מענייני דיומא: האם ניתן לקבוע פגישה עם שר הבריאות? כיצד מקדמים תרופות רגילות וחדשות ל-ADHD? מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר?

האם ניתן לקבוע פגישה עם שר הבריאות?
לפני כשנה פעל ביוזמתי ובמשותף איתי, מטפל בילדי ADHD מהמגזר החרדי, כדי לקבוע פגישה אצל שר הבריאות. פרופ. אשר אור-נוי מששמע על יוזמתי ביקש להצטרף לפגישה וכמובן נענתי בשמחה. מטרת הפגישה עם השר נועדה לדון אתו לאפשר מתן תרופות ריטלין LA וקונצרטה במחיר תרופה רגילה ולא בתשלום 50%, כפי שנקבע בהנחיה שהוציא משרד הבריאות לפני כעשור שנים, למרות שתרופת ריטלין ונגזרותיה (קונצרטה) אושרו לפני שנים רבות ונכללו בסל הבריאות, ואמורות להיות במחיר תרופה רגילה. כיום, משפחה נאלצת לשלם מאות שקלים בחודש, ולעיתים גם מעל אלף ש"ח לחודש למשפחה עם 3 ילדים הזקוקים לתרופות אלה, דבר הפוגע באוכלוסיות חלשות  ומונע מהן לרכוש תרופות אפילו במקרים הקשים. הפגישה נדרשה לאחר שהמטפל מהמגזר החרדי הפנה לשר הבריאות מספר מכתבים מפורטים בנושא זה בשמי ותשובותיו היו לקוניות. מלשכת השר נאמר שתיקבע בקרוב פגישה, אנו ממתינים עד עכשיו… לאחרונה התברר בתחקיר בכלי התקשורת שכדי לקבל פגישה עם השר יש לשלם …למתווך. מסקנתי – כתוצאה גם ממקרים נוספים של אי טיפול בתחום בריאות חשוב של הפרעות קשב בילדים – כשלו לגמרי משרד הבריאות והעומד בראשו.
ניגודי עניינים בוועד החברה להפרעת קשב
בפרוטוקול החברה להפרעת קשב, נכתב "חברת תרופות (שמה צויין בדו"ח) ביקשה מהחברה להפרעת קשב מכתב המלצה למשרד הרישוי לרישום Mixed amphetamine salts extended release. וועד החברה דן בנושא, והוחלט ברוב קולות לנסח מכתב המלצה לרישום התרופה בארץ." היה הכרח לציין בגילוי נאות מי מחברי הוועד היה להם ו/או יש להם קשר כלשהו עם אותה חברת תרופות שביקשה, והאם הם השתתפ/ו בדיון ובהצבעה. דבר זה לא נעשה, וזו פגיעה חמורה באתיקה הרפואית.
ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות
לאחרונה הועלתה תהייה בתקשורת הכללית ו"בדוקטור אונלי" שאלת ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות. יו"ר הוועדה הגיב לטענות אלה, וכתב בין היתר: "הסדר ניגוד העניינים חייב להיות פומבי, כדי שהציבור יוכל להתוודע למגבלות שהוטלו על חברי הוועדות הציבוריות. שקיפות זו תאפשר לציבור להיווכח שדיוני הוועדה עניינים וחסרי פניות, משרד הבריאות פרסם את הסדרי ניגוד העניינים של חברי ועדת סל התרופות. שמונת החברים בוועדת הסל שהוטלו עליהם הגבלות לא השתתפו בדיונים ולא הביעו את דעתם לגבי התרופות הבודדות שלגביהן היו בניגוד עניינים."
אני הגבתי "בדוקטור אונלי" כך: "חבל מאד שבאמירות אלה יש ניסיון לטשטש ולהסביר שאין פסול בניגוד עניינים של רופאים באישורי תרופות בוועדה, ולמעשה נותנים הכשר לניגוד העניינים. מכיוון, שרופא שיש לו ניגוד עניינים עם חברת תרופות מסויימת לא משנה אם לא ידבר בוועדה ו/או לא יצביע, "רוחו" תשרה על יתר החברים בוועדה לאישור התרופה (מה שכיום אקטואלי לומר "ברוח המפקד"), ביחוד שרופאים בכירים אלה הם בעלי מעמד עם כוח השפעה רב לקבלת עמדתם, גם אם זה בעקיפין. לכן, עדיף לאתר רופאים בכירים ללא שום קשר לחברות תרופות ולשבצם כחברים בוועדה (יש כאלה יחידי סגולה), ובכך לזכות בקבלת החלטות אובייקטיביות והוגנות לאישור התרופות בוועדה, ופחות השפעות סובייקטיביות של חברות התרופות שלהם אינטרסים כלכליים בלבד. כל זה לטובת מערכת בריאות טובה בארץ ולמען המטופלים והחולים."
המלצה בתקשורת על תרופה להפרעת קשב
במגזין הארץ מינואר 2017 פרסם רופא (שהוא גם חבר בוועד החברה להפרעת קשב) כתבה על תרופה מסויימת 'שאינה סטימולנט' לטיפול ב- ADHD. אני משתמש היטב בתרופה זו במקרים ספציפיים, אולם בכתבה היו כל כך הרבה קביעות לא נכונות, שעלולים בנקל להטעות את קוראי הכתבה, בין אם הם מטופלים ובין אם הם רופאים. טיפול בתרופה באינדיקציות לא מתאימות כפי שנכתבו בכתבה עלול שלא להועיל למטופלים, וייתכן אף יזיק להם כי ימנע מהם לקבל טיפול מתאים אחר.הערה נוספת, להערכתי  הכתבה נכתבה בחסות חברת התרופות, ולכן, כגילוי נאות, היתה חובה שדבר זה יצויין בכתבה.
מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר בסיטואציה מסויימת?
קראתי בעיון רב את כול 'הערכת הדין' של המשפט המתוקשר של החייל. נדהמתי להיווכח שבהערכת הדין כבוד השופטת גילתה בקיאות מדהימה במעמקי נפשו של החייל. ייתכן ושופט יכול להתיימר בבקיאות כזו, אם רכש ניסיון בתחום בריאות הנפש עם אלפי חיילים שהתמודדו במצבים סוערים וקשים. להערכתי, בהתחשב בכול הפרטים שצויינו בהערכת הדין ולאור ניסיוני עם אלפי נערים,
החייל היה במצב בלבול וחרדה, ופעל ללא כל מחשבה תחילה, באימפולסיביות רבה, תוך סערת רגשות שלא הייתה לו כל שליטה עליה (Deficient Emotional Self-Regulation-DESR). אני מאבחן נערים רבים לקראת גיוס לצה"ל עם תכונות ומאפיינים כנ"ל, ואם בדיקה רפואית שנעשית לפני גיוס תעשה כהלכה, אזי יתגלו נערים רבים שיש להם סימפטומים כנ"ל, וצה"ל יחליט אם מעוניין לגייסם, או לא. אם צה"ל מגייסם הוא צריך לצפות שעלולים לקרות מקרים דומים שחייל יעמוד בפני סיטואציות מסובכות כמו בחייל המדובר, ועליו לתת להם גיבוי מלא, אחרת הוא מועל באמון הציבור. לכן, טוב יעשה בית המשפט שיפסוק פסק דין שישחרר את החייל בהתחשב בתקופת מעצרו עד כה. 

