האם טכנולוגיה מבוססת אינטרנט משפרת טיפול ADHD בילדים?

השפעת טכנולוגיה מבוססת אינטרנט במרפאות הקהילה על טיפול ב-ADHD ותוצאותיו

J. N. Epstein, professor of pediatrics in Behavioral Medicine and Clinical Psychology at Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Impact of a Web-Portal Intervention on Community ADHD Care and Outcomes. PEDIATRICS, 2016

ככל שמקרים של ADHD ימשיכו לעלות בקרב ילדים בארה"ב, רופאי ילדים במרפאות קהילה העסוקות, יכולים לקבל סיוע מבוסס טכנולוגיית אינטרנט כדי לשפר את איכות הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקר רב-מוסדי מדווח כי תוכנה מבוססת אינטרנט חדשה עוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים המקבלים טיפול במרפאות ילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שחולים מקבלים תרופות ADHD שהן יעילות.
במחקר רב-מוסדי שהוביל ג'פרי אפשטיין, פרופ' לרפואה התנהגותית ולפסיכולוגיה קלינית, החוקר הראשי ומנהל קרן המחקר ל- ADHD במרכז הרפואי בבית-החולים לילדים בסינסינטי, אשר פורסם ב- Pediatrics, פותחה תוכנה חדשה מבוססת אינטרנט שעוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שילדים המקבלים תרופות ADHD הן אכן יעילות. זה חשוב לילדים עם ADHD המסתמכים על טיפול במרפאות ילדים קהילתיות העסוקות מאוד, שבהן הטיפול בילדי ADHD לעתים קרובות דל במיוחד בטיפול תרופתי ובמעקב.
על פי החוקרים, נתוני המחקר מראים שהתוכנה לא רק עוזרת לשיפור איכות הטיפול בתרופות שקבלו ילדים במרפאות ילדים בקהילה, אלא גם משפרות את תוצאות הטיפול בילדים אלה. כתוצאה מכך, של שיפור באיכות הטיפול להפרעות קשב וריכוז, בילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים באמצעות טכנולוגיה חדשה זו, היו משמעותית עם פחות סימפטומים של ADHD לעומת ילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים שלא היתה להם נגישות לטכנולוגיה מבוססת אינטרנט.
תוכנה זו לשיפור איכות הטיפול ב- ADHD נבחרה ע"י האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) לשימוש בפרקטיקה הפדיאטרית, בה משתתפים ללמידה חמש מדינות, כדי לשפר את הטיפול בילדים עם ADHD. באמצעות פורטל אינטרנטי זמין, התוכנה מסייעת לקהילה באיסוף, דירוג ולפרש את דיווחי הורים ומורים באשר לסימפטומים של ילדים- דבר המאפשר לרופאי ילדים לאמוד טוב יותר אם התרופות פועלות במטופליהם. מרפאות הקהילה יכולות להתאים אישית את לוח הזמנים לאיסוף של דירוגים אלו לכל מטופל. כאשר הדירוגים הושלמו, אלגוריתמים אוטומטיים מדרגים ומפרשים את הנתונים. הרופאים מקבלים דיווח בטקסט ותרשימים גרפיים על תגובת החולים לתרופות ומידע רלוונטי אחר, המאפשר להם לקבוע אם הסימפטומים משתפרים בתגובה לתרופה והמינון שנקבע.
הניסוי נערך ב-50 מרפאות ילדים קהילתיות, שמעורבים בו 199 ספקי שרותי בריאות. הספקים חולקו באקראי, לספק שטיפל ב- ADHD באמצעות התערבות הטכנולוגיה, או ללא התערבות. 373 ילדים עם ADHD שנכללו במחקר קיבלו תרופות ל-ADHD בשל מצבם (165 ילדים נכללו בהתערבות באמצעות התוכנה ו-208 כקבוצת בקורת שלא באמצעות התוכנה). בסולם הדירוג הסטנדרטי (סולם דירוג הורה ADHD של וונדרבליט), השתמשו לפני ואחרי הטיפול כדי לדרג הסימפטומים של ADHD.
ילדים מקבוצת הביקורת שטופלו בתרופות ולא השתמשו בתוכנה, חוו ירידה של 10.19 נקודות בממוצע בסולם סימפטומים של דרוג הורה. ילדים ממרפאות ילדים שהשתמשו בטכנולוגיה מבוססת התערבות חוו ירידה ממוצעת בסימפטומים של 13.19 נקודות. בהשוואה לילדים במרפאות שלא באמצעות הטכנולוגיה, הילדים שטופלו במרפאות עם הטכנולוגיה היו משמעותית יותר בקשר טיפולי עם הצוות הקליני, והיו מספר גדול יותר של דירוגי הורה ומורה כדי לפקח על האפקטיביות של תרופות. החוקרים אמרו כי יעילות הטיפול ותוצאותיו הוערכו ביתר מהירות במרפאות שעשו שימוש בתוכנה.
חוקרים מדווחים כי האופי הקהילתי של המחקר הוביל לכמה מגבלות על עקביות באיסוף נתונים, דבר המקשה להכליל את הנתונים לכל מרפאות הקהילה ולספקי שרותי בריאות. גם המחקר התמקד רק על התוצאה העיקרית של סימפטומים, ולא העריך ליקויים פונקציונליים כמו ביצועים בבית-ספר, אשר בעטיים משפחות פונות לטיפול ב- ADHD. החוקרים סבורים כי מטרות עתידיות להתערבות זו כוללות הרחבת השימוש בתוכנה כדי להקל על טיפול התנהגותי. החוקרים רוצים לחקור אסטרטגיות להרחבת השימוש בטכנולוגיה כדי לכלול את כל החולים עם ADHD (לרבות שילוב השימוש בו עם רשומות בריאות אלקטרוניות, לשלם עבור יוזמות ביצועים, וכו') וגם ילדים עם הפרעות נפשיות אחרות.
הערותיי: הבאתי מחקר זה, למרות שאני חושב שאינו תורם דבר לשיפור הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), כפי שנטען ע"י החוקרים. שום תוכנה טובה ככל שתהיה אינה יכולה להוות תחליף ואף לא להיות לעזר, לרופא מיומן ומנוסה קלינית בטיפול בילדים עם ADHD. גם התוכנה המתוארת במחקר זה, אשר מונה את מספר הסימפטומים, אין בכך שום תועלת רפואית קלינית לרופא ובשום אופן לא ניתן לקבוע לפי מספר הסימפטומים אם טיפול תרופתי מסוים מועיל או לא,כי הרי טיפול אמור להינתן ולקבוע את יעילותו לפי הפגיעה התפקודית בחיי היום יום של הילד.
לסיכום, אבחון הפרעת קשב, קביעת טיפול, ומעקב אחר תוצאות הטיפול כולל שינוי תרופה ו/או מינונה, טוב שייעשה ע"י רופא מיומן, וכול תוכנה לאבחון ומעקב אינה מסייעת אלא עלולה להכשיל את הרופא. 

