הנחיות לתופעות לוואי מתרופות ל-ADHD; הדרכה להרגלי למידה; כיצד להתגבר על חוסר תיאבון; כיצד להתנהל עם ילדי ADHD.

רצ"ב קבצי הסבר, הדרכה וטיפים, בנושאים חשובים וחיונים לרופאים המטפלים בהפרעת קשב ולרופאי ילדים ומשפחה העוקבים אחר ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכמובן גם להורים:
1)  הסבר על תופעות לוואי מתרופות ADHD – והמלצות כיצד ניתן להימנע מהן ולטפל בהן:
פגיעה בתיאבון, סימפטומים לבביים, תופעות גסטרו-אינטסטינליות, כאבי ראש וסחרחורת,הופעת טיקים ו/או החמרתם, זומביות עצבנות ועצבות, הפרעות שינה, תופעות נפשיות, תופעת ריבאונד,והאטה בגדילה.
2)  הדרכה להרגלי למידה טובים,
כמו הכנת שעורי בית, אסטרטגיה לעמידה במשימות גדולות וקשות, שמירה על לוח זמנים, הצבת מטרות ומתן הנחיות, עבודה עם המורים/ות ותאום עזרה במעבר כיתה ו/או מעבר לבית ספר אחר.
3)  כיצד להתגבר על חוסר תיאבון? ארוחת בוקר, חטיפים, מנות קטנות ועתירות בקלוריות, גמישות בזמני ארוחות, ארוחות ערב נינוחות, כן תוספי תזונה או לא, האם עדיפה דיאטה?
4) כיצד להתנהל עם ילדי ADHD? להיות כנה עם הילד, לא לתת שהפרעת קשב תיהפך לתרוץ נוח, אכיפת כללים והחלטות בנועם ושלווה, לעזור לילד לגלות נקודות החוזק שלו, לא לתת הגנת יתר לילד.

פתיחת הקבצים בהקלקה על כותרות הקבצים להלן:

דף הסבר על תופעות לוואי מתרופות להפרעת קשב
הדרכה להרגלי למידה
טיפים להתגבר על חוסר תאבון
כיצד להתנהל עם ילד הסובל מהפרעת קשב

מחקר חדשני: טיפול ממושך בסטימולנטים ל-ADHD קשור בדיכוי הגובה וללא הפחתה בסימפטומים של ADHD , בגיל הבוגר.

תוצאות מחקר מעקב עד גיל בוגר על טיפול תרופתי ב-ADHD: התמדה בסימפטומים ודיכוי בגובה
Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of ADHD: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression, Journal of Child Psychology and Psychiatry, March 10, 2017

המחקר (MTA) החל בניסוי אקראי קליני של 14 חודשים על טיפולים התנהגותיים ותרופתיים אצל 579 ילדים (גיל 7-10 שנ') שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). עבר לשלב מעקב תצפיתי ארוך טווח של 515 מקרים שהסכימו להמשך המעקב ו-289 תואמים (258 ללא ADHD) כקבוצת בקורת השוואה נורמטיבית, הערכת התוצאות נעשתה 2-16 שנים לאחר תחילת מחקר. בהגיעם לגיל בוגר נבדקו התוצאות בשני תחומים עיקריים, בחומרת סימפטומים ובדיכוי הגובה. משתתפי המחקר, חולקו לשלוש תת-קבוצות על דפוסי משך זמן הטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים) ל-ADHD: עקביות, לא בעקביות, וזניח-לא משמעותי. לשם המעקב, בוצעו ניתוחים על תוצאות הטיפול בבגרות מוקדמת (בגיל 25 שנה). נרשמו השוואות מתוכננות לאמידת ההבדלים בין קבוצת הביקורת לחולי ADHD המשקפות התמדה בסימפטומים והבדלים בתת-הקבוצות המשקפים הטבה והפחתה בסימפטומים והמחיר הקשור לדיכוי הגובה, בשימוש ממושך בתרופות.
תוצאות המחקר הוכיחו כי בדירוג חומרת הסימפטומים, השוואה בין מטופלי ADHD לקבוצת הביקורת, הייתה מובהקת סטטיסטית לממוצע דיווח הורה/ דיווח עצמי (0.51 ± 0.04, p < 0001, d = 1.11). באשר לתוצאות של התמדת הסימפטומים, הבדל דיווח הורה/דיווח עצמי (0.21 ± 0.04p < 0001, d=60,), מתעד מקור הפער, אבל השוואות בין תת-הקבוצות המשקפות את השפעת התרופות לא היו משמעותיות. בעניין הגובה בגיל בוגר, בקבוצת ADHD הגובה היה קטן יותר ב- 1.29 ± 0.55 ס"מ מאשר בקבוצת הביקורת. ובהשוואות בין תת-הקבוצות ההבדלים היו משמעותיים: בקבוצה שטופלה בעקביות או לא בעקביות, הגובה היה קטן יותר ב- 2.55 ± 0.73 סנטימטר, מאשר בתת-הקבוצה עם דפוס הטיפול הזניח (p <0.0005, d = 42). ומתוך הקבוצות שטופלו, בתת-קבוצה עם דפוס טיפול שנלקח בעקביות, הגובה היה קטן יותר ב- 2.36 ± 1.13 ס"מ מאשר בתת-קבוצה עם דפוס הטיפול הלא עקבי (p < 04, d = 38).
מסקנות מחקר המעקב MTA של ילדים עם ADHD עד לבגרות, הוכיח כי קבוצת ADHD שטופלו בתרופות הראו התמדה בסימפטומים של ADHD, לעומת קבוצת הביקורת. בתוך תת-הקבוצות של מקרי ADHD, הוכח כי שימוש ממושך בתרופות היה קשור בדיכוי הגובה של המטופלים בהגיעם לגיל בוגר, וללא הפחתה בחומרת הסימפטומים.
ההנחיות אחרונות שפורסמו בשנת ע"יAmerican Academy of Pediatrics ממליצים להרחיב את האבחון והטיפול מעבר לגיל בית הספר ולהשתמש בתרופות ממריצות כטיפול קו ראשון עבור מתבגרים וילדים בגיל בית הספר, מאז זה הגדיל את משך הזמן הממוצע של טיפול במינון מצטבר של תרופות, מצאי המחקר מראים כי זה כרוך בדיכוי הצמיחה לגובה.