מחקר חדש על הקשר בין מחלות אוטואימוניות לבין ADHD והפרעות נפשיות


קשר בין מחלות אוטואימוניות להפרעת קשב והיפראקטיביות – מחקר ארצי
Associations Between Autoimmune Diseases and ADHD: A Nationwide Study

מחקרים אחרונים מראים כי מחלות אוטואימוניות ופעילות אימונית ממלאים תפקיד בפתוגנזה במגוון הפרעות התפתחותיות. מחקר חדש מדנמרק בראשות פיליפ ריזינג נילסן שיתפרסם בקרוב בכתב העת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, חקר את הקשר בין היסטוריה אישית ומשפחתית של מחלות אוטואימוניות לבין הסיכון לפתח הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD).
במחקר נכללו כל מי שנולדו בדנמרק בשנים 1990-2007 וזו אוכלוסיית מחקר של 983,680 ילדים שהיו במעקב משנת 1995 עד 2012. נאסף מידע על מחלות אוטואימוניות ממרשם החולים הלאומי הדני. ילדים עם ADHD זוהו באמצעות מרשם החולים הלאומי הדני והמרכזי הפסיכיאטרי הדני. 23,645 ילדים אובחנו עם ADHD במהלך תקופת המחקר (לשים לב לפי הנתונים הנ"ל, במדינה מפותחת כמו דנמרק שכיחות ADHD היא רק של 2.4% !). בניתוחי המחקר נמצא כי מחלה אוטואימונית אצל הפרט קשורה לסיכון מוגבר של ADHD (יחס שעור היארעות IRR של 1.24). וגם, היסטוריה של מחלות אוטואימונית אימהית, קשורה משמעותית עם ADHD אצל צאצאיהם (IRR של 1.12 ) ואילו היסטוריה אבהית של מחלות אוטואימוניות לא הייתה קשורה באופן מובהק עם ADHD אצל הצאצאים. באנליזה מחקרית, נצפה סיכון מוגבר ל- ADHD בילדים עם היסטוריה משפחתית של תירוטוקסיקוזיס, סוכרת מסוג 1, הפטיטיס אוטואימונית, פסוריאזיס, ו- ankylosing spondylitis.
מסקנות המחקר הן שהיסטוריה אישית אימהית של מחלה אוטואימונית נמצאה קשורה לסיכון מוגבר של ADHD .החוקרים אישרו את הקשר בין סוכרת מסוג 1 ל-ADHD שנמצא גם במחקרים בעבר. כמו כן, מחלות אוטואימוניות הורית ספציפיים קשורה עם ADHD אצל צאצאיהם.
מחקר ארצי מעל 23,000 ילדים עם ADHD, זהו המחקר פרוספקטיבי הגדול ביותר שבחן את הקשר בין מחלות אוטואימוניות ל-ADHD, נמצא כי מחלה אוטואימונית אצל הפרט והיסטוריה אימהית של מחלה אוטואימונית קשורה לסיכון מוגבר להפרעת קשב והיפראקטיביות. וגם, ארטריטיס של צעירים (Juvenile Arthritis), אוטואימון תירואידיטיס (השימוטו) אצל הפרט, קשורים בסיכון הגבוה ביותר ל- ADHD. כמו כן, היסטוריה אישית ואימהית של סוכרת מסוג 1 קשורה עם סיכון מוגבר של ADHD. נמצא גם כי spondylitis ankolysing אימהית ואבהית העלתה את הסיכון של הפרעות קשב וריכוז אצל ילדיהם. יש לציין שבמחקר זה, חסר מידע על גורמים סוציו-דמוגרפיים, אורח חיים אישי, מצוקות חברתיות, וגורמים סביבתיים.
על פי הידוע, אף מחקר קודם לא בחן את הקשר בין היסטורית ההורים של מחלה אוטואימונית לסיכון של ADHD אצל צאצאיהם. רק שני מחקרים קודמים מבוססי אוכלוסייה חקרו את הקשר בין מחלות אוטואימוניות ו- ADHD. מחקר מטיוואן משנת 2013 מצא קשר בין מחלת בלוטת תריס אוטואימוניות ו-spondylitis ankolysing ל- ADHD, אבל לא העריך את סדר הזמנים של האבחנות. במחקר זה, נכללו מחלות אוטואימוניות רק לפני קביעת אבחנת ADHD. באשר ל- spondylitis ankolysing, היו מקרים מעטים מדי כדי להעריך את הסיכון של ADHD אצל הפרט, אם כי נמצא כי spondylitis ankolysing אימהי ואבהי היו קשורים עם ADHD אצל צאצאיהם.
במחקר נמצא גם כי סוכרת מסוג 1 קשורה בסיכון מוגבר ל- ADHD, ממצא שנמצא כבר קודם במחקר שבדי מבוסס אוכלוסייה, אשר מצאו כי סוג 1 של סוכרת בילדות או בגיל התבגרות נמצאה קשורה בסיכון מוגבר פי 1.5 לפתח הפרעת קשב והיפראקטיביות. שני מחקרים מטייוואן משנת 2013 בחנו את הקשר בין סוכרת ו- ADHD. המחקר הראשון לא מצאו קשר בין ADHD לבין סוכרת מסוג 1. המחקר השני בחן סוכרת כגורם סיכון ל- ADHD, ולא להיפך, ומצא כי אבחנה קודמת של סוכרת מסוג 2, אך לא סוכרת סוג 1, היתה קשורה בסיכון גדול פי 3 לפתח ADHD.
יתר על כן, במחקרים קודמים נמצא כי חוליי סוכרת מסוג 1 נמצאו קשורים עם סיכון מוגבר לאוטיזם, סכיזופרניה, ודיכאון. מחקרים הראו שסוכרת סוג 1 יכולה להשפיע על התפתחות המוח, בהיבט תפקוד קוגניטיבי ומוטורי. מספר מנגנונים קרוב לוודאי מעורבים בזה, מחקרי בעלי חיים מראים פגיעות מוגברת בנוירונים במערכת העצבים המרכזית ו-myelination דלה, הנגרמת ע"י היפרגליקמיה. עם זאת, במחקר הנוכחי מצאו קשר בין סוכרת מסוג 1 אצל אמהות, אבות, וצאצאים לבין ADHD בילדיהם, דבר המצביע על גורם גנטי שכיח. גנים מסוימים MHC, במיוחד HLA-DR4, HLA-DRB1, והגן C4B המשלים, הם גורמי סיכון חשובים לכמה מחלות אוטואימוניות, כולל דלקת פרקים נעורים, הפטיטיס אוטואימונית, וסוכרת סוג 1, וגנים אלו יכולים להיות קשורים גם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

הקשר בין מחלות אוטואימוניות להפרעות פסיכיאטריות מציעות מגוון של מנגנונים משותפים, כולל שינוי תגובה חיסונית, גנטיקה משותפת, וגורמים סביבתיים. מחלה אימהית משפיעה על התפתחות עובר דרך גורמים גנטיים משותפים, ובאמצעות גורמים סביבתיים או ישירות דרך שינוי תגובה חיסונית עוברית שמובילה ל- ADHD בצאצאיהם.

התערבות מוזיקלית לטיפול בהפרעת קשב (ADHD) ואוטיזם (ASD)

הכשרה מוזיקלית יוצרת קשרים חדשים במוח אצל ילדים עם הפרעת קשב ואוטיזם
Musical training creates new brain connections in children

