…התפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מהאדם הקדמון לימינו אנו

אנליזה של הגנום בדגימות של בני אדם ניאנדרתלים (Neanderthals- האדם הקדמון) ובני אדם מודרניים, מראה ירידה בווריאנטים גנטיים הקשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות ( ADHD)

Genomic analysis of the natural history of ADHD using Neanderthal and ancient Homo sapiens samples Paula Esteller-Cucala, , Stephen V. Faraone, Faculty of Biology Institute of Biomedicine University of Barcelona, Scientific Report, May 27, 2020.

לפי מחקר חדש, תדירות ווריאנטים גנטיים קשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פחתה בהדרגה בשושלת האנושית אבולוציונית מפליאוליתית (Paleolithic – תקופת האבן הקדומה) עד ימינו.
ניתוח גנומי חדש משווה בין מספר ווריאנטים גנטיים הקשורים ל- ADHD שתוארו באוכלוסיות אירופיות נוכחיות כדי להעריך את התפתחות הגנום בדגימות של המין האנושי (Homo sapiens), המודרני והעתיק, ובדגימות של בני האדם הניאנדרתלים (Homo neanderthalensis). על פי המסקנות, לא ניתן היה להסביר את הנטייה הנמוכה שנצפתה באוכלוסיות אירופאיות בגלל התערובת הגנטית עם אוכלוסיות אפריקאיות או בשל צירוף של גנים ממערכות שונות ע"י הכלאה של חלקים גנומיים ניאנדרטליים עם הגנום שלנו.
האם הפרעות קשב וריכוז היא ערך הסתגלותי בשושלת האבולוציונית של בני האדם?
הפרעת הקשב והיפראקטיביות (ADHD) היא שינוי בהתפתחות העצבים שיכולה להשפיע רבות על חיי האנשים שנפגעים בה. מאופיינת קלינית ע"י היפראקטיביות, אימפולסיביות ואי-קשב, הפרעה נפוצה מאוד בקרב אוכלוסיות מודרניות בשכיחות של 5% בקרב ילדים ומתבגרים, ויכולה להימשך למבוגרים.
על פי תיאוריית המיסצ'צ'ט הידועה, שינויים תרבותיים וטכנולוגיים שהתרחשו באלפי השנים האחרונות אפשרו לנו לשנות את הסביבה שלנו כדי לאמץ אותה לצרכים הפיזיולוגיים שלנו בטווח הקצר. עם זאת, בטווח הארוך, שינויים אלה קידמו חוסר איזון ביחס לסביבה בה התפתחו אבותינו הציידים-מלקטים. לפיכך, ניתן היה להעדיף מספר תכונות כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות האופייניות לאנשים עם ADHD לסביבת האבות הקדמונים הנשלטים על ידי אורח חיים נוודי. עם זאת, אותן תכונות הופכות להיות ללא הסתגלות לסביבה אחרת, הקשורות לתקופות אחרונות יותר שאין צורך בנדידה.
מדוע ADHD זו אחת ההפרעות השכיחות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים?
מחקר חדש המבוסס נערך על 20,000 אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) וכ- 35,000 קבוצת בקרה, חושף את הווריאציות הגנטיות והאללים (אחד מכמה גנים הגורמים לביטוי שונה של תכונה תורשתית מסוימת) הקשורים ל- ADHD נוטים להימצא בגנים שאינם סובלניים למוטציות הגורמות לאובדן תפקוד, מה שמראה את קיומו של לחץ סלקטיבי על פנוטיפ זה.
לטענת המחברים, השכיחות הגבוהה של הפרעות קשב וריכוז בימינו יכולה להיות תוצאה של בחירה חיובית שהתרחשה בעבר. למרות היותו פנוטיפ שלילי בהקשר הסביבתי החדש, השכיחות עדיין תהיה גבוהה מכיוון שלא עבר זמן רב להיעלמות.
עם זאת, בשל היעדר נתונים גנומיים זמינים לגבי הפרעות קשב וריכוז, אף אחת מההשערות אינה נוגדת עד כה מבחינה אמפירית ניסיונית.

האנליזה במחקר היא ערובה לנוכחות של לחצים סלקטיביים שפעלו במשך שנים רבות כנגד הווריאציות הקשורות ל-ADHD. תוצאות אלה תואמות את תיאוריית חוסר ההתאמה (mismatch theory) אך מראים כי לחצים סלקטיביים שליליים החלו לפני המעבר בין פליאוליתית – תקופת האבן הקדומה, לניאוליתית – האדם הקדמון (Palaeolithic and the Neolithic), לפני כעשרת אלפים שנה.
הערותיי: מעניין, מסקרן והגיוני. אם כך, הסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) התהוו ב"אשמת" אבותינו הקדמונים שנזקקו לתכונות אלה למחייתם (לציד). והשפעה הגנטית זו נותרה בעינה עד היום, אצל חלק מאוכלוסיות יותר שכנראה נזקקו להם, ובתרבויות אחרות פחות. אפשר לפתח תאוריות רבות כאלה ואחרות עד שנגלוש איתן לתחום הפילוסופיה.

טיפול תרופתי עשוי להפחית סיכון לפציעות לא-מכוונות בצעירים עם ADHD

קשר בין תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לפציעות ללא כוונה בילדים ומתבגרים
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication and Unintentional Injuries in Children and Adolescents, Laura Ghirardi, Dr. Chang, Swedish Research Council; Dr. Larsson and Dr. D’Onofrio, National Inst of Mental Health; Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Articles in Press, 01/05/2020

מטרת  המחקר  לקבוע האם תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה לירידה בסיכון לפציעות בלתי מכוונות (בשוגג) בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, לפי מינים, קבוצות גיל וסוגי פציעות.
במחקר השתמשו בנתוני רישום מרשמים שאושרו באשפוז ובאמבולטוריה ממאגרי מחקרי בריאות. המשתתפים היו במעקב החל מיום 1 בינואר 2005, תאריך האבחנה הראשון של הפרעות קשב (ADHD), או קבלת מרשם לתרופות, או גיל 6 שנים, מה שקרה אחרון, עד 31 בדצמבר 2014, השנה הראשונה בה נרשם גילם 19 שנה. אדם נחשב כמטופל בתרופות להפרעות קשב וריכוז במהלך חודש נתון אם קיבל מרשם באותו חודש. התוצאה הוגדרה כביקור במחלקה לרפואה דחופה בגין פציעות, כולל פגיעות מוח טראומטיות, שנגרמו מסיבות לא-מכוונות(בשוגג). התוצאה התקבלה מהשוואה בין חודשים שקיבלו תרופות לבין חודשים ללא תרופות.
תוצאות המחקר הראו כי בקרב 1,968,146 המשתתפים שאובחנו עם הפרעות קשב או שקיבלו תרופות להפרעות קשב, ל- 87,154 היה אירוע פציעה אחד לפחות. באוכלוסייה הכללית, שימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) היה קשור לסיכון נמוך יותר לפציעות, הן אצל בנים ובנות. תוצאות דומות התקבלו מניתוח פנים-פרטני בקרב הילדים בנים ובנות, ובקרב מתבגרים זכרים ונקבות. תוצאות דומות נמצאו עבור פגיעות מוחיות טראומטיות. מכאן המסקנה כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתה של סוגים שונים של פציעות לא-מכוונות אצל ילדים ומתבגרים משני המינים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית שכיחה הפוגעת בכ -3% עד 5% מהילדים ברחבי העולם. הפרעות קשב קשורות למספר תוצאות שליליות המתייחסות לבריאות ורווחה, כולל פציעות גופניות. פגיעות לא מכוונות, כמו נפילות ופציעות בכבישים, הן הגורם המוביל לתחלואה ותמותה בקרב ילדים בארצות הברית. תוצאות מטא-אנליטיות מראות כי הפרעות קשב קשורות לעלייה של 40-50% בסיכון לפציעות אצל ילדים ומתבגרים. טיפול תרופתי להפרעות קשב דווח כיעיל לשיפור בתסמיני ליבה  ותסמיני חסר (דפיציט) קוגניטיבי  הקשורים להפרעות קשב (ADHD). מכאן ניתן לשער כי ע"י הפחתת הסחת הדעת, הפחתת האימפולסיביות ופעילות יתר, התרופות להפרעות קשב עשויות למנוע פגיעות בלתי מכוונות (בשוגג).
למרות שמחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) מייצגים את גישת תקן הזהב להערכת יעילות ההתערבות, מחקרים תצפיתיים המבוססים על מסדי נתונים מנהליים גדולים ומייצגים, בשילוב עיצובים וטכניקות אנליטיות שמטרתן להפחית את הבלבול, עשויים גם לתרום לבסיס הידע סביב בטיחות ויעילות תרופות. זה נכון במיוחד למחקר של תוצאות נדירות אך חמורות. גישה אחת שימושית יותר ויותר במחקרי תצפית המעריכים השפעות מקבילות של שימוש תרופתי היא המדגם האינדבידואלי, המסיר את הבלבול הקבוע בזמן, על ידי השוואה בין הסיכון לתוצאה אצל אותו פרט בתנאי טיפול שונים.
מחקרי תצפית אחרונים השתמשו בתכניות פרטניות, כדי לחקור האם טיפול בתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) עשויות להשפיע על הפחתת הסיכון לפציעות בילדים ומתבגרים. שתי מטה-אנליזות אחרונות של מחקרי תצפית מצאו שלתרופות ADHD אפקט הגנה מפציעות. כאשר התמקדו במחקרים שנעשו בהשוואה אינדיבידואלית, גודל האפקט המלא הצביע על הפחתה בשיעור הפציעות בשיעור של 12% עד 14% בתקופות של נטילת תרופות בהשוואה לתקופות ללא תרופות.
נקודה אחת שנותרה לא ברורה היא האם הקשר בין תרופות ל- ADHD לפציעות עשויה להיות קשורה בגיל. מחקר אחד דיווח על הערכות דומות מאוד בכל קבוצות הגיל, בעוד מחקרים אחרים דיווחו על אסוציאציות שונות בקבוצות גיל שונות. להבנת ההשלכות של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים ובני נוער יש השלכות חשובות על הפרקטיקה הקלינית, מכיוון שמטופלים רבים מפסיקים להשתמש בתרופות שלהם במהלך  גיל ההתבגרות. גורם חשוב נוסף הוא סוג הפציעה. לדוגמה, מחקר אחד מצא קשר ספציפי בין שימוש תרופתי לפגיעות מוחיות טראומטיות (TBI) והערכות הצביעו על הפחתת סיכונים. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב וריכוז. בנוסף, לא ברור אם התוצאות ממחקרים קודמים במדינות אירופה ואסיה, בהן הערכות שכיחות התרופות נגד הפרעות קשב וריכוז הן בסביבות 2%,  ניתן להכליל ולהסיק למסגרות אחרות, כמו ארצות הברית, שם שכיחותן של הפרעות קשב מאובחנות והשימוש בתרופות ל- ADHD גבוה יותר.

