מחקרים חדשים: מה הגורמים המנבאים המשכיות ADHD מילד למבוגר? האם טיפול מקדים יפחית שעור ADHD במבוגרים וישפר תפקודם? מי נגמל מ- ADHD ומה קורה עם מי שלא נגמל?

הקדמה: נושא זה של הפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים עם כל הפרובלמטיקה שבו, תפס חלק נכבד בכנס האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACA ניו יורק נובמבר 2016) …מקום שני אחרי "טיפול בילד עם ADHD קשה ועקשני" וכלל הרצאות מרובות ומגוונות, ולהערכתי גם 'משונות'. הסתפקתי להציג באתרי חלק קטן מהן, משום שהקפתי באתרי במשך השנים את כל הסוגיות הקשורות בזה, כולל הערכה (שעלתה בלהט במספר הרצאות בכנס זה), ש- ADHD המופיעה בגיל בוגר איננה המשכיות של ADHD בילדות, אלא הפרעה בפני עצמה שצריך לסווג אותה להפרעה ספציפית אחרת?… תוכלו לקרוא באתרי בפרוט רב על הכול מכול הקשור בהפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים.  ראה למטה-> 

הגורמים בילדות המשפיעים על הימשכות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לבגרות

מַטָרָת מחקר זה, שפורסם לאחרונה בכתב העת של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, והוצג בכינוס השנתי של AACAP (נובמבר 2016), היא לקבוע את הגורמים בילדות המנבאים המשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לבגרות או סיומה.
עד כה מחקרים הראו כי מכלל הילדים עם הפרעת קשב אצל 45% עד 85% נותרים סימפטומטיים בגיל התבגרות, ו- 50%-60% ממשיכים להראות תסמינים בבגרות (מבוגרים).הטרוגניות רבה בשעור התמדתה נקבעה לפי הגיל שבו סימפטומים מוערכים. סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז במיוחד היפראקטיביות ואימפולסיביות, שנחלשו עם הגיל, מה שהוביל להפחתת שיעור המשכיות ADHD לבגרות (במבוגרים) מאשר בגיל ההתבגרות. יתר על כן, ההטרוגניות בשיעורי התמדה נובעים מהגדרות השונות של התמדה שהשתמשו במחקרים השונים. רק מתי מעט עם אבחנת ADHD בילדות עשויים לשפר במידה מספקת כדי לא להתמיד עם ADHD בבגרות (חולפים-desisters), ואחרים ממשיכים להראות תסמינים של אבחנת ADHD בחיים בוגרים (מתמידים-persisters).
המתמידים- Persisters והחולפים- Desisters נבדלים במספר מאפיינים. סיכונים יותר למתמידים מאשר לחולפים להיות עם הפרעה נלוות של מרדנות מתריסה (ODD), התמכרות, חרדה, דיכאון וקשיי תפקוד חברתיים, חינוכיים, רגשיים וקוגניטיביים. לא מובן אם הבדלים אלה הם הסיבה, תוצאה, או קשורים באמצעות גורם אחר. גם מחקרים נוספים, שהעריכו את ההשפעות של מאפייני תפקוד בילדות על התמדת ADHD הראו כי חומרת ADHD, הפרעה מרדנית נלווית, בעיות התנהגות, קשיים קוגניטיביים, וליקויים פונקציונליים מגבירים הסיכון להמשכיות ADHD לגיל התבגרות ולמבוגרים.
מחקרים אלה ואחרים עשויים להיות מוגבלים, מכיוון שהם העריכו השפעות של רק חלק מגורמי ילדות כמו תחלואה נלוות וחומרת תסמינים על התמדת תסמיני ADHD במבוגרים. אמנם אלה מנבאים חשובים להתמדת ADHD למבוגרים, אולם לא ניתן להתעלם מהשפעות של מאפייני המשפחה. כמו, מצב סוציו- אקונומי (SES) ויחסים במשפחה המשפיעים על חינוך ילדים ויכולות התמודדות שלהם. באופן דומה, הורות חלשה והשכלה נמוכה של הורים עשויים להיות קשורים עם פרוגנוזה גרועה. לגורמים אלה יכולות להיות השפעות מרחיקות לכת על התפקוד, ומגבירים את האפשרות להתמדת ADHD לגיל בוגר. גם IQ בילדות, עשוי להיות גורם מנבא חשוב של התמדת ADHD למבוגר.
לפיכך במחקר החדש הנוכחי, השתמשו בשִׁיטָת ניתוח רגרסיה כדי לקבוע את הקשר בין גורמים משפיעים בילדות לבין התמדת סימפטומים של ADHD בבוגרים. 453 משתתפים (גיל ממוצע 25 שנה), ממחקר מולטי מודלי על טיפול בילדים עם ADHD בילדות. במחקר זה נלקחו בחשבון גורמים אלה: מנת משכל (IQ) של הילד, מספר כולל של מחלות רקע (קומורבידיטי),שיטות חינוך של הורים כפי שנתפסות ע"י הילד, יחסים בין הורים לילד כפי שנתפס ע"י הילד, בעיות נפשיות אצל הורים, בעיות בחיי הנישואין של ההורים, רמת הכנסה משפחתית, והשכלה של ההורים, אשר כלם הוערכו בגיל ממוצע של 8 שנים. התמדה של ADHD לבגרות, הוגדרה באמצעות סימפטומים של DSM-5 עם או בלי פגיעה תפקודית, כמו גם דרוג נקודות סימפטומים של ADHD לפי סולם דירוג ADHD קונרס למבוגרים בלבד(CAARS) . נלקחו בחשבון גם גיל, מין, ותסמיני ADHD בילדות.
המחקר הנוכחי נועד להעריך את השפעות של מאפייני המשפחה והתפקוד בילדות על הסיכון להתמדה של ADHD לבגרות המוקדמת (במחקר ממוצע גיל 25). חשוב לקבוע מה המנבאים של התמדת ADHD למבוגר, שעשויים להיות שונים מהמנבאים של התמדה לגיל מתבגר. הרי מתבגרים חווים דרישות חברתיות מוגברות, בעוד בוגרים נדרשים לתפקוד עצמאי.דרישות אלה עשויים להוביל להבדלים ביכולות ההתמודדות בגיל ההתבגרות לעומת הבגרות, וכתוצאה מכך ליצור הבדלים בהשפעות של הגורמים המנבאים התמדה של ADHD בשתי נקודות זמן. במחקר הנוכחי, נכללו מגוון רחב של גורמים מקדמים יותר מאשר במחקרים קודמים, שמשפיעים על התמדת סימפטומים של ADHD למבוגרים.
תוצאות המחקר הראו כי הגורמים בילדות החשובים ביותר המנבאים את התמדת סימפטומים של ADHD למבוגרים היו: חומרת הסימפטומים בילדות של ADHD, מחלות רקע, ובעיות נפשיות של הורים. ואילו הגורמים של מנת משכל בילדות (IQ), מצב סוציו-אקונומי, השכלת הורים, ומערכת היחסים בין הורה לילד לא הראו אסוציאציות עם התמדת סימפטומים של ADHD לגיל בוגר. חומרת סימפטומים ראשונית של ADHD, בריאות הנפש של ההורים, ותחלואה הנלווית ל- ADHD בילדות משפיעים על התמדת סימפטומים של ADHD לבוגר. ידיעה מוקדמת של גורמים אלה עשויה לסייע לנו בהפחתה של התמדת ADHD במבוגרים וקשיי תפקוד שלהם.