Authors: James M. Swanson, L. Eugene Arnold, Brooke S. G. Molina, Margaret H. Sibley, Lily T. Hechtman, Stephen P. Hinshaw, Howard B. Abikoff, Annamarie Stehli, Elizabeth B. Owens, John T. Mitchell, Quyen Nichols, Andrea Howard, Laurence L. Greenhill, Betsy Hoza, Jeffrey H. Newcorn, Peter S. Jensen, Benedetto Vitiello, Timothy Wigal, Jeffery N. Epstein, Leanne Tamm, Kimberly D. Lakes, James Waxmonsky, Marc Lerner, Joy Etcovitch, Desiree W. Murray, Maximilian Muenke, Maria T. Acosta, Mauricio Arcos-Burgos, William E. Pelham, Helena C. Kraemer

Funded by: National Institute of Mental Health ;National Institute on Drug Abuse; University of California–Berkeley. Duke University. University of California– Irvine. Research Foundation for Mental Hygiene (New York State Psychiatric Institute, Columbia University). Long Island–Jewish Medical Center. New York University. University of Pittsburgh. McGill University.

הערותיי לסיכום, מחקר ראשוני חדשני ומפתיע, החשוב מאד לכול המטפלים ב- ADHD. לדעתי, אחד המחקרים היותר חשובים שפורסמו לאחרונה. מחקר יוצא דופן עם רשימת חוקרים מרשימה הכוללת חוקרים רצינים ואמינים בתחום ADHD. המחקר מומן ע"י NIMH (המכון אמריקאי לאומי לבריאות הנפש), ומרכזים רפואיים רבים ונחשבים. (לעיל רשימת החוקרים, גופים ממנים והמרכזים הרפואיים).
המחקר עקב אחרי יותר מ- 500 ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עד לבגרות, ומצא כי שימוש ממושך בתרופות ממריצות (סטימולנטים) לטיפול ב- ADHD היה קשור עם דיכוי הגובה וללא הפחתה בסימפטומים של ADHD , בגיל בוגר. 
ממצאי המחקר מראים כי טיפול ל-ADHD לזמן קצר עם תרופות ממריצות, הנו מוצדק יותר כי יתרונותיו עולים על חסרונותיו (תוצאות מחירו), בעוד טיפול למשך זמן ארוך עשוי להיות קשור בתוצאות של דיכוי הצמיחה לגובה שאינה סבירה לתועלתה בהטבה בסימפטומים.
המסקנות הנובעות מהמחקר:
1) אל לנו למהר ולטפל בילדים עם סטימולנטים לתקופה ממושכת לצורך שיפור הישגים הלימודיים כפי שקורה רבות בארצנו, אלא לטפל רק במקרים של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הקלסית הקשה הנלוות לה הפרעה נוספת כמו BD, ODD, ועוד.
2) טיפול בילדים עם סטימולנטים דורש מעקב מתמיד וקפדני מתי ניתן להפסיק הטיפול.
3) כשנוטלים סטימולנטים אם אפשר רצוי לעשות הפסקות בטיפול תרופתי בחופשות וחגים.
4) ברוב המקרים אין צורך לטפל בסטימולנטים במינון מרבי, אלא מינון מינימלי בד"כ מספק.

נזק בנטילת סטימולנטים ע"י בני נוער שלא לצורך רפואי

 השפעות שימוש אצל מתבגרים בתרופות ממריצות לצורך רפואי ו/או לא-רפואי
Adolescents’ Prescription Stimulant Use and Adult Functional Outcomes: A National Prospective Study
Making the Grade: Adolescent Prescription Stimulant Use