מחקר חדש של פילאר דיס-סוארץ וחבריו שהוצג בכינוס שנתי אחרון של האגודה הרדיולוגית של צפון אמריקה (RSNA), מצא כי שיעורי מוזיקה מגדילים את חיבורי הסיבים במוח ילדים, שעשוי להועיל לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואוטיזם (ASD). ידוע זה מכבר כי שיעורים בנגינה מטיבים בילדים עם ASD, ADHD, אולם מחקר זה נותן הבנה טובה יותר כיצד בדיוק השינויים במוח והיכן חיבורי סיבים חדשים אלו מתרחשים.
נבדקו 23 ילדים בריאים בגיל 5 ו- 6 שנים. כל הילדים היו ימניים וללא היסטוריה של בעיה חושית, תפיסה או הפרעות נוירולוגיות. אף אחד מהילדים לא הוכשר בעבר בכל תחום אמנותי. משתתפי המחקר עברו הערכה טרום ופוסט אימון מוזיקלי ובדיקת דימות מוח diffusion tensor imaging –DTI . DTI היא טכניקת MRI מתקדמת, שמזהה שינויים מיקרוסטרקטורלים בחומר הלבן של המוח. לחוות מוסיקה בגיל צעיר יכולה לתרום להתפתחות מוח טובה יותר, לאופטימיזציה ויצירה וחיזוק של רשתות עצביות, וגירוי מסלולי המוח הקיימים. החומר הלבן של המוח מורכב ממיליונים של סיבי עצב שנקראים אקסונים, שפועלים כמו כבלי תקשורת המחברים אזורים שונים של המוח. הדימות (DTI) מדגימה ומודדת תנועת מולקולות המים החוץ-תאיים לאורך אקסונים. בחומר לבן בריא,הכיוון של מולקולות מים החוץ-תאים הוא אחיד למדי, ואילו כאשר תנועת מים היא אקראית יותר, הדבר מצביע על ליקויים.
במהלך החיים, ההבשלה של מסלולי סיבי העצבים והקשר בין הכוח המניע, השמיעה ואזורים אחרים, מאפשר פיתוח של יכולות קוגניטיביות רבות, כולל מיומנויות מוסיקליות. מחקרים קודמים מצאו קשר בין אוטיזם והפרעות קשב וריכוז, עם ירידות נפח בחיבורי סיבים, הממוקמים בקליפת המוח הקדמית. הדבר מצביע על הקישוריות הנמוכה בקליפת המוח הקדמית, שזה אזור המוח המעורב בתהליכים קוגניטיביים מורכבים, שהוא סמן ביולוגי (ביו מרקר) של הפרעות ASD, ADHD.

אחרי שהילדים במחקר השלימו תשעה חודשי הדרכה מוזיקלית, תוצאות DTI הראו עלייה בשינויים מיקרוסטרקטורלים בחומר הלבן של המוח לאורך סיבי האקסון באזורים שונים של המוח. כשילד מקבל הוראה מוסיקלית, מוחו מתבקש להשלים משימות מסוימות, הכוללות שמיעה, כוח מניע, קוגניציה, רגש וכישורים חברתיים, אשר נראים מפעילים אזורי מוח שונים. תוצאות אלה עשויות להופיע בשל הצורך ליצור יותר קשרים בין שתי ההמיספרות של המוח.
החוקרים מאמינים כי תוצאות מחקר זה יכולות לסייע ביצירת אסטרטגיות טיפול להתערבויות  ממוקדות בהפרעות כמו אוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

שימוש לא רפואי בסטימולנטים במתבגרים גורם לפגיעה באקדמיה ולהתמכרויות בהיותם בוגרים

שימוש מתבגרים בתרופות ממריצות (סטימולנטים) עם השלכות תפקודיות למבוגרים
מחקר ארצי פרוספקטיבי
Adolescents’ Prescription Stimulant Use and Adult Functional Outcomes
A National Prospective Study

