התועלת והיעילות בטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במבוגרים

תרופות ממריצות (סטימולנטים) בטוחות בדרך כלל להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אך נשארים מסוכנים בשימוש לרעה

Stimulants generally safe for ADHD, but risk for misuse remains, David W. Goodman Prof. psychiatry behavioral sciences Johns Hopkins School of Medicine, Nov 09,2020

תרופות ממריצות (סטימולנטים) בטוחות, בדרך כלל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).  הפסקת תרופות ADHD עשויה להפחית את איכות החיים בילדים ומתבגרים. מומחים מספקים אסטרטגיות יעילות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים. מספר התערבויות פסיכו-פרמקולוגיות ופסיכו-תרפיות יכולות לסייע בטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב מבוגרים.
הפרעת קשב וריכוז מבוססת על הצגת תסמינים של ADHD בילדים ובבני נוער, אך ישנו גם המונח הנקרא "ADHD מאוחרת. זה אומר שלמטופל לא היו שום סימפטומים לפני גיל  12שנה  אך הסימפטומים התפתחו בין הגילאים 12 עד  18 שנה,  או אפילו בגיל 21. יש גם הופעה של ADHD במבוגרים, כאשר לא היו תסמינים בילדות ובגיל התבגרות. המטופל מתחיל בגילאי 25 או 31 שנה, להתלונן על קשיים קוגניטיביים.
עדיין לא קיימות כיום הנחיות (guidelines) בארצות הברית לטיפול במבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD); אם כי, הנחיות בינלאומיות או הצהרות קונצנזוס כוללות: את הצהרת ההסכמה הבינלאומית על ADHD מטעם הפדרציה העולמית של ADHD; את הקונצנזוס האירופי על ידי הרשת האירופית של ADHD במבוגרים; את ברית המשאבים הקנדית ל- ADHD; ואת ההנחיות מהמכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית.
קלינאי צריך להנחות את מטופליו הבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) באמצעות הבנה במה כרוכה אבחנת ADHD  ובמה לא, ללמד אותם על הספציפיות של הפרעה זו; לפרט בפניהם את השינויים הסביבתיים הקשורים להפרעה, כגון לימודים, תעסוקה, חברתיים ומשפחתיים; ולהציג בפניהם את התערבויות הטיפוליות הפסיכו-פרמקולוגיות והפסיכותרפיות.
תוצאות מחקר שנערך על יותר מ -25,000 מבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) העלו כי אלו שהשתמשו בתרופות ADHD הראו ירידה משמעותית בשיעורי הפשיעה, כמו גם סיכון נמוך יותר ל- STS. ממצאי מחקרים אחרים הראו כי אלו הסובלים מ- ADHD  שקיבלו טיפול עם תרופות פסיכו-סטימולנטים הראו סיכון נמוך יותר להפרעת שימוש בחומרים ממכרים לעומת אלו שלא קיבלו את הטיפול. תוצאות נוספות הראו כי אלו עם ADHD שקיבלו טיפול עם מתילפנידאט היו עם פחות סימפטומים של ADHD בקשב ריכוז ואימפולסיביות וגם היו בסיכון נמוך יותר להתנהגויות של נהיגה בסיכון, וחוו פחות תאונות התנגשויות, לעומת אלו ללא טיפול זה.
התוצאות של סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מצאו כאשר נלקחו בחשבון בטיחות ויעילות, הראיות תמכו בטיפול עם מתילפנידאט בקרב ילדים, ובאמפטמינים בקרב מבוגרים כבחירה ראשונה ברמה הקבוצה.
האפשרויות לטיפול בתרופות ומינונן למבוגרים עם הפרעת קשב (ADHD), מקובל כיום פרוטוקול זה:
1)   Atomoxetine   40 מ"ג, עם מקסימום של 100 מ"ג;
2)   dexmethylphenidate XR 10 מ"ג, עד מקסימום של 20 מ"ג;
3)  מלחי מיקס-אמפטמין (mixed amphetamine salts 12.5 מ"ג, עד מקסימום 50 מ"ג);
4)  מיקס אמפטמין XR  ( mixed amphetamine salts XR)  20  מ"ג, ללא מקסימום מומלץ;
5) OROS מתילפנידאט HCL  18 מג' או 36 מ"ג, עד מקסימום 72 מ"ג;
6)  triple bead MPH  25 מ"ג, עד מקסימום 85 מ"ג.

תופעות לוואי הקשורות לשימוש בתרופות ממריצות כוללות נדודי שינה, הפרעות במערכת העיכול, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, כאבי ראש, יובש בפה, עצירות, רעד בידיים ועצבנות. מחקר על ממריצים בודדים לא הראה בדרך כלל שום קשר במינון עם תופעות לוואי בנתוני הקבוצה.
אלפה אגוניסטים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים כוללים גואנפצין XR, היה יעיל יותר מפלצבו, וגם קלונידין. אפשרויות פסיכותרפיה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז למבוגרים כוללות טיפול התנהגותי קוגניטיבי, כמו גם טיפול פרטני המתמקד בסוגיות הערכה עצמית, כישורים חברתיים ונושאי מערכת יחסים והתאמות לימודיות ותעסוקתיות.
הערותיי לסיכום: בטיפול ל- ADHD יש לקחת בחשבון האבחנה המבדלת וסדר העדיפויות האבחוני; יש לשים לב שבמבוגרים לעיתים קרובות הסימפטומים של הפרעת קשב הם ביטויי חרדה ודיכאון או הפרעה נפשית אחרת שמהם סובל המבוגר ולכן צריך לטפל קודם בבעיה הנפשית; טיפול ברצף מתחשב של תרופות על פי הפרוטוקול; שילוב של תרופות במקרים שמטופלים אינם מגיבים בסופו של דבר לתרופה יחידנית; מבררים ומטפלים באגרסיביות בתופעות לוואי; טיפול  פסיכולוגי קוגנטיבי או ספציפי לשינויים התנהגותיים; טיפול רפואי משולב של טיפול תרופתי עם טיפולים קוגניטיביים הם קריטיים ליעילות הטיפול.

האם צריכה מוגזמת של סוכר יכולה לגרום להתנהגויות אגרסיביות, הפרעות קשב וריכוז, הפרעה דו קוטבית?

Could excessive sugar intake contribute to aggressive behaviors, ADHD, bipolar dis
Uni Colorado Anschutz Medical Campus, Evolution and Human Behavior, October 2020
Richard J. Johnson, William L. Wilson. Fructose and uric acid as drivers of a hyperactive foraging response: A clue to behavioral disorders associated with impulsivity or mania?

מאמר חדש של סקירת עמיתים בוחן את האבולוציה ואת התזונה המערבית הנוכחית כדי לעזור להסביר התנהגויות מאניות. מחקרים חדשים מצביעים על כך שמצבים כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעה דו קוטבית ואפילו התנהגויות אגרסיביות עשויים להיות קשורים לצריכת סוכר, וייתכן שיש לזה בסיס אבולוציוני.
המחקר, שהתפרסם מאוניברסיטת קולורדו בקמפוס הרפואי אנשוץ ופורסם בכתב העת "אבולוציה והתנהגות אנושית ", מציג השערה התומכת בתפקיד עבור פרוקטוז, רכיב בסוכר וסירופ תירס עתיר פרוקטוז, ואוריק- אציד (מטבולית של פרוקטוז), הגדלת הסיכון להפרעות התנהגויות אלה.
החוקרים מציגים עדויות לכך שפרוקטוז, על ידי הורדת אנרגיה בתאים, מביא לתגובת מזיגה דומה לזו המתרחשת ברעב. המחבר הראשי ג'ונסון מתווה מחקרים המראים כי תגובת מזון ממריצה לקיחת סיכונים, אימפולסיביות, חיפוש חדשנות, קבלת החלטות מהירה ואגרסיביות כדי לסייע באבטחת המזון כתגובת הישרדות. הפעלת יתר של תהליך זה מצריכה עודף סוכר עלולה לגרום להתנהגות אימפולסיבית שיכולה לנוע בין ADHD, להפרעה דו קוטבית או אפילו לתוקפנות אגרסיביות.
אמנם מסלול הפרוקטוז נועד לסייע בהישרדות, אך צריכת הפרוקטוז זינקה במהלך המאה הקודמת ועשויה להיות מוגזמת בשל כמויות הסוכר הגבוהות שיש בתזונה המערבית הנוכחית.
החוקרים בחנו כיצד צריכת יתר של פרוקטוז הנמצא בסוכרים מזוקקים ובסירופ תירס גבוה עם פרוקטוז עשויה להיות תפקיד תורם בפתוגנזה של הפרעות התנהגות הקשורות עם השמנה ולדיאטה מערבית. ג'ונסון מציין "איננו מאשימים התנהגות אגרסיבית בסוכר, אלא מציין כי ייתכן שהוא אחד התורמים." ממליץ על מחקרים נוספים כדי לחקור את תפקיד הסוכר וחומצת השתן, במיוחד עם מעכבים חדשים של חילוף החומרים של פרוקטוז באופק.
זיהוי הפרוקטוז כגורם סיכון אינו מבטל את חשיבותם של גורמים גנטיים, משפחתיים, פיזיים, רגשיים וסביבתיים המעצבים את בריאות הנפש.

תגובתי: מחקר מעניין בסוגיה המטרידה מאד את הורי הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). לדעתי יש במחקר משהו מעבר לגורמים גנטיים המכריעים, משפחתיים המשפיעים, פיזיים, רגשיים וסביבתיים המעצבים ככלל את בריאות הנפש. פתרון לזה הוא הכלל הפשוט הטוב לבריאות הגוף והנפש, שהוא תזונה מאוזנת ללא הגזמה בשום דבר וודאי לא בסוכרים שכולנו וביחוד הילדים כה אוהבים. אפשר להכין בבית את כל העוגות במחצית עד שליש מכמות הסוכר ועדיין תהיינה טעימות. לעומת קונדיטוריות המעמיסות על המאפים והעוגות כמויות אדירות של סוכר .