גנטיקה משותפת ל- ADHD ולאכילה מוגזמת ולתלות באלכוהול

השפעות סביבתיות וגנטיות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ומחלות הנלוות לה
Environmental and Genetic Influences in ADHD and its Comorbidities

מחקר חדש (ספטמבר 2016) מאוניברסיטת Linköping בשבדיה, מסכם שבעיקר גורמים תורשתיים עומדים מאחורי מבוגרים עם ADHD שלעיתים קרובות מפתחים תלות באלכוהול ואכילה מוגזמת. מאחר שתורשה משחקת תפקיד כל כך גדול, חשוב כי ADHD יטופל בשלב מוקדם, ושינקטו אמצעים כדי למנוע מאנשים לפתח הפרעות אלה בשלב מאוחר יותר בחיים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים זכתה לתשומת לב רבה, אבל גם ל- 2.5-5% מכלל האוכלוסייה הבוגרת העולמית יש ADHD. ד"ר אנדריאה ג'והנסון, פסיכיאטרית, פסיכלוגית התפתחותית ופסיכולוגית ביולוגית, מהמחלקה למדעי הרפואה והבריאות בשדיה, התמקדה במחקרה בעיקר בשאלה של אכילה מוגזמת ותלות באלכוהול במבוגרים עם סימפטומים של ADHD. שתי ההפרעות שכיחות יותר במבוגרים עם ADHD מאשר באוכלוסייה הכללית. ג'והנסון התרכזה במחקרה עד כמה הקורלציה בין הפרעות אלה יכול להיות מוסבר ע"י גורמים תורשתיים ועד כמה מושפע מגורמים סביבתיים.
מרשם התאומים בשבדיה, אפשר להשוות תאומים זהים המשתפים 100% מהגנים שלהם, עם תאומים לא זהים, שהמבנה הגנטי שלהם אינו דומה זה לזה, כמו כל זוג אחים. זוגות תאומים גדלים באותה סביבה אך מושפעים מגורמים סביבתיים אינדיבידואליים, כמו מחלות וחוג החברים שלהם. במחקרי תאומים, החוקרים בדקו אם המתאם (הקורלציה) חזקה אצל תאומים זהים יותר מאשר בתאומים לא זהים. זה יכול לעזור לקבוע אם הקורלציה בין המצבים השונים יכולה להיות מוסברת ע"י הרקע הגנטי של אדם עם רגישות גבוהה יותר למצב רפואי, או אם גורמים סביבתיים הם המשמעותיים. ארבעת המחקרים שנבדקו בחנו יותר מ-18,000 זוגות תאומים בגיל בין 20- 46 שנים. התאומים מילאו שאלונים על סימפטומים שהם חוו, צריכת אלכוהול וחומרים אחרים, והתנהגות של אכילה מוגזמת.
התוצאות הראו לראשונה כי המתאם בין סימפטומים של ADHD לבין אכילה מוגזמת אצל נשים תלויה בעיקר ברגישות תורשתית משותפת לשתי הפרעות אלה. חלק ניכר מהמתאם בין תלות לאלכוהול ו- ADHD יכול להיות מוסבר על ידי גורמים גנטיים. החלק הנותר של המתאם מוסבר על ידי גורמים סביבתיים, שהם ספציפיים לכל אינדיבידואל (יחיד), וזה מעניין. נראה כי קיום סביבה משותפת בזמן ההתבגרות אינה משמעותית.
מאז שהמחקר העלה, כי לאנשים מסוימים יש רגישות תורשתית משותפת לסימפטומים של ADHD ולהפרעות תלות או אכילה מוגזמת, נראה שהפרעות אלו חייבות להיות מטופלות במקביל. כאשר מטפלים במבוגרים שבאים עם הפרעות תלותיות או התמכרות לחומרים, חשוב לזכור שהפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD נפוץ מאוד בחולים אלו. ולהפך, חשוב לטיפול ב- ADHD מוקדם כדי למנוע הפרעות של תלות באלכוהול ואכילה מוגזמת בשלב מאוחר יותר בחיים.
הערותיי:  מחקר חשוב מאד. על הקשר החזק בין ADHD להשמנה, דנתי פעמים רבות באתרי. מחקר זה פותח חלון נוסף לתאוריה ולהערכה שאני דוגל בה זמן רב שלהפרעות נפשיות "שונות" יש גנים משותפים ולכן אנו רואים חפיפה גדולה וניכרת של סימפטומים משותפים להפרעות נפשיות רבות. לאור זה, לא אופתע אם נצפה בעתיד שיקרה צמצום בריבוי אבחנות ספציפיות להפרעות נפשיות, ויהיה איחוד אבחנות של הפרעות נפשיות למספר מחלות מצומצם יותר. אולם העתיד בתחום זה לא צפוי לקרות בקרוב בגלל ההיבט הכלכלי של עשרות מילירדי דולרים שתחום זה מגלגל, ולחצים אדירים הצפויים מתעשיית התרופות, מאידך תגיע העת שההיבט הרפואי יכריע, לאחר שהקהיליה הרפואית תתפקח, ואזי התעשייה הרפואית "תסתדר"  ותתאים עצמה לכך.