מאמר של Kara Bagot שפורסם במרץ 2017 בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP) דן בנושא "שיפור הישגים לימודיים ע"י שימוש בסטימולנטים"
ש
יפור הישגים אקדמיים זה המניע השכיח ביותר לשימוש לא-רפואי בתרופות מרשם ממריצות בצעירים. בספרות התמקדו עד כה בהשפעות של תרופות ממריצות על שיפור קוגניטיבי ולא על ביצועים אקדמיים, ויש מעט הוכחות ששיפור קוגניטיבי בשימוש לא-רפואי בתרופות מרשם ממריצות, מתורגם לשיפור ציונים או להשגת תואר. יתר על כן, שימוש לא-רפואי של צעירים בממריצים קשור בהשלכות רעות כגון שימוש בסמים, התנהגויות מסוכנות, וכן הפרעות נפשיות, בגיל התבגרות ובבגרות המוקדמת.
עם זאת, מחקרים מעטים בחנו תוצאות ארוכות טווח הנמשכות עד בגרות. ב
התבסס על ספרות קודמת הוכח שיעור גבוה של שימוש בסמים ובעיות תפקוד במתבגרים צעירים ומבוגרים המשתמשים בתרופות ממריצות שלא לצורך רפואי.
מחקר חדש פורסם במרץ 2017 בירחון האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP) בו נבדקו לטווח ארוך תוצאות משניות לשימוש לא-רפואי בממריצים אצל מתבגרים. מחקר פרוספקטיבי לאומי ארוך טווח שהתפרש על ארבעה עשורים (2013-1976) של מק'קייב ונושאו: "שימוש מתבגרים בממריצים – והשלכות על תוצאות תפקודיות במבוגרים". 
Adolescents’ Prescription Stimulant Use and Adult Functional Outcomes: A National Prospective Study
זה מחקר מדגם של 8,300 אשר בחן את הקשר בין צעירים המשתמשים בתרופות ממריצות לצורך רפואי וללא צורך רפואי, לבין שימוש בחומרים ממכרים והישגים לימודיים, בגיל 35 שנה.
נמצא שקרוב ל-22% של צעירים בגיל 18 שנה השתמשו בממריצים: לשימוש רפואי נטלו 5%, לשימוש שאינו רפואי 13%, ולשימוש רפואי ולא-רפואי 4%. בין המשתמשים מסיבה רפואית, יותר משניים מתוך חמישה דיווחו גם על שימוש לא-רפואי. כמעט כל המתבגרים (97%) המשתמשים שלא לצורך רפואי השתמשו בלפחות חומר אחד ממכר בשנה הקודמת.
אלה שדיווחו על שימוש לא רפואי (עם או בלי שימוש רפואי) לפני גיל 18 שנה, היו בהגיעם לגיל 35 שנה בשיעור הגבוה ביותר של סימפטומים לשימוש בחומרים ממכרים (SUD) בשכיחות של 11% – 46% , והיו עם סיכויים נמוכים להשגת תואר אקדמי ראשון (BA) בהשוואה לאלה שנטלו לשימוש רפואי בלבד ולקבוצת הבקרה שלא נטלו ממריצים. באנליזות אלה נלקחו בחשבון משתנים אפשריים, לרבות גזע, השכלת הורים, שימוש באלכוהול, חשיש, ושימוש בחומרים ממכרים.
מתבגרים עם שימוש בממריצים לצורך רפואי, הראו בהגיעם לגיל 35 שנים תוצאות דומות בשימוש בחומרים ממכרים ולהישגים לימודיים, כמו לקבוצת הביקורת. מחקר זה מחזק מחקרים קודמים שהוכיחו כי טיפול בממריצים בבני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה בסיכון מופחת לכישלון אקדמי, ולהפחתה בסיכון להתפתחות התמכרויות (SUD), עם הימשכות ממצאים אלה מגיל התבגרות ובגרות מוקדמת ועד לגיל בוגר. 
מחקר זה מאמת, כי השימוש בתרופות ממריצות של ילדים ומתבגרים לטיפול ADHD כדבר מתבקש והולם. ADHD שלא מטופל קשור לאורך זמן בהשלכות להתמכרויות ולתוצאות אקדמיות חלשות, וצעירים ללא שימוש לרעה בממריצים לא הראו הבדלים לאורך זמן בהישגים לימודיים והתמכרויות, מאשר בקבוצת הביקורת שמעולם לא השתמשו בממריצים. עם זאת, כמעט מחצית מאלו עם שימוש בממריצים לצורך רפואי משתמשים בזה גם שלא לצורך רפואי, דבר המחייב לספק להם טיפול התנהגותי פסיכולוגי והדרכת הורים, ועל רופאים ומטפלים לעקוב מקרוב אחר הילדים שרשמו להם ממריצים, לשם הערכה מתמשכת על הסימפטומים והיענות לטיפול תרופתי, ולהופעת תסמינים של הפרעות נפשיות אחרות, כולל התמכרויות וכן סוגיות פסיכו-חברתית, שהם גורמי סיכון לשימוש לרעה בממריצים ושימוש בסמים אחרים. לכן, כאשר מתגלה שימוש לא-רפואי בממריצים, אזי קלינאים חייבים לבצע אבחון וטיפול כדי למנוע את התוצאות במורד הזרם של שימוש בסמים.
במחקר הוכח שכמעט כל המתבגרים שעושים שימוש לא-רפואי בממריצים, משתמשים לפחות בחומר ממכר אחד בגיל 17-18 שנה, המשקף במידה רבה שימוש בחומרים ממכרים בגילאים אלה. נמצא כי 65% ממתבגרים המשתמשים בממריצים שלא לצורך רפואי השתמשו בו-זמנית בחומר ממכר אחר בעת שימוש ממריץ, וכ-50% מהם דיווחו על צריכת אלכוהול או מריחואנה.
שימוש כזה יכול לגרום לנזק נוסף, לרבות פציעות קשורות להתנהגויות מסוכנות. 40% מתבגרים העושים שימוש לרעה בתרופות ממריצות הראו לפחות שני סימפטומים של התמכרות בגיל 35 שנים,והיו פי שניים  עד ארבע פעמים יותר עם התמכרויות (אלכוהול, חשיש, או כל חומר אחר), דבר המדגיש את ההשפעה ארוכת הטווח של שימוש בסמים בגיל התבגרות על ההשלכות בגיל מבוגר.

