ילדי ADHD ישנים גרוע ופחות

ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות שנתם פחותה וגרועה
Children with ADHD sleep both poorly and less
Anne Virring, University of Copenhagen Journal of Sleep Research,May 2016

לפי מחקר דני חדש, יש אמת לטענת הורים שילדיהם עם הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD) מתקשים יותר להירדם, וכי הם ישנים יותר גרוע מאשר ילדים אחרים. מחקרים הראו כי 70% מהורים לילדים עם ADHD מדווחים כי ילדיהם מתקשים להירדם וכי הם מבלים זמן רב להשכיב אותם לישון. עם זאת, מחקרים מדעיים המודדים את איכות שינה באמצעות אלקטרודות טרם הצליחו עד כה להוכיח קשר בין איכות שינה ו- ADHD. אך מחקר דני חדש מראה כעת כי ילדים עם ADHD מתקשים להירדם וישנים גרוע יותר מאשר ילדים אחרים. אם מסתכלים על אורך שינה, ילדי קבוצת ADHD ישנים 45 דקות פחות מאשר ילדים בקבוצת הביקורת.
לשניים מתוך שלושה ילדים עם ADHD יש אבחנה פסיכיאטרית נלוות נוספת לפחות אחת או יותר בנוסף ל- ADHD, שככל הנראה מגבירה את הסיכון של הפרעות שינה. כאשר חוקרים מסתכלים על ילדים שאובחנו רק עם ADHD, הם רואים הבדל גדול בדפוסי השינה של קבוצת ADHD לעומת קבוצת הביקורת. שלא כמו בערב/לילה, המחקר הראה כי ישנה מגמה של בילדים עם ADHD להירדם מהר יותר במהלך היום, מאשר ילדים בקבוצת הביקורת. זה מעט מפתיע כשלוקחים בחשבון כי ADHD קשורה במאפיינים של היפראקטיביות. אבל גם היפראקטיביות יכולה לשמש כהתנהגויות מפצות על כך שהם לא מסוגלים לנמנם במשך היום, ושאפשר יהיה לפתח טיפולים טובים יותר בטווח הארוך.
76 ילדים עם ADHD בגיל ממוצע של 9.6 שנים השתתפו במחקר. קבוצת הביקורת כללה 25 ילדים בריאים. שני סוגי מחקר בוצעו: בדיקות שינה עם אלקטרודות במהלך הלילה (polysomnography). בדיקות שינה מרובות אשר מדדו כמה זמן לקח לילדים להירדם. המחקר הוא הגדול ביותר שנערך עד כה שכלל את שתי שיטות מחקר, וכלל ילדים עם ADHD וללא אבחנת ADHD.
למחקר זה חשיבות הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך, מחד, הורים ורופאים שמחים מאוד לקבל אישור כי לדפוסי שינה ירודה יש כנראה קשר עם אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בשלב מחקר הבא, יש לגלות איפה המתאם הזה טמון, שלדפוסי שינה ירודה יש קשר עם האבחנה ADHD כדי שאפשר יהיה לפתח טיפולים טובים יותר בטווח הארוך.
תגובתי:
דברים ידועים, ופוגשים אותם יום יום בעבודה הקלינית, אולם הגורמים לכך, טרם ידועים. ברוב המכריע של המקרים אין צורך בבדיקות ספציפיות כמו בדיקה במעבדת שינה, וודאי לא להמליץ על מתן תרופות לשינה. הפתרון, לסגל אורח שינה בריא כפי שפרטתי ותארתי בפרוטרוט פעמים רבות באתרי. להלן כניסה לקישור –>      הפרעות שינה בילדי ADHD
ראוי לשימת לב מיוחדת, שהדנים מציינים שבשני שליש (67%) מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית. לפיכך, למעשה ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות (ברווחה, שיוויון, ובמערכות חינוך מתאימות), רק 3% עד 5% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו אצלנו בארץ שכיחות ADHD נעה בין 15%- 20% ! מצב גרוע מאד בהיבט בריאות הציבור ואף עלול להחמיר, ולהגיע מהר מאד, שאחד מכל 4 ילדים יאובחנו עם ההפרעה ויקבלו טיפול תרופתי. צריך למנוע בהקדם שיקרה מצב כזה בארץ. חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, למשל, ע"י הפעלת תוכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני היתר הלא נכונים ואינם נחוצים ותפחית במחצית את אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ תהיה עד למקסימום 7% מהילדים. דבר זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות הקהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה. עכשיו ניתן ליישם התוכנית,שכבר לפני חמש שנים הצגתי אותה "תוכנית מודל מיטבי לטיפול בהפרעת קשב בילדים". כיום, לאור העברת אחריות בריאות הנפש לקופות חולים, ניתן ללא קושי לעשות את תחילת הדרך, ולממש תוכנית כשלי או אחרת, לשילוב במרפאות הקהילה פסיכיאטרים עם רופאי ילדים יחד, לאבחון וטיפול בהפרעות קשב ונלוותיה, כדי למנוע אבחונים מיותרים ולהעניק איכות רפואה טובה לילדים ומתבגרים.
תכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעות קשב בישראל

הקשר בין הישגים לימודיים לאנורקסיה ובולימיה

הקשר בין הישגים לימודיים והסיכון להפרעות אכילה
School Achievement and Risk of Eating Disorders in a Swedish National Cohort
Journal of the AACAP, 2016, Jan Sundquist

מחקר שבדי לאומי הגדול ביותר שנערך עד כה, של יאן סנדקוויסט וחבריו, שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, בחן את הקשר בין הישגים לימודיים והפרעות אכילה. נמצא כי הישגים גבוהים בבי"ס קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה אנורקסיה ובולימיה בבני נוער, שמוסבר כנראה ע"י גורמים משפחתיים גנטיים וסביבתיים.
מחקר עוקבה לאומי גדול זה כלל 1,800,643 אנשים שנולדו בשוודיה בשנים 1972-1990 ואשר עדיין חיו בשוודיה בגיל 16 שנים והיו במעקב אשפוז ומרפאות חוץ עד שנת 2012.