מחקר בראשות שון אסטבן מק'קייב וחבריו מאוניברסיטת מישיגן, יתפרסם בקרוב בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, שם למטרה להעריך את הקשר הפרוספקטיבי במהלך 17 שנים של שימוש רפואי ושימוש לא-רפואי בתרופות מרשם ממריצות (סטימולנטים- מתילפנידאט ואמפתמין), במהלך גיל ההתבגרות (גיל 18 שנה),  לבין קיום סימפטומים של פגיעה בהגשמה הלימודית ושימוש בחומרים ממכרים (SUD) בגיל בגרות (גיל 35 שנים).
סקר דגימות הסתברות מייצוג ארצי של מסיימי תיכון בארה"ב, 8,362 משתתפי המחקר היו במעקב לונגיטודינלי מגיל התבגרות (גיל 18 שנים בוגרי תיכון) עד לבגרות (גיל 35, 1993-2013).
תוצאות המחקר הראו כי היו 8.1% מתבגרים (גיל 18 שנים) שדיווחו על שימוש רפואי של תרופות מרשם ממריצות (סטימולנטים), בעוד 16.7% דיווחו על שימוש לא-רפואי בתרופות סטימולנטים. כ- 43% מהמתבגרים עם שימוש רפואי של תרופות מרשם ממריצות,ערבבו גם שימוש לא-רפואי בסטימולנטים במהלך גיל התבגרות. מבין המתבגרים שעשו שימוש לא רפואי בתרופות מרשם ממריצות, 97.3% השתמשו בחומרים ממכרים ולפחות חומר אחד אחר במהלך השנה האחרונה. מתבגרים שעשו שימוש רפואי בממריצים אולם ללא כל היסטוריה של שימוש לא רפואי במהלך גיל ההתבגרות, לא היו נבדלים משמעותי ביחס לקבוצות הבקרה (קבוצה ללא ADHD וקבוצה עם ADHD שלא קיבלו טיפול תרופתי) בהצלחה באקדמיה ובתסמינים של התמכרויות בבגרות (גיל 35). לעומת זאת, מתבגרים שעשו שימוש לא-רפואי בממריצים היו עם השכלה נמוכה ועם יותר סימפטומים של התמכרויות בגיל בגרות, בהשוואה לקבוצת הביקורת ומתבגרים משתמשים בממריצים לצורך רפואי וללא שימוש לא-רפואי במהלך גיל ההתבגרות. שימוש לא רפואי בתרופות מרשם ממריצות נפוץ בקרב מתבגרים שנרשמו להם תרופות אלו. הממצאים מראים שנערים צריכים להיות במעקב צמוד על שימוש לא-רפואי, כי התנהגות זו קשורה בפגיעה בלימודים והשכלה נמוכה ויותר סימפטומים של שימוש בחומרים ממכרים בגיל בגרות (35 שנ').
מחקר אורך לאומי זה הוא הראשון שבחן את הקשר בין שימוש רפואי ולא-רפואי בתרופות סטימולנטים  במהלך גיל ההתבגרות והשפעתם על ההשכלה ותסמיני התמכרויות במהלך הבגרות.נמצא כי אחד מכל ששה בוגרי תיכון דיווחו על שימוש לא-רפואי בממריצים. מגמות ארוכות טווח מצביעות על עליה בשימוש רפואי בממריצים למשך זמן ארוך (17 שנים).
מחקרים קליניים אפידמיולוגיים פרוספקטיביים רבים קודמים הצביעו על כך שטיפול מוקדם בתרופות ממריצות אינו קשור להתמכרות לחומרים ממכרים בגיל ההתבגרות ובבגרות המוקדמת. ממצאי המחקר הנוכחי מספקים מידע אפידמיולוגי חדש בעל ערך המראה כי שימוש רפואי של תרופות מרשם ממריצות (ללא כל היסטוריה של שימוש לא רפואי) על ידי מתבגרים בגיל 18 לא קשור להשכלה נמוכה או סיכון לשימוש מוגבר לא-רפואי בסטימולנטים או לתסמיני התמכרויות בבגרות (גיל 35), בהשוואה לקבוצות ביקורת. הממצאים מראים שמתבגרים שנטלו ממריצים היו דומים בהשכלתם ובהתמכרויות לאוכלוסיית הבקרה. ממצאים אלה בולטים במיוחד ושונים מהספרות הרפואית עד כה שהראו כי השלכות ADHD על בוגרים מתאפיין בהשכלה נמוכה ושיעור גבוה בהתמכרויות.