במהלך העשור האחרון, חלה עלייה גדולה של יותר מ-40% בילדים ומתבגרים שאובחנו ADHD, ועלייה של 30% בקבלת תרופות לטיפול ב- ADHD. מחצית (50%) ממתבגרים המשתמשים בממריץ שלא לצורך רפואי ניתן להם מחבר או בן משפחה, 21% קונים מעמיתים משפחה או סוחרים, 12% גונבים או מקבלים מרשם מרופא. הגישה לתרופות מרשם ממריצות שלא לצורך רפואי, היא מקור לדאגה רבה, המדגישה את החשיבות לניטור של הורים וקלינאים על תרופות ממריצות הניתנות למתבגרים.
אמנם יש רמה גבוהה של תחלואה נלווית בין ADHD ו- SUD, אולם שימוש בתרופות ממריצות בילדים לצורך טיפול ב- ADHD לא הוכח כמגביר את הסיכון לשימוש לרעה בסמים בהתבגרות, בבגרות צעירה או במבוגרים. מחקר זה מספק ראיות נוספות למשפחות על השפעה ארוכת טווח בטיפול עם ממריצים בילדים עם ADHD (הישגים שווים בלימודים לאלה ללא ADHD), וכדי להרגיע משפחות על סיכון להתפתחות התמכרות במהלך החיים (בהתבגרות, בגרות צעירה, ובגרות). קלינאים חייבים לעמוד על המשמר לאבחון מוקדם של ADHD, כי טיפול ב-ADHD יכול להפחית שימוש בסמים בקרב מתבגרים.
השלכות פסיכו-חברתיות, פסיכיאטריות, ורפואיות שליליות הקשורות להתמכרויות בבוגרים. תוצאות לרמות נמוכות של השכלה, שיעור גבוה יותר בשימוש בסמים, אבטלה, חוסר יציבות כלכלית, בעיות נפשיות, ומחלות כרוניות, שמשמעותן נטל ציבורי עצום הקשור בהתמכרויות. הממצאים במחקר עדכני זה מדגישים את הצורך במאמץ למניעה וטיפול מוקדם במתבגרים שעלולים לעבור לשימוש לא-רפואי עם תרופות מרשם ממריצות.
נדרשים מחקרים נוספים על התערבויות יעילות בשימוש בחומרים אצל מתבגרים, במיוחד אלו עם מחלות רקע פסיכיאטריות כמו ADHD , כדי למנוע ירידה בתפקוד במהלך החיים ומתוצאות בריאות שליליות על תוחלת החיים, והגברת הנטל על בריאות הציבור והעלויות.
הערותיי: עבודה חשובה, אולם יש לי מספר הסתייגות. אין ספק שלקיחת תרופות ממריצות (סטימולנטים) שלא לצורך רפואי, ע"י ילדים ומתבגרים, היא בעלת השלכות רפואיות קשות לאורך החיים, ולכן חייבים להימנע מהן. מאידך, איני מסכים עם המחקר, שעלול להשתמע ממנו שמתן תרופות מרשם ממריצות למתבגרים עם הפרעת קשב שעיקר ביטוייה התפקודיים הם קשיים בלימודים – הנו בחזקת טיפול לצורך רפואי בתרופות מרשם ממריצות. איני מסכים לקביעה זו. לדעתי, טיפול בממריצים בצעירים כאלה שעיקרו מכוון ללימודים אינו רפואי,  והוא אמור להיכלל בקטגוריה של טיפול לא-רפואי בממריצים. ולכן, אם לוקחים ממריצים לתקופה ממושכת במצב כזה, ההשלכות הקשות שקורות אצל מתבגרים הנוטלים ממריצים שלא לצורך רפואי – עלולות לקרות גם אצלם. עלינו כרופאים מטפלים, לקחת זאת לתשומת ליבנו.

האם הילד לוקה ב- ADHD או ASD?

ילדים עם אוטיזם (ASD) עשויים להיות מאובחנים בטעות עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

חוקרים במחקר חדש מדווחים שילדים עם ASD עלולים בטעות להיות מאובחנים עם ADHD למרות שיש להם ליקויים חברתיים הקשורים לאוטיזם ולא בעיות של הפרעת קשב. זה חשוב להבנת השירותים והטיפולים הנכונים לילד, כי תרופות שפועלות עבור ADHD עשויות להיות פחות יעילות להפרעת ASD Benjamin E. Yerys, PhD, a researcher in the Center for Autism Research at Children's Hospital of Philadelphia -CHOP
כלי סריקה המבוססים להערכת ילדי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים להיות פחות מדויקים, כאשר לילד יש הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD). החוקרים פיתחו כלי מיון לאבחון ADHD, כך שהכלי מעודן יותר כדי לזהות את ההפרעה הנכונה, ורופאים צריכים להשלים את 'כלי המיון' עם ראיונות קליניים זהירים.
גורם שמסבך את האבחנה הוא תחלואה נלווית שיותר מ- 30% של ילדים עם ASD יש להם גם ADHD. החוקרים טוענים כי בכלים הקיימים, המהדורה הרביעית סולם דירוג ADHD (הפרעת קשב וריכוז-RS-IV), התקף להערכת ADHD באוכלוסייה הכללית של ילדים, עשוי להעריך ADHD בילדים עם ASD. בסולם הדירוג נשאלים הורים ומורים לספק דירוגים מספריים בתשובות ל 18 פריטים על התנהגותו של ילד: תשעה פריטים על חוסר תשומת לב ותשעה על היפראקטיביות ואימפולסיביות. המחקר הנוכחי נתח דירוגים של 386 ילדים, בגילאי 7 עד 17, שהיו עם ASD ללא מוגבלות שכליות. כדי לבדוק אם סולם הדירוג ADHD היה תקף אצל ילדים על ספקטרום האוטיזם.
צוות המחקר השתמש בתהליך שנקרא ניתוח גורמים. הם מצאו כי כמה שאלות על סולם דירוג ADHD היו גבוהות בילדי ASD במקום להיות גבוהים רק עבור קבוצת המשנה של ילדים אשר סבלו מתסמיני ADHD משמעותיים. בעיה בסיסית אחת, יכולה להיות איך אנחנו שואלים את השאלות האלה. לדוגמא, הורים ומורים נשאלים "האם הילד הגיב כשפנו אליו ישירות?" עם זאת, בתשובה כן או לא לשאלה זו אינה מבחינה בין חוסר תשומת לב בפועל (סימפטום של ADHD) לחוסר של ילד לדעת כיצד להתנהג בסיטואציה חברתית ולהגיב לאדם אחר – ליקוי חברתי הנמצא לעתים קרובות ב ASD. באופן דומה, שאלות אחרות מתמקדות אם ילד מתמיד במשימה של פעילות במשחק. אצל ילד עם ADHD זה יקרה כי הוא מוסח בקלות במהלך פעילות,אבל אצל ילד אחר הוא עלול להפסיק לשחק בגלל קשיי ASD הקשור עם קשיים במשחק חברתי.