כיצד מתפקדים מבוגרים עם ADHD עקשני שאובחן בילדותם?

תוצאות תפקוד בוגרים לאחר 16 שנים שאובחנו כילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות
Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: MTA Results

במחקר חדש בראשות פרופ. Lily Hechtman פסיכיאטרית לילד ומתבגר, שיפורסם בקרוב בכתב העת של אקדמיה אמריקנית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). השוו בוגרים צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתמידה ועקשנית, את תחומי החינוך, תעסוקה, חוק, רגש, התמכרויות, והתנהגות מינית, מול קבוצת השוואה ממחקר טיפול MTA של ילדים עם ADHD.
המחקר נתמך ע"י שיתוף פעולה של המכון הלאומי לבריאות נפש (NIMH) אמריקאי עם המכון הלאומי לשימוש בסמים (NIDA) מאוניברסיטת קליפורניה-ברקלי. במחקר נאספו נתונים של בחורים צעירים (גיל ממוצע 24.7 שנ'), 12, 14, ו-16 שנים לאחר אבחון ראשון של 476 ילדים עם ADHD בגיל 7-9 שנים, ו-241 קבוצת בקורת תואמת גיל ומין. נמדדו תוצאות תפקודיות עם מכשירים סטנדרטיים ודמוגרפיים.
התגלו דפוסי תוצאות תפקודיות גרועות:
א.  בחינוך על-תיכוני, במספר פעמים שפוטרו או נטשו עבודה, בהכנסה שוטפת, בקבלת סיוע ציבורי, ובהתנהגות מינית מסוכנת, שהיו אופייניות משמעותית אצל משתתפי המחקר עם ADHD מתמיד ועקשני, לעומת קבוצת הביקורת.
ב.  תוצאות רגשיות של אי יציבות רגשית, נוירוטיות, הפרעת חרדה, הפרעת מצב רוח, ושימוש בסמים, היו גרועות יותר בקבוצת ADHD מתמיד ועקשני מאשר בקבוצת הביקורת.
ג. תוצאות משך שהייה בכלא (נדיר) ושימוש באלכוהול(שכיח)- הבדל בין שתי קבוצות לא היה משמעותי
מסקנות: תפקוד המבוגרים לאחר ADHD בילדות, בתחומי תפקוד שונים הוא גרוע יותר כאשר סימפטומים של ADHD מתמידים ועקשניים. חשוב לזהות גורמי הסיכון ולנקוט בהתערבויות מקדימות לקבלת תוצאות תפקודיות טובות.
תגובתי: עבודה בסדר לא מעבר לזה. התוצאות ידועות זה מכבר ממחקרים קודמים רבים. לאור ניסיוני, הגנטיקה ב- ADHD הינה גורם מכריע כיצד תתפתח הפרעת קשב בילד בהגיעו לגיל בוגר. כפי שנאמר, אמור לי כיצד מתנהלים ומתפקדים הוריך ובני משפחה מקרבה ראשונה, ואומר לך כיצד תיראה ADHD כשתהיה בוגר… לצערי, זה עדיין פועל כך, כי אנחנו איננו משקיעים מספיק משאבים חינוכיים, חברתיים, כלכליים, כדי לשנות האפיגנטיקה ויחד איתה את המשכיות ADHD הקשה ונלוותיה מדור לדור. אין אומר. אומר נואש.