שימוש לא רפואי בתרופות ממריצות נפוץ בקרב מתבגרים שדיווחו על שימוש רפואי של ממריצים בגיל 18, עולה בקנה אחד עם ממצאים אפידמיולוגיים אחרים של אוכלוסייה מתבגרת ובוגרת צעירה. השיעור הגבוה של שימוש לא רפואי בתרופות מרשם ממריצות בקרב משתמשים בעבר לצורך רפואי, נעוץ במספר גורמים: ראשית, ממחקרים קודמים עולה כי הרוב המכריע של בני נוער שדיווחו על היסטוריה של תקופה ארוכה בחיים של שימוש רפואי ולא-רפואי בממריצים התחיל בשימוש רפואי לפני השימוש הלא-רפואי בממריצים. המעבר מהתבגרות לבגרות מייצג תקופת התפתחות חשובה, כי תרופות ממריצות שנרשמים לבני נוער בגלל ADHD חווים ירידה בתסמיני ADHD במהלך המעבר הזה ויכולים להפסיק לקחת את התרופות שלהם ונשארות להם תרופות עודפות שלוקחים בגלל הסחה ולשימוש לא-רפואי. שנית, צעירים רבים שנעשים אחראים על ניהול תרופות ממריצות שלהם בפעם הראשונה, ומספר מחקרים הראו כי שימוש לרעה בממריצים היא תופעה שכיחה מאוד במהלך גיל התבגרות מאוחרת ובבגרות מוקדמת. לבסוף, הרבה מתבגרים העושים שימוש לרעה בממריצים נקבעו כסובלים מבעיות נלוות כמו הפרעת התנהגות, לחצים משפחתיים וסביבתיים, או גורמי סיכון אחרים, אשר שמים אותם בסיכון מוגבר לשימוש לרעה בממריצים ובהמשך התמכרויות.
המחקר הנוכחי מספק ראיות חדשות על שימוש לא רפואי בממריצים, ונמצא כי מתבגרים שדיווחו על היסטוריה כלשהי של שימוש לא רפואי בתרופות מרשם ממריצות (עם או ללא היסטוריה של שימוש רפואי) היו עם סיכויים נמוכים לקבלת תואר אקדמי (4 שנ' לימוד בקולג') וסיכויים גדולים לפתח סימפטומים של התמכרויות בבגרות. במחקר זה נמצא קשר משמעותי בין שימוש לא רפואי בסטימולנטים להשכלה נמוכה (היתה באלה עם וללא התמכרות). בעוד מחקרים קודמים מצאו כי שימוש לא רפואי בסטימולנטים קשור לסיכון מוגבר על ההשלכות לטווח קצר כגון בעיות התמכרות וקשיים לימודיים בגיל התבגרות ובבגרות מוקדמת. המחקר הלאומי הנוכחי הוא ראשון שבחן תוצאות תפקודיות ארוכות טווח בבוגרים.מחקר פרוספקטיבי עתידי יידרש לבחון האם השכלה נמוכה קשורה לשימוש לא-רפואי בסטימולנטים מסמנת תת קבוצה של מתבגרים בסיכון גבוה להתמכרויות ו/או כשלים אקדמיים.
הערותיי: מחקר רציני ראוי, פרוספקטיבי ארוך טווח, פותח בפנינו צוהר על ההשפעות השליליות ארוכות טווח של שימוש לא רפואי בסטימולנטים במתבגרים (גיל 18), עד להיותם בוגרים (גיל 35).מהמסקנות החשובות של המחקר אציין שתיים. אחת, מתבגרים שעשו שימוש לא רפואי בתרופות מרשם ממריצות, 97.3% מהם השתמשו בחומרים ממכרים ולפחות חומר אחד במהלך השנה האחרונה.שתיים, שימוש לא רפואי בתרופות מרשם ממריצות נפוץ בקרב מתבגרים שנרשמו להם בעבר תרופות אלו. לאור זה, עלינו כרופאים מטפלים ב- ADHD להיות ערניים לתופעות אלה, ולהשכיל לדעת להתמודד איתן כנדרש.