כבר בעבר הראו מחקרים כי הישגים גבוהים בבית הספר קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה, כולל אנורקסיה נרבוזה (AN) ובולימיה נרבוזה (BN), אבל הסיבתיות של קשרים אלה לא היו ברורות. מחקר קודם מצא גם כי השכלה גבוהה של הורים, שיש בה גורמים גנטיים וסביבתיים, קשורה בסיכון מוגבר להפרעות אכילה בקרב נשים, אך לא גברים. זה עולה בקנה אחד עם מחקר שוודי קטן שדיווח על קשר בין חינוך גבוה של הורים לבין הפרעות אכילה בקרב נשים, אך לא גברים, ואילו מחקר שוודי אחר דיווח על הקשר הקיים גם בקרב גברים. גורמים משפחתיים אחרים, שלא נמדדו עשויים לתרום לקשר זה, כגון ערכים משפחתיים, שימוש לדוגמא, ותכונות אישיות.
המחקר מציע כי תכונות אופי פרפקציוניסטית עשויות להיות גורמים חשובים לבסיס הישגי בבתי ספר גבוהים, כמו גם התנהגויות אכילה מסודרות להשגת המשקל "האידיאלי". פרפקציוניזם כבר דווח להיות כמבשר להפרעות אכילה. פרפקציוניזם עשוי גם להסביר מדוע לאנשים עם הפרעות אכילה, יש הישגים גבוהים יותר בבית הספר. המנגנונים שבאמצעותם פרפקציוניזם עלול להוביל להפרעות אכילה אינם מבוססים היטב, אבל עשויים להיות כרוכים בניסיונות הסתגלות להשגת מעמד חברתי או עמדה גבוהה, שמשקל הגוף נתפס כמדד לזה. מחקר תאומים שוודי העריך כי התורשתיות הגנטית של הפרעת אכילה מוגדרת היא 56%, עם השפעה של משתנים סביבתיים משותפים (5%) ומשתני סביבה ייחודיים (38%). רמה דומה של תורשתיות גנטית (50%-60%) הוערכה לבולמיה נרבוזה. עם זאת, התורשתיות הגנטית המשוערת בהגדרה הרחבה הייתה נמוכה יותר (31%). דפוס זה, מצביע על האפשרות שהשפעות סביבתיות עשויות לתרום לקשר, תרומה גדולה יותר יחסית מאשר גורמים גנטיים.
במחקר הנוכחי ישנן מגבלות, הוא מבוסס אך ורק על רישומים רפואיים. כתוצאה מכך, המקרים שזוהו לא היו לגמרי מדגם מייצג של אוכלוסיית הפרעות האכילה של אנשים, שרבים מהם בוחרים שלא לפנות לקבל טיפול. מצד השני, בין אלה שפונים לטיפול, גישת ההבדל במעמד חברתי-כלכלי היא פחות בעייתית בשוודיה, מאשר במדינות אחרות כגון ארה"ב בגלל מערכת הבריאות האוניברסלית השבדית. בנוסף, למרות שהמחקר מספק ראיות לכך שהקשר בין הישגים לימודיים והפרעות אכילה אינו מקרי, חסרים נתונים על מאפיינים פסיכולוגיים אחרים העשויים להסביר קשר זה המתקבל על הדעת. הישגים בבית ספר עשויים להיות מושפעים מגורמים רבים, כגון פרפקציוניזם, כפייתיות, ערכים משפחתיים, ותפקיד לקיחת דוגמא, שלא הייתה היכולת להעריכם ישירות.
למחקר יש מספר נקודות חוזק חשובות. זהו המחקר הגדול והמקיף ביותר עד כה שבדק ביצועי בית ספר ביחס להתפתחות הפרעות אכילה. הוא הראשון שהשווה את הקשר בין ביצועי בית ספר והפרעות אכילה בקרב זוגות עם רמות שונות של גורמים גנטיים וסביבתיים משותפים. שימוש באבחנות מרפאות חוץ של בתי חולים ומנתוני אשפוז ארציים, אפשרו בירור מלא יותר להפרעות אכילה מאשר במחקרים קודמים. בירור פוטנציאלי של החשיפה ותוצאות של כמעט כל בני הנוער השוודי ובוגרים צעירים מנע הטיות בחירה או דיווח עצמי שהנם פשרת סקר למחקר מבוסס. במחקר היו נתונים מפורטים מלאים על השכלת הורים, שאפשר לבחון השפעתה על הקשר בין הישגים לימודיים והפרעות אכילה.
לסיכום, הישגים גבוהים בבי"ס קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה בבני נוער וצעירים. עם זאת נמצא שקשר זה מוסבר יותר ע"י גורמים משפחתיים משותפים, גנטיים ו/או סביבתיים.
תגובתי: 
ממצאי המחקר מפתיעים. זהו מחקר הגדול והמקיף ביותר שנערך עד כה שבדק את ביצועי בית ספר ביחס להתפתחות הפרעות אכילה, שלקח בחשבון את הגנטיקה וגורמים סביבתיים משפיעים. ראוי לציין, שהמחקר פורסם בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP. הייתי מצפה שהפרעות אכילה שהן במהותן הפרעות נפשיות עם כל הסימפטומים הנלווים שלהן הגורמים לפגיעה תפקודית נרחבת, דווקא תפגענה בהישגים הלימודיים, כפי שקורה בילדים ובוגרים בהפרעות קשב (ADHD) עם או ללא הפרעת אכילה. אצלם ככל שהם בעלי אינטליגנציה גבוהה יותר (מרכיב גנטי), כך הם יצליחו להתגבר על קשיי לימוד (הנובעים מהפרעות בקשב וריכוז), עד לכיתות גבוהות יותר. מניסיוני, לשם הצלחה לימודית, פרט לאינטליגנציה (הכישורים והיכולות הלימודיות), הגורמים המשפיעים הסביבתיים הנוספים הם רקע משפחתי, מצב חברתי-כלכלי, ומערכות חינוך מתאימות. לסיכום, להערכתי, הישגים לימודיים קשורים בעיקר בגנטיקה (השפעה גנטית משפחתית נצפית גם בלקויות למידה) ובגורמים סביבתיים, ואינם קשורים להפרעות אכילה.

מגמות בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים

מתה אנליזה על שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם
הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ו/או פיגור שכלי (ID)

Antipsychotic use trends in Youth with Autism Spectrum Disorder and/or Intellectual Disability A Meta-Analysis RSS, Su Young Park,MD, Articles In Press, JAACAP 

 