התנהלויות אישה בעת הריונה משפיעה על התנהגויות ילדיה

למצב נפשי, לתזונה עשירה בשומן וסוכר, ולעישון, של נשים בתקופת הריונן, ישנן השפעות ארוכות טווח שליליות על התנהגות הילד. ואילו לביקורי בית של אחיות לאם ולילד יש השפעות חיוביות

מחקר חדש מצא קשר בין מצבה הנפשי של האם בעת ההיריון ולאחריו, לבין התפתחות הפרעות התנהגותיות בילדיה. ילדים לאימהות שסבלו מחרדה או מדיכאון בהיריון ולאחריו נוטים לפתח הפרעות התנהגות, לפי ממצאי מחקר שנערך בארה"ב ע"י חוקרים מהמכון הלאומי לבריאות של ארה"ב (NIH) בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת רוצ'סטר בניו יורק וחוקרים מאוניברסיטת קולורדו. לאור ממצאי המחקר ארוך הטווח, שהתפרסם בחודש שעבר בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, ייתכן כי ניתן למנוע הפרעות התנהגות בבגרות.
במחקר השתתפו 600 ילדים ו-600 אימהות, נבדקו השפעות גנטיות וסביבתיות (מכלול גורמים שאינם תורשתיים) של האם, על התנהגות ילדים מלידה עד גיל 18. האימהות נבדקו בבתיהן באופן אקראי ע"י אחיות בתקופת הריון ולאחר הלידה, ונשאלו על מצב בריאותן הנפשי, יעילות תפקודן ומידת שליטה עצמית שלהן. לאורך המחקר האימהות דיווחו אם הן נוהגות לעשן או לצרוך אלכוהול. לציין, שהחוקרים בחרו להתמקד בהשפעות של האימהות בלבד על ילדיהן, ולא נלקחה בחשבון השפעת האבות.

ממצאי המחקר מצביעים על כך כי לבריאות הנפשית של האם בתקופת ההיריון ולאחריו ישנן השפעות ארוכות טווח על התנהגות הילד שלה. כמו כן גילו החוקרים כי לביקורים של האחיות בבתי האימהות היתה השפעה חיובית על התנהגויות מוקדמות אצל הילדים. החוקרים מצאו כי ילדים שהאימהות שלהם היו במצב נפשי טוב ובעלות מסוגלות עצמית גבוהה, היו בעלי התנהגות טובה יותר החל מגיל שנתיים. כמו כן, לאימהות בעלות שליטה עצמית היתה השפעה חיובית חזקה על ילדים עד גיל 18. מאידך, לאימהות שסבלו ממצב נפשי גרוע (כמו דיכאון או חרדה) בעת ההיריון היתה השפעה שלילית חזקה על התפתחות הפרעות התנהגותיות בקרב ילדים עד גיל 12, ולאימהות שעישנו היתה השפעה על הפרעות התנהגותיות בגילים 6–12.
בין ההפרעות שנרשמו בקרב הילדים: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), מרדנות מתריסה (ODD), התנהגות אלימה מילולית ופיזית, כמו גם חוסר שליטה עצמית ונטייה להיות מורחק מבי"ס. לבריאות נפשית של אם היתה השפעה חזקה על התפתחות הפרעות התנהגותיות בגיל הרך,כאשר התנהגות הילד צפויה להיות תנודתית. יש לציין בהקשר זה כי תסמיני דיכאון וחרדה הם במידה מועטה תורשתיים. גם, ילדיהן של אימהות בעלות מיומנות שליטה עצמית טובה זכו לתוצאות טובות יותר בהתנהגות. מיומנות זו היא גם תכונה תורשתית במידה מועטה. נמצא כי משתנים גנטיים אצל האימהות משפיעים על בתקופת התפתחותם. התוצאות עולות בקנה אחד עם ממצאים קודמים שסיכון גנטי של האם מנבא הפרעות התנהגותיות בילדיהן. מאידך גילו החוקרים כי השפעה של אם השולטת ברגשותיה, עשויה לנטרל את ההשפעה המזיקה של משתנים גנטיים, על התנהגות הילד.
לביקורי בית של אחות היתה השפעה חיובית על התנהגות הילד זו מסקנת החוקרים מהמכון הלאומי לבריאות של ארה"ב (NIH), שהתגלה בקבוצה של פעוטות שאימהותיהן היו בעלות שליטה עצמית גבוהה. לביקורי הבית היתה גם השפעה משמעותית על ילדים ואימהות בתחומים אחרים: נרשמו פחות פציעות אצל הילדים בשנתיים הראשונות לחייהם, התפקוד האינטלקטואלי שלהם היה טוב יותר, הופיעו פחות בעיות קליניות בגיל שש, וחל שיפור בלימודים בגילים 9–12.
תזונה עשירה בשומן וסוכר במהלך ההריון עשוייה להיות קשורה לסימפטומים של ADHD בילדים המגלים בעיות התנהגות בשלב מוקדם בחיים, כך נמצא במחקר חדש בראשות מדענים מקינגס קולג' בלונדון ואוניברסיטת בריסטול, שפורסם ב 8.2016 בכתב-עת לאקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). החוקרים העריכו שתזונת אמהות מושפעת משינויים אפיגנטיים, DNA של IGF2, גן מעורב בהתפתחות העובר והתפתחות המוח באזורים המעורבים ב-ADHD (מוח קטן וההיפוקמפוס). לציין, DNA של IGF2 נמצא בעבר בילדים לאמהות שנחשפו לרעב בהולנד בזמן מלחמת עולם השנייה.
החוקרים מצאו כי תזונה טרום לידתית דלה, המכילה רמות שומן וסוכר גבוהות של מזון מעובד, הינה קשורה עם רמה גבוהה יותר של IGF2 בילדים הסובלים מבעיות התנהגות בגיל מוקדם, מאשר אלה עם בעיות התנהגות נמוכות. תוצאות המחקר מראות כי קידום תזונה בריאה טרום לידה עשוי בסופו של דבר להביא לפחות סימפטומים של ADHD ובעיות התנהגות אצל ילדים. זה מעודד, בהתחשב בעובדה שגורמי סיכון תזונתי אפיגנטיים יכולים להשתנות.המחקר מדגיש חשיבות קריטית של תזונה בריאה במהלך הריון לפיכך, צריכים לבחון סוגים ספציפיים יותר של תזונה בתקופת היריון, כגון חומצות שומן אומגה 3, דגים, אגוזים, ועוף שהם חשובים ביותר להתפתחות העצבית.