תוצאות תפקודיות אצל בוגרים, 16 שנים לאחר אבחונם בילדות עם ADHD

מטרת מחקר מתה אנליטי שפורסם לאחרונה ע"י Lily Hechtman MD בכתב העת JAACAP והוצג בכינוס האחרון של AACAP, הייתה להשוות השלכות על החינוך, תעסוקה, חוק, רגש, שימוש בחומרים ממכרים, והתנהגות מיניות בקרב אנשים צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נתונים נאספו לאחר 12 ,14,ו-16 שנים מבדיקה ראשונה (גיל ממוצע 24.7 שנה, לאחר 16 שנים), מ- 476 משתתפים עם ADHD שאובחנו לראשונה בגיל 7-9, קבוצת בקורת של 241 תואמת כיתה גיל ומין.
בקבוצת ADHD שהסימפטומים החמורים התמידו, כשלו מאד בשלושה דפוסי תפקוד: א) בחינוך על- תיכוני, פוטרו או הפסיקו עבודה, בהכנסה, בקבלת סיוע ציבורי, ובהתנהגות מינית מסוכנת. ב) עם השלכות רגשיות (לביליות רגשית, נוירוטיות, הפרעת חרדה, הפרעת מצב רוח) ושימוש בחומרים ממכרים. ג) זמן שהייה בכלא (נדיר), אלכוהוליזם, ומספר הפסקות עבודה.
מסקנות המחקר, שתפקוד בוגרים לאחר ADHD בילדות שהסימפטומים אצלם התמידו, קשה יותר, לכן חשוב לזהות את הגורמים ולפעול להתערבויות שיקדמו תוצאות תפקוד טובות יותר. שתי הערכות מבוססות מהמחקר: א. מבוגרים עם ADHD שאובחנו בילדות שנמשך לבגרות, יהיו עם השלכות גרועות משמעותיות לקשיים תפקודיים מרובים. ב. אנשים עם הפרעת קשב (ADHD) לאחר המשכיות (התמדה) הסימפטומים, יהיו עם תוצאות גרועות יותר בתחומים פונקציונליים מרובים מאשר במבוגרים שהיו עם רמיסיה בסימפטומים.