ADHD המתמידה לגיל בוגר מנבאת יותר תאונות דרכים

התמדה של הפרעות קשב לבגרות היא מנבא חשוב לסיכון לתאונות דרכים

Persistence of ADHD into adulthood is an important predictor of car crash risk
 Arunima Roy, Royal's Institute of Mental Health Research, Uni of Ottawa J. of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (JAACAP), August 18, 2020

מחקר חדש מדווח כי הסיכון להיות מעורב בתאונות דרכים עולה בקרב אלו המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים (JAACAP).
ממצאי המחקר מבוססים על מחקר רב-מודלי לטיפול בהפרעות ADHD, מחקר רב-מרכזי של שישה מרכזים באר"הב ואחד בקנדה. ה- MTA הוא אחד המחקרים הגדולים ביותר בנושא אסטרטגיות טיפול בהפרעות קשב וכולל מעקב שנמשך 16 שנים. קבוצה של 441 ילדים עם ADHD  וקבוצת של 231 ילדים בהשוואה והתאמה לגיל ומין ללא הפרעות קשב וריכוז, מאותן כיתות לימוד  נבדקו בין הגילאים 7 שנים ל- 25 שנה.
החוקרים עקבו אחר נתונים של תסמיני הפרעות קשב וריכוז, תוצאות נהיגה וכן מספר מצבים קו-מורבידיים (הפרעות נלוות), כמו הפרעה מתנגדת מתריסה (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעת אישיות אנטי-חברתית ושימוש בחומרים ממכרים, מילדותם ועד לבגרותם.
המחקר בדק באופן ספציפי את שיעור תאונות דרכים אצל בוגרים, ונמצא שהיה גבוה פי 1.45 בקרב אלו עם היסטוריה בילדות של הפרעת קשב וריכוז בהשוואה לבוגרים ללא הפרעות קשב (ADHD). החוקרים מצאו כי ילדים אשר התסמינים שלהם עם הפרעות קשב וריכוז פחתו בבגרותם אינם מהווים סיכון מוגבר לתאונות דרכים.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה נפוצה נורו-התפתחותית. אצל %5 ל-75% מהילדים עם הפרעות קשב (ADHD) יכולים להמשיך לסבול מההפרעה בהיותם בוגרים. מחקרים מראים כי הפרעות ADHD קשורות יותר לעבירות תנועה, הפרות נהיגה במהירות, השעיית רישיון נהיגה, והתנהגויות מסוכנות בנהיגה. הסבירות להתנהגות נהיגה מסוכנת עולה עם התמדה של תסמיני הפרעות קשב וריכוז לגיל בוגר.
מחקרים קודמים מקבוצה זו כמו גם על ידי אחרים מראים גם שמלבד התנהגויות מסוכנות בנהיגה, התמדה של הפרעות קשב וריכוז לבגרות יכולה לפגוע בתפקוד גם בתחומים אחרים. תחומים אלה יכולים לכלול פגיעה בביצועים תעסוקתיים, בהישגים לימודיים, בתפקוד רגשי, בשימוש בחומרים ממכרים ובהפרות חוק.
החוקרים מצאו כי שיעור אלה עם רישיון וגיל קבלת רישיון היו דומים בין אלה עם ואלה ללא היסטוריה של הפרעות קשב (ADHD). עם זאת, שתי הקבוצות שונות זו מזו בשיעור המעורבות בתאונות דרכים בבגרותם. חשוב לציין כי לבוגרים עם תסמיני ADHD היה השיעור הגבוה ביותר של מעורבות בתאונות דרכים בהשוואה לבוגרים ללא היסטוריה של הפרעות קשב וריכוז (פי 1.81). עם זאת, שיעורי תאונות דרכים לא היו שונות בין מבוגרים שתסמיני הפרעות קשב וריכוז שלהם פסקו, לבין מבוגרים שמעולם לא סבלו מ- ADHD.
לסיכום, על קלינאים לזכור את השפעות ארוכות הטווח של הפרעת קשב (ADHD) בילדות על איכות החיים בבגרותם תוך כדי טיפול במטופלים ולנקוט בגישה כוללנית ומקיפה לטיפול וניהול ההפרעה.

הפרעת קשב וריכוז פוגעת בנהיגה בקרב מתבגרים

פורסם בתאריך 17 באוגוסט 2013

Jeffery N. Epstein, PhD, JAMA Pediatric, Impact of Distraction on the Driving performance of Adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, s. Aug. 12, 2013

במחקר ראשון מסוגו שבוצע במרכז הרפואי לילדים בסינסנטי נמצא כי הפרעת קשב וריכוז פוגמת בנהיגה ובביצועה בקרב מתבגרים. החוקרים השתמשו בסטימולטור נהיגה כדי לבחון את ביצועי הנהיגה במתבגרים נהגים בגיל 16-17 שנים. מחצית מהנבדקים 61 משתתפים במחקר אובחנו עם ADHD, והמחצית השנייה ללא ADHD. במהלך 40 דקות נהיגה החוקרים בדקו את מהירות הנהיגה, נהיגה בנתיב, ודיבור בטלפון.
לדברי מוביל המחקר ג'פרי אפשטיין, מנהל המרכז להפרעת קשב וריכוז בבי"ח לילדים סינסינטי, מתבגרים עם ADHD היו בסיכון גבוה הרבה יותר בנהיגתם, והסחת הדעת גורמת לתאונות דרכים. ובמחקר נמצא שגם ללא הסחת הדעת, הנהגים עם ADHD נהגו יותר במהירות וסטו יותר מנתיב הנסיעה. הליקויים בנהיגה אצל המתבגרים עם ADHD היתה פי שניים יותר מאשר במתבגרים ללא ADHD. מסקנת החוקרים שיש לנקוט הקפדת יתר במבחן נהיגה ובמתן רישיון נהיגה למתבגרים.
הערותיי: בארצנו יש חור גדול בטיפול בנושא זה. משרד הבריאות מתחמק מתפוח האדמה הלוהט, ולא הוציא הנחיות חדות וברורות דיין כיצד לנהוג במתבגרים עם ADHD הפונים לקבלת אישור רפואי לנהיגה, למרות שזו סמכותו אחריותו וחובתו לעשות כן. לכן אשורים רפואיים ניתנים ללא בחינה מדוקדקת, ואז מה לנו כי נלין על נהיגה פרועה בכבישים שכולנו חווים אותה יום יום. בשלב מסוים חלקם מתמכרים לשתייה וחומרים ממכרים, ואז מרחק פסיעה בינם לבין ארועי תאונות דרכים קטלניות ובנוסף עבריינות ואלימות. הגיעה העת שבמשרד הבריאות יתעוררו ויעשו מעשה לטובת החברה בישראל.

נוהל להוצאת רישיון נהיגה לבני נוער המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

שאלת רופא: "נושא חשוב שלדעתי צריך התייחסות של איגוד  הוא שינוי שנעשה בנוהל הוצאת רישיון נהיגה – שכעת ממולא באינטרנט. אולם דורשים חוות דעת של הרופא ולא סיכום מידע רפואי. הנושא מעלה סוגיות משפטיות ואחריות, ביחוד בהקשר לדבר שכבר דובר רבות  – ריטלין לסוגיו, האם לוקח רק בלימודים / מבחנים או כל הזמן. צריך גם בנושא הזה המלצה כתובה של מי שאחראי בתחום."

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:
העלאת סוגיה חשובה מאד, בעניין  "הנוהל להוצאת רישיון נהיגה – שכעת דורשים חוות דעת של הרופא ולא סיכום מידע רפואי." זה תמוה שמשרד הרישוי דורשים מרופא ילדים/משפחה מידע כזה. הנושא אמור להיות מטופל ע"י משרד הבריאות, אולם לא נראה לי שימהרו לתת מענה הולם לבעיה. 
ראה הערותיי לעיל, שפרסמתי לפני 7 שנים ב- 17.08.2013 למחקר מיום 12.08.2013 שמשרד הבריאות לא לוקח אחריות.
אתה צודק בהחלט – שלהטיל את האחריות על רופא הילדים המטפל, מי מבני הנוער המאובחנים עם הפרעות  קשב (ADHD) רשאי/זכאי להוציא רישיון נהיגה ומי לא -זו חריגה מדיקולגלית קשה. הרי ידוע לנו מזה עשורים שהפרעת קשב (ADHD) המהותית/האמיתית עלולה לגרום לתאונות דרכים רבות וקשות, כי הם נוהגים לקחת סיכונים.. יש אין סוף מחקרים בנושא זה שרבים מהם דנתי באתרי.  רופא הילדים/משפחה לא אמורים לשאת זאת על אחריותם. הפרעת קשב ונהיגה
לפיכך, אני ממליץ לרופא ילדים/משפחה, לא לתת בשום מקרה חוות דעת רפואית כנ"ל, כי זה לא מתוקף אחריותם ולא מסמכותם המדיקולגלית.
לאור ניסיוני העשיר באבחון, טיפול ומעקב  של אלפי בני נוער עם ADHD, אני מרשה לעצמי להמליץ לרופאי הילדים והמשפחה שמקבלים פניה להוצאת רישיון נהיגה, לפעול כך:
1)  להוציא סיכום של אבחון רפואי אחרון שהרופא המומחה ביצע.
2)  להוסיף לסיכום הנ"ל מידע על נטילת תרופות להפרעת קשב (שבדרך כלל נרשמות ע"י הרופא המטפל) לפי הרשום בתיקו הרפואי:  אם לקח תרופה; לאיזה משך זמן לקח תרופות, אם בקביעות או לסירוגין; ואם עכשיו לוקח תרופות.
3)  לציין אם נמצא במעקב רפואי של הרופא שאבחן אותו או רופא מומחה/מוסמך אחר, ומועד הביקור האחרון אצל הרופא מומחה/מוסמך .
4)  המידע המפורט הנ"ל  אמור לספק את "משרד הרישוי" כדי להחליט אם להעניק רישיון נהיגה, זאת בתנאי שבסיכום הרופא המאבחן מפורטת חומרת הפרעת הקשב, או שהיא מאובחנת ומטופלת לצורכי לימודים. לצערנו לא תמיד הרופאים המאבחנים נוהגים לפרט זאת, מה עוד שיש כאלה שעדיין מסתמכים באבחונם על 'בדיקה ממוחשבת' כמו מוקסו, טובה ועוד. (חמור מאד).
5)  הפתרון לעיל הוא טוב ואמור לספק, אולם עדיף להטיל את האחריות למתן חוות דעת להוצאת רישיון נהיגה לבני נוער עם הפרעות קשב (ADHD) על רופא מומחה/מורשה שאבחן את הילד או זה שהיה/נמצא במעקב הרפואי אצלו.
6)  אני ממליץ לקופות החולים לשקול אימוץ המלצותיי הנ"ל, וודאי לשחרר את רופאי ילדים/משפחה מקבלת אחריות מדיקולגלית שאינה במקומה.
7)  מגיעים אליי בני נוער רבים שמבקשים אישור רפואי לרישיון נהיגה. אתמול קיבלתי (בין התורים) נערה שרופא הילדים שלה הפנה אותה אליי (וטוב שכך נהג) לקבלת חוות דעת לרישיון נהיגה. והיות ואני אבחנתי אותה והיא במעקבי, נתתי לה את האישור המבוקש, בתהליך פשוט וקצר. 

תגובת רופא: 12 בנוב׳ 2020, "מילוי טופס בריאות למי שמשתמש  בריטלין ודומיו  הוא מוקש רציני מאד. לא רחוק היום שרופא יתבע על שלא הזהיר את המשפחה ולא אמר להם שאנשים/ צעירים עם ADHD מעורבים כידוע ביותר תאונות דרכים, ומדוע הרופא לא אמר זאת ולא  רשם ולא המליץ  תרופה גם לשעות הנהיגה??? אני לא יודע מה הפתרון האידיאלי , ברור שישנה בעיה."