צוות המחקר ממליץ על שינוי סולם דירוג האבחון לטוב יותר כדי למזער השפעת ASD על דירוגים של התנהגויות ADHD. עד שסולם דירוג מורכב יותר יהיה זמין, רופאים צריכים לשלב עם שאלון הדירוג גם ראיון קליני עם הילד והורים כדי להבין טוב יותר אם ההתנהגויות של ילד נובעות מסימפטומים של ADHD או מליקויים חברתיים הקשורים ל- ASD. באופן אידיאלי, רופא קלינאי צריך להיות מנוסה בהערכה של ADHD ו ASD. מרכזי ילדים גדולים כגון CHOP במיוחד מתאימים היטב כדי לספק הערכות כאלה, כשיש להם מרכזים קליניים ומרכזי מחקר לשני מצבים אלה. הדיוק הרפואי להבדיל ADHD מ ASD יהיה חיוני במתן טיפולים בטוחים ויעילים יותר המבוססים על המצב הספציפי של ילד.
תגובתי: המחקר חדש, אולם אינו מחדש שום דבר. מי מאבחן היום רק על פי השאלונים וללא אבחון קליני מלא? אם כי לצערי, אני נתקל גם בארץ בכאלה שמאבחנים רק על סמך שאלוני דרוג… או רק על סמך בדיקה ממוחשבת… במרפאתי נתקלתי דווקא יותר במקרים הפוכים, למשל שני אחים שהגיעו אלי כמאובחנוים עם אוטיזם (ASD) בעוד אני אבחנתי אותם בברור עם ADHD ללא אף סימפטומים של ASD. באתרי (אפשר לקרוא בקישורים הרצופים), דנתי רבות בכל ההיבטים על המשותף והמבדיל בין אוטיזם להפרעת קשב, כאשר רב המשותף על המבדיל, על פי רוב המחקרים ולאור ניסיוני הקליני.

האם יש יותר ADHD והפרעות נפשיות בילדים מאומצים?

 בעיות נפשיות במתבגרים מאומצים (בינלאומיים)
Mental Health in Internationally Adopted Adolescents: A Meta-Analysis

מחקר מתה אנליזה חדש בדק אם יש יותר בעיות נפשיות שונות במתבגרים מאומצים (בינלאומיים), לעומת מתבגרים לא-מאומצים.
המחקר בוצע על ידי חוקרים מאוניברסיטת מיאמי פלורידה ומאוניברסיטת ברגן נורבגיה, בראשות Kristin Gärtner Askeland, ויפורסם במרץ 2017 בכתב-עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר. נסקרו 11 מחקרים שפורסמו מאוגוסט 2015 ונבחנו גם מאפיינים שייתכן ומספקים בסיס להבדלים בין המחקרים. במטה-אנליזה נכללו 17,919 מאומצים, ו-1,090,289 לא-מאומצים.
במתבגרים מאומצים בינלאומיים דווח על בעיות נפשיות בתחומים שונים, יותר מאשר אצל מתבגרים לא-מאומצים. דווח גם באופן משמעותי על יותר קשיים מוחצנים. 
מחקרים שהשתמשו באמצעות מדידות קטגוריות של בעיות נפשיות, מצביעים על בעיות חמורות יותר.
נמצאו הבדלים בבעיות נפשיות בין מאומצים (בינלאומיים) שגילם היה מעט גדול יותר, בעת שימוש דו"ח הורה, לעומת דיווח עצמי. מחקרים מאוחרים יותר (שנערכו משנת 1995 ואילך) הניבו הערכות גדולות יותר מאשר במחקרים ישנים, למרות שלא נמצא הבדל מובהק לאנליזה זו או לאנליזה של תת-קבוצה שחקרה את המין והגיל בעת האימוץ.

הוכח כי למאומצים כקבוצה נמצאו באופן מובהק יותר בעיות נפשיות לעומת בני גילם הלא-מאומצים. למרות שגיל האימוץ נחשב חשוב להסבר וריאציה בתוך הקבוצה של מאומצים, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המחקרים בתחום גיל אימוץ ממוצע צעיר לעומת גיל יותר מ- 12 חודשים.
ייתכן, מפני שגיל ממוצע של אימוץ היה מדידה גולמית שלא משקפת את השתנות בתוך המדגמים, ואת המגוון המצומצם של גיל האימוץ במחקרים הכלולים. עם זאת, הממצא עולה בקנה אחד עם מטהאנליזה של Juffer וIjzendoorn – ובכלל זה תוצאות המחקרים הכלולים, שמצאו שגיל אימוץ לא קשור באופן משמעותי לתוצאות הבעיות נפשיות. רק מחקרים מעטים מבוססים רשומים זיהו הבדלים כאלה.