במחקר החדש הנוכחי הוערך הקשר המותאם בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז ופגיעות לא מכוונות (כלומר, למעט פגיעה עצמית מכוונת) במדגם של ילדים ובני נוער המבוטחים בביטוחי בריאות בארצות הברית. בנוסף, תוך ניצול זמינות הנתונים ממסד נתונים גדול בתחום הבריאות, נבדק אם הקשר עקבי בכל הקשור למין וגיל ועבור פגיעות מוחיות טראומטיות (TBI), בהתחשב בכך שהעדויות הזמינות בהבטים אלה עדיין אינן חד-משמעיות. למיטב הידיעה, זהו המחקר הראשון שחקר את הקשר המקביל בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז והסיכון לביקורים במחלקת טראומה (ED) בגין פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. גודל המדגם הגדול אפשר להשיג אומדנים נפרדים בין המינים, קבוצות הגיל וסוגים שונים של פגיעות. יתר על כן, הצליחו להתמקד ספציפית בפגיעות לא מכוונות (כלומר, לא כולל פגיעה עצמית מכוונת).
המחקר הנוכחי מצא כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתת הסיכון לביקור במחלקת טראומה בגלל פגיעה לא מכוונת, הן באוכלוסייה כללית והן ברמה האינדיבידואלית. האסוציאציות השליליות היו קיימות אצל בוגרים ובוגרות, ובילדים ומתבגרים, כמו גם בפגיעות מוחיות טראומטיות- TBIs. ההערכות היו חזקות גם להגדרות שונות של מדגם המחקר, על המעקב, החשיפה, והתוצאה.
מחקר זה מחזק ממצאים קודמים ממחקרים רבים שנערכו באירופה  ובהונג קונג, והראה כי הפחתת הסיכון לפציעות קשורה בהתאמה בשימוש בתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז, שהינה  עקבית בין המינים, קבוצות הגיל, סוג הפציעה והיבשות בעולם (אירופה, אסיה ארה"ב ואח'). יתר על כן, למרות שמחקרים אלה לא הבדילו בין פגיעות  עם כוונה וללא כוונה, במחקר הנוכחי התמקדו בפגיעות לא מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה.
בהתחשב בנטל הפגיעות בילדים ובמתבגרים, למחקר זה יש חשיבות ברורה לבריאות הציבור. בפרט, פגיעות מוחיות טראומטיות-TBI נקשרו לתוצאות לוואי בתחומים חינוכיים ומקצועיים, ולעלייה בסיכון לאשפוז ותמותה מוקדמת. מנקודת מבט קלינית, העדויות הגוברות לכך שנראה כי תרופות של הפרעות קשב וריכוז קשורות להפחתה של ההשלכות הקשות, כולל פציעות, אך גם מעשי פשע, הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים, ותאונות ברכבים, עשויות להיות גורם נוסף שיש לקחת בחשבון כאשר שוקלים את התועלות לעומת הסיכונים של התרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD).
לסיכום, שימוש בתרופות להפרעות קשב קשור להפחתה של פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. המחקר הנוכחי התמקד בפגיעות בלתי-מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה. נראה היה שזה נכון אצל בנים ובנות בגילאים שונים ולפציעות בדרגת חומרה שונה. תוצאות אלה מדגישות כיצד השימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) קשור לא רק תופעות מניעה מועילות החורגות מהפחתת תסמיני הליבה של הפרעות קשב וריכוז אלא הן גם משפיעות למניעת פציעות גופניות, כולל פגיעות מוחיות טראומטיות. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות.

האם טיפול תרופתי במתיל-פנידאט להפרעות קשב משפר תפקודים קוגנטיביים?

קשיי למידה נובעים מלקוי בקישוריות, ולא מליקוי באזורי מוח ספציפיים

Learning difficulties due to poor connectivity, not specific brain regions Roma Siugzdaite, University of Cambridge, Transdiagnostic Brain Mapping in Developmental Disorders. Current Biology, February 27, 2020