זו מטה-אנליזה ראשונה שבדקה את השכיחות והמגמות לאבחנות הפרעה בספקטרום אוטיזם ו/או פיגור שכלי (ASD / ID), בקרב ילדים שטופלו עם תרופות אנטיפסיכוטיות.
נמצא כי אחד מכל 10 ילדים טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות, בין מקבלי תרופות אנטיפסיכוטיות 1 מ- 10 היו מאובחנים עם ASD או ASD ו/או ID. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטיפסיכוטיות. שעור ילדים שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות עם אבחנת ASD/ID גדל ביותר מפי שניים, מ 7.1% בשנים 1996-2010, ל- 15.1% בשנים 2011-2015. הגידול ביחוד בשנת 2006, לאחר ש FDA אישר לראשונה שימוש בריספרידון, כיעיל לטיפול בילדים עם ASD. אישור FDA ניתן לשתי תרופות, בשנת 2006 Risperidone ובשנת 2009 Aripiprazole , לטיפול בהיבטים התנהגותיים הקשורים עם ASD, שיכולים להפריע קשות לאינטראקציות חברתיות וללימודים בבית ספר.
ריספרידון אושר גם במספר מדינות אירופה לטיפול בבעיות התנהגות בבני נוער עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לממוצע או בפיגור שכלי.
העובדה כי רק 1 מכל 10 ילדים שאובחן ASD מקבל תרופות אנטיפסיכוטיות צפויה בשל מספר גורמים. ראשית, תרופות אלה ניתנות רק עבור תת קבוצה של ילדים עם ASD שיש להם התנהגות תוקפנית חמורה, ולא לסימפטומים של הליבה המשותפים לכל הילדים עם ASD. שנית, במיוחד בארה"ב, תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות במספרים גדולים יותר לילדים שאובחנו עם הפרעות נפוצות יותר, כמו הפרעות קשב (ADHD) והפרעות התנהגות (DBDs).
אין מחקר אורך של אוכלוסיית חולים שבוצע, לכן נותרה האפשרות כי פרמטרים נוספים, כגון מידת חומרת הסימפטומים, חומרת הפגיעה, מומחיות רופאים לרשום מרשמים, מאפיינים גאוגרפיים, או מעמד חברתי כלכלי – יכולים להשפיע על שעור ילדים שמטופלים עם אנטיפסיכוטיות לאחר שאובחנו עם ASD. יש צורך במחקר נוסף, עם מידע קליני מדויק יותר, כדי לספק הבנה טובה יותר של גורמים הרלוונטיים. עובדת העדר נתונים, על האינדיקציות לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים ונערים עם ASD, ועל יעילותן או בטיחותן במסד נתוני תרופות אפידמיולוגיים, שוללת מראש כלי שיפוט לגבי נאותות קלינית, יעילות, ובטיחותן של תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים אלה. לפיכך, נתונים ומחקרים נוספים נדרשים כדי לטפל בסוגיות חשובות אלו.
מעבר למסד הנתונים הזמינים, ובניגוד לממצאים שהראו פרופורציות נמוכות יותר של שימוש באנטיפסיכוטיות לטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיזם, מדגם גדול יותר הראה שימוש גבוה יותר של אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD, אחד מתוך שישה משתתפים שאובחנו עם הפרעה אוטיסטית טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות. הסיבות לממצא אחרון זה, אינן ברורות לחלוטין, אם כי יתכן שתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנות פחות ע"י רופאים לפסיכיאטריה לילד, ויותר ע"י רופאי ילדים או רופאי משפחה, אשר יש להם ייצוג גדול יותר בדגימות הנתונים הרפואיים
.
בבואנו לבחון ולדון על תדירות השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD, חשוב לקחת בחשבון כי התערבויות פסיכוסוציאליות הוכיחו יעילות ושפור ליבת הסימפטומים בנוער עם ASD. עדויות עדכניות מניסויים בקנה מידה גדול, מדגימים יעילותה של הדרכה ואימוני הורה, להפחתת התנהגויות מפריעות, כמו התערבויות לכישורים חברתיים בקבוצה, וגם התערבות לקשב ותשומת לב לגיל רך לפרט ולקבוצה. בהתחשב בתופעות לוואי השליליות האפשריות של טיפול אנטי פסיכוטי, כגון סיבוכים נוירו-אנדוקריניים בשל פרולקטין מוגבר, חוסר איזון נוירומוטורי, עלייה במשקל, וסיכון של הפרעות קרדיומטבליות, חשוב כי תרופות אנטיפסיכוטיות יינתנו רק כאשר טיפולים פסיכוסוציאליים לבד אינם מועילים מספיק. כתמיד למטהאנליזה יש מגבלות של בעית נתונים – מכיוון שהמחקרים מגוונים מאוד, כמו בעיצובם, באוכלוסית המטופלים במסגרת דגימה, בהתנהלות המטפלים, בשיטות אבחון, ובמאפייני טיפול – הציגו הטרוגניות שהשתקפו בתוצאות. הטרוגניות זו נוכחת גם בהליכי אבחון ודיוק לגבי חולים שקשה לאבחנם עם ASD מבוססי תביעות, לעומת מחקרי סקירת תיק קליניים. עם זאת, כוחן של מטה-אנליזות ביכולתן לספק מידע על מגמות כלליות לנוהלי מרשם וניתוח של תת-קבוצות, שמפחיתים במידת מה את ההטרוגניות.
לסיכום, תוצאות סקירה מקיפה זו וניתוח כל הנתונים שפורסמו מראים כי ילדים ומתבגרים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם מייצגים אוכלוסייה גוברת בקרב הנוער שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נמצא כי אחד מכל עשרה בני נוער שטופלו עם אנטיפסיכוטיות קבלו אבחנה קלינית של ASD. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות. עם זאת, להבנת המגמות של תדירות ומשך הזמן בשימוש באנטיפסיכוטיות בקרב בני נוער עם ASD, חסרים ממצאים מנחים משמעותיים אינפורמטיביים. לכן מחקרים עם נתונים מוגבלים לא מספיקים לקבוע הסיבות העמוקות לנוהלי רישום תרופות אנטיפסיכוטיות, דבר המחייב מחקרים נוספים על הגורמים שמניעים מגמות אלה בפרקטיקה.
הנחיות קליניות:  
1. תרופות אנטי פסיכוטיות אושרו לטיפול בתוקפנות בני נוער עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) ובהתנהגות תוקפנית, והן הסיבה הרפואית לרישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים ובני נוער.
2. מטה-אנליזה זו של 39 מחקרים עם למעלה מ 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית, עולה כי אחד מכל 10 בני נוער שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות היו עם אבחנה קלינית של אוטיזם (ASD) או מוגבלות שכלית (ID), וכי אחד מכל 6 שאובחנו עם ASD קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
3. יתר על כן, לאורך זמן, חלקם של הילדים עם ASD או מוגבלות שכלית (ID) שטופלו באנטי פסיכוטיות גדל, ויותר ילדים שאובחנו עם ASD או ID קבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
4. בבואנו לשקול לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות לנוער עם ASD או ID, חשוב לשקול תחילה טיפול פסיכוסוציאלי, שהוכיח שיפור בסימפטומים של הליבה, אי-שליטה בהתנהגות, עצבנות ותוקפנות.
5. כאשר רושמים תרופות אנטי פסיכוטיות, חובת הרופא לעקוב אחר הטיפול: יעילות, סבילות, משקל גוף, בדיקת שומנים וגלוקוז בצום, הרגעה, תופעות לוואי של מערכת עצבים מרכזית, ופוריות.
תגובתי: מחקר חשוב לרופאים ומטפלים בתחום רפואי זה. על פי המחקר, מרבית המרשמים לתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנים ע"י רופאי משפחה וילדים. אצלנו, למזלנו הרב, רופאי ילדים אינם מורשים לרשום לילדים אנטיפסיכוטיקה כמו ריספרדון ופריזמה, אלא זה תחומם וסמכותם של פסיכיאטרים לילדים, וטוב שכך. אם כי יש גם נוירולוגים לילדים המתמחים בתחום המטפלים בתרופות אנטיפסיכוטיות. גם באתרי דנתי רבות בהיבטים הנרחבים בסוגיית טיפול תרופתי אנטיפסיכוטי בילדים על השפעתו, תופעות הלוואי שלו, ועל הצורך במעקב רפואי זמין ותדיר בילדים המטופלים.