רופא מגיב: Thu, Nov 12, 2020 "לדעתי, לגבי נהיגה במקרה ADHD על הרופא המטפל לתת את המידע.  מורה הנהיגה והטסט הם הגורם המקצועי שיבחן וייתן את הכשירות.  לא נראה לי שמישהו יחליט ש- ADHD   פסול רפואית מקבלת רישיון נהיגה."

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:

חשוב להבהיר ולהדגיש להערת הרופא, כי בני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), בוודאי שאינן פוסלות  אותם רפואית מקבלת רישיון נהיגה. אולם (אבל גדול) לשם כך יש לוודא רפואית שאלה עם הפרעת קשב (ADHD) האמיתית אשר עלולים לקחת סיכונים ולגרום לתאונות דרכים קשות לפי ספרות ענפה וגדולה, צריכים להיות במעקב רפואי ובהתאם לצורך יטופלו בתרופות, אשר מפחיתות עד מונעות מעורבות בתאונות דרכים קשות – גם לזה יש הוכחות במחקרים רבים.

תגובת רופא: Sun, Nov 15, 2020 "בוקר טוב. צריך לזכור : ריטלין לוקחים בבוקר, בשעות היום. תאונות של צעירים יותר בלילה."

תשובתי ד"ר ענתבי שלומי:

בני נוער עם הפרעת קשב המהותית האמיתית (שלא לצורכי לימודים בלבד) שנלוות לה מרדנות מתריסה (ODD) ובעיות התנהגותיות (CD) שכיחותה כ- 5% עד 7% מבני הנוער. בני נוער כאלה צריכים להיות במעקב רפואי קבוע, ובדרך כלל נזקקים לטיפול תרופתי ממושך. הטיפול התרופתי המתאים לבני נוער עם הפרעת קשב כזו הן תרופות ארוכות טווח השפעה ל- 12 שעות, ולא תרופות לטווח השפעה קצר (6 שעות עד 8 שעות) הגורמות אצלם לריבאונד קשה ומצבם מהיבט התנהלות – התנהגות עלול אף להחמיר.להתמדה בקבלת תרופות ארוכות טווח השפעה תוך מעקב רפואי קפדני, יש השפעה מתמשכת גם למשך הערב והלילה.
אגב, בארצות הברית מייצרים זה מכבר תרופות לטווח השפה של 14 שעות – 16 שעות ואף 24 שעות, אני סבור שמיותר להשתמש בהן.

שימוש בחומרים ממכרים פוגעת קשה בצעירים עם הפרעות קשב (ADHD)

WHEN SUBSTANCE USE DISORDER STRIKES YOUNG PEOPLE WITH ADHD, Timothy E. Wilens, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020-10-01

הפרעת קשב וריכוז מגדילה את הסיכון לשימוש לרעה בחומרים ממכרים ולהפרעות בשימוש בחומרים (SUD), כאשר חלק גדול מאותו סיכון מתרחש במהלך גיל העשרה והצעירים.

במחקר נערכה סקירה רלוונטית קלינית של הספרות שהתמקדה בתחלואה נלווית של הפרעות בשימוש בחומרים (SUD) בצעירים עם הפרעות קשב (ADHD). נבדקו גם ממצאים שפורסמו או הושלמו לאחרונה על שימוש לרעה בתרופות ממריצות.

תוצאות הנתונים של המחקר מראות השפעות חשובות על הסיכון ל- SUD בקרב בני נוער עם ADHD, כולל תחלואה נפשית, מאפיינים וטיפול מוקדם ב- ADHD המשפיעים על הסיכון. נתונים אחרונים אפידמיולוגים מראים שימוש לרעה בתרופות ממריצות כנושא מרכזי, במיוחד בקמפוסים אוניברסיטאות ובמכללות, כאשר ההקשר של שימוש בתרופות ממריצות בקבוצת גיל זו, נראה כמשמשת לשיפור ביצועים אקדמיים לימודיים.

מסקנות המחקר, בעוד ADHD מגדיל את הסבירות להתפתחות SUD, קיימים שינויים חשובים בסיכון ל- SUD. מומלץ לקחת בחשבון בשיקולים לטיפול ומעקב אחר סיכון ל- SUD בקרב בני נוער בסיכון גבוה עם ADHD.

האם מנת משכל וסימפטומים של אוטיזם משתנים עם הגיל, ואם כן כיצד?

מסלולי הסימפטומים שלאוטיזם, ויכולת קוגניטיבית באוטיזם מילדות לחיי מבוגר

Trajectories in Symptoms of Autism and Cognitive Ability in Autism from Childhood to Adult Life: Findings from a Longitudinal Epidemiological Cohort. Emily Simonoff MD Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020

במחקר חדש זה, בפעם הראשונה שהוקרים משתמשים בקוהורט אוטיזם אורכי בסיס אוכלוסייה, כדי לתאר את מסלולי הסימפטומים והיכולות הקוגניטיביים באוטיזם מילדות ועד בוגרים, כדי לזהות תכונות המנבאות
את רמת התפקוד ושינוי התפתחות הסימפטומים עם העלייה בגיל.
שיטות מודלים של עקומות גדילה סמויות הותאמו לנתונים מקבוצת הפרויקט עם צרכים מיוחדים ואוטיזם בשלוש נקודות זמן בגילאים: 12, 16 ו- 23  שנים. מדדי התוצאות היו על מנת משכל (IQ) ועל הסימפטומים באוטיזם, אשר דווחו על ידי ההורים. מתוך 158 המשתתפים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם בגיל שנה 12, 126 (80%) הוערכו מחדש לאחר 23 שנים. מאפיינים הקשרים  של הילד, המשפחה שהושגו בגיל 12 ניבאו ליירט את מסלולי הסימפטומים ואת שיפועם.

תוצאות שני המסלולים של סימפטומים וקוגניציה הראו שונות ניכרת. מנת המשכל עלתה משמעותית בממוצע של 7.48 נקודות בין גיל 12 שנה לגיל 23 שנה, בעוד שתסמיני האוטיזם נותרו ללא שינוי. בניתוח רב-משתני, חיזוי בקנה מידה מלא של מנת משכל נחזה לפי רמת השפה הראשונית וסוג בית הספר (רגיל כללי / ספציפי). משתתפים עם היסטוריה של רגרסיה ברכישת השפה המוקדמת הראו רווח גדול יותר של מנת המשכל. תסמיני אוטיזם ניבאו על ידי ציונים של תקשורת חברתית, בעיות רגשיות והתנהגותיות. המשתתפים שלמדו בבתי ספר רגילים הראו משמעותית פחות סימפטומים של הפרעה בספקטרום האוטיזם בגיל 23 , מאשר אלו שבמסגרות לימודים ספציפיות.

הממצאים של השפעות בית הספר על תסמיני אוטיזם דורש מחקר נוסף בקבוצות אחרות ובהגדרות לפני שנפסוק השלכות כלשהן על מנגנונים או מדיניות.
לא נמצא קשר בין רמת השפה להשפעה על תסמיני האוטיזם, למרות שונות רבה ביכולת השפה. 36 מחקרים הדגישו את החשיבות של רכישת שפה מוקדמת. הסבר אפשרי לממצא השלילי במחקר זה הוא שנמדדה שפה בגיל בוגר יותר ממחקרים אחרים ומציע כי יכולת השפה עשויה להפעיל את השפעתה על התוצאה מוקדם הרבה יותר בהתפתחות.
במחקר זה לא מצאו שום עדות להשפעה של המשתנים המשפחתיים, כולל בעיות נפשיות מצד האם, רמת החינוך של ההורים וקיפוח סביבתי. עם זאת, גורמים שנמדדים באופן מדויק יותר או פרוקסימלי יותר, כמו איכות יחסי הורים וילדים, הראו חיזוי אורכי להפחתת תסמיני האוטיזם והתנהגויות קלוקלות, אם כי באופן לא עקבי. נדרש מחקר נוסף.

לסיכום, מסקנת המחקר מצביעה על המשך תוספות קוגניטיביות עבור אנשים רבים עם אוטיזם במהלך תקופת ההתבגרות, אך חוסר שיפור בסימפטומים של אוטיזם. המשמעות היא שמנת משכל (IQ) עולה מילדות מאוחרת לחיים בוגרים, מצביע על התפתחות מתמשכת בעשור השני לחיים ועל חשיבות המחקר העתידי לזיהוי חוויות והתערבויות המקדמות התפתחות קוגניטיבית אצל ילדים עם אוטיזם. בפרט, התפקיד של חוויות חינוכיות וחברתיות, הן להתפתחות קוגניטיבית והן חברתית, בגיל ההתבגרות ובחיים הבוגרים. זקוקים למחקר נוסף בכדי לשפר את הבנתנו כיצד לתמוך בצורה הטובה ביותר באנשים עם אוטיזם למשך כל החיים.

בארגון וניהול נכון אין ספק שנתגבר על משבר הקורונה רפואית וכלכלית. האם נגבר על השלכות הבעיה החברתית, ציבורית ולאומית? אני בספק. האחדות בקריסה, אם לא נמהר לפעול.

ד"ר שלומי ענתבי, על ארגון וניהול משבר הקורונה והשלכותיו

מאמר שלישי מסכם מיום 01.10.2020

בתכנון וניהול נכון אין ספק שנתגבר על משבר הקורונה הרפואי והכלכלי. אולם ההשלכה הקשה העתידית של משבר הקורונה, זו הבעיה חברתית-ציבורית- לאומית שהיא חמורה שבעתיים מאיום הקורונה הרפואי וכלכלי. אם חפצי חיים אנו כעם אחד ומאוחד חובה עלינו להקדיש לזה תשומת הלב המרבית במלוא מאמצינו והרצון הטוב של כולנו. אחרת נגבר על הקורונה רפואית וכלכלית, אולם עלולים למצוא עצמנו עמוק בפיצול החברה לשני עמים שונים ושונאים.

לצערי הרב, אשר יגורתי וצפיתי קרה. ניתן היה למנוע את התפשטות הקורונה בגל השני לו היינו יותר שקולים, לא נלחצים, והיינו מטמיעים את התהליך כפי שהצעתי בשני מאמריי הראשונים.

סגר כללי לקורונה שאנו מצויים בו כעת הוא כורח המציאות והכרחי לקטיעת התפשטותה. כדי להשיג הצלחה, ההוראות לציבור חייבות להיות אחידות הגיוניות ונהירות, חובת הציבור להקפיד על יישומן, והאכיפה חייבת להיות קפדנית.
הקבינט הממשלתי לקורונה החליט סוף סוף, על הטלת סגר כללי מתגלגל לשלושה עד ארבעה שבועות כדי להאבק בהתפשטות הנגיף, באיחור להערכתי. אני סברתי ופרסמתי זאת בשני מאמרי הקודמים (בימים 01.09.2020 ו- 22.09.2020) שיש לבצע מייד סגר לשבועיים ולסיימו לפני חג ראש השנה כדי להיכנס בבטחה לחגי תשרי ולתקופת החורף, ובזמן החגים לחזור לפעילות בהדרגה. תמוה שגם כיום עדיין ישנם רופאים לא מעטים המערערים על ההחלטה לסגר כללי למרות העלייה הדרמטית במספר הנדבקים, בממוצע כחמישה עשר אחוזים (!) ממספר הנבדקים. ראוי להדגיש שוב כי סגר כללי עכשיו היה הכרחי כשלב ראשון לחידוש ההתמודדות עם מגפת הקורונה, לאחר שהחודשיים האחרונים (יולי-אוגוסט 2020) בוזבזו לריק, מכיוון שבתקופה זו לא נקטו שום צעדים רציניים להתמודדות עם הקורונה.