המחקרים מצביעים שהמצב לפני אימוץ חשוב יותר מגיל האימוץ. אולם מידע על מצוקות לפני אימוץ לא נכללו במטה-אנליזה נוכחית, מכיוון שרק מחקרים בודדים כללו מידע זה.
באשר לסוגית המין, הבדלים שנצפו בין מתבגרים מאומצים (בינלאומיים) למתבגרים לא-מאומצים, היו דומים עבור נערים ונערות, זה עולה בקנה אחד עם אנליזות קודמות.
כאשר חקרו בנפרד, בנות מאומצות הראו באופן משמעותי יותר בעיות התנהגותיות מאשר בנות גילן שאינן מאומצות, דבר זה עולה בקנה אחד עם ממצאי מחקר של Bimmel et al. ראוי לציין, כי מתוך המטה-אנליזה הנוכחית, המחברים בדקו האם המין השפיע במתבגרים מאומצים על הבעיות הנפשיות, ולא אם יש הבדל מין בבעיות הנפשיות אצל מאומץ, אשר יכול לתת תוצאות שונות. למשל, במחקר של Lindblad מצאו שכיחות גבוהה יותר של תרופות ADHD בקרב בנים מאומצים לעומת בנות, אבל ההשפעה של מאומצים עם תרופות ADHD הייתה גדולה יותר בקרב בנות.
מחקרים אחדים מצאו שבנים מאומצים מפגינים התנהגויות בעייתיות יותר מבנות מאומצות, אולם אלה משתנים בהתאם לבעיות נפשיות ספציפיות שנמצאו. לכן, הבדלים אפשריים עלולים להיות קשים לזיהוי באמצעות אומדן בעיות נפשיות כוללות.
לאור המחקרים הנ"ל הקווים המנחים: למתבגרים מאומצים (בינלאומיים) יש בממוצע שיעורים גבוהים יותר של בעיות נפשיות בתחומים שונים, לעומת בני גילם שאינם מאומצים. לפיכך, רופאים צריכים לבדוק הסיבות הבסיסיות העמוקות של בעיות נפשיות במתבגרים. ישנם הבדלים בין דוחות הורה לדיווחים עצמיים של המתבגר על בעיות נפשיות, לכן צריך לקבל מידע ממספר מקורות אפשריים לצורך ההערכה הרפואית. חשוב שרופאים יהיו בעלי ידע בנושאים רפואיים ספציפיים כשעובדים עם מאומצים, ויהיו ערוכים ומוכנים למתבגרים מאומצים כנושא מרכזי לטיפול. בגיל התבגרות שאלות על זהות, מוצא לא ידוע, ואפליה, יכולות להיות חשובות. צריכים להיות מודעים לבעיות נפשיות אצל מאומצים כדי להעמיד לרשותם שרותי בריאות ותמיכה נאותים.
זה מחקר מעשי חשוב מאד מהיבטים קליניים ואחרים לרופאי ילדים, משפחה, נוירולוגים ופסיכיאטרים, להבנה עמוקה יותר של ילדים מאומצים עם בעיות נפשיות, כדי שנהיה ערוכים ומסוגלים להעניק להם את הטיפול הרפואי הכוללני והספציפי להם.
במרפאתי, בעשור האחרון, הבחנתי שמגיעים לבדיקתי ילדים רבים, של הורים חשוכי ילדים המאמצים ילדים בינלאומיים מרוסיה, מזרח אירופה, דרום אמריקה ועוד.
נוכחתי בנתון מדהים, שמאה אחוז של ילדים מאומצים בינלאומיים שפנו אלי בעשר השנים האחרונות, מאובחנים על ידי, עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), או הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) ו/או הפרעות התנהגות, ואצל מתבגרים נצפים גם חרדות ודיכאונות. בעוד מכלל הילדים שפנו למרפאתי בחשד להפרעת קשב, רק כמחציתם אובחנו על ידי עם ההפרעות הנ"ל. כשני שליש מילדים המאומצים הבינלאומיים שהגיעו למרפאתי, אבחנתי עם הפרעת קשב והתנהגות קשה, לעומת כלל ילדים הלא- מאומצים, שרק כרבע מהם אובחנו אצלי עם הפרעת קשב קשה.
לדעתי, יותר גילוי של הפרעות נפשיות בילדים מאומצים (בינלאומיים), נעוצה בעובדה שמרבית ילדים מאומצים בינלאומיים, באים מהורים שזנחו ילדיהם, הרקע הסוציו-רפואי שלהם אינו ידוע, ועלולים להיות עם רקע של הפרעות נפשיות, התנהגותיות, אלכוהוליזם, שימוש בסמים, עבריינים ועוד, כלומר גנטיקה גרועה. תרומות זרע עלולות להיות בעיתיות אם לא נבדקים התורמים לבעיות נפשיות, כך שגם אם התורם הוא סטודנט עדיין אין ערובה שאינו לוקה בבעיה נפשית, העלולה להשפיע על הוולד.
לאור ניסיוני למצבים הנ"ל, אני נוהג להסביר בפרוט להורה/ים כדי שידעו כיצד להתנהל ולטפל בילד מאומץ הלוקה בהפרעות. הטיפול בילדים כאלה צריך להיות רב מערכתי נמרץ המקיף את כל החולשות הקוגניטיביות והתנהגויות שלהם. רבים נזקקים לטיפול תרופתי שלעיתים די עקשני להתאמת תרופה, אולם בהדרגה ועל פי אלגוריתם רפואי נכון ניתן להתאים תרופה המועילה ביותר. כמובן, הכרחי שילוב טיפול קוגניטיבי התנהגותי ע"י פסיכולוג קליני הכולל גם הדרכת הורים.
במרבית המקרים הטיפול הכוללני מצליח ומשפר התנהלותם והתנהגותם. 
לאחר שעוברים את תלאות קשיי הילד, כשהילדים מתבגרים משפרים התנהלותם, ומצליחים בחיים (קשור למנת משכל טובה).