תובנות חדשות:  מי נגמל מ-ADHD ומה קורה עם אלה שלא נגמלים?

תובנות חדשות (MTA) על מי נגמל מ-ADHD ומה קורה לאלה שמתמידים בהפרעה זו? מאמר שפורסם והוצג ע"י James J. McGough MD בכנס האחרון של AACAP (ניו יורק נובמבר 2016).
מקרה אופייני של ילד בכיתה ג' שאובחן עם ADHD ושאלות מוכרות נשאלות ע"י אמו של הילד שפרצה בבכי: "הבן שלי צריך תרופות כל חייו?" "האם אלה סמים ממכרים?" "האם הוא אי פעם ילך לקולג'." לאחר השלמת האבחנה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בגיל 7 שנים, נוהג מקובל של רופא מיומן הוא להסביר על מצב הילד לאור מה שידוע לנו על ההפרעה: בסיס ביולוגי שלה, תורשתיות שלה ונטייה לקרות במשפחות, השלכות על התפקוד בעתיד, תחלואה נפשית נלוות, על ראיות מבוססות המאפשרות טיפולים התנהגותיים, אקדמיים, ועל הטיפול בתרופות. באופן כללי, גישה פסיכולוגית זו מוערכת על ידי משפחות שבאים לשמוע ש- ADHD מבוסס על חקר המוח וזו הפרעה תורשתית, אז יש סיכוי גבוה יותר לשיתוף ההורים באופן פעיל ולהתמיד בטיפול לטווח ארוך. הרופא המטפל ממשיך להבהיר "כמחצית מן הילדים בגיל של הבן שלך לא צריך לטפל בהם בגיל בוגר. התפקיד הנוכחי שלנו הוא לראות אם אנחנו יכולים להתחיל תכנית טיפול כדי לעזור לו עכשיו. תרופות אלה שימשו במשך 60 שנים, ואין שום סימן המראה כי ילדים שטופלו בתרופות ADHD עלולים להתמכר. רבים מהמטופלים הלכו לקולג'. כרגע, אנחנו צריכים לעזור לו לעשות כמיטב יכולתו בכיתה ג "
אפשר לנקוב בתוצאות ובליקויים רבים הקורים למכביר ב ADHD. אולם עדיף שבדיונים ראשוניים עם הורים לנטות להמעיט בידוע לנו על השלכות ADHD לטווח ארוך וסיכונים הנובעים ממנה.רופא מקצועי בתחום ADHD המכיר את החששות הכבדים הקשורים להפרעה כולל קשיים אקדמיים, חברתיים, והקשר עם שיעור גבוה יותר להפרעות פסיכיאטריות נלוות, אנטי חברתיות והתנהגויות מסוכנות. אף על פי כן, רופאים מנוסים בעבודה קלינית מודעים לזה שתוצאות ADHD לא תמיד קשות, ושילדים רבים שאובחנו בבי"ס יסודי וזוכים להצלחה בקולג' או בתחום מקצועי אחר. אתגר קליני, בהבנת הגורמים שבעזרתם ניתן לחזות ההשלכות לטוב ולרע לאחר ההערכה הראשונית, כדי לעזור למשפחות ליישם התערבויות בצורה טובה ביותר שתענה לצרכי ילדם.
שני מחקרים (הנ"ל) שבוצעו לאחרונה, מותירים שאלות. מכיוון שכל המשתתפים השלימו ניסוי קליני תובעני מעקב מורחב, אפשר לתהות אם התוצאות עלולות להיות מוטות כלפי בעלי תפקוד טוב יותר. קיים ידע באשר להשפעת התערבויות ADHD השונות המנוהלות במהלך מעקב של 16 שנים, על תוצאות קליניות. מוסכם שעל המטפלים הקליניים לשמור או להשתמש בטיפולים לאורך זמן.
פסיכופתולוגיה הורית קשורה בהמשכיות ADHD לגיל בוגר, אולם טרם ידוע אם ילד הגדל עם הורה חולה נפש יוצר סיכון ADHD סביבתי מוגבר, אם הפרעות הורים וילד נובעות מתופעות גנטיות משותפות, או אם ללדת ילד עם הפרעות קשב וריכוז חמור הוא בעצמו סיכון סביבתי להגברת מחלה הורית. הבנה משופרת של יחסים אלה תקל על מיקוד טוב יותר של טיפולים מותאמים.