כדי להשיג מקסימום תוצאות רצויות מהסגר הנוכחי ההוראות חייבות להיות אחידות, הגיוניות וברורות, לא מזגזגות. לא החלטות של הרגע האחרון, אלא החלטות שקולות ושוויוניות לחלוטין לכלל הציבור.

מצד שני, חובת הציבור להקפיד על יישום ההנחיות קלה כחמורה. והאכיפה חייבת להיעשות בהחלטיות, כך בחתונות ובהתקהלויות לא להסתפק בהטלת קנסות (שצריכים להיות גבוהים) אלא לפזר את המשתתפים בארועים עם התקהלויות.
רק כשנגיע לאבעה עד מקסימום חמישה אחוז (4% – 5%) נדבקים מסך הבדיקות המבוצעות (הממוצע לאוכלוסיה על כל מגזריה) נוכל לצאת מההסגר בהדרגתיות. היציאה מהסגר צריכה להיעשות בהדרגה במתווה ברור בתבונה וזהירות, ולא בשיטת 'הרמזור' כדי למנוע כשלון נוסף בתום הסגר וכדי להשיג המשכיות מוצלחת למאבק בקורונה.

השאלה שנשאלת בצדק, כיצד מתנהלים בתום הסגר? באיזה תהליך עלינו לפעול ביציאה מהסגר?

לאור ניסיוננו המר, ברור כי תכנית הרמזור המבוססת על הגבלות אזוריות המוצעת להפעלה לאחר הסגר אינה נכונה לנו ולא מתאימה לאוכליסייה שלנו , מה עוד שמעבר בין צהוב לאדום קורה מידי יום כך שמרבית הערים מגיעות לזה. תכנית הרמזור, מעבר להיותה מסורבלת, מבולבלת, ומבלבלת, היא אינה שוויונית ומקפחת אוכלוסיות מסוימות. לפיכך היא לא תצלח, ודינה להיכשל רפואית, ציבורית, וכלכלית.

המתווה הנכון והפשוט יחסית ליציאה מהסגר, הוא לפתוח את המשק באופן פונקציונלי באיטיות ובהדרגה לפי תחומי עיסוק, עם המתנה בין שלב לשלב. לפי סדר זה מהקל לכבד:

בשלב הראשון: ראשית, עובדים עד גיל 60 (ללא מחלות רקע קשות) יוכלו לחזור לעבודה; עבודה בתחומי עיסוק הבטוחים יותר שההדבקה בהם פחותה, עם מעט עובדים ללא פגישות פיזיות וללא התקהלויות וללא אכילה משותפת; כל התחומים החיוניים לאישוש הכלכלה;
שלב שני: לאחר שמהלך זה עובר טוב ללא עליה באחוז ההדבקות, יבוצע הצעד השני, שילוב בתי ספר של חינוך מיוחד, גני ילדים וכיתות א' עד ד'.
שלב שלישי: פתיחת שירותים, חנויות ומסעדות רק באזורים פתוחים עם הקפדה על מילוי ההוראות; פתיחת בתי מלון במחצית התפוסה עם כללים ברורים; טיסות לחו"ל למדינות ירוקות; לאחר מכן,פתיחת מופעי ספורט באצטדיונים תחילה ב-25% מהתפוסה; מופעי תרבות ותיאטרון באזורים פתוחים.
שלב רביעי: פתיחת קניונים סגורים; מכוני ספורט וכושר; מופעי תרבות ותיאטרון באולמות סגורים בשליש התפוסה תוך שמירת מרחק פיזי בין האנשים;
שלב חמישי: אירועי חתונות עם הגבלות לשליש מהתפוסה הרגילה עד מקסימום 200 משתתפים; בתי ספר לכיתות ה' עד יב'; פתיחת אוניברסיטאות, מכללות וישיבות, עם הקפדה על הכללים.

בד בבד, עלינו מיד לשנות פאזה, ולבצע שינוי משמעותי במערך הארגון וניהול משבר הקורונה בשליטה נכונה, בקרה ופיקוח. לא עוד ניהול דו-ראשי, אחרת ניכשל שוב.

אופן מאבקנו עד כה במגפת הקורונה בגל השני, מהיבט ארגוני וניהולי, ביצוע, שליטה, בקרה ופיקוח, כשלנו לחלוטין , וכעת אנו חווים את תוצאות הכישלון. לפיכך עלינו לשנות פאזה מיד, ולבצע שינוי משמעותי בארגון ניהול וביצוע. כיום פועלים שני ראשים "המנהלים" את מאבק הקורונה, כמו שני משרדי בריאות?! מצד אחד, משרד בריאות מדומה בראשות פרויקטור רופא וקבוצת יועציו, ומצד שני משרד הבריאות הרשמי בראשות השר, המנכ"ל ובעלי תפקידים בכירים. תיפקוד דואלי כזה הוכח ככושל ואינו עובד.
אירועים כאלה התרחשו בעבר בתחומי הרפואה , בניהול בתי חולים שהיו במשבר קשה.  זה קרה כשמנהל אדמיניסטרטיבי חזק של בי"ח פלש לסמכויות המנהל הרפואי, וניהול "דו-ראשי" זה גרם למאבקי כוח ושליטה ביניהם. התוצאה היתה קרע ומשבר חמור ופגיעה קשה בהתפתחות בי"ח. אני נקראתי לנהל שני בתי חולים כאלה, בי"ח העמק בעפולה ובי"ח מאיר בכפר סבא, ואכן כך עשיתי. פנו אליי ובקשו ממני לנהל עוד שני בתי"ח שהיו במשבר במצב דומה, בי"ח אסף הרופא ובי"ח סורוקה, אולם מסיבות אישיות ויתרתי. (בדיעבד הצטערתי על כך).

אין צורך בפרויקטור-רופא שכיום מנסה לתפקד ולפעול כ"מנהל-על" למנכ"ל משרד הבריאות. לראיה מתקבלות החלטות לא אחידות ומזגזגות, ומועברות הוראות מבלבלות לשטח. מצב זה אינו נכון, לא נבון, לא תכליתי ולא תקין.

מלכתחילה הממשלה לא היתה אמורה להיגרר למצב מבולבל של ניהול דואלי הגורם לאנדרלמוסיה. רופאים "מומחים" מצוות הפרויקטור מופיעים ללא הפוגה בתקשורת וקופצים מאולפן לאולפן , כל אחד בפני עצמו ללא אחידות בהסברה ובהנחיות. לא פלא שהציבור יוצא מבולבל, אינו יודע בדיוק מה מותר ומה אסור. דוגמא אופיינית, עד היום חלקם בעד הסגר וחלקם עדיין נגדו. כמו רופא "בכיר" מהצוות המתנגד החריף לסגר שהצהיר בוועדת הכנסת ובכל אולפן: "שלא סופרים את הנזק של הסגר ומשום מה לא מדברים על הסגר אשר גורם לעלייה בתחלואה נפשית, התמכרויות, והשמנה".  בוועדה ידע ח"כ שאינו רופא להגיב לדבריו "דוקטור, כשמטפלים במחלה עם תרופות שיש להן תופעות לוואי, האם לא לטפל במחלת החולה?" מעבר לזה, שמעתי ששני רופאים המעורבים במשבר הקורונה, שכרו אנשי יחסי ציבור לקידומם??… כלומר, מעורבים כאן אינטרסים אישיים. לי זה נראה תמוה ולא סביר. דבר העלול לגרום לכך שדעות ועמדות ייקבעו מתוך שיקולים פופוליסטיים. אין ספק שזה מזיק ופוגע בהתמודדות נכונה וראויה במשבר הקורונה.
במשך חודשיים בתקופת הגל השני של הקורונה, לא הוצגה תכנית סדורה ומפורטת הנהירה ומובנת לציבור. לכן לא בכדי נוצרו כעסים בציבור הרחב ובקרב אוכלוסיות ומגזרים שונים. הסיבה העיקרית למצב כאוטי זה היא ניהול דו-ראשי כושל מלווה "רופאים מנהלים" רבים המצהירים הצהרות מנוגדות ומזגזגות. יש להודות לפרויקטור-רופא ולשחררו מהתפקיד (הוא התחייב להישאר עד ראשון לנובמבר). ולמנות כפרויקטור מתאם איש ארגון וניהול, ולא רופא!

באיזה אופן נשיג תוצאות טובות מהסגר הנוכחי ונצליח להתמודד בהצלחה עם מגפת הקורונה בהמשך הדרך?

אלה שלושת הדרגים הנדרשים לניהול משבר הקורונה בכללותו מהיבט הרפואי, הציבורי והכלכלי:
א.  על מנכ"ל משרד הבריאות וצוותו לקחת את המושכות ולהוביל את אירועי הקורונה מההיבטים הרפואיים, זה תפקידם וזו אחריותם. בימים האחרונים ניכר שהמנכ"ל החל להוביל את התחום הרפואי במאבק בקורונה, וטוב שכך. המנכ"ל עם צוות רופאי משרד הבריאות מומחים ויועצים, הם אחראים לתת מענה לכלל התחומים הרפואיים. במידה שלא יספקו מענה הולם, יש לתגבר אותם ו/או לרענן בעלי תפקידים.
ב.  יש למנות איש (לא רופא) מתחום הניהול והארגון שיפעל כ"מתאם-מקשר" בין הגופים המטפלים השונים צה"ל, פיקוד העורף,מל"ל ורפואה. להכפיף לאחריות המתאם גם נושא הצגת תכניות הפעולה והסברה לציבור שייאמר בקול אחיד וברור. (סגן שר הבריאות הנוכחי נראה לי כמתאים, שווה בדיקה).
ג. בראש הפירמידה יעמוד קבינט הקורונה הממשלתי שלו הסמכות העליונה, והאחריות חלה עליו לקבל את ההחלטות הנכונות לאחר שמיעת כל הגופים המטפלים, ולדאוג ליישומן. 

בתכנון וניהול נכון אין ספק שנתגבר על משבר הקורונה הרפואי, הכלכלי. אולם הבעיה החברתית קשה שבעתיים מהאיום הרפואי והכלכלי. חובה להקדיש לה את כל מאמצינו ומלוא תשומת הלב והרצון הטוב של כולנו. אחרת נגבר על הקורונה, אולם עלולים למצוא עצמנו עמוק בפיצול החברה לשני עמים שונים.