קשיי למידה שונים אינם קשורים לאזורים ספציפיים במוח, כפי שחשבו בעבר, טוענים החוקרים מאוניברסיטת קיימברידג'. אלא הסיבה לקשיי למידה היא קישוריות לקויה בין 'רכזות' (מרכזי פעילות) במוח התואמת יותר חזק לקשיים של ילדים.
בין 14%-30% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם סובלים מקשיי למידה חמורים מספיק כדי לדרוש תמיכה נוספת. קשיים אלה קשורים לרוב לבעיות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות. בחלק מהמקרים ילדים המתמודדים בלימודים בבית ספר מקבלים אבחנה פורמלית של: קושי למידה או לקות למידה ספציפית, כגון דיסלקציה, דיסקלקוליה או הפרעה שפתית התפתחותית; או של הפרעה התפתחותית כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), דיספרסיה, או הפרעה בספקטרום האוטיזם. מדענים התקשו לזהות אזורים ספציפיים במוח שעלולים לגרום לקשיים אלה, במחקרים שנעשו על אזורי מוח רבים המשפיעים. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למשל, נקשרה לקליפת המוח הקדמית, גרעין הקאודה, פלידום, סטריאטום, המוח הקטן, קליפת המוח הפרה-מוטורית ורוב חלקי האונה הפריטלית.
הסבר פוטנציאלי אחד הוא שכל אבחנה שונה כל כך בין אינדיבידואל אחד למשנהו, עד שכל אבחנה אחת מערבת שילובים שונים של אזורים במוח. עם זאת, הצעת צוות מדענים ביחידה לקוגניציה ומדעי המוח של MRC, אוניברסיטת קיימברידג ', הסבר מאתגר יותר: למעשה, אין אזורי מוח ספציפיים הגורמים לקשיים אלה.
כדי לבחון את ההשערה שלהם, החוקרים השתמשו במכונות לימוד כדי למפות את ההבדלים במוח בקרב קבוצה של 479 ילדים, מתוכם 337 הופנו עם בעיות קוגניטיביות הקשורות ללמידה ו- 142 קבוצת מדגם השוואה. האלגוריתם פירש נתונים שנלקחו מתוך סוללה גדולה של מדדים קוגניטיביים, למידה, והתנהגותיים, כמו גם מסריקות מוח שנלקחו באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI). תוצאות המחקר התפרסמו ב "Current Biology ".
החוקרים מצאו כי ההבדלים באזורי המוח אינם ממפים אבחנות כלשהן שהילדים קיבלו, במילים אחרות, לא היו אזורים במוח שניבאו שיש להם ASD או ADHD, למשל. באופן מפתיע יותר, הם מצאו כי אזורי המוח השונים אפילו לא חזו קשיים קוגניטיביים ספציפיים – למשל, לא היה חסר (דפיציט) מוחי ספציפי לבעיות שפה או קשיי זיכרון.
במקום זאת, החוקרים מצא כי מוחם של הילדים היה מסודר סביב 'רכזות', כמו מערכת תנועה יעילה או רשת חברתית. ילדים עם קישוריות מוח בין 'הרכזות' מחוברים היטב היו עם קשיים קוגניטיביים מאוד ספציפיים, כמו כישורי הקשבה לקויים, או שלא היו להם קשיים קוגניטיביים בכלל. לעומת זאת, ילדים עם קישוריות רכזות בצורה לא טובה – כמו תחנת רכבת עם מעט קשרים או דלים – סבלו מבעיות קוגניטיביות נפוצות וקשות.
מדענים טענו במשך עשרות שנים שיש אזורים מוחיים ספציפיים שמנבאים לילד לקות למידה או קושי למידה מסוימים, אך במחקר זה הוכח שזה לא המקרה. "לאמיתו של דבר, חשוב הרבה יותר לקחת בחשבון כיצד האזורים במוח אלה מקושרים – ספציפית אם הם מקושרים באמצעות רכזות. חומרת קשיי הלמידה הייתה קשורה מאוד לקשר של רכזות אלה, משמע הרכזות הללו משחקות תפקיד מפתח בשיתוף מידע בין אזורי מוח.
השלכות מחקר זה שהוא מציע כי התערבויות רפואיות צריכות להיות פחות נסמכות ותלויות על תוויות האבחון. קבלת אבחנה חשובה למשפחות. היא יכולה לתת הכרה מקצועית בקשיים של הילד ולפתוח את הדלת לתמיכת מומחים. אבל מבחינת התערבויות ספציפיות, למשל מהמורים של הילד, הן עלולות להסיח דעת ולבלבל. עדיף להסתכל על תחומי הקשיים הקוגניטיביים שלהם וכיצד ניתן לתמוך בהם, למשל באמצעות התערבויות ספציפיות לשיפור מיומנויות הקשבה או כישורי שפה, או על התערבויות שיהיו טובות לכל הכיתה, כמו כיצד להפחית את זיכרון העבודה הנדרש במהלך הלמידה.
הממצאים עשויים להסביר מדוע טיפולים בתרופות לא הוכחו כיעילים להפרעות התפתחותיות. מתילפנידאט (ריטלין), למשל, המשמש לטיפול בהפרעות קשב ADHD, נראה כמפחית היפראקטיביות, אך אינו משפר קשיים קוגניטיביים או מסייע להתקדמות בלימודים. תרופות נוטות לכוון לסוגים ספציפיים של תאי עצב, אך יש להן השפעה מועטה על ארגון 'מבוסס רכזת' שהתגלה לאורך שנים רבות.
למרות שזו הפעם הראשונה שהקישוריות והרכזות (מרכזי הפעילות) וקשריהן הוכחו כממלאים תפקיד מפתח בקשיי למידה והפרעות התפתחותיות, חשיבותם בהפרעות מוחיות מתבהרת בשנים האחרונות. חוקרי קיימברידג' הראו גם בעבר כי הם ממלאים גם תפקיד חשוב בהפרעות של בריאות הנפש אשר מתחילות להופיע במהלך גיל ההתבגרות, כמו סכיזופרניה.
הערותיי: מחקר מסקרן ומחדש שתוקף מוסכמות על שיטת אבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקרים נוספים יוכיחו אם צדק או לא. בעניין שמיקומים במוח אינם מנבאים הפרעות התפתחויות ונפשיות אלא הקישורים בין הרכזות , לי נראה כסביר ויוכח בעתיד. באשר לחוסר היעילות המוחלט בטיפול עם מתיל-פנידאט לבעיות קוגנטיביות בהפרעות קשב נראה לי שיש הקצנה בעמדה זו, מכיוון שהקליניקה מוכיחה אחרת.

קשר גנטי בין ADHD בילדות לדיכאון בבגרות

קשר גנטי בין בעיות רגשיות, חברתיות ופסיכיאטריות בילדות לדיכאון במבוגרים

Genetics linked to childhood emotional, social and psychiatric problems  University of Queensland, Prof Middeldorp University of Queensland, Australia, April 16, 2020
Genetic Associations Between Childhood Psychopathology and Adult Depression and Associated Traits in 42 998 Individuals .Wonuola A. Akingbuwa et al, JAMA Psychiatry

בעיות רגשיות, חברתיות ופסיכיאטריות בקרב ילדים ומתבגרים נקשרו לרמות גבוהות של פגיעות גנטית לדיכאון אצל מבוגרים. מדענים מאוניברסיטת קווינס לנד באוסטרליה גילו את הממצא תוך ניתוח הנתונים הגנטיים של יותר מ- 42,000 ילדים ומתבגרים משבע קבוצות ברחבי פינלנד, הולנד, נורבגיה, שוודיה ובריטניה. החוקרים מצאו קשר גם לפגיעות גנטית גבוהה יותר לנדודי שינה, נוירוטיות ומדד מסת גוף. לעומת זאת, משתתפי המחקר עם ציונים גנטיים גבוהים יותר בהישגים אקדמיים וברווחתם הרגשית, נמצאו עם פחות בעיות ילדות.
החוקרים חישבו את רמת הפגיעות הגנטית של אדם על ידי הוספת מספר גנים בסיכון, הייתה להם בגלל הפרעה או תכונה ספציפית, ואז ביצעו התאמות על סמך רמת החשיבות של כל גן. נמצא שהקשר היה לרוב דומה לאורך הגילאים. תוצאות המחקר הראו כי ישנם גורמים גנטיים משותפים המשפיעים על מגוון תכונות ובעיות פסיכיאטריות וקשורות לאורך אורך חייו של אדם.
כ-50%  מהילדים והמתבגרים הסובלים מבעיות פסיכיאטריות, כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ממשיכים לחוות בעיות נפשיות כמבוגרים, והם נמצאים בסיכון להתנתק מקהילת בית ספר שלהם כמו בעיות חברתיות ורגשיות אחרות. הממצאים חשובים מכיוון שהם רומזים על המשכיות בין בעיות נפשיות בילדות למבוגרים, אשר מוסברת בחלקה ע"י סיכון גנטי. לפיכך, אנשים בסיכון להיפגע צריכים להיות במוקד תשומת הלב והטיפול הממוקד.
אף על פי שהפגיעות הגנטית אינה מספיק מדויקת בשלב זה כדי לחזות אינדיבידואליות לגבי התפתחות הסימפטומים של האדם לאורך זמן, היא עשויה להיות כזו בעתיד, בשילוב עם גורמי סיכון אחרים. דבר העשוי לתמוך ברפואה מדויקת על ידי מתן טיפולים ממוקדים לילדים בסיכון הגבוה ביותר לבעיות רגשיות וחברתיות מתמשכות.
הערותיי: כפי שטענתי שוב ושוב כבר לפני למעלה מעשור שנים, על סמך קליניקה עשיר של אלפי מטופלים, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות נפשיות הן כולן גנטיות משפחתיות. כשאני נוכח בהורה עם בעיות נפשיות וילדו מאובחן על ידי עם הפרעת קשב (ADHD) אזי אני חוזה שהילד עלול לפתח עם בגרותו הפרעה נפשית כמו חרדה דיכאון ועוד, ולכן יש לטפל בילד טיפול רפואי משולב כדי לנסות למנוע (אולי) התפתחות כזו, אם כי הגנטיקה בד"כ גוברת למרות טיפול מיטבי בילד. 