נשים המעשנות בתקופת הריונן, ילדיהן היו בסבירות גבוהה יותר לפתח הפרעות התנהגותיות, בנקודות זמן שונות. יש לקחת בחשבון, כי הדבר יכול לנבוע מהשפעה של התנהגות האם (שלעיתים קרובות עם עישון יש הפרעות התנהגותיות), ולאו דווקא מהעישון עצמו. תוצאות אלו נתמכות בממצאים שעלו ממדגם הסתברות לאומי שנערך בארה"ב שכלל 13 אלף ילדים. אחד ההסברים שניתנו לממצאים הוא כי עישון טרום לידה יכול להזיק למוח העובר המתפתח, ומעלה הסיכון לחוסר עכבות התנהגותיות. מחקר אחר שפורסם החודש בדנמרק, הראה כי עישון של אימהות בהריון גורם לסיכון מוגבר לתסמונת טורט, הפרעת טיקים כרונית והפרעה אובססיבית כפייתית בילדיהן.המחקר לקח בחשבון משתנים שונים כולל היסטוריה פסיכיאטרית של האם, מצב סוציואקונומי ועישון של בן הזוג. ממצאי המחקר מצביעים על כך שקיים מסלול המקשר בין חשיפת העובר לטבק לבין שינוי בהתפתחות המוח.
מערכת בריאות בארץ יכולה להפיק תועלת משלושת מחקרים אלה, ולאמץ תכניות דומות לביקורי בית של אחיות בבתי אימהות, ביחוד במשפחות משכבות סוציו־אקונומיות נמוכות. בארץ, הכוונה והדרכת נשים בהיריון וביקורי בית אצל נשים שילדו, נעשתה במשך שנים רבות בהצלחה מרובה במסגרת תחנות לאם ולילד. מאחר שרובן נסגרו בהחלטת המדינה, נותר חלל בנושא הדרכה לאם ותינוקה.

שילוב תרופות יכול להביא לתוצאות טובות יותר עבור חולי ADHD

השפעה של מתילפנידאט, גואנפצין, ושילוב שלהם על אלקטרו-אנצפלוגרם בהפרעת קשב 


Effects of Methylphenidate, Guanfacine, and Their Combination on Electro- encephalogram Resting State Spectral Power in ADHD. JAACAP Aug 2016;55