ישנם מספר הפקת לקחים משכנעים לקלינאים: ראשית, יש ידע שתוצאות ADHD אינן אחידות. שנית, רופאים מטפלים צריכים להעדיף התערבויות מבוססות כדי למזער ביטויי סימפטומים של ADHD ולמקסם שיפור תפקודי. שלישית, לנקוט בגישה מבוססת לרווחה משפחתית בשרותי בריאות הנפש לילד, להרחבת יישומים טיפולים עם תועלת מוכחת, עם גישות אופטימליות לניהול ADHD. תוצאות חדשות אלה מדגישות הצורך להשתמש במה שאנחנו יודעים לעשות.

תגובתי: קצרה היריעה מלהגיב על כול הסוגיות המרובות הקשורות ב- ADHD במבוגרים
אולם בכניסה לאתרי בקטגוריה של "אבחון מבוגרים להפרעת קשב וריכוז"
(כניסה ע"י הקלקה על נושא זה בקטגוריות המופיעות לצידי התוכן באתר, או ע"י הקלקה על הקישור הרצ"ב:
אבחון מבוגרים להפרעת קשב וריכוז
תוכלו לקרוא בפרוט רב על 
כול הנושאים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים (ADHD), כמו דיון בנושאי המחקרים החדשים הנ"ל,  וכל התחומים הנוספים המתייחסים ל- ADHD במבוגרים, המפורטים למטה שנדונים בהרחבה באתרי, המדגישים את תהליכי האבחון, מהלך, השונות, בעיות התפקוד, השאלות, חילוקי הדעות, הסיבתיות, ההתעלמות, התוצאות, וההשלכות של ADHD במבוגרים.

אבחון מבוגרים להפרעת קשב וריכוז

בקטגוריה זו באתרי מפורטים בין היתר נושאים אלה:
ניבוי המשכיות ADHD למבוגרים וקשיי תפקודם
סימני אזהרה להפרעת קשב (ADHD) במבוגרים
מה הסיבה שרק כמחצית ADHD בילדים ממשיכה לבגרות
מה גורמת המשכיות ADHD מילדות לבגרות
הפרעת קשב עקשנית בנשים לאורך זמן
תפקוד מבוגרים עם ADHD עקשני שאובחן בילדותם
האם הפסיכיאטרים באיטליה שוקלים אבחנת ADHD במבוגרים?

האם ADHD המופיעה בבגרות שונה בתכלית מזו בילדות?
סיכון גבוה לגירושין אצל מבוגרים ם ADHD
כיצד מבוגר חי עם ADHD?
מה קורה עם ילדים שהורה שלו עם ADHD אינו מטופל?
מאפייני ADHD בגיל השלישי (מעל גיל 65 שנים)

כיצד לטפל בילדים עם ADHD מורכב ועקשני? מפגש אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר AACAP, ניו יורק נובמבר 2016

למידת אסטרטגיות פרמקולוגיות, הכרה והערכה של התרופות לטיפול ב-ADHD עקשני עם תחלואה נלוות, והתוויית  קווים מנחים לטיפול ב ADHD מורכב ועקשני