חמישה הבדלים במוח ילדי ADHD

השוני במוח בהפרעת קשב והיפראקטיביות
Brain differences in ADHD

מחקר הדמיה הגדול ביותר של ADHD עד כה, זיהה הבדלים בחמישה אזורים של המוח, כאשר ההבדלים הגדולים נמצאו בילדים ולא במבוגרים.
הפרעת קשב (ADHD) קשורה בהתפתחות מאוחרת של חמישה אזורים במוח וצריכה להיחשב כהפרעה במוח, כך עולה ממחקר שפורסם בפברואר 2017 בכתב העת Lancet Psychiatry.
מחקר זה הוא הגדול ביותר שבדק את נפחי המוח של אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, של יותר מ-3,200 נבדקים. ממצאי המחקר יכולים לעזור לשפר את ההבנה של ההפרעה, והוא עשוי להיות חשוב בתפיסות מאתגרות ש- ADHD היא תווית לילדים קשים או כתוצאה של הורות גרועה.

הסימפטומים של ADHD כוללים אי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. ההפרעה משפיעה על יותר מ- 1 מתוך 20 (5.3%) ילדים עד גיל 18, ושני שליש מהם ממשיכים לחוות סימפטומים בגיל בוגר.
מחקרים קודמים, מצאו קשר בהבדלים בנפח המוח של ילדים עם ADHD, באזורים במוח שנחשבו להיות מעורבי ADHD ממוקמים בגרעיני הבסיס, חלק של המוח השולט ברגשות, בתנועה רצונית ובקוגניציה. אולם בגלל מדגמים קטנים בגודלם התוצאות לא היו חד-משמעיות.
במחקר בינלאומי חדש שבדק את השוני במבנה המוח של 1,713 נבדקים עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז ו- 1,529 נבדקים ללא ADHD. הנבדקים היו בגיל 4 עד 63 שנים. לכל 3,242 הנבדקים בוצעו סריקת MRI למדידת נפח המוח הכולל שלהם, וגודל של 7 אזורים במוח הנחשבים להיות קשורים עם ADHD והם: pallidum, תלמוס, גרעין caudate, putamen, הגרעין הנסמך, האמיגדלה, וההיפוקמפוס. החוקרים ציינו גם את אלה עם ADHD שלא לקחו פסיכוסטימולנט, כדוגמת ריטלין.
המחקר מצא כי נפח המוח הכולל ונפח חמשה אזוריים במוח, היו קטנים יותר אצל נבדקים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) – גרעין caudate, putamen, גרעין נסמך, האמיגדלה וההיפוקמפוס. הבדלים אלה הם קטנים מאוד בטווח של כמה אחוזים, אולם הגודל חסר התקדים של מחקר זה היה מכריע כדי לסייע בזיהויים. הבדלים דומים בנפח המוח נראים גם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות, במיוחד דיכאון מג'ורי. ההבדלים שנצפו היו בולטים במוחם של ילדי ADHD, אך פחות ברורים במבוגרים עם ADHD.
על בסיס זה, החוקרים מניחים כי ADHD היא הפרעה מוחית,בגלל עיכוב בהתפתחות  מספר אזורים במוח אופייניים ל- ADHD.
פרט ל- גרעין caudate ו putamen, שמחקרים קודמים הראו קשר ל- ADHD. במחקר זה, הוכיחו קשר משמעותי ל-ADHD גם של אמיגדלה, גרעין נסמך והיפוקמפוס.

החוקרים מניחים כי האמיגדלה קשורה ל- ADHD באמצעות תפקידה בוויסות הרגש, והגרעין הנסמך עשוי להיות קשור עם מוטיבציה ובעיות רגשיות ב- ADHD באמצעות תפקידו בתהליך הגמול. כשתפקיד ההיפוקמפוס בהפרעה עשוי לפעול באמצעות מעורבות מוטיבציה ורגש.
בעת סריקת MRI, ל-455 אנשים עם ADHD שקבלו תרופות פסיכוסטימולנטים, ובמבט לאחור, 637 קבלו תרופה במשך חייהם. נפחים שונים בחמשת האזורים במוח המעורבים ב- ADHD נראו באנשים שנטלו תרופה או לא, דבר המצביע שהבדלים בנפחי המוח אינם תוצאה של פסיכוסטימולנטים.
תוצאות המחקר מאשרות כי בילדים עם ADHD יש הבדלים במבנה המוח שלהם ולכן מניחים כי ADHD היא הפרעה של המוח. לטענת החוקרים, המחקר יעזור לצמצם את הסטיגמה כי ADHD היא 'רק תווית' לילדים קשים או נגרמו על ידי הורות גרועה. זה בהחלט לא המקרה, והם מקווים כי עבודה זו תתרום להבנה טובה יותר של ההפרעה.
בעוד המחקר כלל מספר גדול של נבדקים בכל הגילאים, המדגם מראה שלא ניתן לקבוע כיצד ADHD מתפתחת לאורך כל החיים. לכן, נדרשים מחקרים ארוכי טווח מעקב על אנשים עם ADHD מילדות לבגרות, כדי לראות כיצד הבדלים בין המוח משתנים עם הזמן, זה יהיה צעד הבא החשוב במחקר.
הערותיי: זהו המחקר הגדול ביותר מסוגו, שזיהה היטב אפילו גודלי השפעה קטנים. מדגמים גדולים חשובים במיוחד בחקר ADHD בגלל ההטרוגניות של ההפרעה הן באטיולוגיה והן בביטויה הקליניים הרבים. מחקר זה מהווה תרומה חשובה למתן עדות התומכת ברעיון של "ADHD כהפרעה מוחית", לאור השלכות משמעותיות על נפחי הגרעינים הסב-קורטיקליים. לעתיד נדרשים מטא ומגה אנליזות שיבחנו את השלכות ההתפתחות לאורך שנים, וגם לחקר השפעת התרופות על נפחי הגרעינים במוח.