3 מחקרים שפורסמו באוגוסט 2016 בכתב-עת של אקדמיה אמריקנית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP), דווחו כי שילוב שתי תרופות סטנדרטיות יכול להוביל לשיפור קליני גדול לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מאשר תרופה יחידה ל-ADHD. מחקרים מראים כי טיפול משולב בתרופות ADHD מביא להפחתה משמעותית בתסמיני ADHD. עם זאת, אין ראיות חותכות כי טיפולים תרופתיים אלה גורמים לשיפור לטווח ארוך בלימודים, בחברתיות, ובתוצאות הקליניות.
מחקרים מראים שחומרת הסימפטומים ומידת אי-תפקוד קוגניטיבי נותרו בעינם אם כי טיפול תורם לתוצאות טובות. לפיכך, צריכים לזהות טיפולים יעילים יותר. אחת השיטות לזיהוי טיפולים יעילים יותר היא על ידי הכללת מדדים אובייקטיביים להשפעת טיפולי ADHD על תפקוד המוח, שרוב המחקרים הקליניים לא עושים זאת. שימוש במרקרים ביולוגיים אובייקטיבים (או ביו-מרקרים) על תגובת המטופלים לטיפולי ADHD, יכול לקדם את הידע באופן משמעותי של המנגנונים העצביים שבבסיס השפעות הטיפול, דבר שיאפשר לחוקרים להבין מדוע יש הבדלים אינדיבידואליים בתגובות לטיפול.
במדגם של ילדים ונערים בני 7-14 עם וללא ADHD, קבוצת חוקרים בראשות ד"ר. ג'יימס מקראקן, סנדרה לו, ורוברט בילדר ממכון UCLA, ביצעו שלושה מחקרים שבחנו את ההשפעות של שילוב תרופות סטנדרטיות, על תוצאות קליניות, קוגניטיבית, ופעילות המוח. טיפול משולב היה עדיף עם שתי תרופות סטנדרטיות, מתילפנידאט וגואנפצין (Guanfacine – תרופה סימפטוליטית גרסה גנרית של Intuniv בארה"ב) לאור תוצאה קלינית וקוגניטיבית, והוכח פרופיל מובהק של השפעות על פעילות גלי המוח (EEG). המשתתפים עם ADHD חולקו באקראי עד שמונה שבועות של טיפול כפול סמיות עם מתילפנידאט וגואנפצין לחוד,או שילוב של השתיים.תוצאות קליניות הראו יתרונות עקביים לטיפול משולב על פני טיפול בכל תרופה בנפרד, במיוחד בסימפטומים של חוסר תשומת לב, ובמדדי תגובה במיזמים נוספים. שיעור תגובה קלינית טובה עלתה מ 62-63% בתרופה אחת ל- 75% בטיפול משולב.
המחברים טוענים כי השפעות הטיפול המתונות אך העקביות יותר של טיפול משולב עשויות להיות משמעותיות לאורך זמן, כמו סימפטומים חמורים פחות אשר עשויים להוביל לתוצאות טובות יותר. התפקוד הקוגניטיבי הראה דפוס שונה במקצת. זיכרון עבודה, בשילוב שתי תרופות או טיפול בסטימולנט לבד, הראה השפעות חיוביות שוות בערך. בגואנפצין, לעומת זאת, לא חל שינוי בתפקוד זיכרון עבודה למרות שיפור סימפטומטי ב-ADHD. מחקר EEG הראה כי טיפול משולב הביא דפוסי פעילות מוחית משופרים,שהיו קשורים עם הפחתה בסימפטומים ושיפור בתפקוד קוגניטיבי. תוצאות שלושת המחקרים מראות כי טיפול משולב הביא את התוצאות הטובות ביותר על פני מספר תחומים שונים של התפקוד, לרבות שינוי בסימפטומים של ADHD, בביצועי זיכרון עבודה, ובדפוסי הפעילות המוחית.
לטענת החוקרים, ADHD היא ההפרעה הנוירו-פסיכיאטרית הנפוצה ביותר המאובחנת אצל ילדים, וישנה מודעות לסיכונים שהיא מציבה להצלחה עתידית של ילדים בכל תחומי התפקוד.הטיפולים שלנו כיום טובים למרבית הילדים בטווח הקצר,אך יש למצוא דרכים להגן על אלה עם ADHD מסבל וסיכונים ארוכי טווח. למרות שמעודדים מהיתרונות שנצפו בטיפול משולב, יש עדיין דרך ארוכה לעבור לשיפור התערבויות לטיפול ב- ADHD, כפי שניתן לראות על ידי ההשפעות הקוגניטיביות המוגבלות יותר. הנתונים מדגישים חשיבות תוצאות הקוגניציה. בעתיד, עשויים להיות מסוגלים לנצל שיטות מטרה מרובות כגון בדיקות קוגניטיביות ו- EEG לייעול הטיפולים, אבל דרושה עוד עבודה, כולל מחקרים ארוכי טווח של טיפולים עם יתרונות קליניים וקוגניטיביים מוכחים. השימוש באמצעים ביולוגיים אובייקטיביים לאבחון וטיפול ב- ADHD יכול גם לעזור להפחתת הסטיגמה, לקבל (acceptance) את ההפרעה, ולעקוב במדויק אחר התגובה לטיפול כדי להניב תוצאות טובות יותר.
בהתבסס על ממצאים אלו, החוקרים מסכמים כי יש לשקול יותר שילוב ממריצים עם תרופות כמו Guanfacine גם אצל ילדים עם ADHD הנהנים מ- mono-therapies. טיפול משולב, עם ניטור מתאים, נסבל באותה מידה ובטוח, זאת הראו מחקרים קודמים. יש לשקול ההשפעות הקוגניטיביות של טיפול משולב כדי לשפר את תוצאות קליניות. יתר על כן, נדרשות אסטרטגיות טיפול אחרות שעשויות להניב יתרונות חזקים. עם התקדמות הטכנולוגיה, מצפים כי מדדים אובייקטיביים יותר של התגובה לטיפול, יכולים להיעשות לדבר שבשגרה. אף עם שיפורים אלה, מקור ההבדלים האישיים בתגובות לטיפול ADHD נותר בלתי ידוע. יש צורך במחקר ארוך-טווח נוסף על היתרונות של טיפולים מורכבים בדגימות גדולות כדי לאשר את הממצאים הללו, ולקדם טיפול קליני נוסף. כדי לתת תוקף לטיפולים משולבים של אלה או שילובים אחרים, ואם יש פוטנציאל העשוי לשפר את חייהם באופן דרמטי של ילדים  ונערים רבים עם ADHD.
תגובתי: העבודות אינן משכנעות כלל וכלל. לאור ניסיוני, ניתן למצוא לכל ילד, תרופה יחידה אשר תתאים לו ותשפר את הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD), ללא צורך בשילוב תרופה נוספת. לכן, לא נחוץ ולא נכון רפואית לשלב שתי תרופות לילד/נער הסובל מ- ADHD.
במרפאתי הצלחתי לטפל בכול אלפי ילדים הלוקים בהפרעת קשב, אף אם היא חמורה, בעזרת תרופה אחת. רק במקרי קיצון של ילד עם הפרעת קשב חמורה שנלוות לה הפרעה נפשית נוספת, יש צורך לטפל בשתי תרופות יחד. בדר"כ, רצוי להתמקד בטיפול בהפרעה הקשה מבין השתיים הפוגעת יותר בתפקוד הקוגניטיבי ולאחר שמשיגים תוצאות טובות, ניתן לעבור ולטפל בהפרעה האחרת.
לכן, עם כל הכבוד לשלושת המאמרים שהתפרסמו בכתב עת נחשב, איני מקבל את "דעתם" להעמיס על ילד צעיר שתי תרופות יחד לטיפול ב- ADHD. המגמה לשלב שתי תרופות לילד עם ADHD לא נחוצה ואינה נכונה ולא משרתת את טובת בריאות הילד.