                מהרצאות של Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens ואחרים

סקירה כללית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שכיחות ADHD בילדים גיל 8 עד 15 שנים – 8.7%. אחוז הילדים עם ADHD שטופלו בקביעות בשנה האחרונה- 32%. שכיחות ADHD בבוגרים בגיל 18 עד 44 שנים-4.4%. אחוז הבוגרים עם ADHD שקיבלו טיפול בשנה האחרונה- 11%. ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים. ADHD מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו ODD, CD, Anxiety, Mood. מקרי ADHD המלווה בתחלואה נלוות/הפרעה נפשית הנם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול תרופתי. ADHD קשורה במהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדות לגיל ההתבגרות (בחרות). כ 50% מהמקרים מתמידים מילדות לבגרות.
מסקנות מחקרים אחרונים טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD משפר סימפטומים. טיפול מוקדם משפר את הביצועים בבי"ס. הפסקת טיפול מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה. טיפול המביא לירידה בסימפטומים משפר את הליקויים התפקודיים. מוכח כי טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות נלוות ל ADHD כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, משפר תוצאות טיפול ב.ADHD ישנו מבחר תרופות גדול העומד לרשותנו. לקחת בחשבון מינון מתאים כתגובה לטיפול עם סטימולנטים. אפשר להשתמש בשילוב תרופות העשוי להיות נדרש לטיפול ב ADHD עקשני ו/או במקרי ADHD עם תחלואה נלווית. להיות מודעים לתכשירים ותרופות חדשות לADHD .
תיאור מקרה דן בן 15 שנים עם ADHD ופגיעה בולטת בתפקודים הביצועיים ניהוליים, חוסר יציבות במצב רוח וטיקים. לטיפול עם סטימולנטים היתה השפעה טובה על הקשב, אולם עם התפרצות/החמרה בטיקים. טיפול באטומוקסטין הטיב רק במעט את ADHD תפקוד התנהלותי וטיקים. מה עושים הלאה? האם אי יציבות במצב רוח אצל הנער זו הפרעה דו-קוטבית?
מטרות הטיפול ב- ADHD בתקופות זמן שונות בחיים (1)
פרמקותרפיה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (2)

טיפול במתילפנידאט ובאמפתמין – המינון האופטימלי (4-3)

pharmacotherapy-of-adhdTargets of treatment ADHD.jpg

(1)                                                                                   (2)

(4-3)

%d7%9e%d7%aa%d7%99%d7%9c%d7%a4%d7%a0%d7%99%d7%93%d7%90%d7%98-%d7%95%d7%90%d7%9e%d7%a4%d7%aa%d7%9e%d7%99%d7%9f

כיצד מטפלים בהפרעת קשב המלווה בהפרעות נפשיות נוספות?

טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית  מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD)  להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
טיפול ב ADHD +Tic Disorder   נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות   קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
טיפול ב ADHD +ASD  מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) ילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני   אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
Atomoxetine מתי לטפל בתרופה זו?  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
תרופה נוזלית Quilivant XR
השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.

טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
Adzenys XR
–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).

Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר
שנמשך 7 ימים, הוא החשוב ביותר בתחומו שכל הפסיכיאטרים המובילים בארה"ב משתתפים בו. כל מוסד רפואי נחשב בארה"ב לא יכול שלא ליטול חלק פעיל בכינוס ולהציג בו מחקריו האחרונים. תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתחלואה הנלוות לה, תפס חלק נכבד (מעריך בכמחצית מזמן הכינוס). השנה התקיים המפגש בניו יורק ומשך כ- 5000 רופאים מכול רחבי העולם, אולם כ 90% מהרופאים היו מארה"ב וכמעט כולם פסיכיאטרים לילד ומתבגר, ולהערכתי 70% מהם רופאים צעירים גילאי 30-40 שנה. למרות החומר הרב שהוצג על ADHD ונלוותיה, לא היו חידושים פורצי דרך. אני טוען מזה 7 שנים אין חידושים, ובכל זאת אף רופא בכיר בתחום מארה"ב לא מחמיץ כינוס זה ומציג בו מחקריו כדי לקבל משוב עליהם, ולהעשיר הידע של רופאים צעירים.

הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני
חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. אותם דברים הצגתי בסדנאות, ימי עיון והרצאות שקיימתי לרופאים, ופרסמתי באתרי לפני שנים. אלגוריתם רפואי לטיפול ב ADHD עם תחלואה נלוות לא השתנה.

תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA
בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.

שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים
איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.

לשים לב למינון התרופות  זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

מידע שפורסם באתרי על תרופות ל- ADHD
(יתר המידע על טיפול תרופתי ב-ADHD מלווה בהפרעות נוספות ניתן למצוא באתרי)

אלגוריתם טיפולי TD+ADHD

טיפול ב OCD נלווית ל- ADHD
לכוון טיפול תרופתי לסימפטומים מהם סובל הילד.
במקרים קלים – פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI Fluoxetine – Prozac; luvoxamine ; Sertraline. במקרים קשים מאד- יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone. תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant י Clomipramine Anafranil. התאמת טיפול ולהיווכח בתוצאות עשוי לקחת חודשים.