ד"ר שלומי ענתבי  משנת 2005 התמחה בהפרעת קשב וריכוז ונלוותיה ועבד בקופו"ח מאוחדת, לאומית, ויועץ בכללית. ומ- 18.05.2009 מפעיל מרפאת קשב במכבי סניף רמות ראשל"צ. בעבר כיהן: כמנהל בפועל בי"ח קפלן ברחובות, מנהל בי"ח העמק בעפולה, ומנהל בי"ח מאיר בכפר סבא; פרופסור אורח באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בולטימור ארה"ב; לשעבר, יו"ר האיגוד הישראלי לבריאות הציבור ועורך בטאונו "בריאותון".

שלט עידוד שנתלה מחוץ לחלון דירה בארץ בצל הסגר / צילום: שלומי יוסף, גלובס

שלט עידוד שנתלה מחוץ לחלון דירה בארץ בצל הסגר / צילום: שלומי יוסף, גלובס

ד"ר שלומי ענתבי פורסם בעיתון גלובס ביום 01.09.2020
(מאמר ראשון בגלובס)

ללא סגר עכשיו עכשיו נאבד שליטה על התפשטות הקורונה

הממשלה חייבת להטיל סגר מיד כדי לעצור את התפשטות נגיף הקורונה בישראל אחרת החזרה ללימודים, המפגשים המשפחתיים בחגים והחורף הקרב ובא יביאו לאיבוד שליטה מוחלט על התפשטות המגיפה בארץ.

הקישור לעיל לכניסה למאמר הראשון בגלובס >

https://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1001341292

אנו מצויים כעת בתקופה קריטית בהתמודדות עם מגפת הקורונה. הברירה היא האם המגפה תתפשט יותר ונאבד שליטה עליה, וצוותי הרפואה המסורים יקרסו מהעומס, או שמא נצליח לעצור התפשטותה. אנו עומדים בפני אירועים מרכזיים שעלולים להחמיר את התפשטות הקורונה עד כדי איבוד שליטה, אם לא נשכיל לנקוט עכשיו ומיד צעדים נכונים ונבונים לסגר כללי, תוך פגיעת מינימום בכלכלה ובחברה.
כעם היהודי, חלק מהערכים שלנו, חשוב לשמור על חיי אדם בבחינת "כל המציל נפש אחת כאילו הציל עולם ומלואו". הצעדים כוללים את האוכלוסייה המבוגרת/הקשישה, הנפגעת העיקרית מהקורונה. מאידך,בתקשורת טוענים "מלומדים וידענים" שהקורונה הרי פוגעת ככלל רק בגילאים גבוהים…
השבוע חוזרים לבתי ספר, כל תוכנית טובה ככל שתהיה, לא תוכל למנוע כליל הידבקויות ילדים ומורים; בעוד כשלושה שבועות יחול ראש השנה, ויהיה קשה להימנע לחלוטין מחגיגות משפחתיות; ובסף מגיעים הסתיו והחורף ש"מבשרים" את בוא השפעת, שתבלבל אותנו כיצד להבחין בבדיקה קלינית בין תסמיני שפעת, אם זו שפעת או קורונה. שלושה אירועים אלה ונוספים, עלולים להגביר מאוד התפשטות הקורונה אם לא נשכיל לנקוט עכשיו וכעת בצעדי סגר נכונים ונבונים.
היום עדיין מוצעים פתרונות חלקיים, כמו שיטת "הרמזור", שייתכן שהייתה יכולה להועיל משהו לו היינו מנסים אותה לפני כחודש. אולם נראה שאיחרנו את המועד, ועכשיו זו לא העת לניסיונות אם רוצים למנוע ולהכות בהתפשטות רבתי של הקורונה.
כדי להתכונן לבאות, אין מנוס מהפעלת סגר לשבועיים (מיום שלישי 01/09/2020 עד יום שלישי 15/09/2020). לאחר מכן נוכל ללמד בבתי הספר יותר בבטחה; ולחגוג את חג ראש השנה בשמחה, ברוגע יחסי; ונהיה מוכנים טוב יותר לקראת מחלות השפעת והקורונה שיתקפו בחורף. בסגר כללי כזה הלימודים יילמדו מרחוק, ניתן יהיה לנהוג בגמישות ולאפשר לאוכלוסייה צעירה לצאת לעבודה נדרשת, נוסף לעבודות חיוניות הכרחיות. התנסינו בסגר דומה בהצלחה ב"גל הראשון" של מגפת הקורונה.
אין תוכנית; יש כעסים
המצב כיום אופן המאבק בקורונה אינו ברור, שגוי ולא תכליתי. אין תוכנית סדורה ומפורטת המובנת לציבור הרחב; וישנם כעסים בקרב אוכלוסיות ומגזרים שונים. אחד הדברים הבעייתיים הוא ריבוי מנהלים אחראים, שכל אחד מושך לכיוון המועדף עליו, לעיתים ממניעים לא עניניים.
כבר בתחילת הדיונים על מינוי פרויקטור לקורונה, סברתי שהאיש לא חייב להיות רופא, אלא עדיף למנות איש ניהול וארגון, שיפעל כ"מתאם-מקשר" בין הגופים השונים, כולל המל"ל, שאחראי גם לנושא ההסברה. בקשר לתחום ולנושאים הרפואיים – אחראים ואמורים לתת מענה מנכ"ל משרד הבריאות וצוותיו הרפואיים. ואם הם לא יספקו מענה הולם, יש לתגבר אותם ו/או לרענן בעלי תפקידים.
מעל כל אלה, עומד בראש הפירמידה "קבינט הקורונה" הממשלתי, שבאחריותו לקבל את ההחלטות הכי נכונות, לאחר שמיעת כל הגורמים המטפלים, ולדאוג ליישומן. כיום, מתנהל כאן פרויקטור-רופא, כשכל כובד האחריות והציפיות למזור מונחים על כתפיו. פרופ' רוני גמזו שכרגע הוא "מתפקד-על" מעל משרד הבריאות, מקבל לא פעם החלטות עצמאיות. לא היה רצוי ולא נכון מלכתחילה מצד הממשלה להגיע למצב זה הגורם לאי-ודאות.
לפיכך, לאור הסיטואציה הנוכחית שנקלענו אליה, אין מנוס מקבלת החלטה ממשלתית להפעלת סגר כללי, עם גמישות לעובדים צעירים, לפני שנאחר את המועד. פתרונות אחרים לעת הזו, לא ישפרו את המצב ועלולים להביא להידרדרות המגפה ולאיבוד שליטה.

ד"ר שלומי ענתבי פורסם בעיתון גלובס מיום 22.09.2020
(מאמר שני בגלובס)

סגר כללי עכשיו הוא כורח המציאות, בו בעת נדרש שינוי במערך הארגון וניהול משבר הקורונה אחרת ניכשל שוב

מינוי רופא כפרויקטור הקורונה – טעות ניהולית. המאבק בקורונה מנוהל כיום בשני ראשים,דבר הגורם למאבקי כח,חוסר תכנון וארגון אחיד ולבלבול הציבור. אין מנוס מלשחרר את הפרויקטור ולהחזיר את המושכות לידי מנכ"ל משרד הבריאות.

הקישור הרצ"ב לכניסה למאמר השני בגלובס >

https://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1001343322#from=iphone.app

האם זה Immaturity או ADHD?

האם זה חוסר בשלות או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): דילמה אבחנתית?
Relative Immaturity or Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Diagnostic Dilemma, Steven P. Cuffe, prof depart of Child and Adolescent Psychiatry at the Uni Florida College of Medicine Jacksonville .JAACAP