מה הקשר בין תזונה ים-תיכונית ל- ADHD?

 

תזונה ים-תיכונית קשורה לסיכון נמוך יותר של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Mediterranean diet linked to a lower risk of ADHD

דפוסי התזונה הים תיכונית יכולה להיות קשורה עם פחות אבחון של ADHD
כך עולה ממחקר חדש שפורסם בפברואר 2017 בכתב העת Pediatrics, בראשות חוסה אנחל אלדה, ראש תחום פסיכיאטריה, ומריה פולידו פרופ' בפקולטה למדעי רוקחות ומזון, מאוניברסיטת ברצלונה. 120 ילדים ובני נוער (60 אובחנו עם ADHD ו-60 קבוצת בקורת) נכללו במחקר.
מחקר זה הוא העבודה המדעית הראשונה העוסקת בקשר בין התזונה הים התיכונית ו- ADHD בילדים ומתבגרים, מעלה את העניין שחלק מהרגלי אכילה לא בריאים יכולים לשחק תפקיד בהתפתחות של הפרעה פסיכיאטרית זו- ADHD. 

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אחת ההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר בקרב ילדים ובני נוער, והשלכותיה יכולות להימשך לבגרות. משפיעה על 3,4% ילדים ובני נוער ברחבי עולם (בארה"ב ובישראל שתי מדינות יחידות בעולם עם שכיחות ההפרעה של 10%-15%). בילדים התסמינים העיקריים הם היפראקטיביות, אימפולסיביות וקשיי קשב וריכוז,שנראים ביתר עצמה מאשר בילדים בני אותו גיל שאינם סובלים מהפרעה זו. עד כה, התערבות טיפולית היעילה ביותר לטיפול ב- ADHD הוא שילוב של טיפולים פסיכולוגיים ותרופתיים, עם התערבות של פסיכולוג חינוכי.
המנגנונים המקשרים תזונה באיכות ירודה ו- ADHD עדיין אינם ידועים
מחקרים מדעיים קודמים קשרו את ADHD בכמה דפוסים תזונתיים, כמו דיאטות עם מזון מעובד ודל בפירות וירקות. עם זאת, ידוע כי דפוסי תזונה לא מאוזנת יכולים לגרום למחסור בחומרים מזינים חיוניים, כמו ברזל, אבץ, מגנזיום, אומגה 3, חומצות שומן, וכו', הנדרשים לצמיחה קוגניטיבית ופיזית ונראים כמשחקים תפקיד חיוני באטיולוגיה של ADHD.
המחקר החדש אינו קובע את הסיבה וההשפעה בין דפוסי תזונה ל- ADHD, אבל יכול לעזור בקביעת אסטרטגיות תזונתיות ספציפיות כדי לשפר את איכות החיים הן עבור החולים ובני משפחותיהם.
מעגל קסמים של אימפולסיביות, תזונה לא נכונה ו- ADHD
הקשר בין תזונה לא בריאה ו- ADHD יכול להיות גם דוגמא של סיבתיות הפוכה. לא יודעים אם הילדים האלה הסובלים מהפרעות קשב וריכוז הינה בגלל תזונה לקויה, או אם ההפרעה גורמת לילדים לאכול יותר שומן וסוכר, כדי לאזן את האימפולסיביות ו/או המצוקה הרגשית שלהם.
כנראה זה מעגל קסמים (מבוך ללא מוצא): אימפולסיביות של ילדים עם ADHD גורמת לאכול באופן לא בריא, ולכן הם לא אוכלים את החומרים המזינים שהם צריכים וכל זה מחמיר את הסימפטומים שלהם.

דיאטה ים תיכונית: תזונה ובריאות
תזונה ים תיכונית, העשירה בפירות, ירקות ושומנים בריאים, מספקת את רוב החומרים המזינים בפרופורציה הנכונה. המחקר החדש אינו קובע כי תזונת הים התיכונית יכולה להיות גורם הגנה מפני ADHD אך הוא מכוון שילדים ובני נוער זקוקים לתזונה בריאה, שכן זוהי התקופה שבה גופם צריך את החומרים המזינים הטובים ביותר להתפתחות וגדילה טובה,ולהגיע לחיים בריאים במהלך הבגרוּת. מחברי המחקר מאמינים נדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע אם שינוי הרגלי התזונה לכיוון תזונה בריאה, כמו הים תיכונית יכולה לשמש כדי לעכב או לשפר תסמיני ADHD.
הערותיי: מחקר נחמד ותו לא.בסיסו הגיוני במידה מסוימת מועטה,אם כי בפועל בארץ, ילדים מתבגרים ובוגרים ניזונים כידוע מתזונה ים תיכונית ועדיין שכיחות אבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) וטיפול בה הנו הגבוה בעולם כמו בארה"ב (אם כי חלק ניכר מזה הוא אבחון וטיפול יתר מיותרים!)