 תמונות AACAP Meeting Hilton  Midtown New York Nov. 2016

וכשהדיונים במפגש נדושים ואינם מחדשים דבר ניצלנו זמן לטיול ובילוי

a3694a1c-4606-48f0-94f1-fe7f5aeac1afunnamed96f98bb2-2243-45b9-81e7-b0ec05a54d11

cece4613-cc1d-47be-bd4d-4c4707d8c756unnamed-1ae522c3c-8f1a-44b1-90c1-3fb78da65446unnamed-2

פעילויות, התנהלויות, והדרכות אשר יכולות לעזור לילדים עם הפרעת קשב (ADHD)

האם נגינה בכלי נגינה, קשורה עם התפתחות עובי קליפת המוח, בבני נוער בריאים?
מחקר של ג'ימס הודיאק, מנהל המחלקה לגנטיקה התנהגותית באוניברסיטת וורמונט, שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, העריך את המידה שבה נגינה על כלי נגינה קשורה עם התפתחות עובי קליפת המוח, בקרב בני נוער בריאים. משתתפי מחקר זה היו חלק ממחקר NIH להתפתחות מוח נורמלית. המשתתפים עברו סריקת MRI, בדיקות התנהגותיות עד 3 ביקורים, בפרקי זמן של שנתיים, ומנת משכל (IQ). נתוני אימון מוסיקה היו זמינים עבור 232 בני נוער (334 סריקות), בגיל 6-18 שנים. עובי קליפת המוח נמדד בהשוואה למספר השנים שכל נער ניגן כלי נגינה. הגיל, מין, נפח המוח, וסורק, נלקחו בחשבון.
התוצאות הראו שנגינה בכלי נגינה היו קשורים בשיעור מוגבר של התבגרות עובי קליפת המוח, עובי הקורטקס המוטורי, כמו גם קליפת מוח קדם חזיתית והקודקודית. כלומר, נגינה בכלי נגינה קשור עם התבגרות עובי קליפת המוח מהירה יותר באזורים המעורבים בתכנון מוטורי וקואורדינציה, יכולת ראייה מרחבית, ושליטה ברגשות ודחפים. 
עם זאת, בהתחשב באופי מעין-ניסיוני של מחקר זה, לא ניתן לשלול השפעה של משתנים מבלבלים. תוצאות היו ללא שינוי עם משתנה IQ . המעקב גילה כי באימון מוסיקלי לא נמצא קשר בין שנות הנגינה על כלי לעובי קליפת המוח. מחקר מעניין המנסה לבחון השפעת הנגינה בכלי נגינה על קואורדינציה, ועל שליטה ברגשות ובדחפים. סבורני שיש בתאוריה זו היתכנות. כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, נתן למחקר זה במה ראויה. נחכים יותר לאחר שיהיו מחקרים נוספים בעתיד בתחום זה ודומיו.
האם פעילות גופנית משפיעה על שיפור זיכרון, ריכוז, תכנון, שליטה עצמית וקבלת החלטות?
מחקר של ל. וורבורג, שפורסם בעיתון הבריטי לרפואת ספורט, מצא כי פעילות פיזית קצרה עם תרגילים אינטנסיביים מתונים, מגבירה את השליטה העצמית. ופעילות פיזית מתונה מגדילה את זרימת החמצן לקליפת המוח הפרה-פרונטלי, דבר המסביר את ההשפעה להגברת השליטה העצמית. במחקר זה נסקרו עבודות שבחנו את השפעת תרגילי התעמלות על תפקודי המוח הביצועיים כמו זיכרון, ריכוז, תכנון וקבלת החלטות, בשלוש קבוצות גיל: 6-12 שנים; 13-17 שנים; 18-35 שנים. נמצאו 24 מחקרים רלוונטיים. מתוכם 19 מחקרים הכוללים 586 משתתפים, בחנו את ההשפעה של פעילות פיזית קצרה ו- 5 מחקרים כוללים 358 משתתפים, בחנו ההשפעה של פעילות גופנית סדירה.
החוקרים מצאו שלפעילות גופנית סדירה לא נראה שיש השפעה רבה על תפקודי מוח ביצועיים. מאידך, ניתוח הנתונים הראה, שפעילות פיזית קצרה עשויה לשפר את תפקודי המוח בכל שלוש קבוצות הגיל. החוקרים משערים כי פעילות פיזית קצרה עשויה להגביר את זרימת הדם במוח לאזורים פרהפרונטליים של המוח, האחראים על תפקודים ביצועיים גבוהים (higher executive functions). 