בין פדיאטריה לפסיכיאטריה

הקשר של פסיכיאטריה לפדיאטריה
נדרשים כיוונים חדשים לשיפור הטיפול בילדים ומתבגרים

Psychiatry and Pediatrics: New Necessary Directions to Better Treat Adolescents

מאמר של א. סציגטי פרופ' לפסיכיאטריה פדיאטרית בבי"ח לילדים פיטסבורג, פורסם במאי 2016, בגיליון אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, על הקשר בין פדיאטריה לפסיכיאטריה.
בעיות נפשיות במתבגרים הן נפוצות וקשורות לתחלואה ולתמותה מוגברת במהלך הבגרות. נערים עם מחלות כרוניות יחד עם בעיות בריאות התנהגותיות, הן נפוצות יותר ועלותן גבוהה יותר למערכת הבריאות. הכרה בצורך לתת מענה טוב יותר לקשיים התנהגותיים נפשיים בבני נוער, כחלק מטיפול רפואי מקיף, אינה חדשה. בשנת 1999, בדו"ח משרד הבריאות ארה"ב על בריאות הנפש, צויין כי 70% מהילדים ובני נוער הזקוקים לטיפול, אינם מקבלים שרותי בריאות הנפש. גופים לאומיים המליצו על זיהוי וטיפול מוקדם בתחלואה נפשית בבני נוער, אולם ביצוע נוהלים לשיפור זיהוי מוקדם היה מוגבל. ב 2010 חוקק חוק שנועד לשפר גישה לשירותי רפואה מונעת, כולל קשיי בריאות התנהגותיים, עבור מיליוני ילדים בארה"ב. גם לאחר יוזמות אלה, מחקרים מעטים התמקדו בחקר שכיחות הפרעות נפשיות בילדים, והתחלואה נלוות להם של מצבים פסיכיאטריים ורפואיים אחרים. מריקנגז וחב', שהסתייעו בסקר תחלואה לאומית של ארה"ב הראו כי 1 מכל 4-5 נערים, ענו על קריטריונים להפרעה בבריאות נפש בשלב כלשהו.
מחקר שפורסם לאחרונה ע"י קליין סימון וחבריו, על שכיחות מצבים בריאותיים התנהגותיים נפשיים, יחד עם מחלות כרוניות בקרב בני נוער, תרם תרומה מכרעת לספרות בכמה דרכים. ראשית, במחקר נבחנה קבוצה גדולה של בני נוער עם מצבים רפואיים נפשיים התנהגותיים (BHC) שזוהו מרשומות הבריאות האלקטרונית, בהשוואה לבקרה של מתבגרים בני אותו גיל ומין, ללא קשיים התנהגותיים (N = 61,286). שנית, בחנו אבחנות פסיכיאטריות, הנלוות למצב (תחלואה) רפואי כרוני בכלל, וביחוד למחלות גופניות כרוניות מסוימות, ואלה הושוו בין מתבגרים עם בעיות נפשיות וללא בעיות נפשיות.
המחקר מצא כי חמש ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר בבני נוער הם הפרעות דיכאון, חרדה, שימוש בסמים, הפרעות בספקטרום הדו-קוטבי, בשיעורים גבוהים יותר מאלו שנמצאו במחקר של מריקנגז וחב'. בהחרגה במחקר של חולי Medicaid ו- Medicare, סביר להניח שאומדן הפרעות נפשיות היה מופחת. בסך הכל, חולים עם הפרעות נפשיות לא היו בסיכון גבוה יותר לתחלואה רפואית נלווית, בהשוואה לקבוצת הביקורת. לעומת זאת, המתבגרים עם ההפרעות הנפשיות השכיחות, כמו דיכאון, חרדה, ושימוש בסמים, היו עם סיכויים גבוהים יותר משמעותית שיש להם חולי רפואי פיזי, בהשוואה לקבוצת ביקורת. יתר על כן, בתוך 7 המחלות הפיזיות בילדים שנבדקו (אסטמה, דלקת מפרקים, נזלת, סינוסיטיס, סוכרת, מעי רגיז/תסמנת מעי דלקתית, ומיגרנות), נמצאה פגיעות גדולה יותר בהפרעות נפשיות. אולם לא ניתן להעריך את הסיבתיות במחקר אורך גדול, המחקר מדגיש שצריכים להיות יותר שיטתיים בסריקת בני נוער למצבים רפואיים נפשיים, ולפתח אלגוריתמים טובים יותר לזיהוי, מניעה וטיפול במצוקה נפשית אצל מתבגרים. נדרשים מחקרים עתידיים לבחינת המסלולים של מצבים פסיכוטיים ורפואיים כאלה לאורך זמן, אשר עשויים לספק תובנות על מנגנוני אינטראקציות (פעולה הדדית) של גוף-מוח, כך שניתן יהיה לפתח התערבויות ממוקדות יותר.

מערכת הבריאות הציבורית בארה"ב ממוקדת יותר ויותר לשיפור איכות הטיפול ולהפחית עלויות, המחקר של קליין סימון וחב', מספק נקודת מוצא לקביעה, שמשאבים נוספים יהיו מנוהלים טוב ביותר. יש צורך באלגוריתמים ריאליים לסריקה של מצבים רפואיים ופסיכיאטריים במרפאות טיפול שונות לילדים, על מנת לזהות את הצרכים הרפואיים העיקרים בבני הנוער. כאשר מצבים נלווים מזוהים, תוכניות טיפול כוללניות שיתופיות צריכות להיות מיושמות. ישנם מספר אלמנטים, שהינם קריטיים להצלחה לשילוב טיפול נפשי עם טיפול רפואי, במיוחד ברמת בריאות האוכלוסייה: שיפור נגישות שרות רפואי למתבגרים ולמטפלים; תיאום טוב יותר של מידע בריאות אלקטרוני זמין ממקורות נפשיים ורפואיים; אסטרטגיות חדשניות להתגבר על המחסור היחסי של רופאים פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים, כגון התאמה טובה יותר של התערבויות התנהגותיות וירטואליות, ופיתוח מודלי תגמול חלופים בר קיימא. שינויים באופן שבו מתוגמלים מטפלים, עבור טיפול רפואי משולב ידרש שינוי מתשלום מבוסס כמות (fee-for-service) לתגמול מבוסס יותר על איכות ותוצאות (למשל, תשלום על כל חבילת השירותים הקשורים בססיה אחת של טיפול). דגמים של טיפול משותף, כמו טיפול רפואי בבית המטופל, יובילו את הדרך לרפורמת הטיפול, שתניב תוצאות של ירידה בתחלואה ובהוצאות הרפואיות. בהתבסס על המחקר שנערך ע"י קליין-סימון וחב', מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בכיוון על תוצאות קליניות, שימוש רפואי ופסיכיאטרי, ועלויות בריאות לאורך זמן תהיינה שימושיות במיוחד לפיתוח אסטרטגיות טובות יותר לטיפול בילדים ומתבגרים עם תחלואה מורכבת לשם הארכת איכות תוחלת החיים.
הערותיי: מאמר חשוב שמסכם מחקרים מעטים שנעשו עד כה, על הפרעות נפשיות עם מחלות גופניות בבני נוער. יותר ויותר אנו נוכחים שבריאות הגוף והנפש חד הם, וזה כולל ילדים ומתבגרים. לדוגמא, במרפאתי אני נוכח בשכיחות גדולה יותר של הפרעה נפשית-התנהגותית של קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים עם מחלות כרוניות, כמו אלרגיה, אסתמה, וצליאק.
לפיכך, יש לחקור ולבחון לעומק את הקשר בין פדיאטריה לפסיכיאטריה, ולאור התוצאות להסיק מסקנות, ולקבוע הנחיות רפואיות לאבחון ולטיפול, על מנת לשפר את אכות הטיפול במתבגרים. עד אז, אל לנו לשקוט על השמרים, אלא עלינו לנקוט במספר צעדים, כמו:
1. להגביר את לימודי פסיכיאטריה של הילד בהתמחות ברפואת ילדים, ובאותה מידה לחזק את     לימודי פדיאטריה בהתמחות פסיכיאטריה של הילד (הביצוע באחריות המועצה המדעית של הר"י).
2. השתלמויות קורסים וסדנאות בתחומי בריאות הנפש ורפואת ילדים, לעדכון רופאים המומחים      בפדיאטריה ופסיכיאטריה בהתאמה (באחריות קופות החולים והאיגודים הרפואיים).
3. המידע האלקטרוני כולו (לא רק חלקו) על בריאות הנפש והגוף של הילד, אמור להיות פתוח      בפני רופאי הילדים והפסיכיאטרים לילד ולמתבגר (משרד הבריאות וקופות חולים).
4. שתוף פעולה רפואי בין פסיכיאטרים לילד לרופאי ילדים, באמצעות מפגשים קליניים משותפים      וכינוסים רפואיים, שיידונו בהם ילדים עם תחלואה מורכבת של הגוף והנפש (קופו"ח ואיגודים).
5. עבודה קלינית משותפת של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילדים להפרעת קשב ונלוותיה,         כבר כעת ניתן ליישמה במרפאות הקהילה, כפי שהצגתי לפני כחמש שנים והצעתי לקופת חולים ->
תוכנית למודל מיטבי לטיפול בהפרעות קשב בילדים
בלבול ומבוכת הורים בנושא ADHD
כיום, לאור העברת אחריות בריאות הנפש לקופות חולים, ניתן ללא קושי לעשות את תחילת הדרך, ולממש תוכנית כשלי או אחרת, לשילוב במרפאות פסיכיאטרים עם רופאי ילדים יחד, לטיפול בהפרעות קשב ונלוותיה, כדי להעניק איכות רפואה טובה לילדים ומתבגרים.