דיכאון האם בהיריון מנבא בעיות פסיכיאטריות בילדים

קשר בין סימפטומים של דיכאון באימהות במהלך היריון ולאחריו
לבין בעיות פסיכיאטריות בילדים

Maternal Depressive Symptoms During and After Pregnancy and Psychiatric Problems in Children

מחקר חדש של מריו לתי וחבריו מהמכון למדעי התנהגות באוניברסיטת הלסינקי פינלנד, פורסם בגיליון האחרון (ינואר 2017) בכתב עת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, שחקר האם תסמיני דיכאון אימהיים במהלך היריון קשורים לסיכון מוגבר לבעיות פסיכיאטריות בילדים. לכן, נדרשת הבנה מדויקת יותר של עיתוי הסימפטומים במהלך הריון ולאחריו, ושאלת אי תלותם בגורמים אחרים שלפני ואחרי לידה בניבוי הסיכון לפסיכופתולוגיה של הילד. המחקר כלל 2,296 נשים וילדיהם שנולדו בפינלנד בין 2006-2010. מעקב נמשך מ 1.9 עד 5.9 שנים.
תוצאות המחקר הראו שתסמיני דיכאון אימהיים במהלך ההיריון ניבאו חזק באופן משמעותי הפרעות של הפנמה, הקצנה, ובעיות כלליות בילדים. הפרעות אלה לא היו ספציפיות למועד שבוע הריון ולמועד טרימסטר ההריון, ואינם קשורים לבעיות בהריון, ואינם תלויים בתסמיני דיכאון אימהיים לאחר הריון. כמו כן, נמצאו בעיות פסיכיאטריות גדולות יותר בילדים, שאימהותיהם דיווחו על תסמיני דיכאון משמעותיים קלינית במהלך תקופת ההריון (3 הטרימסטרים) ואחרי ההיריון. משמע, תסמיני דיכאון אימהיים במהלך ההיריון מנבאים עלייה בבעיות פסיכיאטריות אצל ילדים צעירים. התערבויות מניעה מסכלות בתחילת הריון ואילך, עשויות להועיל לבריאות הנפשית בצאצאים.
נבדקה התנהגות הילדים בגילאי ½ 1 עד 5 שנים, שכללו דרוג להפנמה, החצנה, ובעיות כלליות בשבעה סולמות: תסמונת רגשי תגובתי, חרדה/דיכאון, תלונות סומטיות, מסוגר, בעיות שינה, בעיות קשב, והתנהגות תוקפנית. וחמש הפרעות דרוגים לפי DSM : רגשי, חרדה, התפתחותי, קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובעיות מתריסות מרדניות (ODD).
מחקר פרוספקטיבי זה הראה כי תסמיני דיכאון אימהיים חזקים במהלך ההיריון, מנבאים חזק בעיות פסיכיאטריות גבוהות משמעותיות אצל ילדים. פסיכופתולוגיה בילדים אינה תלויה בטרימסטר ההריון, אצל ילדים שאימהותיהם דיווחו על תסמיני דיכאון משמעותיים קלינית במהלך ההריון ואחרי ההיריון. נדרשים מחקרים מתמשכים כדי לפענח את המנגנונים הביולוגיים ופסיכולוגיים על מנת לאפשר לתכנן התערבויות מניעה ממוקדות, מבוססות משפחה, אשר על פי ממצאי המחקר, צריך להתמקד הן על האם והן התינוק שלה, ולהתחיל בשלב מוקדם של ההיריון ואילך.
מסקנות המחקר: 
• יש לבחון תסמיני דיכאון אימהיים כחלק מטיפול שגרתי טרום לידתי ולאחר לידה בשל ההשלכות השליליות שלהם על האמהות וילדיהן.
• תסמיני דיכאון אימהיים במהלך ההריון מנבאים הגדלה בבעיות פסיכיאטריות בילדים, ללא תלות להפרעות קרדיו-מטבוליות בהריון ולתסמיני דיכאון אימהית לאחר היריון.
• תסמיני דיכאון אימהי מראים יציבות גבוהה לאורך כל ההיריון ונשארים יציבים מההיריון ולאחר הלידה, ויש להם השפעות על בעיות פסיכיאטריות בילד.
• התערבויות מוקדמות עשויות למנוע בעיות פסיכיאטריות אצל האם והילד.
הערותיי
המסקנה שאני מסיק ממחקר זה כמו ממחקרים רבים אחרים דומים, היא לגמרי אחרת ומבוססת לאור שתי סיבות עיקריות. בראש וראשונה, הגורם העיקרי המשחק תפקיד מכריע זו גנטיקה גנטיקה ושוב גנטיקה, ואילו הסיבה השניה זה גורמים סביבתיים שלהם השפעות מסויימות. משמעות הדבר אם לאם יש דיכאון/חרדה או הפרעות נפשיות אחרות, בין אם זה לפני היריון ובין אם זה במהלך ההיריון ו/או לאחריו (שכנראה מתגברות לאור המצב ההריוני ולאחריו), אז בגלל גנטיקה תורשתית-משפחתית יש סיכון גדול יותר שגם לילד שלה תהיה הפרעה נפשית כזו או אחרת (כמו ADHD חרדה דיכאון ועוד), וזה לא בגלל מצב דיכאוני של האם שהשפיע בעת ההיריון על הצאצא הנולד. הגורמים הסביבתיים שתוארו במחקר כמו "אימהות, הורות ומשפחתיות", וגם גורמים סוציודמוגרפיים, מצוקות חברתיות ועוד, יכולים להחמיר (או להקל) את הפרעת הילד.