אם כי המחקרים היו מעטים מדי, והתוצאות לא עקביות מדי כדי לאפשר הסקת מסקנות מוצקות, מזהירים המחברים. רק 4 מחקרים בדקו את השפעת פעילות גופנית קצרה, על זיכרון עבודה (אבל רק במבוגרים צעירים), והמספרים אינם מספיקים כדי להסיק מסקנות על ההשפעה. אך 12 מבין 19 מחקרים בחנו את נושא השליטה העצמית, והניתוח עולה כי פעילות פיזית קצרה משפרת את השליטה העצמית בכל שלוש קבוצות הגיל, אם כי בהשפעה קטנה עד בינונית. הדבר חשוב במיוחד לילדים ונוער, כי תפקודי מוח מפותחים חשובים להישגים אקדמיים ולהיבטים אחרים בתפקוד חיי היום יום. השפעות חיוביות אלה של פעילות גופנית לשליטה ועיכוב ההפרעה מעודדות ורלוונטיות ביותר, לאור החשיבות לשליטה על ויסות התנהגות ורגשות במצבים חברתיים, אקדמיים, ובמסגרת ספורט. 
מסקנות: פעילות גופנית יכולה להיות טיפול יעיל למצבים המתאפיינים בפונקציות לקויות גבוהות יותר במוח, כגון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ואוטיזם, ועשויה לסייע לעיכוב הנזקים של דמנציה. בהתחשב במגמה לאורח חיים של עבודה בישיבה, הזדקנות עולמית, ושכיחות גוברת של דמנציה, תוצאות המחקר מדגישות את החשיבות של העיסוק בפעילות גופנית באוכלוסייה הכללית.
"פעילות גופנית מנקה את המוח" – יותר חמצן נכנס למוח והפעילות מפחיתה היפראקטיביות ומשפרת התנהגות, 
כך הוסק במחקר מאוניברסיטת וורמונט שפורסם בבתב עת נוירו-סיינס, על השפעת פעילות גופנית על המוח. החוקרים טוענים כי פועלים הרבה מכניזמים מוחיים ספציפיים וקורים שינויים נוירו-ביולוגיים. ישנן השפעות שונות על המוח והזיכרון ויש שוני בין צעיר למבוגר. יש גן המתאם איזה פעילות גופנית מביאה תועלת.כך נוכל לדעת עפ"י הגנוטיפ ב-דנא מי יושפע טוב מפעילות גופנית ומי לא. טוענים שפעילות גופנית מפחיתה היפראקטיביות וקשיי התנהגות.
השפעת פעילות אירובית על סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בילדים, נמצא במחקר ממישיגן, שפעילות אירוביות יומית לילדים בסיכון לפני בי"ס, יכולה לסייע בהפחתת הסימפטומים של הפרעות קשב (ADHD), בכיתה ובבית, כמו חוסר תשומת לב, מצבי רוח, וקושי להסתדר עם אחרים.
בתור ילד הקדשת תשומת לב כל היום בבי"ס זה לא קל, בייחוד עבור אלה הנמצאים בסיכון גבוה להפרעת קשב וריכוז. "מחקרים קודמים מצביעים על כך שלפעילות גופנית יכולה להיות השפעה חיובית על ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז," אמרה אלן סמית, שערכה את המחקר יחד עם המחברת ראשי טסי הוזה, פסיכולוגית מאוניברסיטת ורמונט. מחקר קודם מאוניברסיטת מישיגן הראה שתפקוד המוח משתפר, וכן כישורי מתמטיקה וקריאה נהיים טובים יותר, בתלמידי בתי ספר יסודיים שנחשפו לפעילות גופנית אינטנסיבית.
בכל זאת, עדיין לא ידוע איך פעילות גופנית עקבית עשויה לשפר מגוון רחב של סימפטומים וליקויים הקשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). לשם כך במחקר על פני תקופה של 12 שבועות, עקבו אחר 200 תלמידי בית ספר יסודי, החל מהגן ועד כיתה ב' שגם הציגו סימנים של הפרעות קשב וריכוז או לא. התלמידים נבחרו באופן אקראי להשתתף: בקבוצה שסיימה פעילות גופנית מתונה עד נמרצת בכל יום לפני בית הספר, או לקבוצה שפעילויות הילדים בה הייתה סטנדרטית הכרוכה יותר בישיבה יותר בכיתה. 
למרות שהממצאים מצביעים על כך שכל המשתתפים הראו שיפור, ילדים עם סיכון להפרעות קשב וריכוז שביצעו פעילות קבועה, נהנו על פני מגוון רחב יותר של שיפור בסימפטומים, מאלה שהפעילויות הייתה מינימלית. יש צורך במחקרים נוספים כדי להבין את התדירות ומידת הפעילות הגופנית שיכול לספק יתרונות לילדים. ההשפעות של פעילות גופנית עשויות להיות אחרות שתלויות בגיל הילד. למרות מספר השאלות שנותרו בעינן, פעילות גופנית נראית כשיטת התערבות מבטיחה להפרעות קשב וריכוז עם יתרונות ידועים לבריאות הכללית של ילד. זה מעניק לבתי ספר עוד סיבה טובה לשלב יותר פעילות גופנית ליום הלימודים.