רעלת היריון מגבירה סיכון התפתחותי בצאצאים

רעלת הריון מגבירה את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות בקרב הצאצאים

Preeclampsia during pregnancy increases risk for neurodevelopmental disorders among offspring, Allen J. Wilcox, Sun BZ, et al. JAMA Psychiatry, April 2, 2020

נראה כי רעלת הריון בהריונות בזמן משפיעה לאורך זמן על התפתחות עצבית של הילד, על פי תוצאות מחקר פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה שפורסם החודש ב- JAMA Psychiatry.
Allen J. Wilcox, head of the reproductive epidemiology group at the National Institute of Environmental Health Sciences, אמר כי רעלת הריון במונחים היא בדרך כלל מצב קל, ואנחנו בדרך כלל לא רואים בכך שום תוצאה לבריאות התינוק. תוצאות המחקר מראות שמשהו בפתולוגיה של רעלת הריון עשוי לגרום למגוון רחב ומפתיע של בעיות נוירולוגיות בקרב ילדים, על ידי מנגנונים שבשלב זה בלתי מובנים. אם היינו יכולים להבין טוב יותר את המנגנונים הביולוגיים הללו, היינו יכולים לפתח אמצעי מניעה שישפרו את תוצאות הילד.
רעלת הריון – הפוגעת בכ-4% מההריונות, על פי מחקרים קודמים – היא הפרעה בהתהוות שלייה לא תקינה, כלי דם לא מוסדרים ודלקת אימהית המאופיינת על ידי יתר לחץ דם וחוסר תפקוד איברים. מחקרים אחרים הראו קשרים בין רעלת היריון לשיתוק מוחין, להפרעות קשב וריכוז (ADHD) והפרעת בספקטרום אוטיזם בקרב צאצאים. יתר על כן, רעלת הריון היא גורם מרכזי ללידה מוקדמת מכיוון שהטיפול הפסקני שלה הוא הלידה.
החוקרים כיוונו לקבוע את הקשר בין רעלת הריון לבין תוצאות רבות של התפתחות עצבית שלילית בקרב צאצאים לאחר שלא נכללו לידות מוקדמות. הם ניתחו נתונים של 980,560 ילדים (51.2% בנות) שנולדו בשנים 1991-2009 באמצעות מרשם הלידות הרפואי של נורבגיה. הם קישרו נתונים אלה למידע דמוגרפי אחר, חברתי ובריאותי מסטטיסטיקה נורבגית. מעקב ממוצע היה 5.6 שנים.
קשרים בין רעלת הריון בהריונות בזמנם, לשיתוק מוחין, הפרעות קשב וריכוז (ADHD), אוטיזם (ASD), אפילפסיה, מוגבלות שכלית ואובדן ראייה או שמיעה, שנקבעו באמצעות רגרסיה לוגיסטית רב משתנית, שימשו כתוצאות ומדדים עיקריים של המחקר. התוצאות הראו כי 28,068 ילדים (2.9%) נחשפו לרעלת הריון. ילדים אלו היו בסיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז, לאוטיזם, אפילפסיה, ונכות שכלית. החוקרים צפו גם בקשר לכאורה בין חשיפה לרעלת הריון ושיתוק מוחין.
למרות שהתוצאות עצמן היו נדירות בקרב לידות רגילות והעלייה המוחלטת בסיכון עם רעלת הריון מצד האם הייתה קטנה, הערכות הסיכון הללו היו חזקות להתאמה לגורמים חברתיים ודמוגרפיים. יתר על כן, אסוציאציות אלה מציעות דרכים בהן מצבים לפני לידה עשויים להעלות את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחויות.

מחקרים על עקביות נטילת תרופות ADHD, והאם צריך להתמיד ומדוע? המלצותיי לתקופת הקורונה מי חייב ומי לא להמשיך בטיפול תרופתי

 

ילדים המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז לרוב אינם נוטלים תרופות באופן קבוע
Kids diagnosed with ADHD often don't take medication regularly, Daryl Efron Archives of Disease in Childhood,  Feb 3, 2020

מחקר חדש מצא כי ילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD ) לא נוטלים את התרופה שנקבעה להם 40% מהזמן. המחקר, שהובל על ידי המכון לחקר ילדים Murdoch (MCRI) ופורסם ב- Archives of Disease in Childhood, מראה כי הכיסוי התרופתי הממוצע, סך כל זמן התרופות בין המרשם הראשון למועד האחרון שנפרע, היה 60% בלבד.
השימוש בתרופות היה גבוה יחסית בחודשים הראשונים, ואז פחת בהדרגה, ורק גבר שוב לאחר חמש או שש שנות טיפול. בנוסף, ילדים ממשפחות מצוקה חברתית שקיבלו טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז נטו פחות לקחת את התרופה בעקביות. ידוע שמשפחות סוציו-אקונומיות חלשות  יכולות להתקשות יותר להשתתף במפגשים רפואיים, כאשר גורמים לזה כוללים עלויות המפגש הרפואי, קשיים בתעבורה והיעדרות מהעבודה.
המחקר הראה כי הכיסוי התרופתי הממוצע היה 81% ב-90 הימים הראשונים וצנח ל 54% לאחר 90 יום. מאידך, מעט מאוד ידוע עד כה על ההקפדה לנטילת תרופות לטווח הרחוק יותר על ידי ילדים עם הפרעות קשב. בערך 90% מהילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז מגיבים היטב לפחות לאחת מתרופות ה- ADHD הממריצות. הפרעת קשב וריכוז זה מצב כרוני ולכן קיימת טענה חזקה שיש לתת טיפול באופן עקבי למשך מספר שנים ברוב המקרים. אולם מעשית ההקפדה על נטילת תרופות נגד הפרעות קשב אינה עולה בקנה אחד.
המחקר שנערך בקרב 3,537 ילדים בדק את כל מרשמי ה- ADHD שנלקחו בשלושת התרופות העיקריות, methylphenidate, dexamphetamine, atomoxetine,   על ידי המשתתפים במחקר האורך של ילדים אוסטרלים. המחקר מצא כי 166 ילדים (3.6%) אף פעם לא הוציאו את המרשם לתרופות להפרעות קשב וריכוז. לבנים נרשמו פי ארבע יותר מרשם לטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז, מאשר לבנות.
לממצאי המחקר השלכות קליניות חשובות. בערך אחד מכל 20 ילדים באוסטרליה לוקה בהפרעות קשב וריכוז, לפי ADHD אוסטרליה. יש לעשות מאמץ להמשיך לעסוק בילדים המפסיקים ליטול תרופות ובמשפחותיהם כדי להבטיח שיש להם יכולות לגשת להתערבויות מתאימות, אשר עשויות לכלול תרופות לצד התערבויות אחרות כמו בריאות הנפש ותמיכה חינוכית.