קשר בין מבנה/תפקוד המוח לפסיכיאטריה – הנקה ואינטליגנציה, ASD, ADHD והקשר למוח

במדור בריאות של עיתון הארץ בעריכת רונה מור, מפורסם היום מאמר שכתבתי על "הנקה תורמת למנת משכל גבוהה יותר", המתבסס על מחקר שיפורסם בכתב העת של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). רצ"ב קישור כניסה למאמר בעיתון הארץ.
הנקה תורמת למנת משכל
בעשור האחרון רבים המחקרים שחקרו את הקשר בין המוח לפסיכיאטריה. מאמר זה חקר את הקשר בין היניקה לשינויים במבנה המוח וכתוצאה למנת משכל. לאחרונה, פורסמו גם מחקרים המצביעים על שינויים מבניים ספציפיים בהתפתחות המוח, בילדים הלוקים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). מצאתי כראוי לתמצת מספר מחקרים בתחום זה.

להנקה השפעה על מנת המשכל (IQ) בעקבות שינויים מבניים במוח

במחקר שנמשך 11 שנים, השתתפו 148 ילדים (92 שהניקו וקבוצת בקורת 56 ללא הנקה), נערכו בדיקות להדמיה של המוח, מנת משכל, הערכת התנהגות של הילדים, ונבחנו גורמים משפיעים כמו מצב סוציואקונומי משפחתי, השכלת האם, ומשתנים פסיכו-סוציאליים אחרים, בילדים בגיל 3.0 – 5.11 שנים, עד למתבגרים בגיל 9.5 עד 15 שנה.
בילדים שינקו נמצאו ציונים גבוהים משמעותית של מנת משכל [ 109.03 (13.06), ובילדים שלא ינקו 99.11 (13.18)]. שהצביעו על נפח גדול יותר של: המוח כולו, החומר האפור במוח, החומר האפור בקליפת המוח (קורטקס) ובתת-קליפת המוח, זאת בהשוואה לילדים שלו ינקו.
ישנה ספרות ענפה על השפעות ההנקה על בריאות הילד והתפתחותו, ויש מחקרים שזיהו קשר חיובי בין הנקה למנת משכל הילד. נמצא שמשפחות מבוססות עם השכלה גבוהה יותר של האמהות ועם הכנסות גבוהות בוחרות להניק, ולכן לא היה ברור אם אלה המשפיעים על מנת המשכל. עבודות מחקר העידו כי השפעת ההנקה על מנת המשכל בילד, הינה מורכבת וסביר שכרוכה בהשפעות מתחום גנטיקה, רכיבים תזונתיים של חלב האם, הקשר האימהי עם התינוק (למשל, אמהות מטפחות, מגע פיזי קרוב), וגורמים פסיכוסוציאליים (כגון עוני, גירויים). למרות הניגודים והמורכבות, גדל הקונצנזוס בספרות התנהגותית כי ילדים שינקו יש בממוצע IQ גבוה, גם לאחר שנלקחו בחשבון חינוך אימהי ומנת המשכל (IQ), מצב סוציו-אקונומי, וגורמי השפעה אחרים.
מחקרים הראו כי תינוקות שינקו יש התפתחות משופרת מוקדמת של חומר לבן, כמו גם גודל המוח, נפח ועובי קליפת המוח. והיו מחקרים שהראו קשר חשוב ומשמעותי יותר בין נפח החומר האפור במוח למנת המשכל. במחקר הנוכחי ביקשו לגשר על פער זה בין המחקרים.
להנקה עשויה להיות השפעה רבת עוצמה על מנת המשכל בילדים ותוצאות התפתחותיות קריטיות אחרות. הבנה טובה יותר של הקשר בין הנקה, להתפתחות המוח, ומנת המשכל (IQ) היא בעלת חשיבות רבה לקידום בריאות ובריאות הנפש ומניעת הפרעה התפתחותית. שיפור IQ בילדים יכול להקטין את הצורך בשירותי חינוך מיוחדים, ולשכך קשיים חברתיים והפרעות נפשיות שעלולות להופיע עם עיכוב קוגניטיבי. השערת המחקר הנוכחי הייתה: ילדים שינקו יקבלו ציון IQ גבוה משמעותית בהשוואה לילדים שלא ינקו, גם לאחר שיילקחו בחשבון כל הגורמים המשפיעים אחרים, ובילדים שינקו יימצא נפח מוח גדול יותר באופן משמעותי.
תוצאות המחקר הראו כי נפח החומר הלבן בקליפת המוח לא היה קשור להנקה. מאידך, לכלל נפח החומר האפור במוח , לנפח החומר האפור בקליפת המוח, ובתת-קליפת המוח, יש קשר משמעותי להנקה, ולמנת משכל (IQ). נתונים אלה מראים קשר עקיף בין הנקה ו- IQ באמצעות התפתחות של נפח החומר האפור, ביחוד החומר האפור התת-קורטיקלי, גם לאחר שנלקחו בחשבון משתנים מרכזיים ידועים המשפיעים על מנת המשכל.
ממצאים אלה הם הראשונים המראים את המכניזם של המסלול המשוער בין ההנקה, להתפתחות מוח ומנת המשכל, באותם ילדים משתתפי המחקר.
עדות להשפעות גדולות לטווח ארוך, נהירות יותר במחקר אפידמיולוגי ברזילאי שבו 3,500 המשתתפים היו במעקב עד לבגרות.
בעוד האטיולוגיה המדויקת של יחסים בין הנקה להתפתחות עצבית עדיין לא ברורה, יש כבר ספקולציות רחבות ומספר ראיות, לתפקיד של חומצות שומן רבות בלתי רוויות ארוכי שרשרת נוכחיות בחלב לשיפור התפתחות המוח. בנוסף לתהליכים פיזיולוגיים, ייתכן גם תפקיד אפיגנטי חשוב של השפעות פסיכו- סוציאליות, של קשר מוקדם משופר הורה-תינוק וטיפוח תינוק המוענק ע"י הנקה, על התפתחות המוח.
מגבלות המחקר, שמספר המשתתפים בו יחסית אינו גדול; העדר נתונים מפורטים על משך ההנקה, כולם מעל לחודש ימים; העדר נתונים אם תינוק קיבל נוסף להנקה גם הזנה מבקבוק; ילדים מאוכלוסיה מגוונות, אם כי כל המשתנים נלקחו בחשבון. 
עם זאת, זהו המחקר הראשון המסביר את ההשפעה של פסיכופתולוגיה בילדות, על הקשר בין ההנקה ומנת משכל. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות הפוטנציאלית של הנקה כגורם מרכזי, למוח בריא ולהתפתחות קוגניטיבית אצל ילדים, סוגיה קריטית לקידום בריאות ומניעה.