התערבות פסיכוסוציאלית בבית-ספר מועילה לילדי ADHD

ניסוי אקראי מבוקר של התערבות מיושמת בי"ס-בית להפחתת סימפטומים של ADHD
A Randomized Controlled Trial of a School-Implemented School–Home Intervention for ADHD Symptoms and Impairment, Linda J. Pfiffner, JAACAP 2016-09, Volume 55

המחקר בדק את היעילות של התערבות פסיכוסוציאלית בבי"ס לכישורי שתוף פעולה בחיים- CLS Collaborative Life Skill. לתלמידי בית ספר יסודי עם סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). זו תכנית של שנים עשר שבועות מורכבת מבית ספר משולב, הורה, וטיפולי סטודנט הניתנים על ידי ספקי בריאות נפש בבתי-ספר. CLS הוא טיפול רב מרכיבים לסימפטומים של ADHD בילדים ועם לקויות, המשלבת התערבויות בכיתה, קבוצות אימון ההורה, וקבוצות מיומנויות הילד. CLS הושווה עם שירותים קהילתיים ובתי ספר רגילים, בפסיכופתולוגיה ותוצאות תפקודיות.
ממחוז עם בתי-ספר ציבוריים, חולקו באקראי 12 בתי-ספר לקבלת CLS, או אלה שקיבלו שירותים רגילים (11 בתי"ס). מספר תלמידים שהשתתפו היה 135, בגיל ממוצע של 8.4 שנים, בכיתות ב'–ה', 71% בנים. נבדק ההבדל בין אמצעי טיפול של CLS, לשירותים רגילים לגבי תוצאות הטיפול.
תוצאות המחקר הוכיחו שתלמידים מבתי ספר שהוקצו להם CLS, בהשוואה לאלו שהוקצו לשירותים רגילים, הראו שיפור משמעותי גדול בדירוגים של הורה ומורה בהפחתת חומרת הסימפטומים של ADHD; בשיפור בתפקוד ארגוני; בשיפור ביצועים אקדמיים לפי דירוג מורה; ובסימפטומים של הפרעה מרדנית מתנגדת ובכישורים בינאישיים וחברתיים לפי דירוג האם.
תוצאות אלו תומכות ביעילות של CLS , לעומת שיטות רגילות טיפוסיות בבתי-ספר ובקהילה, להפחתת ADHD ותסמיני הפרעה מרדנית מתריסה ובשיפור תחומים מרכזיים של ליקוי תפקודי. ועוד, הם מצביעים על כך שאת משאבי בריאות הנפש הקיימים בבתי ספר, ניתן לפרוס מחדש מפרקטיקה שאינה מבוססת על ניסיון לפרקטיקה עם יעילות מתועדת. מודל זה טומן בחובו הבטחה לשיפור גישה לטיפול מבוסס ראיות יעיל להפרעת קשב ולהתנהגות מפריעה, מעבר למסגרת המרפאה.
לסיכום, טיפול פסיכוסוציאלי רב מרכיבים הניתן בבי"ס יכול להקטין סימפטומים של ADHD ותסמיני ODD ולשפר תפקוד ארגוני,אקדמי וחברתי.היתכנות הנראית במחקר זה טומנת בחובה הבטחה להגדלת הנגישות ואופטימיזציה עלות-תועלת של שירותים, אם הפער הקריטי להכשרה ראשונית ופיקוח ניתנים לגישור. מחקר עתידי צריך לכלול פיתוח של גישות ניידות של קלינאים בבתי"ס והדרכה בטיפולים כגון CLS (ע"י טיפול מבוסס אינטרנט אינטראקטיבי והכשרה), אחרת יהיה פיגור, בגלל משאבים חסרים לאימוני ילדים במקומות רבים. הפצת התערבויות התנהגותיות המבוססת על ראיות, באופן נרחב יותר על פני מחוזות היא שיקול דחוף ותלויה בהחלטות מדיניות המדגישות מימון לבריאות נפש בבתי"ס ומערכות אחרות של טיפול, כך שהשירותים יהיו נגישים לכל בני הנוער והמשפחות במצוקה.
תגובתי: עבודה חשובה מאד, שניתן ליישם אותה גם בארץ, ואז נוכל להימנע מרישום תרופות מיותרות לילדים צעירים רבים,שלבטח יכולים להסתדר בלעדיהם.הבעיה שאין בארץ מי שירים את הכפפה וייקח על עצמו את האתגר, האחריות היא של משרד הבריאות אולם זה מעבר ליכולותיו…