 

הרטבה בילדים מנבאת הפרעת קשב והיפראקטיביות ופסיכופתולוגיה בילדים

 הרטבה ראשונית (primary enuresis) בילדות קשורה בפסיפתולוגיה בילדים –
שיעור גבוה בהפרעת קשב והיפראקטיביות, בעיות התנהגות, חרדה ודיכאון

הרטבה ראשונית (primary enuresis) בילדות קשורה עם שיעור גבוה של פסיפתולוגיה בילדים: הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), בעיות התנהגות, חרדה ודיכאון. כך מצא מחקר חדש של אלן קסל וחבריה מאוניברסיטת סטוני ברוק בניו יורק, שבדק הצפי של השלכות ההרטבה בילדות ושיפורסם בקרוב בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר. למרות שהרטבה היא תופעה שכיחה יחסית בילדות מוקדמת, מפתיע שעד כה מספר המחקרים קטן יחסית ומוגבל בענין השלכות ההרטבה בילדות, אולי בגלל שהמצב בדר"כ חולף באמצע הילדות. במחקר בחנו את השכיחות, גורמים מנבאים ופרוגנוסטיים, להשלכות של הרטבה בילדות, במדגם גדול (N = 559), ע"י מחקר פרוספקטיבי רב שיטות ומידע. המדגם מבוסס קהילה של ילדים שהיו במעקב מגיל 3 עד 9 שנים. תוצאות המחקר הראו כי 12.7% מילדי המדגם היו עם קריטריונים של הרטבה לאורך זמן, דבר המצביע על כך שמדובר בהפרעת ילדות שכיחה. השכיחות בבנים היתה גבוהה יותר מפי שניים מאשר בבנות.
הרטבה משמעותית בגיל 3 שנים, מנבאת להתפתחות הרטבה ראשונית (primary enuresis) בגיל 9 שנים, הכוללת חרדת ילד וסף רגישות נמוך, היסטוריה אימהית של חרדה, וסמכות הורית נמוכה. נוסף לכך, תפקוד כללי נמוך, ותסמיני דיכאון וחרדה בגיל 3 מנבאים בסבירות גדולה יותר להתמדת ההרטבה עד לגיל 9 שנים. בגיל 9, 77% מהילדים עם אבחנה של הרטבה ראשונית נגמלו. ילדים שהמשיכו בהרטבה הציגו שיעור גבוה יותר של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ותסמיני דיכאון בגיל 9 שנים, בהשוואה לילדים ללא היסטוריה של הרטבה.
זהו המחקר הראשון שבחן הרטבה ראשונית בילדים במדגם קהילתי תוך בחינת מערך רחב של מנבאים והשלכות של הרטבה, כולל נתונים דמוגרפיים, פסיכופתולוגיה של הילד ותפקודו, טמפרמנט הילד, היסטוריה משפחתית של פסיכופתולוגיה, והורות. ההרטבה הייתה שכיחה מאד במדגם המחקר יותר מאשר הידוע עד כה. ממצאי המחקר מדגישים המשמעות הקלינית של הרטבה ראשונית המציגה מקדמים חזקים לניבוי ולצפי הקשור פוטנציאלית לפסיכופתולוגיה. הממצאים גם מדגישים התפקיד האפשרי של הורות בהתפתחות הרטבה. נמצא גם כי אם בילדות מוקדמת ובהיסטוריה של הורים יש חרדה, זה מנבא המשכיות הרטבה, וכי חרדה גדולה יותר ותסמיני דיכאון עם רמות נמוכות יותר של תפקוד בגיל 3 מנבאים המשכיות ההרטבה.
גם לאחר הפוגה (רמיסיה), ילדים עם היסטוריה של הרטבה מראים עלייה בשיעור ADHD ברמות גבוהות וסימפטומים דיכאוניים. בני נוער עם הרטבה היו בסיכון גבוה פי שלוש יותר להיות מאובחנים עם ADHD לעומת ילדים ללא הרטבה. המחקר מאשר שפסיכופתולוגיה והרטבה קורות בדרך כלל יחדיו, וכי פסיכופתולוגיה תורמת להתפתחות הרטבה, המשכיותה,החמרתה והשלכותיה.
ישנן ראיות המצביעות על כך שחרדה קוטעת רכישת תגובת שריר המתאם היכול להוביל לפעילות לא יציבה בשריר. בד בבד עם מחקרים קודמים שטענו כי בעיות התנהגות יכולות להיות תוצאה של הרטבה, ממצאי מחקר זה תומך גם באפשרות כי השפלה וערך עצמי ירוד הקשורים להרטבה, עלולים ליצור סיכון להתפתחות של סימפטומים דיכאוניים מאוחר יותר. עם זאת, כאשר פסיכופתולוגיה מופיעה לפני התפתחות הרטבה, סביר להניח כי קיימים מראש בעיות התנהגות שעלולים להפוך ילד לפגיע יותר בגלל המצוקה שנובעת עם הרטבה ובריחת שתן, אשר יחד יוצרים סיכון לתסמיני דיכאון מאוחר יותר.
מסקנה מעשית, הרטבה עשויה להועיל להעלאת חשד בדבר סיכון לנוכחות ADHD בילדים צעירים. מסקנות המחקר מוכחות בעבודתי הקלינית היום יומית במרפאה להפרעת קשב והיפראקטיביות.