הפסקת טיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD) עלולה להפחית את איכות החיים לילדים ומתבגרים
Discontinuation of ADHD medications may decrease quality of life for children, adolescents, Tsujii N, neuropsychiatry, Kindai Uni Japan. J Clin Psychiatry April 2, 2020

ילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז ( ADHD) שהפסיקו טיפול תרופתי חוו ירידה קטנה אך משמעותית סטטיסטית באיכות החיים, לפי תוצאות סקירה שיטתית ומטה אנליזה שפורסמה ב- Journal of Clinical Psychiatry. עם זאת, מבוגרים עם ADHD שהפסיקו טיפול לא חוו ירידה זו.
מחקרים הראו כי תרופות נגד הפרעות קשב וריכוז מפחיתות את הסיכון לתאונות מכוניות; כמו כן ילדים, מתבגרים עם הפרעות נפשיות עלולים לחוות הישגים לימודיים נמוכים יותר.
שינויים באיכות החיים עשויים להוות אינדיקטור תוצאות חשוב בהחלטות הנוגעות להמשך או הפסקת התרופות עבור אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD), מעבר לשינויים בתסמינים של ADHD. התערבויות פרמקולוגיות מועילות לחולים עם ADHD קשה, לפי ההנחיות הקליניות הנוכחיות. תרופות מומלצות לאוכלוסיית מטופלים זו כוללות תרופות לא-סטימולנטים ופסיכו-סטימולנטים, כאשר הספרות העכשווית מציגה בטיחות מוגבלת ויעילות לטווח הקצר של תרופות אלה לשיפור תסמיני הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים. מחקרים הראו כי איכות חיים משמשת כמבנה המתייחס לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אך נבדל מכיוון ששיפור בתסמינים ADHD במתאם בינוני, אך לא בצורה מושלמת, עם שיפור באיכות החיים.
במחקר הנוכחי השוו את ההשפעה של המשך והפסקת התרופות על איכות החיים של חולים עם הפרעות קשב וריכוז. הם חיפשו בשלושה מאגרי מידע תוך שימוש במונחים גנריים של הפרעות קשב וריכוז, פרמקותרפיה, המשכיות הטיפול, הפסקת הטיפול ובדיקות אקראיות מבוקרות ללא מגבלות שפה או תאריך. במחקר נסקרו 3,672 מחקרים, מתוכם תשעה עמדו בקריטריונים של הכללה שהוגדרו מראש בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. מבין תשעת המחקרים הללו החוקרים כללו חמישה במתה אנליזה, מכיוון שהם מדדו את איכות החיים והיו ניסויים אקראיים, כפולי-סמויות, מבוקרי פלסבו של הפסקת התרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. המחקרים כללו דיווחים על 1,463 חולים, מהם 894 ילדים ומתבגרים ו-569 מבוגרים.
התוצאות הראו כי הפסקת התרופות החמירה משמעותית את ציון איכות החיים בקרב חולים עם הפרעות קשב וריכוז בהשוואה להמשכיות הטיפול בתרופות. הפסקת הטיפול החמירה את הציון בקרב ילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז, אך לא בקרב מבוגרים עם ADHD.
החוקרים ציינו כי הערכות קבועות ביחס לאיכות החיים הכוללת לאחר הפסקת הטיפול התרופתי עשויות לסייע בקבלת החלטות לגבי המשך הנסיגה או חידוש התרופות לחולים עם הפרעות קשב וריכוז. החוקרים מאמינים שתוצאות המחקר יעזרו לקלינאים לשקול את הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים של הפסקת תרופות ומיטוב טיפולים מותאמים אישית לחולים עם הפרעות קשב וריכוז.
תגובתי למחקרים, והמלצותיי לכעת בהפסקת לימודים מקורונה,מי צריך ומי לא להמשיך טיפול?
איני מסכים עם מסקנותיהם של שני מחקרים אלה. יש צורך להבחין בין אבחנות הפרעות קשב השונות, בגדול, קבוצת אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית  שבמהותה מאופיינת באי שליטה ברגשות, עם בעיות התנהגותיות קשות, נערים שנוטים לעשן ולקחת חומרים ממכרים, מתנהגים באלימות, לוקחים סיכונים ועלולים להיפצע, עלולים להיגרר לעבריינות ועוד. הקבוצה הגדולה יותר המאובחנת עם הפרעת קשב (ADD) קלה. יתר פירוט של סיווג הפרעות קשב על פי חומרתן ומתי צריך לטפל בתרופות ומתי לא, אפשר לראות ב"קלסיפיקציה שלי להפרעות קשב" שפרסמתי באתרי כבר לפני מעל 8 שנים (29 ינואר 2012). ראה טבלה רצ"ב.
לפי מספר סקרים מעריכים כי בארץ מאובחנים עד גיל 18 שנים כ- 20% עם אבחנת קשב וריכוז (מתוכן 15% הפרעה קלה ואילו רק 5% הפרעת קשב קשה האמיתית). משמע כ-75% מהילדים מאובחנים עם הפרעת קשב קלה (ADD) שפגיעתה העיקרית היא בתפקוד הלימודי, ונכללים בהם רבים עם "לקויות למידה" (קשיי למידה מולדים גנטיים) המאובחנים בשגגה עם הפרעת קשב, מכיוון שקשיי למידה גורמים בעקיפין לתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמא, אם ילד אינו מבין מה שהמורה מסבירה בכיתה בגלל שהוא סובל מלקות למידה בהבנת הנקרא אזי הוא משתעמם,  אינו קשוב, חולם בהקיץ, מפריע, מבקש לצאת החוצה וכך מפסיד עוד יותר בלימודים, וחוזר חלילה. מרבית המכריע של המורות אינו מבחין בזה ומפנה את הילד לאבחון הפרעת קשב כאשר בעייתו העיקרית היא לקות למידה (או יש גם מקרים עם מנת משכל נמוכה מהממוצע) ומגיעים אלי כאלה רבים עם פער לימודי של שנה- שנתיים בכיתות ג'-ה'.
לאור נתונים אלה המוכחים על ידי יום יום בעבודה הקלינית עם אלפי מטופלים, אני יודע להבחין בין אלה הזקוקים לטיפול תרופתי קבוע יחסית כולל בחופשות מלימודים ובפגרת לימודים כמו כיום בהשבתת לימודים בגלל קורונה, כמו המקרים הקשים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שתארתי לעיל, לבין אלה המקרים הקלים שעיקרם קשיי למידה שאינם זקוקים לטיפול תרופתי בקביעות אלא רק בתקופת הלימודים, וגם בעת החופשות בימים שילמדו או יקבלו הוראה פרטית ובימי חופש מסויימים לשם קריאת ספרים. קריאת ספרים חשובה לא פחות מלימודים וטיפול עם סטימולנטים מדרבן ומקל על הקריאה.

classification.PNG

            ANTEBI'S ADHD CLASSIFICATION                      

האם ADHD היא הפרעה רגשית או הפרעת קשב?

סיווג (קלסיפיקציה) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מספק גישה אבחנתית 'יותר רלוונטית קלינית' בקרב מבוגרים
Attentional, emotional ADHD classifications provide ‘more clinically relevant’ diagnosis approach among adults Reimherr FW, Prof of psychiatry at University of Utah School of Medicine, J Clin Psychiatry. April 7, 2020