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא בין ההפרעות השכיחות ביותר בילדות וגורמת לתחלואה משמעותית לאורך משך החיים. לפיכך, אבחון וטיפול הולם של הפרעות קשב וריכוז הנם חשובים באופן קריטי. עם זאת, האבחנה של הפרעות קשב אינה פשוטה. הקלינאים מסתמכים על דיווחי הורים ומורים על התנהגות הילד בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל. למרות שבדיקות או פרוצדורות שונות עשויות להועיל באבחון של ADHD, אולם אף אחת מהן אינה מונעות את הצורך להסתמך על דוחות הורים ומורים. מה שהופך את הסוגיות למורכבות יותר, ההתאמה בין דיווחי הורה לזה של המורה על התנהגות דמוית הפרעות קשב וריכוז של הילד היא נמוכה.
שיעור האבחנות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) עלה יחד עם מספר הילדים המטופלים בתרופות ממריצות. הדבר הביא לחרדה בקרב הציבור והתקשורת. יש הטוענים כי יש אבחון יתר וטיפול יתר בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. עם זאת, העדויות הטובות ביותר לגבי שכיחות הפרעות קשב וריכוז מראות שגם אם מיושמים סטנדרטים אבחוניים קפדניים, שכיחותה של הפרעת קשב וריכוז הראתה שינוי מועט לאורך זמן. האם ילדים מסוימים מאובחנים בצורה שגויה עם הפרעות קשב וריכוז בגלל היעדר הערכה מתאימה? האם ישנם גורמים שקשורים להערכת ילדים העלולים לבלבל את התמונה? גורם כזה שעשוי להעיב על תמונת האבחון נוגע לגיל צעיר של ילד יחסית לחבריו לכיתה. ילדים שתאריכי הלידה שלהם נופלים רגע לפני גיל הכניסה לבית הספר הם צעירים מחבריהם לכיתה עד שנה שלמה. ילדים צעירים יחסית עשויים להיות פחות מסוגלים לשבת בשקט, לשים לב ולהתמיד במשימה מאשר בני גילם הבוגרים. מורים עשויים לראות בהתנהגויות הנובעות מחוסר בגרות יחסית זו כבעייתיות, בעוד הן למעשה מתאימות להתפתחות.
המחקר של קיי וחבריו (מצוי באתרי),  מטפל במצוקת הגיל היחסי לבני גילם ומטרתו לספק נתונים נוספים למטפלים בהם הם יכולים לקבוע אם ילד אכן סובל מ- ADHD. קיי וחב' בחנו את ההשפעה של הגיל הצעיר יחסית על קביעת האבחנה ומספר הסימפטומים המדווחים של הפרעות קשב וריכוז. במאמר שני חלקים: מטה-אנליזה של הספרות הקיימת וניתוח של שלושה קבוצות אפידמיולוגיות בברזיל. במטא-אנליזה, 23 מתוך 30 מדגמים מראים השפעה מובהקת סטטיסטית של הגיל הצעיר בהשוואה ליתר חברי הכיתה על השכיחות של אבחון או טיפול ב- ADHD. יחס הסיכון היה 1.34 . שישה מחקרים הראו השפעה דיפרנציאלית על בסיס גיל, כאשר דגימות גיל צעיר יותר הראו השפעות גבוהות יותר.
מעניין לציין כי בשלוש הדגימות האפידמיולוגיות מברזיל, רק הקבוצה הצעירה ביותר, בגילאי 6-7, הראתה השפעה מובהקת סטטיסטית של הגיל הצעיר יחסית על קביעת אבחנה של הפרעות קשב וריכוז. בעת ניתוח השפעות ברמת הסימפטומים, ניתוחים של ילדים בגילאי 11 שנים וילדים בגילאי 6-7 שנים הראו קשר לינארי בין תסמיני יום הולדת והפרעות קשב וריכוז, גם מחקר HRC על ילדים בגילאי 6-14 מראה מגמה באותו כיוון. לפיכך, המדגם שכלל את הילדים הגדולים ביותר, עד גיל 14, הראה את ההשפעה החלשה ביותר. זה עולה בקנה אחד עם ההשערה לפיה השפעת גיל צעיר יחסית בהשוואה לחברי כיתה בולטת יותר בקרב ילדים צעירים.
אחד הממצאים הבולטים במחקר זה כרוך בניסוי טבעי בשני מדגמים. גיל כניסה ללימודים בבתי הספר שונה מ- 31 בדצמבר ל-31 במרץ בשנת 2001, בין מועדי ההערכה של 1993-2004. תקופת הסיכון המקבילה לגיל היחסי עברה גם כן לשלושה חודשים. זה עולה בקנה אחד עם העובדה שבמחקרים הקודמים הרבים על השפעת הגיל היחסי על הפרעות קשב וריכוז היו חודשים שונים לניתוק כניסה לבית הספר ובנוסף לכך תקופות סיכון שונות. בגלל השינוי בתאריכים לכניסה לבית הספר במחקר זה, ישנן עדויות בונות לכך שההשפעות העונתיות אינן קיימות.
מחקר זה מדגיש מרכיב חשוב באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז, במיוחד בילדים צעירים. כישורי הקשב והריכוז משתפרים עם גיל, ולכן ילדים גדולים צריכים להיות מסוגלים להשתתף ולהתרכז טוב יותר מילדים צעירים יותר. השפעה זו בולטת בעיקר בקרב ילדים צעירים יותר. לפיכך, תאריך הלידה של הילד בהשוואה לחברי הכיתה הופך לגורם חשוב בתהליך האבחון, במיוחד לילדים צעירים יותר. בסיום מדדי הדירוג של הפרעות קשב וריכוז, המורים ישוו באופן טבעי את הילד המוערך עם הילדים האחרים בכיתה. אם הילד הוא הצעיר ביותר, הדבר עשוי להציב אותו או אותה בקטגוריית רמת הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז. לכן יש להעריך את דירוגי המורים תוך התחשבות בגילו היחסי של הילד בהשוואה לחבריו לכיתה. קושי אבחנתי זה משפיע ככל הנראה על ילדים בקצה המתון-בינוני של הספקטרום עם הפרעות קשב וריכוז, שכן ילדים עם רמת תסמינים בינונית-חמורה ככל הנראה ידורגו כסימפטומטיים של ADHD אפילו בקרב ילדים צעירים יותר. ממצאי מחקר זה מעלים את השאלה האם או מתי להמליץ ​​על ילד לדחות את הכניסה לבית  ספר בשנה ולהיות מהוותיקים בכיתה בשנה הבאה. התחלת לימודי בית ספר באיחור, או השארת ילד בכיתה, היא החלטה מורכבת הדורשת שיקול דעת קליני ודיון של סיכון מול תועלת עם המשפחה.
עם זאת, גיל יחסי יכול היה לעלות בדיון זה. מעניין, אחד המחקרים במטא-אנליזה המראה כי אין קשר בין הפרעות קשב וריכוז לגיל היחסי העלו את ההשערה כי הדבר נובע מהשיעור הגבוה (40%) מהילדים הנכנסים לבית הספר שנה לאחר תאריך ההתחלה שלהם שהוקצה לגיל שלהם בדנמרק.
סוגיה אחרונה שלא טופלה בספרות בנוגע לגיל צעיר יחסית והפרעות קשב וריכוז היא מי הרופא העוסק בקביעת החלטות של אבחנת ADHD והטיפול. בפועל, רופאי ילדים או רופאים אחרים שאינם פסיכיאטריים מקבלים רבים מההחלטות הללו. יש להפיץ מידע על השפעת הגיל היחסי על האבחנה והטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים צעירים, כך שכל המטפלים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז יוכלו לקבל את החלטות ההערכה והטיפול הכי מושכלות עבור ילדים אלה. קיי ואח '.  מציינים נכון כי למרות עדויות מספקות להשפעת הגיל היחסי על אבחנת הפרעות קשב וריכוז, ספרי לימוד והנחיות קליניות אינם כרגע מטפלים בנושא. הוספת דיון על הגיל היחסי בהנחיות תרגול ובספרי הלימוד תשפר מאוד את הפצת הידע בנושא זה.
האם חוסר בשלות יחסית יכול לגרום לדילמה קלינית בבחינת הפרעות קשב וריכוז? לגבי ילדים קטנים, נראה שהתשובה היא כן. על מנת להבטיח אבחנה וטיפול מתאימים להפרעת קשב (ADHD), על הקלינאים לבצע הערכות אבחון יסודיות בהתאם להנחיות שפורסמו. גיל יחסי לעומת בני גילם צריך להיות חלק מהערכה יסודית שיכולה להועיל בקבלת החלטות אבחון וטיפול נכונות.
תגובתי:
תומך בממצאי ומסקנות המחקר, שאני נוכח בהן יום יום בעבודתי הקלינית. דנתי כבר מספר פעמים בסוגיות אלה, ביחוד מעבר לכיתה א' בגיל צעיר מאד, שיש לשקול אותו היטב. דוגמא אחת, מחקר שהצגתי באתרי על מוכנות ילד לבית ספר לעליה לכיתה א'. ולהלן תמצית מסקנותיי בסוגיה זו:
יש לדאוג להכנה סדורה אכותית וטובה של ילדי הגן ללימודים בכיתה א', זה באחריות מערכת החינוך בישראל. ילדים שאין להם מוכנות לימודית מתאימה לעליה לכיתה א' הן בגלל לקויות למידה; ו/או הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה; ו/או מנת משכל נמוכה (IQ נמוך); ו/או גיל צעיר של הילד (ילידי אוקטובר- דצמבר); אזי יש לשקול כל מקרה לגופו אם יש מקום להותירו שנה נוספת בגן כדי לשפר מוכנותו הלימודית לעלייה לכיתה א'.
מוכנות ילד לכיתה א'

הרהורים נוספים על התועלת בטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב (ADHD)

העת לדיון מחודש בנושא התרופות הממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Time for a New Conversation on Stimulant Use, Alice Charach MD, Professor, Division of Child and Youth Mental Health, Univ Toronto Dept of Psychiatry, Medical Director Child and Youth Acute Care Collaborative (CAYACC) in Toronto. Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020