דיון רופאים: האמנם הנקה גורמת לעליה במנת המשכל?

27.04.2016  ד"ר שלומי ענתבי :
שלום ליצחק ורענן, 
מודה לכם על תגובתכם ונהנתי מהדיון שהתפתח.
רענן, המאמר לא חמק מעיניך, אלא הוא טרם פורסם (יפורסם ביוני 2016 בכתב העת JAACAP).
באשר למהות הנושא המועלה במחקר, כולל הרפרנס המצורף לו (שחלקם ציטט רענן), על הקשר בין הנקה למנת משכל, נאמר במחקר: "תוצאות המחקר הדגימו קשר בלתי ישיר בין הנקה לבין מנת משכל (IQ), באמצעות התפתחות נפח החומר האפור, ביחוד החומר האפור התת-קורטיקלי במוח."
אני סבור ומעריך, על פי המחקר הנוכחי והספרות המצורפת למאמר, שייתכן והנקה גורמת לשינויים בחומר האפור במוח ביחוד באזור התת-קורטיקלי, אולם לטעמי, אין הוכחה חותכת על קשר ישיר, ששינויים אלה גורמים לעליה במנת המשכל. לדעתי, מנת המשכל מושפעת ברובה מגנטיקה, כלומר ממנת המשכל של ההורים האב והאם, ויש השפעה חלקית של גורמים סביבתיים, כמו הנקה (כנראה), חינוך, ועוד. במחקר לא נבדקה מנת המשכל של ההורים, אלא הסתמכו על נתונים של חינוך והשכלה של האם והמצב הסוציו-כלכלי, שלדעתם זה משקף את מנת המשכל. אגב, בתקציר המאמר נכתב שדווקא כן נלקחה בחשבון מנת המשכל של האם – סתירה? ומדוע רק של האם ולא האב גם כן? נוסף לזה, אין נתונים מדוייקים על משך ההנקה, אלא רק שהנקה הייתה מעל חודש ימים, וזה הרי אמור להיות הנתון הכי משמעותי, לקביעת הערכה שהנקה גורמת לעליה במנת המשכל. לכן אני מסופק ממסקנות המחקר. נדרשים מחקרים נוספים וכנראה יהיו עוד רבים כאלה, עד שנגלה את צפונות המוח.
מאתגר ומעניין יהיה לעשות בארץ מחקר פרוספקטיבי מדוייק יותר, בו ייבדקו אחים (לאותם הורים) על משך ההנקה שלהם (בדרך כלל אימהות בארץ זוכרות היטב אם הניקו בלבד ומשך ההנקה) והשפעתו על מנת המשכל, ולראות אם שינויים של אי הנקה או הבדל במשך הנקה בין אחים, משפיע על שונות במנת המשכל אצל אחים.
בכל מקרה, טוב ורצוי לעודד אמהות להניק לאור יתרונות בריאות מוכחים של חלב אם, שלומי ענתבי.
פרופ. יצחק כץ :
> האם אתה יכול לשלוח לי המחקר? אני מדריך לעבודת גמר בנושא יתרונות ההנקה evidence based כולל הנקה בלבדית לעומת הנקה חלקית ומשך. מאד מעניין וחשוב. יצחק. (24.04.2016)
> ד"ר שלומי ענתבי  26.04.2016 : שלום ליצחק ולרענן, לבקשתכם אני מעביר לכם את המאמר המלא על הנקה ומנת משכל בילדים. מועדים לשמחה, שלומי.
> תודה. חג שמח לך לרענן ולמשפחות, יצחק. ( 26.04.2016)
> תודה. אני מתעניין בעדויות לחשיבות exclusive breastfeeding, ופה לא מדובר בהנקה בלבדית.
פרופ. רענן שמיר :
> שלומי שלום, אשמח אם תוכל לשלוח לי את המאמר גם כן. מועדים לשמחה, רענן. (24.04.2016)
> המון תודה שלומי. אני עוקב באדיקות אחר ספרות בנושא, ומאמר זה חמק מעיני. שוב תודה.(26.04)
לגופו של ענין, המאמר בעייתי משום שנושא המידע לגבי הנקה הוא רטרוספקטיבי והמידע הכולל חלקי.
אם זאת, יש כבר מספרעבודות עלהקשר בין הנקה, חומר לבן וחומר אפור (מצרף 2 מאמרים).
כלל, נושא ה IQ קונטרוברסאלי (מצרף עדויות שונות לכאן ולכאן). מועדים לשמחה, רענן.
>  לא רק שלא מדובר, גם אם היה מדובר, וזה חשוב לחיפוש הספרות שלך, בריקול רטרוספקטיבי להנקה בלבדית כמעט בלתי אפשרי לוודא שאכן מדובר בהנקה בלבדית. מועדים לשמחה לכם ולבני משפחתכם, רענן.
> 27.04.2016 שלומי היקר, מסכים איתך לחלוטין. לגבי מחקר בארץ, העלויות עצומות ולא נראה לי שיש גוף שיתמוך בכך (בזמנו נסיתי לעניין את משרד הבריאות וכשלתי). מועדים לשמחה, רענן.