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים מוצגת כסיווג קשב וסיווג רגשי, על פי תוצאות ניתוח מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry. החוקרים טענו כי מערכת אבחון זו מספקת גישה יותר רלוונטית מבחינה קלינית לאבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב מבוגרים מאשר אבחון ADHD במערכת DSM הנהוגה כיום.
הסימפטומים הרגשיים אצל [חולים עם ADHD] גורמים לעתים קרובות לבלבול עם הפרעות דיכאון, חרדה, דו-קוטבית. כתוצאה מכך, מקרים רבים של הפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים אינם מערכים ומאובחנים במדויק. היעדר קריטריונים לאבחון המשקף את הרגש (אמוציות) תרם לבעיה זו. בהתחשב בדיווחים הרבים על מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) שחוו דיכאון, חרדה או הפרעה דו קוטבית קומורבידי (נלווה), מערכת אבחון חדשה זו להפרעות קשב תעזור להוביל לטיפול מתאים יותר בחולים עם ובלי הפרעות קומורבידיות (נלוות).
מחקרים הראו כי: הפרעות פסיכיאטריות חולקות סיכון גנטי נפוץ; אבחנות של הפרעות קשב (ADHD), חרדה (anxiety  (עשויות לחזות ולהקדים להופעת הפרעה דו קוטבית  bipolar  disorder); בני נוער בסיכון משפחתי לסכיזופרניה לרוב לוקים בקשיים נוירו-קוגניטיביים.
מחקר קודם של המחברים, תמך במשמעות הסימפטומים הרגשיים בקרב מבוגרים עם ADHD; עם זאת, תסמינים אלה אינם באים לידי ביטוי בקריטריונים של DSM-5 או ICD-10. במחקר שנערך בשנת 2015 השתמשו Reimherr ועמיתיו בסולם הפרעות קשב וריכוז Wender-Reimherr כדי להעריך גם תסמינים רגשיים, כמו אלה של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. על פי הסיווג (הסקאלה), החוקרים הבדילו בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים בין ADHD המאופיין עם קשיי קשב, לבין  ADHD אמוציונלי המאופיין באי-שליטה על הרגשות.
במחקר הנוכחי, החוקרים זיקקו את התצפיות הקודמות הללו באמצעות מדגם גדול ומגוון יותר של 1,490 משתתפים שהוערכו באמצעות ה- WRAADDS, מדד ADHD אלטרנטיבי והמדד הקליני הגלובלי לסולם חומרת המחלה (CGI-S), בשמונה מחקרים קליניים כפולי סמיות עם ADHD אצל בוגרים. הם ערכו ניתוחים של הנתונים והשוו בין קבוצות ADHD של קשב לבין הרגשי, כולל התגובה לטיפול תרופתי. הם הגדירו ADHD  המסווג לאי קשב  כבעלי רמות גבוהות של בעיות אי קשב, וחוסר ארגון, כמו גם רמות נמוכות יותר של תסמינים רגשיים – מאפיינים הדומים לקטגוריית ה- DSM המקבילה אך מבוססת על קריטריונים אבחוניים המתאימים יותר למבוגרים. מאידך, החוקרים הגדירו את מאפייני ADHD אמוציונלי המאופיין באי-שליטה על הרגשות עם רמות גבוהות של הפרעה רגשית בשילוב עם תסמינים של חוסר  קשב, כאשר הסימפטומים הרגשיים הללו מוגדרים כבעיית שליטה על מצב רוח, אי יציבות רגשית ותגובת יתר אמוציונלית.
תוצאות המחקר הראו כי פקטור האבחון המקורי לא התאים היטב לנתונים החדשים; עם זאת, פתרון הדו-פקטור האלטרנטיבי של החוקרים התאים לשני המדגמים המקורי והחדש. החוקרים דיווחו על הימצאות ADHD המאופיין בחוסר קשב בקרב 774 משתתפים, ועל ADHD המאופיין בדיס-רגולציה רגשית בקרב 620 משתתפים. בכל שמונת המחקרים, שיעור ADHD האמוציונלי נע בין 25% ל 73%. יתר על כן, החוקרים דיווחו על קשרים בין ADHD רגשי לחומרת הפרעה גבוהה יותר שנמדדה על ידי (CGI-S (P <.001 וביטויים נוספים של ADHD בילדים, כפי שנמדדו על ידי סולם דירוג (Wender Utah   (P <.001.
נתוני המחקר מדגימים כי בקרב חולים עם ADHD, הסימפטומים הכוללים הפרעה רגשית מראים תגובה משמעותית לשתי קבוצות התרופות הן מתילפנידאט והן אטומוקסטין (atomoxetine) ללא צורך להזדקק להתערבויות פרמקולוגיות נוספות. השיפור בתסמיני הפרעות רגשיות אלה בתרופות המוכחות כיעילות לטיפול בהפרעות קשב, תומך בהכללת תסמינים אלה בקריטריונים האבחוניים של ADHD.
החוקרים ציינו כי לא ניתן להעריך יתר על המידה את הכללת תסמיני דיס-רגולציה רגשית באבחון של ADHD. הוכח שניתן להכליל אותם בהערכה הקלינית באופן לא מורכב ולא מכביד. העובדה שתוצאות המחקר הקודמות, שוכפלו במלואן במדגם הגדול ויותר הטרוגני זה, נותנת  ביטחון שניתן ליישם אותם מעשית על כל הספקטרום של מבוגרים עם ADHD.
הערותיי: נראה לי שהסוגיה שבה עוסקים המאמרים אין לה חשיבות קלינית מעשית ואף לא תאורטית וודאי לא טיפולית. זה אמנם מחקר חדש מימים אלה, אולם כבר לפני מעל שמונה שנים דנתי בסוגיה זו ארוכות (ראה שני קישורים רצ"ב). לאור ניסיוני הקליני העשיר, איני מתרשם מסיפטומים כאלה או אחרים כנפרדים כביכול מהפרעת קשב, היות והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נכון להיום היא הפרעה מורכבת הטרוגנית ורב גונית, שיכולות להילוות לה הפרעות נפשיות, הפרעות שינה, אכילה, טיקים ועוד. ומניסיוני הקליני, גם כשנלוות להפרעת קשב הפרעות נפשיות לא קשות, טיפול תרופתי עם סטימולנטים ולא-סטימולנטים עוזר במרבית המקרים. המקרים הקשים צריכים להיות מטופלים ע"י הפסיכיאטרים.

ADHD או אי שליטה עצמית על רגשות (DESR)

ראסל ברקלי: ADHD זה שם מוטעה צריך להיות DESR

 

 

גורם העוני בילדי ADHD נחשב כקורמובידיטי ומקבלים יותר תרופות

תרופות להפרעות קשב (ADHD) נרשמו בשיעורים גבוהים יותר לילדים מאזורים עניים

ADHD medication prescribed at higher rates to children from poor areas, Samuel P.T. Nunn, St. James University Hospital in England BJPsych, February 25, 2020

ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)  באזורים עניים עשויים להיות עם סיכוי גבוה יותר באופן משמעותי לקבל תרופות להפרעת קשב שלהם מאשר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז החיים באזורים אמידים, כך עולה ממחקר שנערך בבריטניה ופורסם בכתב העת הבריטי לפסיכיאטריה. ממצא זה חשוב מכיוון שיש לו השלכות על העוסקים בקליניקה וקובעי מדיניות באנגליה.
מחקרים גדולים שנערכו בבריטניה הדגימו דרוג חברתי בשכיחות הפרעות קשב וריכוז, כאשר אנשים שנמצאים במצב סוציו אקונומי נמוך יותר נוטים יותר להיות מאובחנים עם ADHD. יתרה מזאת, מחקר בארה"ב מצא כי ילדים גילאי בית ספר, לבן, זכר, מטופל אומנה ותושב אזור כפרי, הם בסיכוי גדול יותר לטיפול בתרופות פסיכותרפיות. לפיכך, הם ציינו שמעמד סוציו-אקונומי מהווה גורם שעשוי להיות בלתי מוכר, ואשר ניתן לשינוי בקבלת תרופות ADHD בילדים ובוגרים צעירים בבריטניה.
כדי לקבוע את תפקיד המעמד הסוציו-אקונומי ברישום התרופות לאוכלוסיית מטופלים זו, החוקרים השתמשו במודלים של רגרסיה לוגיסטית רב-משתנה במחקר חתך בקרב 1,354 ילדים וצעירים עם אבחנת ADHD. המשתתפים נבחרו משלושה מרכזים בשפילד אנגליה, בשנת 2016. החוקרים הבחינו במין, אתניות דת, גיל, קומורבידיות כמשתנים עצמאיים.
החוקרים דיווחו על שעור שיפוע חברתי בקבלת תרופות ל- (ADHD (P <01. עלייה של עשירון אחד במדד עשירון המחסור הרב-שנתי קשור לסיכויים נמוכים יותר של 10% לקבלת תרופות נגד הפרעות קשב וריכוז (מותאם OR = 0.9; CI 95%, 0.84-0.97).
מחקר נוסף נדרש למידע על התפתחות התערבויות אפשריות כדי להתמודד עם השפעות מחסור כלכלי- חברתי,אם כי התקדמות עשויה להיות קשה אלא אם יטופלו גורמי הבריאות החברתיים הרחבים.
החוקרים ציינו את אי הסבירות להסבר יחיד לשיעור סטייה זה, כשהתוצאה העלתה שילדים מאזורים עניים פחות מסוגלים ליהנות מטיפולים שאינם כוללים תרופות, כמו לימוד ניהול התנהגות הורית. יתרה מזאת,הורים באזורים עניים מתקשים להשתתף בלימודים כאלה בגלל חוסר אפשרות כלכלית.
הפער במעמד החברתי ביחס לקבלת תרופות ADHD לילדים וצעירים מהווה גורם סיכון חדשני שעל הקלינאים לשאוף לשנות. מכיוון שישנו שיפוע חברתי בקבלת תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, יש לראות באלה מרקע מקופח (סוציו-כלכלי נמוך) פגיעים יותר במיוחד ללא קשר לסיבתיות, כאשר קלינאים חושבים על פער חברתי באותו אופן כמו קיום מחלה (קומורבידיות) נוספת.
הערותיי: מחקר חשוב שחוזר על מחקרים דומים אחרים. יש לקחת בחשבון שהמחקר שנעשה בבריטניה מתייחס (בניגוד אלינו) לילדים עם אבחנת הפרעת קשב האמיתית הקשה בשכיחות של 3% עד 5% , ואינה כוללת את ההפרעה הקלה עם קשיי לימוד, שם בבריטניה הטיפול בהם אינו תרופתי אלא לימודי (לימודים בבי"ס עד שעה 16:00 – 17:00).
לפיכך, אצלנו המצב בארץ אינו זהה, מכיוון שיש נטיה דווקא שהורי ילדים ובני נוער משכבות חברתיות-כלכליות חלשות שמחוסר ידע ומודעות אינן מעוניינות בטיפול תרופתי, ואילו הורי ילדים ממעמד החברתי-כלכלי-אקדמי הגבוה מעוניינים שילדיהם יטופלו בתרופות כדי להצליח טוב יותר בלימודים ולהשיג ציוני בגרות גבוהים כדי להתקבל לאוניברסיטאות, ובאוכלוסייה החרדית מהמעד הגבוה כדי שילדיהם יוכלו להתקבל לישיבות יוקרתיות.
בהקשר זה, לדעתי הגיעה העת שעלינו בישראל בשנים הבאות להתרכז בטיפול בהדבקת הפער החברתי- האקדמי, אחרת העם ימשיך להיות מפולג בין שני מעמדות שונים מאד חברתית- כלכלית- אקדמית, והעתיד מי ישורנו, רע מאד.