פסיכוסטימולנטיות הן אחת ההתערבויות הפרמקולוגיות הבטוחות והיעילות ביותר להפרעה פסיכיאטרית. בשנת 1999, המחקר המולטימודאלי החדשני של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קבע את סטנדרט הטיפול ארוך טווח לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות . מאז, השימוש הטיפול בתרופות ממריצות גדל משמעותית ברחבי העולם. מכיוון שהפרעת קשב היא מצב כרוני, ההנחיות ממליצות להעריך מחדש את המשך השימוש בתרופות ממריצות לאורך שנים רבות כדי להעריך את ההקלה בסימפטומים הגורמים לתפקוד אקדמי לקוי, חברתי, ובעבודה בחיי יום יום. על אף שזוהו מעט השפעות לוואי ארוכות טווח, דיכוי הגדילה תועד בגיל בגרות מוקדמת, כאשר הקבוצה שטופלה עם תרופות ממריצות  הראתה ירידה ממוצעת בגובה מהקבוצה ללא טיפול של 2.55 ס"מ (1.00 אינץ').
כפי שמתואר בגיליון הנוכחי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP Greenhill et al_), שנסמכו על דו"ח קודם, שבו הם השוו מסלולי גדילה בקבוצות התרופות הממריצות להפרעות קשב לקבוצת השוואה נורמטיבית. המחקר מדגים הבדלים בצורת מסלולי הצמיחה, במיוחד בתקופת גיל התבגרות, וגילו שמינון גבוה של תרופות ממריצות במשך החיים קשור לדיכוי בגובה מוגבר יותר, וכפי שלא תואר קודם לעלייה גדולה יותר במשקל ובמדד מסת הגוף (BMI). בבגרות הצעירה, משתמשים בממריצים בעקביות היו קצרים בגובה מאשר משתמשים לא קבועים (זניחים) בסדר גודל של 4.06 ס"מ (או 1.60 אינץ') ושוקלים יותר בסדר גודל של 4.50 ק"ג (או 9.95 פאונד).
ההשלכות הקליניות של ממצאים אלה עשויות להיות משמעותיות, ובהחלט קוראות לבדיקה מחודשת במחקרים במימון מקורות שאינם חברות תרופות. השיחות של הקלינאים עם הורים, ילדים ובני נוער על הסיכונים בשימוש ממריצים לטווח הארוך צריכות להמשיך להזכיר את הסיכון לדיכוי בגובה אך כעת צריכות לכלול גם את העלייה במשקל. מהראיות שנמסרו עולה כי ניתן להקל על ההשפעה השלילית על ידי הגבלת המינון הכולל למשך כל החיים של תרופות ממריצות, במיוחד בתקופות של צמיחה מהירה כמו גיל ההתבגרות. לאור נתונים אלה, צריך להעצים את החיפוש אחר התערבויות לא תרופתיות מבוססות ראיות. מחקר עתידי צריך להיות מכוון למטרות הטיפול שאינן מבוססות אך ורק על הקלה בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אלא צריך גם למקד לתפקוד הכללי ולאיכות החיים.
גרינהיל וחב' בדקו מספר השערות בנוגע להשפעות של תרופות ממריצות לטווח הארוך על מסלולי צמיחה (גובה, משקל, BMI). קבוצת ה MTA הוערכה 8 פעמים מהבסיס, בממוצע 8.4 שנים, דרך גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 11.7 ו-14.9 שנים), גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 16.8 ו-18.7 שנים) ולבגרות, עם גיל ממוצע סופי של 24.4 שנים . בשיטה האנליטית אפשר להשתמש בנתונים של 98% (n = 568) מתוך 579 המשתתפים המקוריים ו- 89% (n = 258) מקבוצת ההשוואה הנורמטיבית שגויסו בגיל ממוצע של 10.4 שנים.
המשתתפים עם הפרעות קשב וריכוז במחקר ביקורת אקראי נבחרו באופן עצמי לשלוש קבוצות שהוגדרו על ידי דפוסי שימוש ממריצים במהלך תקופת המעקב: משתמשים עקביים, שהשתמשו בתרופות ממריצות לפחות 50% מהימים בכל תקופת זמן (n=53) ; משתמשים לא עקביים שלא השתמשו בתרופות בכל תקופת הזמן (n=374); ומשתמשים זניחים, שהשתמשו מעט או היו ללא תרופות לאורך זמן (N=141). בנקודת הקצה, משתמשים עקביים, לא עקביים וזניחים היו קצרים יותר בגובה באופן שקשור למינון התרופה, כאשר משתמשים קבועים היו קצרים יותר בגובה מאשר משתמשים זניחים, בהפרש ממוצע בגובה השווה ל- 4.06 ס"מ או 1.6 אינץ'. בנוסף, התוצאות מראות כי מסלולי הצמיחה התבדלו באופן משמעותי במהלך גיל ההתבגרות המוקדמת, כאשר קבוצת השימוש הזניחה הראתה מסלול צמיחה כלפי מעלה המצביע על צמיחה מהירה יותר בין קו הבסיס ל 11.4 שנים. בגיל 14.4 שנים, קבוצת הטיפול התרופתי הקבוע הראתה ירידה בקצב הגידול בשלוש השנים הקודמות, ושונה מקבוצת השימוש הזניח בסדר גודל של 4.43 ס"מ או 1.75 אינץ'. מדידות מאוחרות יותר לא הראו שהצמיחה לגובה מחזירה את עצמה כפי שנאמר בעבר, מה שמרמז כי שימוש בתרופות במהלך צמיחת הגדילה עשוי להשפיע באופן מוגבר על הגובה הסופי. בהשוואה בין משתתפים עם הפרעות קשב וריכוז שהשתמשו בתרופות זניחות בקבוצת ההשוואה הנורמטיבית, הילדים עם הפרעות קשב וריכוז הראו התפרצות מוקדמת בהתפתחות המינית, כאשר קצב הגדילה שלהם התמתן לאחר מכן וללא הבדל משמעותי בגובה מזה של הקבוצה הנורמטיבית בגיל ההתבגרות המאוחרת. בנוסף להבדלי הגובה הנובעים מהטיפול במהלך גיל ההתבגרות, השימוש בתרופות לפני תחילת הניסוי הביא ככל הנראה לדיכוי בגובה בתחילת הדרך. בסך הכל כאשר חישבו את המינון הכולל של תרופות שהשתמשו בהן, התוצאות תואמות את ההשערה שטיפול בממריצים במינון  מלא למשך החיים קשור לירידה בגובה.
למרות שדיכוי הגובה נטל את מרכז הבמה לאורך זמן כתופעה שלילית של טיפול בממריצים, ישנה חשיבות גם לעליות המשמעותיות במשקל וב- BMI. במהלך גיל ההתבגרות ובגיל התבגרות המוקדמת, אותם אנשים, שנטלו בעקביות תרופות ממריצות, הראו עלייה במשקל וב- BMI בהשוואה לאלה בקבוצת התרופות הזניחות, עם הפרש משקל סופי שווה ערך ל -4.50 ק"ג או 9.95 ליברות. קבוצת השימוש הזניח בממריצים לא הראתה הבדל משמעותי ב- BMI מזה של קבוצת ההשוואה הנורמטיבית.
מחברי מחקר MTA הפורה סיפקו שוב ראיות שצריכות ליידע את הטיפול בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. בשיחות על החסרונות והיתרונות של שימוש בתרופות ממריצות והמחשבות של הקלינאים על שיטות עבודה מומלצות למעקב רפואי השתנו. גרינהיל וחב' סיפקו נתונים המאשרים את דיכוי הגובה ומתעדים משקל מוגבר בבגרות המוקדמת בשימוש עם סטימולנטים. עדיין נותרות עדויות חזקות לכך שטיפול בממריץ מועיל. היתרונות שתועדו לאחרונה במאגרי מידע מנהלים בסקנדינביה משקפים דוגמאות בחיים האמיתיים לפעילות פלילית פוחתת ופחות תאונות דרכים, כמו גם ציונים משופרים בבחינות הכניסה לאוניברסיטה. עם זאת, כעת על  קלינאים והמשפחות לשקול גם אסטרטגיית טיפול בחופשים וחגים ולשלב התערבויות לא-רפואיות המספקות יתרונות מוכחים להגבלת החשיפה התרופתית לכל החיים.
הצעות ספציפיות להתאמת טיפול ממריץ עשויות לכלול דחיית התחלת טיפול, להפחתת הסובלנות ולאפשר התפרצות גידול pubertal. הדיון כיצד לטפל בשינויים תזונתיים בתגובה לדיכוי התיאבון אמור להשתנות. למרות שמחקר נדרש כדי להבהיר את המנגנון, יתכן ששנים שבילו בגין איתותי שובע במהלך הילדות וההתבגרות יכולות לגרום לאכילת יתר בבגרות. ייעוץ בהתנהגויות בריאותיות לצעירים צריך לכלול הגבלת פעילויות בישיבה, הבטחת אורחות שינה חיובית וקידום פעילות גופנית סדירה כדרכים נוספות להגבלת ההשמנה.
בשני העשורים האחרונים השימוש בתרופות פסיכו-סטימולנטים הפך לשם נרדף לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). למרות ההבטחה לסוגים ולפורמולות חדשות של תרופות, משפחות ונערים רבים מתפכחים מהאשליה, מכיוון שלא תמיד הקלת הסימפטומים מתורגמת לאיכות חיים משופרת. הוראות מחקר עתידיות ידרשו ניסויים קליניים נוספים ומחקרי מעקב מפורטים כדי לספק מידע איכותי כיצד לטפל במיליוני הילדים, המתבגרים והבוגרים החיים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). עלינו להכיר בעדויות שממשיכות להיות מופקות על ידי חוקרי ה- MTA ומשתתפי המחקר, שהובילו לדיווחים קליניים רבים שמועילים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. עם זאת, זהו ניסוי מבוקר אקראי שנמשך יותר מ 12 חודשים ולא ממומן על ידי התעשייה הפרטית. כתוצאה מכך, חלק גדול מהטיפול הפסיכיאטרי במיליוני צעירים הסובלים מהפרעות קשב מסתמך על מחקר שרשם פחות מ-900 ילדים.
תגובתי  תמיד יש עת לדיון מחודש בנושא מתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לעת הזו בהסתמכי על עבודותיי והניסיון הקליני הרב, זו עמדתי:
1) טיפול בסטימולנטים להפרעות קשב אכן מועיל, אולם יש צורך לשקול היטב למי הטיפול נדרש ולמי הוא לא נחוץ וניתן לוותר עליו.
2) החלטה על טיפול תרופתי אסור לה שתסתמך על "ספירת הסימפטומים של ADHD"אלא הדבר הקובע הוא איזה בעיות תפקוד הסימפטומים גורמים, בין אם הם מועטים וקלים או רבים וקשים.
3) המינון של תרופות סטימולנטיות צריך להינתן בהדרגה ובמינונים נמוכים שבמרבית המקרים נותן תוצאות טובות ואין להגיע למינונים גבוהים.
4) ברוב המכריע של המקרים אין הכרח לתת התרופות בקביעות וברציפות, אלא עדיף לעשות הפסקות בחופשים במידה ואפשר לוותר עליהם מהיבט התפקוד הכללי היום יומי, ואז תהיה פחות אם בכלל פגיעה בגדילה לגובה. (ראה תגובתי לשני מאמרים אלה)
תגובתי לשני מחקרים על עקביות טיפול תרופתי עם סטימולנטים ל- ADHD
והמלצותיי מתי ומי צריך, ומי לא  חייב, להמשיך בטיפול תרופתי?

איני מסכים עם מסקנותיהם של שני מחקרים אלה. יש צורך להבחין בין אבחנות הפרעות קשב השונות, בגדול, קבוצת אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית שבמהותה מאופיינת באי שליטה ברגשות, עם בעיות התנהגותיות קשות, נערים שנוטים לעשן ולקחת חומרים ממכרים, מתנהגים באלימות, לוקחים סיכונים ועלולים להיפצע, עלולים להיגרר לעבריינות ועוד. הקבוצה הגדולה יותר המאובחנת עם הפרעת קשב (ADD) קלה. יתר פירוט של סיווג הפרעות קשב על פי חומרתן ומתי צריך לטפל בתרופות ומתי לא, אפשר לראות ב"קלסיפיקציה שלי להפרעות קשב" שפרסמתי באתרי כבר לפני מעל 8 שנים (29 ינואר 2012). ראה טבלה רצ"ב.
לפי מספר סקרים מעריכים כי בארץ מאובחנים עד גיל 18 שנים כ- 20% עם אבחנת קשב וריכוז (מתוכן 15% הפרעה קלה ואילו רק 5% הפרעת קשב קשה האמיתית). משמע כ-75% מהילדים מאובחנים עם הפרעת קשב קלה (ADD) שפגיעתה העיקרית היא בתפקוד הלימודי, ונכללים בהם רבים עם "לקויות למידה" (קשיי למידה מולדים גנטיים) המאובחנים בשגגה עם הפרעת קשב, מכיוון שקשיי למידה גורמים בעקיפין לתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמא, אם ילד אינו מבין מה שהמורה מסבירה בכיתה בגלל שהוא סובל מלקות למידה בהבנת הנקרא אזי הוא משתעמם, אינו קשוב, חולם בהקיץ, מפריע, מבקש לצאת החוצה וכך מפסיד עוד יותר בלימודים, וחוזר חלילה. מרבית המכריע של המורות אינו מבחין בזה ומפנה את הילד לאבחון הפרעת קשב כאשר בעייתו העיקרית היא לקות למידה (או יש גם מקרים עם מנת משכל נמוכה מהממוצע) ומגיעים אלי כאלה רבים עם פער לימודי של שנה- שנתיים בכיתות ג'-ה'.
לאור נתונים אלה המוכחים על ידי יום יום בעבודה הקלינית עם אלפי מטופלים, אני יודע להבחין בין אלה הזקוקים לטיפול תרופתי קבוע יחסית כולל בחופשות מלימודים ובפגרת לימודים כמו כיום בהשבתת לימודים בגלל קורונה, כמו המקרים הקשים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שתארתי לעיל, לבין אלה המקרים הקלים שעיקרם קשיי למידה שאינם זקוקים לטיפול תרופתי בקביעות אלא רק בתקופת הלימודים, וגם בעת החופשות בימים שילמדו או יקבלו הוראה פרטית ובימי חופש מסויימים לשם קריאת ספרים. קריאת ספרים חשובה לא פחות מלימודים וטיפול עם סטימולנטים מדרבן ומקל על הקריאה.
רצ"ב קישור כניסה לשני מחקרים אלה ->
צורך בעקביות הטיפול התרופתי

 

 

 

קשר בין בעיות שינה בפעוטות לפסיכופתולוגיה בגיל העשרה

הפרעות שינה ספציפיות בגיל הרך, קשורות לתסמינים פסיכופתולוגיים מאוחרים
S
pecific Early Childhood Sleep Problems Linked to Later Psychopathological Symptoms,Isabel Morales-Muñoz, MD, University of Birmingham’s School of Psychology, Birmingham, UK, JAMA Psychiatry, July 1, 2020