האם ASD, ADHD קשורים לשינויים במוח?
מחקרים שחקרו את הקשר בין המוח לבין הפרעות קשב (ADHD) וספקטרום אוטיסטי (ASD)

שני חוקרים ידועים בתחום (קסטלנוס ופראון), חקרו את מבנה המוח ותפקודו, אלה שכנראה מהווים מפתח אחד לאלמנט הפתו-פיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז. מספר תהליכים גלובליים התפתחותיים מוקדמים שכנראה מעורבים, נותנים עדות מתמשכת על ירידה בנפח הכללי של המוח, עובי קליפת המוח, ומדדי האנרגיה הדיפוזיים. יישום שיטות אנליטיות מבוססת על רשת ברמות שונות, מציעות את האפשרויות של קישור גנטי מוחי פנוטיפי וחשיפת רשתות סביבתיות, עם פוטנציאל לחשיפת המגוון הנוירו-ביולוגי העומד בבסיס הטרוגניות קלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והפרעות הנלוות לה.
בכתבי עת האחרונים של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), נכללו מספר מחקרי הדמיה שנועדו לקדם את ההבנה לבסיס הנוירו-ביולוגי בהפרעות פסיכיאטריות הנפוצות. בילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נצפתה ירידה משמעותית בעובי קליפת המוח באונה הטמפורלית מדיאלית, דו-צדדית, בהשוואה לקבוצת הבקרה, אשר מתמידה גם לאחר תקנון לתחלואות פסיכיאטריות נלוות וללא קשר לגיל המשתתפים.
ראוי לציין, שלא נמצאו הבדלים משמעותיים בעובי קליפת המוח בין משתתפים שטופלו עם פסיכו- סטימולנטים לבין ילדי ADHD שלא טופלו עם פסיכוסטימולנטים. בנוסף, לא משך הטיפול ולא המינון שניתן היו קשורים לעובי קליפת המוח. ממצאי מתקר זה עולים בקנה אחד עם ראיות ממחקרים אחרים המראים כי רשתות אחרות מאשר מעגלי Fronto striatal הם מסלולים עצביים המחברים אונה קדמית עם הגרעינים הבזליים (סטריאטום), שמתווכים מוטורית, קוגניטיבית, ופונקציות התנהגותיות בתוך המוח. הם מקבלים תשומות מדופמין, נוראדרנלין וסרוטונין) מהוות בסיס רלוונטי לפתופיזיולוגיה של ADHD. אולם, מחקר זה אינו תומך בראיות של מחקרים קודמים, שהראו כי לאחר טיפול עם פסיכוסטימולנט נעשית נורמליזציה מבנית במוח.
במחקר שבוצע ע"י סמואל קורטז, על מנת לקבל תובנה נוירו-ביולוגית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביחוד בקשר של ההפרעה עם מבנה המוח. המחקר התייחס להשפעה של הטיפול בתרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים) על מוחם של ילדים עם הפרעות קשב (ADHD), שאינו מובן עדיין במלואו.
מחקר חדש מבי"ס לרפואה באוניברסיטת מישיגן, שפורסם ב JAMA Psychiatry, מצביע על כך, שיש אפשרות ליצור תרשים צמיחה של רשתות מוח, שיוכל לזהות סימנים מוקדמים של קשיי תשומת לב, ופוטנציאלית לחזות מי נמצא בסיכון להפרעת קשב (ADHD). באמצעות בדיקה ונתוני הדמיית מוח אצל 519 ילדים, החוקרים יצרו 'תרשים צמיחה' להתפתחות המוח שיכול בעתיד לעזור לאבחן מוקדם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נמצאו רשתות בלתי מפותחות כאלה בילדים עם קשיים בקשב.
ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) הראו ירידה בעובי קליפת המוח הקדם חזיתי וקודקודי שמאלי, בהשוואה לקבוצת בקרה. חשוב לציין, תוצאה דומה נמצאה בניתוח בסיס נתוני הדמיה גדולים עצמאיים, חופשיים, ופומביים שפורסמו על ASD, לקידום הידע על הקשר בין ספקטרום אוטיזם (ASD) למבנה המוח. החוקרים אשרו את הערכתם כי הפצה (diffusivity) רדיאלית בהדמיה, המאפשרת הערכה של קישוריות מבניות, הינה קשור בקשר הפוך ל- Gyrification (שהוא תהליך ליצירת הקפלים האופייניים לקליפת המוח), במוח הקדם חזיתי בילדים עם ASD. בסך הכול, מחקר זה מצביע שבנוסף לגודל נורמלי של המוח, שוני ב gyrification ובקישוריות מבניות, עשויים להיות הקשר הנוירו-ביולוגי רלוונטי של ASD.
האם עתיד הפסיכיאטריה טמון במדעי מוח קליניים?
הבעיה שקלינאים צריכים כתובת, ואין זו השאלה אם נחוץ לשלב מדעי מוח לצד מסורת עשירה של פסיכיאטריה, אלא איך עוברים פזה כדי להתגבר על מחסומים שכרגע מגבילים את הפסיכיאטריה. לאור זה, האמנם מדעי מוח קליניים המבוססים על הבנה עמוקה יותר של המוח, יהיו העתיד של פסיכיאטריה? נראה שלמדעי המוח יהיו השלכות קליניות בפרקטיקה היומיומית, למרות שאיננו יכולים לחזות בוודאות באיזו מידה.

 

האם הדמיה מוחית, המתווה תרשים צמיחת מוח, תוכל לזהות ADHD?

הדמיה מוחית המודדת פיתוח רשתות במוח – יכולה לזהות הפרעת קשב (ADHD) בילדים

Growth Charting of Brain Connectivity Networks and the Identification of ADHD in Youth
Daniel Kessler, Michael Angstadt. University Michigan. JAMA Psychiatry, April 13, 2016