מחקר חדש: סטימולנטים לטיפול ב- ADHD פוגעות בבניית מסת העצם בילדים

האם תרופות ממריצות (סטימולנטים) הניתנות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורים למסת עצם נמוכה בילדים ומתבגרים?

מחקר בראשות Alexis J. Feuer, שיפורסם ב- JAMA Pediatric ינואר 2017, מאגף אנדוקרינולוגיה בקורנל, אוניברסיטת קולומביה בניו יורק, ואנדוקרינולוגיה בבי"ח לילדים בפילדלפיה. מטרת המחקר לחקור את הקשר בין שימוש בסטימולנטים לבין מסת העצם אצל ילדים ומתבגרים.
בוצעה אנליזה מנתונים שנאספו מ-1 בינואר 2005 עד 31 דצמבר 2010, מתוך מסד נתונים של אוכלוסיית ארה"ב "הסקר הלאומי לבחינת מצב הבריאות והתזונה (NHANES). כל הילדים, מתבגרים ובוגרים צעירים בגילאי 8 עד 20 שנים עם נתונים דמוגרפיים, אנתרופומטריים, צילומי רנטגן ושימוש בתרופות מרשם נכללו במשתתפים. מבין 6489 שנכללו במחקר היו 159 שהשתמשו בסטימולנטים ויתרת 6330 היו אלו שלא קבלו סטימולנטים. הנתונים של המחקר נותחו מ-8 אוקטובר 2015 עד 31 בדצמבר 2016. נבדק הקשר בין השימוש בסטימולנטים, לבין תכולת המינרלים בעצם (BMC) וצפיפות המינרל בעצם (BMD) הירך, צוואר הירך, ועמוד שדרה מותני, שהוערכו באמצעות Dual-energy X-ray Absorptiometry.
תוצאות המחקר הוכיחו כי שימוש בסטימולנטים היה קשור עם מסת עצם נמוכה יותר משמעותית לאחר תקנון למשתנים. בעמוד השדרה המותני, בעצם הירך ובצוואר ירך המותני, צפיפות העצם היתה נמוכה יותר באלה שקיבלו סטימולנט לעומת אלו שלא קיבלו סטימולנטים. משתתפים שטופלו בממריצים למשך 3 חודשים או יותר, צפיפות העצם היתה נמוכה משמעותית בעמוד השדרה המותני התחתון.  
מחקרים קודמים עם עכברים נמצא כי הפעלת מערכת העצבים הסימפתטית מובילה לירידה במסת העצם. ממצאי המחקר הנוכחי תומכים בצורך במחקרים פרוספקטיביים בעתיד לבחון ההשפעות של שימוש בתרופות ממריצות על מסת העצם אצל ילדים.
המסקנות: שימוש בתרופות סטימולנטים עלול לגרום לאי צבירת מסת עצם טובה וכישלון להשיג מירב מסת עצם מספקת. תרופות ממריצות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מגבירות את הפעלת מערכת עצבים הסימפתטית ועלולות להשפיע על בניית העצם. בגלל זה, שצבירת מסת העצם מושלמת ומסתיימת עד הבגרות הצעירה, ההשפעות של תרופות ממריצות על צפיפות העצם בילדים הגדלים, הינן בעלות חשיבות מכרעת.