עד כמה אי בשלות בילדות מסבירה סימפטומים של ADHD

חוסר בגרות יחסית בילדות וסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות, מילדות לבגרות מוקדמת: סקירה גנטית וסביבתית במהלך התפתחות
Relative Immaturity in Childhood and Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Symptoms from Childhood to Early Adulthood: Exploring Genetic and Environmental Overlap across Development, Sabell Brikell JAACAP, In Press

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה עם אי בגרות בילדות, אולם עדיין לא ברור כיצד חוסר בשלות קשורה עם ADHD בתקופת התפתחות הילד.
מחקר תאומים אורכי בדק את התרומות הגנטיות והסביבתיות, ואת הקשר בין תפיסת ההורים על אי בגרות ילדם ביחס לאח התאום ותסמיני ADHD בתקופת ההתפתחות. 1,302 זוגות תאומים נלקחו ממחקר התאומים של התפתחות הילד ומתבגר (TCHAD). הם היו במעקב פרוספקטיבי מילדות לבגרות מוקדמת. ניתן דירוג הורה על אי בשלות אחים שנאספו בגיל 8-9 שנים,ודרוג הורה עצמי על סימפטומים של ADHD בגיל 8-9, 13-14, 16-17, ו 19-20, באמצעות שאלון דרוג לבעיות קשב והתנהגות. הסימפטומים הושוו לקריטריונים של DSM ששמשו לניתוח רגישות. ניתוחים בוצעו באמצעות מודל משוואות מבניות עם מדרגים מרובים.
גורמים אטיולוגיים הקשורים באי בשלות, הושפעו בעיקר על ידי גנים, שהסבירו 10-14% מהשונות בסימפטומים ADHD בגילאים בין 8-9 עד 16-17. השפעת גורמים אלה על הסימפטומים נחלשה לרמה של 4% בגילאים 19-20. השונות שנותרה בסימפטומים של ADHD מוסברת בעיקר ע"י גורמים גנטיים עצמאיים שאינם קשורים לאי בשלות, ששמרו על יציבות יחסית במשך ההתפתחות, מסבירים 19-30% משונות סימפטומים של ADHD מגיל 13-14 עד 19-20.
תוצאות המחקר מראות כי אי בשלות בהתפתחות ילד קשורה משמעותית בסימפטומים של ADHD, במיוחד בילדות והתבגרות, וכי הקשר מוסבר בעיקר ע"י אחריות גנטית משותפת. אף על פי כן, סדר גודל של הקשר במהלך ההתפתחות המתון, מדגיש כי אי בשלות היא רק היבט אחד התורם לאטיולוגיה המורכבת של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
תגובתי: טוב שנעשה מחקר זה, שהראה כי השפעת אי בשלות ילד להתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא 'מתונה' כפי שהחוקרים הגדירו, אם כי להערכתי היא שולית בלבד. האיתיולוגיה העיקרית ואולי היחידה של ADHD בילדים היא גנטית המעורבים כרומוזומים רבים. מאידך, פעמים רבות מידי קורה שגננת ממליצה להשאיר ילד שנה נוספת בגן חובה ולא להעלותו לכיתה א' בגלל 'אי בשלות', בעוד לילד יש לקויות למידה או הפרעת התנהגות ונדרש להכינו ללימודי כיתה א' או לטפל בו רפואית (בהתאמה), והשארתו שנה נוספת לא תועיל דבר. ילד 'לא בשל' ממליץ להורים לפנות לאבחון רפואי.