מחקר חדש מבי"ס לרפואה באוניברסיטת מישיגן, שפורסם החודש ב JAMA Psychiatry, מצביע על כך, שיש אפשרות ליצור תרשים צמיחה של רשתות מוח, שיוכל לזהות סימנים מוקדמים של קשיי תשומת לב, ופוטנציאלית לחזות מי נמצא בסיכון להפרעת קשב (ADHD). באמצעות בדיקה ונתוני הדמיית מוח אצל 519 ילדים, החוקרים יצרו 'תרשים צמיחה' להתפתחות המוח שיכול בעתיד לעזור לאבחן מוקדם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נמצאו רשתות בלתי מפותחות כאלה בילדים עם קשיים בקשב ותשומת לב. כדי לדעת אם גובה ומשקל ילד נמצאים בנתיב הרגיל, נבדוק את 'תרשים הגדילה' שרופא נותן בכל בדיקה שנתית. כדי לדעת אם המוח של ילד נמצא בנתיב יכולות לתשומת לב והקשבה בריאים, יום אחד, רופא ילדים עשוי לתת 'תרשים צמיחה' גם על זה.
צוות המחקר יצר תרשים צמיחה ניסיוני ע"י מיפוי פיתוח רשתות המוח אצל 519 ילדים. למרות שעדיין מוקדם מדי כדי להתחיל להציע תרשימים כאלה למשפחות, אולם פיתוח עתידי של טכניקה זו יכול לתת סיכוי טוב יותר לילדים לקבל מוקדם יותר אבחנה מבוססת של ADHD. זה גם יכול לעזור לעקוב אחר הטיפול ב- ADHD, האם שיפר את תפקודי תשומת לב וקשב, שיכול לעזור להם בבית הספר ובחיים.
תרשימי צמיחה כסמנים ביולוגיים מראים את פוטנציאל "סמנים ביולוגיים" בהדמיית מוח עבור בעיות קשב. אבל ניתן להרחיב זאת גם למצבים פסיכולוגיים אחרים. עקומות גדילה לגובה ומשקל של ילד, המבוססים על נתונים ממאות אלפי ילדים, נותנים אינדיקציה על גדילה נורמלית, כמעט נורמלית, או התפתחות בעייתית. דבר המאפשר למשפחה ולרופא לזהות במהירות התפתחות בעייתית, ובעת הצורך להתערב כראוי, כך בעתיד, החוקרים רוצים לספק לרופאים אותו סוג של מדריך על התפתחות המוח.
הבשלת רשתות החוקרים השיקו את מחקר תרשימי הצמיחה לאחר שהבחינו בפער במצב המדעי. דניאל קסלר המחבר הראשי מסביר "ידענו שהיכולת לשמור על תשומת הלב לאורך זמן ממושך גדלה משמעותית במהלך הילדות וגיל התבגרות. ידענו גם, שבאותה עת, חלים שינויים גדולים ברשתות המוח המעורבים בקשב ותשומת לב. באנו עם הרעיון של תרשימי צמיחה כדרך לבדוק אם שני דפוסים אלה קשורים, כלומר, האם לילדים עם רשתות מוח פחות מפותחות, יש גם קשיים רבים יותר בקשב ותשומת לב". יחד עם עמיתו מיכאל אנגשטט, החוקרים השתמשו במידע של 519 ילדים ובני נוער שעברו בדיקות גנטיות, הדמיה מוחית ובדיקות של ההתפתחות הקוגניטיבית שלהם, כחלק מקבוצת מחקר פילדלפיה לנוירו-התפתחות, מאוניברסיטת פנסילבניה.
החוקרים יצרו תרשים גדילה ששקף את הצורה של מה שנקרא רשתות קישוריות פנימיות, שהן יחידות חשובות לארגון תפקוד המוח. דרך רשתות אלה האינטראקציה עשויה להיות המפתח לתשומת לב וקשב בריאים. לדוגמא, רשת אחת ברירת מחדל, נראית שמעורבת בלחלום בהקיץ ומחשבות פנימיות, בעוד קבוצה אחרת של רשתות מעורבת במשימות קוגניטיביות תובעניות. ככל שאנו גדלים מילדות לבגרות, שתי מערכות אלה מתאפיינות ונבדלות יותר, אשר פועלות בשיתוף כמו בוכנות: כאשר אחת פועלת, השניה נכבית. אבל אצל ילדים עם קשיי קשב ותשומת לב, "הבוכנות" לעתים קרובות מחטיאות: רשת מצב ברירת המחדל פועלת וקוטעת רשתות אחרות, וכך מפריעות לקשב ותשומת לב.
הערותיי: מחקר מעניין ומסקרן, כפי שכל מחקרי המוח הנמצאים בעשור האחרון במרכז עשייה מחקרית, הנם מעניינים. השלכות מעשיות למחקר זה, עדיין רחוקות מאד, אולם זו רק תחילת ההתחלה של הבנת המוח המאתגרת, כפי שיתר מחקרי המוח שפורסמו בעשור האחרון. יבוא יום (מתי?), ונבין את צפונות המוח, בינתיים נאלץ להסתפק בפרורי מידע מחקרי על המוח, המשערים הנחות מסוימות שבחלקן ייתכן ותאושרנה ובחלקן כנראה שתתבדנה.

בריאות הנפש בגיל 30, בפגים ששרדו משקל לידה פחות מ-1 ק"ג

פג נמצא בסיכון גבוה לפתח ADHD ובעיות פסיכיאטריות כמבוגר

המחקר נערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת מקמאסטר, שפורסם בכתב העת Pediatrics, ואשר מומן על ידי מענק מחקר של המכון הקנדי לחקר בריאות. במחקר התגלה כי תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד, פחות מ-1 ק"ג, וביחוד אלה שאימהותיהם קיבלו קורס של סטרואידים לפני הלידה, הם בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעות פסיכיאטריות. וככל שהם היו קורבן להתעללות בילדותם, כך גדל הסיכון שלהם לפתח בעיות כמו דיכאון, חרדה, התנהגות אנטי חברתית או הפרעת קשב (ADHD) כמבוגרים.
הם מצויים גם בסיכון גבוה יותר להיות קורבנות ומאבקים בבית ספר, בגלל יכולות מוטוריות חלשות. ואלה שהיו קורבן להתעללות, היו בסיכון פי שניים לפתח בעיות נפשיות כמו חרדה, דיכאון, או ADHD כשהגיעו לגיל 20 לחייהם. עם זאת, הסיכון היה גבוה עוד יותר באלה שהיו קורבן להתעללות לעתים קרובות יותר. אולם אנשים שנולדו לתינוקות במשקל לידה נמוך מאוד, נוטים פחות מאחרים לפתח הפרעות אלכוהול או שימוש בסמים בבגרותם. אם כי, הם עשויים להיות בסיכון גבוה יותר לסוגים אחרים של בעיות פסיכיאטריות.
זיהוי סיכונים פסיכיאטריים שעשויים להתפתח בתינוקות ששרדו משקל לידה נמוך מאוד, כשהם נהיים בוגרים, תסייע להבנה, לחזות, לזהות ולטפל טוב יותר בהפרעות נפשיות באוכלוסייה.
במחקר השתתפו 84 מבוגרים שנולדו במשקל של פחות מ -1,000 גרם, ו- 90 תינוקות עם משקל לידה תקין. כולם נולדו באונטריו בין השנים 1977-1982. המשתתפים רואיינו בגיל 8 שנים, 22 עד 26 שנים ו- 29 עד 36 שנים. השוו את בריאות הנפש שלהם, עם משתתפים שנולדו במשקל לידה רגיל שנולדו באותו פרק זמן ורואיינו באותם מרווחים.
המחקר מצא כי בשנות ה- 30 המוקדמות לחייהם, תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך, יש להם סיכוי פחות פי שלוש לפתח הפרעות התמכרות לאלכוהול או שימוש בסמים. אולם הם היו בסיכון גבוה יותר פי שניים וחצי פעמים, מאשר מבוגרים שנולדו במשקל לידה רגיל, לפתח בעיות פסיכיאטריות כמו דיכאון, הפרעת חרדה או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
זהו מחקר ראשון הממחיש את מלוא ההשפעה ארוכת הטווח של פגיעה בבריאות הנפשית של אלה שנולדו במשקל נמוך מאד. עם זאת, אותם תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד שקיבלו קורס מלא של סטרואידים מצילת חיים לפני הלידה כחלק מהטיפול שלהם היו אפילו בסיכון גבוה יותר פי ארבע וחצי פעמים, לפתח בעיות פסיכיאטריות, והם גם לא היו מוגנים מפני הפרעת שימוש באלכוהול או בסמים.
הערותיי: יש היגיון בדבר, שלידת פג פחות מ-1 ק"ג, עלולה בסיכון גבוה, לגרום לפגיעה במערכת הנוירוביולוגית, ואיתה במערכת הנפשית שביטוייה יהיו הפרעות נוירו-התפתחותיות-נפשיות. מחקר זה ואחרים כמוהו שפורסמו כבר, תומכים בהערכה זו.