כיצד לתמוך בילדי ADHD בעת מגיפת קורונה

תמיכת הורים לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במהלך משבר הקורונה
Support for Kids with ADHD During the Coronavirus Crisis, 2020, Caroline Miller, David Anderson, PhD, a clinical psychologist at the Child Mind Institute

ניהול תשומת לב של הורים וילדיהם יעזור לילדים לשגשג: משפחות בכל מקום נאבקות לטפל בילדים ובלימוד ביתי, מנותקות מהשגרה והפעילות הרגילה שלהן במהלך משבר הקורונה. ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים להזדקק לארגון ותמיכה נוספים בכדי לנהל אתגרי הקשב וההתנהגות ולהמשיך במסלול עם למידה במצב מאתגר זה.
הצעות להורים שיכולים לסייע לילדים הסובלים מ- ADHD בסערת מגיפת הקורונה
קשר עם בית הספר: חשוב לדעת מה התמיכה שילדך קיבל בכיתה ואיך אתה יכול לשמור על ההמשכיות בבית. שאלו את המורים ו / או את צוות בית הספר איזה תפקיד עליכם למלא כדי לשמור שילדכם יהיה מאורגן, וממוקד משימה. כל ההורים, ובמיוחד הורים לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, צריכים להרגיש בנוח לשאול שאלות כמו: מה עבד אצל הילד שלי בעבר כשהיו צריכים להתמקד? כמה עזרה אני צריך לתת בשיעורי בית? מי אחראי על מעקב אחר השלמת המשימה, אני או הילד? תקשורת קבועה ועקבית עם צוות בית הספר תעשה בדרך ארוכה להקלת המעבר הזה הן לתלמידים והן להורים.
ארגון היום: כל הילדים ירוויחו מארגון בעת מגיפת הקורונה הזו, אך הסובלים מהפרעות קשב וריכוז זקוקים לו ביתר שאת. ילדים עם הפרעות קשב וריכוז לרוב מתקשים להתמודד עם אי וודאות, עיכוב ארוך בסיפוקים, ואי ידיעה מתי הפעילויות שהם יעשו עם יותר תגמול הולכות להתרחש . לכן, במיוחד עם הילדים הצעירים יותר, חשוב שיהיה להם לוח זמנים שיוצב במקום בולט בבית שמראה מה הם הולכים לעשות בכל זמן נתון במהלך היום.
חשבו בהיבט 'התפרצויות למידה': במקום לחשוב על יום לימודים המוקדש ללמידה הנעה בין השעות 9 בבוקר עד 15:00, יהיה טוב לחשוב במונחים של קטעי למידה קצרים, מכיוון שמחקרים מראים שילדים יכולים באמת להתמקד ולעבוד ביעילות במשך 45 דקות לכל היותר. קלינאים מכנים לפעמים "קטע" זה בו מעורבים ילדים במשך תקופה שהיא מציאותית לטווח הקשב שלהם ואז נותנים להם הפסקה. ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) נהנים במיוחד כאשר ההורים מסוגלים לקבוע מראש ציפיות ברורות לכמה זמן יימשך כל קטע לימודי ומה הם צריכים לעשות באותה תקופה, ואז לבצע מעקב כדי לבדוק אם הם עשו את העבודה כמצופה.
פעילויות חלופיות: חשוב על המוטיבציה המניעה את ילדיך, ופעילויות חלופיות שפחות מושכות אותם – אשר עשויות לכלול עבודות בית ספר – עם אלה שהם נהנים יותר. זה יעזור להורים לפזר את לוח הזמנים ואת הפעילויות המבוססות על דברים פחות מועדפים ואחריו דברים מועדפים מאוד. לכן, אם הם צפויים לעבוד 45 דקות או שעה של עבודת בית שהמורה נתנה, אפשר אחריו  לתת חטיף אהוב, טיול או משחקי וידאו.  כל ילד שיש לו טווח קשב קצר, אתה רק רוצה לחשוב, איך אני מוסיף "פלפל" בחומרים ומגדיל עבורם הפרס על ביצוע הדברים.
השתמש בקשב חיובי – והפוך אותו לגדול!  אנו יודעים שתשומת לב חיובית היא המניע החזק ביותר שיש לנו להשפיע על התנהגותם של ילדים, ועם ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז מועיל להפוך את תשומת הלב הזו לחזקה ככל האפשר. ילדים עם קשיי בקרה ודחפים זקוקים למשוב גדול, נועז, מידי ואינטנסיבי. כשאנחנו חושבים על תשומת לב, אנחנו לא צריכים רק לחשוב במונחים של האם המשוב שלנו הוא שלילי או חיובי. עלינו לחשוב כמה זמן אנו נותנים את תשומת הלב החיובית, עד כמה אנו קרובים כאשר אנו נותנים אותה, כמה אנו ספציפיים וטון הקול. כשאני משבח אותם, זה משנה אם אני אומר" עבודה טובה או עבודה נהדרת, שהתחלת במשימה שלך כל כך מהר!
השתמש בתשומת לב כמניע וכפרס: כשכולם במשפחה מרותקים לבית, ילדים מחפשים הרבה את תשומת ליבם של הוריהם, וזה יהיה אתגר, במיוחד עבור הורים שצריכים לעבוד מרחוק. כך שהגדרת הילדים להרוויח תשומת לב הורית יכולה להיות דרך יעילה לגרום להם להתמקד בעבודת בית ספר או בפעילויות שהם יכולים לעשות באופן עצמאי. כדוגמה, אתה יכול להודיע ​​להם, למשל, "אני הולך לעשות עבודה במחשב בזמן שאתה תשחק במשחקי מחשב שלך. וכשאתה משחק במשחק שלך, אם אתה משחק בבטחה ואתה לא מפריע, נוכל אח"כ לשחק  ביחד."
מומלץ להפוך את הציפייה לחזותית: כמו להשתמש בשני הסמנים של רמזור ואומר "כשאמא בצבע אדום היא לא זמינה. היא עושה עבודה. אבל כשאמא בצבע ירוק, זו הסיכוי שלה לשחק איתך." אם אולי אבא בצבע ירוק בזמן שאמא בצבע אדום. זה יכול לתת להורים הזדמנות להפנות את תשומת ליבם, אם תרצו. הורים חושבים לעתים קרובות על תגמול על זמן באייפד, בעוד מה שהילד באמת רוצה ביותר הוא תשומת הלב שלהם.
היה נוכח כשאתה נוכח: הורים רבים מלהטטים אחריות על טיפול בילדים תוך עבודה מרחוק, וכאשר ישנם שני מטפלים, לעתים קרובות הם מנסים לעבוד במשמרות.
אסטרטגיה זו עובדת רק אם הילדים משוכנעים שכאשר זמן העבודה מסתיים ואתה מתרחק מהמחשב שהם באמת ישיגו את תשומת ליבך. אז היצמד לגבול זה והימנע מבדיקת הטלפון או הדוא"ל שלך ברגעים שבהם הבטחת להם את תשומת ליבך הבלתי מחולקת. המטרה היא שכשאתה חוזר לעבודה, בתקווה שמיכל הדלק שלהם מלא עד כדי כך שהם יכולים להעסיק את עצמם במשך אותם פרקי זמן שאתה צריך להתקשר או שאתה צריך לעבוד.
הערותיי: אלה המלצות בסיסיות וידועות להתנהלות כללית של הורים מול ילדיהם, בפרט אלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אשר נכונות לכול הזמנים, וביתר שאת בעת הזו של מגיפת קורונה. בצוק העיתים גם הורים עצמם לחוצים ולעיתים חרדים, ואז הם פחות שמים לב לדברים הקטנים האלה שילדיהם מצפים מהם, וראוי לרעננם מידי פעם.
להלן קישורים להמלצות כלליות פשוטות ומועילות לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) וחרדות, וגם להורים, בעידן מגיפת קורונה. ממליץ לנסות לפעול ולהתנהל לפיהם, יכול לעזור:
כיצד להסביר לילד עם ADHD חרדתי על קורונה?
כיצד הורה ילמד בבית ילד עם  ADHD בתקופת קורונה
10 טיפים להורה עם חרדות בעת מגיפת קורונה

