התנהגותו) או התנהגות מתוכננת היטב (כמו ילד שמרגיז במכוון אנשים, הוא לעתים קרובות מרושע או נקמני). ממצאי בית ספר היו קשים לפרוש. במחקר נצפו שינויים גבוהים בנתוני בית ספר. במונחים של תופעות לוואי, מספר גדול יותר של דיווחים על תיאבון ירוד וכאבי בטן קרו בקרב ילדים שנטלו ATX.ממצא מעניין היה חסר כללי של עצבנות מוגברת שדווח ע"י אלה שטופלו ב- ATX בהשוואה לפלצבו,לעומת מה שצויין עד כה כי עצבנות הייתה בין תופעות לוואי הנפוצות ביותר שדווח עליהן כמיוחסות ל- ATX.
מסקנות המחקר 1) אטומוקסטין (ATX) כטיפול קו ראשון באוכלוסיית ילדים שיש להם ADHD + ASD.
2) ל
מרות שיעורי תגובה דומים, גודל אפקט מבוקר פלצבו לתסמיני הפרעת קשב וריכוז עשוי להיות גדול יותר ל-ATX מאשר בתרופות חלופיות.
3)  
 פרופיל תופעות הלוואי של ATX היה טוב יחסית, עם השפעה מינימאלית על תיאבון, משקל, ועצבנות, בניגוד לתרופות סטימולנטים.
4)  ATX עם פחות פוטנציאל לתסיסה או דכדוך מוגבר מאשר במחקרים על תרופות ממריצות.
5)  ATX דורש מספר שבועות של טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי מבחינה קלינית על התנהגות, ואילו תרופות מעוררות ואלפא-2 אגוניסטים עשויים לשפר את הסימפטומים במהירות רבה יותר.
6)  חשוב לציין כי תוצאות אלה הושגו במינון נמוך, החל ממחצית המינון המומלץ בעלון התרופה.
7)  פיצול המינון היומי לבוקר וערב כדי למנוע תופעות לוואי.
הערותיי: מחקר חשוב גדול מקיף ורב מרכזי, נערך בו זמנית במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. מסקנתו הסופית: עדיפות לטיפול באטומוקסטין (MTA) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) המלווה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית הדומיננטית היא יותר של הפרעת קשב (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות ועימותים חברתיים. לפיכך, הם נזקקים לטיפול תרופתי (נוסף לטיפול התנהגותי פסיכולוגי) המכוון לסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות. אני נוהג לטפל בילדים אלה על פי אלגוריתם תרופתי לטיפול ב-ADHD, ולפי שלבי דרגות חומרה עולות של הפרעת הילד: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל XR) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה) -> ריספרדאל -> שילוב של שתי תרופות (כמו אטומוקסטין עם סטימולנט, וריספרדל עם סטימולנט,כאשר צריך לשפר יותר את הקשב והריכוז).
לפי אלגוריתם זה אני מטפל גם בילדים ונערים עם ADHD + ASD בהצלחה טיפולית מירבית, תוך שיפור מהיר בסימפטומים, ללא תופעות לוואי מיוחדות, ובמינון נמוך. ולכן במרבית המקרים ביחוד הקלים ביניהם, אין מקום לדעתי לאור ניסיוני, להתחיל בטיפול עם ATX כתרופת בחירה ראשונה לטיפול ב- ADHD + ASD, כפי שהמחקר ממליץ. אני כן שוקל טיפול קו ראשון עם אטומוקסטין, אם לילד יש הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ו/או הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) חמורה אשר עיקר ביטויה בעיות התנהגותיות קשות, לפני שמתחילים את הטיפול עם ריספרדל.
(נ.ב. יש לציין שמחקר זה כפי שקורה במרבית המחקרים על תרופות, מומן בסיוע חברת תרופות).
מחקר זה פורסם לראשונה באתרי ב- 9.10.2015