ניתן לשייך בעיות שינה ספציפיות בקרב תינוקות וילדים צעירים מאוד להפרעות נפשיות בקרב מתבגרים, כך עולה ממחקר שפורסם ב- JAMA Psychiatry ביולי 2020. ד"ר איזבל מוראלס-מינוז, מבי"ס לפסיכולוגיה באוניברסיטת בירמינגהם בריטניה, ועמיתיה בחנו את נתוני השאלון מילדי שנות ה-90, מחקר אורכי מבוסס מבריטניה שגייסו אימהות בהריון של 14,000 תינוקות.
החוקרים בדקו נתוני שאלון של יותר מ-7,000 משתתפים שדיווחו על תסמינים פסיכוטיים בגיל ההתבגרות, ויותר מ- 6,000 דיווחו על תסמיני הפרעת אישיות גבולית (BPD) בגיל ההתבגרות. דווח על התנהגות השינה בקרב המשתתפים על ידי ההורים כאשר הילדים היו בגיל 6, 18 ו-30 חודשים, ונבדקו שוב בגיל 3.5, 4.8 ו-5.8 שנים.
החוקרים גילו שילדים צעירים שהתעוררו באופן שגרתי ולעתים קרובות במהלך הלילה או חוו שגרת שינה לא סדירה היו בסיכון גבוה יותר לחוויות פסיכוטיות כמתבגרים. נמצא גם שילדים שישנו תקופות קצרות יותר והלכו לישון אחר כך, היו בעלי הפרעת אישיות גבולית (BPD) במהלך גיל העשרה.
ידוע ממחקרים קודמים כי סיוטי לילה (חלומי בהלות) מתמשכים אצל ילדים נקשרו הן לפסיכוזה והן להפרעת אישיות גבולית, אך סיוטי לילה אינם מספרים את כל הסיפור. במחקר זה נגלה שלמעשה מספר בעיות שינה התנהגותיות בילדות יכולות להצביע על בעיות אלה בגיל ההתבגרות.
במחקר קבוצתי זה מנתונים של 7,155 משתתפים, התעוררות לילית תכופה בגיל 18 חודשים ושגרת שינה לא סדירה בגיל 6 ו-30 חודשים, וגיל 5.8 שנים – היו קשורים לחוויות פסיכוטיות; ואילו משך שינה קצר יותר בשעות הלילה וקשיים בהירדמות בגיל 3.5 שנים – היו קשורים לתסמיני הפרעת אישיות גבולית (BPD). דיכאון בגיל 10 שנים היה קשור  להתעוררויות ליליות תכופות בגיל 18 חודשים ושגרת שינה לא סדירה בגיל 5.8 עם פסיכוזה. 
החוקרים סיכמו כי הממצאים מראים כי כמה מבעיות התנהגותיות שינה בילדות קשורות באופן מובהק עם הופעת פסיכוזה והפרעת אישיות גבולית (BPD) בגיל ההתבגרות, בעקבות מסלולים שונים. יתר על כן, דיכאון בגיל 10 שנים מתווך רק את הקשר לפסיכוזה. ממצאים אלה תורמים לעיצוב התערבויות מותאמות יותר בפסיכוזה וב- BPD  בילדים. 
הערותיי: מחקר ראוי לתשומת לב כולל הרופאים העוסקים בהפרעת קשב והיפראקטיביות.
רצ"ב קישור למחקר באתרי, על בעיות שינה בילדים עם אוטיזם (ASD) והפרעות קשב (ADHD.

בעיות שינה בילדים עם אוטיזם והפרעות קשב

האמנם יש משמעות להבדיל באבחון ADHD בין זו עם בעית קשב, לזו עם בעיה רגשית (אי שליטה על המזג), כפי שמחקר חדש טוען, או שמא לא?

סיווגי ADHD לחוסר קשב (ADHD inattentive presentation) ולרגשי  (ADHD emotional dysregulation) מספקים גישה רלוונטית יותר לאבחון קליני בקרב מבוגרים

Attentional, emotional ADHD classifications provide ‘more clinically relevant’ diagnosis approach among adults Frederick W. Reimherr, professor department of psychiatry University of Utah School of Medicine, Journal of Clinical Psychiatry, Apr 7, 2020

הפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים מוצגות כקטגוריה של קשב וקטגוריה רגשית, זאת על פי תוצאות אנליזה שפורסמה בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry. החוקרים טענו כי מערכת זו מספקת גישה רלוונטית יותר מבחינה קלינית לאבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב מבוגרים מאשר מערכת DSM.
הסימפטומים הרגשיים אצל חולים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) גורמים לעתים קרובות לבלבול עם הפרעות דיכאון, חרדה והפרעה דו-קוטבית. כתוצאה מכך, מקרים רבים של ADHD אצל מבוגרים אינם מאובחנים במדויק. היעדר הקריטריונים לאבחון זה משקף את הרגשנות התורמת לבעיה זו. בהתחשב בדיווחים הרבים של מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז שחוו דיכאון קומורבידי, חרדה או הפרעה דו קוטבית, מערכת זו תעזור להוביל לטיפול מתאים יותר בחולים עם ובלי הפרעות נלוות (קומורבידיות).
מחקר קודם של החוקרים תומך במשמעות הסימפטומים הרגשיים בקרב מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז; עם זאת, תסמינים אלה אינם באים לידי ביטוי בקריטריונים של DSM-5 או ICD-10. במחקר שנערך בשנת 2015 השתמשו Reimherr ועמיתיו בסולם הפרעות הקשב של Wender-Reimherr למבוגרים (WRAADDS) כדי להעריך תסמינים רגשיים, כמו גם חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. על פי הסקאלה, החוקרים חילקו הפרעות קשב וריכוז במבוגרים, כ- ADHD המופיעה כחוסר קשב ו- ADHD המופיעה כדיס-רגולציה רגשית (emotional dysregulation).
במחקר הנוכחי, החוקרים סיננו את התצפיות הקודמות הללו באמצעות מדגם גדול ומגוון יותר של 1,490 משתתפים שהוערכו באמצעות ה- WRAADDS, מדד ADHD אלטרנטיבי והמדד הקליני הגלובלי סקלת-חומרת מחלה (CGI-S) בשמונה מחקרים קליניים כפולי סמיות עם הפרעת קשב וריכוז. הם ערכו אנליזות של הנתונים והשוו בין הופעות ADHD, כולל התגובה לטיפול.
הם הגדירו ADHD המופיעה כחוסר קשב (ADHD inattentive ) עם רמות גבוהות של בעיות בקשיי קשב וחוסר ארגון, כמו גם רמות נמוכות יותר של תסמינים רגשיים – מצגת הדומה לקטגוריית ה- DSM המקבילה אך מבוססת על קריטריונים אבחוניים המתאימים יותר למבוגרים. יתר על כן, הם הגדירו את ADHD של הפרעת רגולציה רגשית (ADHD emotional dysregulation ) עם רמות גבוהות של הפרעה רגשית בשילוב עם תסמינים של חוסר קשב, כאשר הסימפטומים הרגשיים הללו מאופיינים ומוגדרים ע"י בעיות שליטה על המזג, אי יציבות רגשית ותגובת יתר רגשית.

התוצאות הראו כי גורם המבנה המקורי לא התאים לנתונים החדשים; עם זאת, פתרון הדו-גורמי האלטרנטיבי של החוקרים התאים גם למקור ולדגימות הנושא. החוקרים דיווחו על ADHD inattentive presentation בקרב 774 משתתפים, ועל ADHD emotional dysregulation presentation בקרב 620 משתתפים. בכל שמונה המחקרים, שיעור מצגת דיס-רגולציה רגשית של ADHD נע בין 25% ל 73%. יתר על כן, החוקרים דיווחו על קשרים בין מצגת זו לחומרה גבוהה יותר שנמדדה על ידי (CGI-S (P <.001 ועל ביטויים נוספים של הפרעות קשב וריכוז בילדים, כפי שנמדדו על ידי סולם דירוג (Wender Utah (P <.001.
נתוני המחקר מדגימים כי בקרב חולים עם ADHD, התסמינים הכוללים הפרעה רגשית מראים תגובה משמעותית הן למתילפנידאט והן לאטוקסוקסין, ללא צורך להיזקק להתערבויות פרמקולוגיות נוספות. השיפור בתסמיני הפרעות רגשיות אלה בתרופות המוכחות כיעילות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז תומכות גם בשילוב של תסמינים אלה בקריטריונים האבחוניים.
כמו כן, החוקרים ציינו כי לא ניתן להעריך יתר על המידה את שילובם של תסמיני הפרעה רגשית (דיס-רגולציה) באבחון של ADHD. הוכח שניתן לשלב אותם בהערכה קלינית באופן לא מורכב ולא מכביד. העובדה שתוצאות קודמות של החוקרים שוכפלו במלואן במדגם גדול והטרוגני יותר זה, נותנת ביטחון שניתן ליישם אותה על כל הספקטרום של ADHD במבוגרים.
הערותיי
דנתי רבות בסוגיה המועלית בעבודת מחקר זו,בהיבטים שונים (ראה הקישורים הרצ"ב). לסיכום, לאור ניסיוני הקליני ADHD האמיתית המהותית שנלוות לה בדרך כלל הפרעות נלוות כמו בעית מרדנות מתריסה, קשיי התנהגות, חרדה ודיכאון ועוד, זו הפרעה הטרוגנית מורכבת, ואין לפצל אותה למספר הפרעות אלא יש לסווג אותה למספר קלסיפיקציות המבטאות את חומרת ההפרעה ובהתאם קביעת הטיפול הנדרש.   את הקלסיפיקציה שלי פרסמתי ראשונה בעולם הרפואי ב- 2 אוגוסט 2011 ובמשך השנים עדכנתי אותה. רק בשלוש השנים האחרונות החלו בעולם הרפואי לדבר על חלוקת ADHD לפי 3 דרגות חומרה כלליות, קשה, בינוני וקל. ואילו אני מתחילת הדרך טענתי שהמחקרים הנסמכים על פי אבחנת ADHD הרשומה בתיקים הרפואיים אינם נכונים ולא יכולים להיות תקפים קלינית רפואית, מכיוון שאבחנת ADHD נרשמת גם כשיש קשיים לימודיים בלבד הנובעים מלקויות למידה ו/או מנת משכל נמוכה שאלה הם הגורמים לסימפטומים קלים של ADHD כמו קשיי קשב, הסחת דעת, שעמום, חולמנות ועוד. תופעה זו קורת ביחוד בארה"ב המובילה בתחום ADHD.

כפי שאני פרסמתי Antebi's Classification

פרק אי שליטה עצמית ברגשות
האם ADHD זו הפרעת קשב או הפרעה רגשית
אי שליטה עצמית ברגשות
האם ADHD זו הפרעה אחת, שתיים או יותר