האם ניתן לאבחן ADHD בעזרת MRI פונקציונלי ?

בינה מלאכותית מגדילה ב- MRI את זיהוי של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Artificial intelligence boosts MRI detection of ADHD Ming Chen,  Radio logical Society of N  America Dec 11, 2019 A Multi channel Deep Neural Network Model Analyzing Multi scale Functional Brain Connectome Data for ADHD Detection

למידה עמוקה, סוג של בינה מלאכותית, יכולה להגביר את כוח ה- MRI בחיזוי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), כך עולה ממחקר חדש שפורסם ב- Radiology: Artificial Intelligence. החוקרים אמרו כי לגישה יכולות להיות יישומים גם למצבים נוירולוגיים אחרים.
המוח האנושי הוא מערכת מורכבת של רשתות. ההתקדמות ב- MRI תפקודי (פונקציונלי), סוג של דימות המודד את פעילות המוח על ידי איתור שינויים בזרימת הדם, סייעו במיפוי קשרים בתוך רשתות המוח וביניהן. מפה מוחית מקיפה זו מכונה קישורים (connectome). יותר ויותר נחשב הקונקטום כמפתח להבנת הפרעות מוחיות כמו ADHD, מצב שמקשה על האדם על תשומת לב ולשלוט על התנהגות חסרת מנוחה.
על פי הסקר הלאומי לבריאות ילדים, כ- 9.4% מילדי ארה"ב, בני שנתיים עד 17 שנים (6.1 מיליון) בשנת 2016, אובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות. כיום טרם ניתן לאבחן את הפרעת ADHD באופן סופי אצל ילד אינדיבידואלי עם בדיקה אחת או בדיקת הדמיה רפואית. במקום זאת, אבחון ADHD מבוסס על סדרה של סימפטומים ובדיקות התנהגותיות. ל- MRI של המוח יש תפקיד פוטנציאלי באבחון, מכיוון שמחקרים מראים כי הפרעות קשב והיפראקטיביות נובעות מסיבה כלשהי של התמוטטות או שיבושים בקישורים. הקישורים בנויים מאזורים מרחביים על פני תמונת ה- MR הידועה כפרצלציות (parcellations). ניתן להגדיר פרצלציות מוח על סמך קריטריונים אנטומיים, קריטריונים תפקודיים או שניהם. ניתן ללמוד על המוח בקנה מידה שונה על בסיס פרצלציות מוחיות שונות.
מחקרים קודמים התמקדו במה שנקרא גישה בקנה מידה יחידה, שם הקונקטום בנוי על בסיס פרצלציה אחת בלבד. לצורך המחקר הנוכחי החדש, החוקרים מאוניברסיטת קולג' לרפואה של אוניברסיטת סינסינטי והמרכז הרפואי של בית-חולים לילדים בסינסינטי נקטו השקפה מקיפה יותר. הם פיתחו שיטה רב-סולמות, שהשתמשה במפות Connectome מרובות על בסיס פרצלציות מרובות. כדי לבנות את מודל הלמידה העמוקה, החוקרים השתמשו במערך נתוני Neuro-Bureau ADHD-200. במודל השתמשו בנתוני המוח בקשרים רב-סקלה אצל 973 משתתפי המחקר יחד עם מאפיינים אישיים רלוונטיים, כמו מגדר ומנת משכל (IQ).
הגישה הרב-סקלה שיפרה את ביצועי איתור הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) באופן משמעותי יותר מאשר השימוש בשיטת חד-סקלה. תוצאות מחקר זה מדגישות את הכוח החזוי של קשרי המוח. המבנה התפקודי המוחי של הקונקטום המשתרע על סקלות רבות מספק מידע משלים לתיאור רשתות בכל המוח.
על ידי שיפור הדיוק האבחוני, אבחון מבוסס MRI עשוי להיות קריטי ביישום התערבויות טיפוליות מוקדמות עבור חולי ADHD. כ -5% מהילדים בגיל הגן בארה"ב ובגילאי בית-ספר אובחנו עם הפרעת קשב. ילדים ומתבגרים אלה ניצבים בסיכון גבוה להיכשל בלימודים אקדמיים ובבניית קשרים חברתיים, מה שעלול לגרום לקשיים כלכליים עבור משפחות וליצור נטל עצום על החברה.לגישה אבחונית זו יש גם פוטנציאל מעבר להפרעות קשב וריכוז. ניתן להכליל את המודל הזה לחסרים נוירולוגיים אחרים. כבר כיום משתמשים בו כדי לחזות מחסור קוגניטיבי אצל תינוקות שנולדו טרם מועדם. סורקים אותם זמן קצר לאחר הלידה כדי לחזות תוצאות של התפתחות עצבית בגיל שנתיים.
בעתיד, החוקרים מצפים לראות כי מודל הלמידה העמוק משתפר ככל שהוא נחשף למערכי נתונים גדולים יותר להדמיה עצבית. הם גם מקווים להבין טוב יותר את התקלות או השיבושים הספציפיים בקונקטום שזוהה על ידי המודל הקשור ל- ADHD.
הערותייטוב שיש מחקרים כאלה וככל שירבו ייתכן ונבין יותר את פעילויות המוח, אולם מכאן ולצפות שבעתיד הקרוב נוכל לאבחן הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בעזרת MRI תפקודי , נראה לי שהדרך עדיין רחוקה מאד ואף בלתי אפשרית. כל עוד הגדרת אבחנת ADHD הינה הטרוגנית ומורכבת מאד מסימפטומים ומצבים רפואיים שונים כמו הפרעות התנהגותיות כולל אלימות,התמכרויות, עבריינות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, הפרעת טיקים, חרדה, דיכאון, הפרעות מצבי רוח, קשיי למידה ועוד, חייבים לבצע אבחון קליני כדי לאבחן הפרעה/ות כאלה הנלוות ל- ADHD ולהעריך את מידת הפגיעה התפקודית בחיי היום יום של המאובחן. לא כול אבחנה של הפרעת קשב נדרשת לטיפול תרופתי, ואין די בנוכחות סימפטומים של ADHD כדי להחליט על טיפול תרופתי. הפרעת קשב קלה-בינונית (בניגוד להפרעה קשה-חמורה) עם תסמינים של ADHD הפוגעים מבחינה רגשית/תסכול, חברתית והתנהלות ניתן לטפל בטיפולים תומכים ע"י הורים ומשפחה קרובה, וע"י בית-ספר יחד עם טיפולים רגשיים פסיכולוגיים ע"י אנשי מקצוע, ללא צורך בטיפול תרופתי. במידה ועיקר פגיעת ADHD הינה בלימודים ניתן לטפל בזה ע"י סיוע מרבי בלימודים והתאמות לימודיות, ובמידת הצורך בחינת מסגרת לימודים המתאימה אינדבידואלית לילד כדוגמת כיתה קטנה ובתי-ספר מקצועיים, ללא צורך בטיפול תרופתי.