תנועה מתמדת של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויה אמנם להסיח את הדעת, אבל התנועתיות גם עשויה לשפר את התפקוד הקוגניטיבי שלהם, כך נמצא במחקר מאוניברסיטת קליפורניה, בראשות ג'ולי שוויצר, פרופ' לפסיכיאטריה, מנהלת תכנית דייוויס למחקר בריאות, שפורסם בכתב עת נוירופסיכולוגיה של הילד. ייתכן ומורים צריכים לאפשר לילדים עם הפרעות קשב וריכוז לקשקש ולנוע כל עוד זה לא מפריע לשאר הכיתה. המחקר של ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז בדק כיצד תנועתיות, עוצמתה ותדירותה, קשורה עם דיוק במשימות תובעניות קוגניטיביות הדורשות קשב ותשומת לב. המחקר מצא שמשתתפים שנעו בתזזיתיות רבה הציגו ביצועים קוגניטיביים טובים יותר באופן משמעותי. זה מחקר ראשון שהעריך את הקשר בין תנועתיות לבין ביצוע משימות בהפרעות קשב והיפראקטיביות. מתברר שתנועה פיזית במהלך משימות קוגניטיביות עשויה להיות דבר טוב עבור ילדים אלה. "הורים ומורים לא צריכים לנסות לשמור אותם שקטים דוממים ולא נעים. אפשרו להם להתנועע בזמן שהם עושים את עבודתם או משימות קוגניטיביות מאתגרות אחרות. יכול להיות שהיפראקטיביות שרואים בהפרעות קשב והיפראקטיביות, עשויה בפועל להיות מועילה בזמן מסוים. אולי התנועה מעלה את רמת העוררות שלהם, מה שמוביל לתשומת לב טובה. ממצא זה, מצביע שרמת דיוק בהפרעת קשב עשוי להיות טוב יותר ע"י פעילות אינטנסיבית יותר, או כשילדים עם הפרעת קשב נוטים להשתמש במשאבים קוגניטיביים יותר כשהם נמצאים בפעילות גופנית. אולי מורים לא צריכים להעניש את הילדים שזזים, וצריכים לאפשר להם לזוז בחופשיות, כל עוד זה לא מפריע ליתר הכיתה.
ילדים עם ADHD עשויים להפיק תועלת ושיפור בסימפטומים מאורח חיים בריא
כך עולה ממחקר הולטון ניג וחבריו, שיצרו מדד אורח חיים המסכם את המספר הכולל של התנהגויות אורח חיים בריא. לשם כך נבדקו 184 ילדים עם ADHD לעומת קבוצת ביקורת של 104 בני נוער ללא ADHD. והם ממליצים: א) לא יותר מ 1 עד 2 שעות של זמן מסך בסיכום יומי; ב) שעה אחת לפחות של פעילות גופנית מדי יום; ג) הגבלת הצריכה של משקאות ממותקים בסוכר; ד) 9 עד 11 שעות שינה בכל לילה; ה) צריכה של 7 עד 10 כוסות מים ביום, בהתאם לגיל.
כיצד להתגבר על חוסר תיאבון בילד מטופל בתרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות?

לוודא אם ילד אוכל או לא אוכל בזמן שהוא בבי"ס: לרוב, ילדים שלוקחים תרופות ממריצות להפרעת קשב (ADHD) אינם רעבים בבית ספר. לכן רצוי לציידו לבי"ס רק במאכלים אהובים עליו, ולבקש ממורים להזכיר לו לאכול. אם הוא לא אוכל בבי"ס, זה בסדר, אולם אז צריך להתמקד יותר בארוחות בבית, בוקר וערב, כדי שהילד יקבל תזונה שהוא זקוק . ארוחת בוקר גדולה: ילד צריך לאכול ארוחת בוקר, מזון עתיר בקלוריות לפני שלוקחים תרופות בבוקר. מומלץ לאכול כריך, אפשר לילדים המעדיפים ג'חנון, המבורגר או פרוסת פיצה, בתוספת פירות לארוחת בוקר. ילדים צריכים קלוריות ותזונה כדי לתדלק את הצמיחה שלהם ולתת להם אנרגיה למשך היום. חטיפים לעתים קרובות: כשרמת הסוכר בדם בילד יורדת, ילד עלול להיות עצבני ולאבד פוקוס. שייק יוגורט הוא חטיף נהדר. חלבון ישמור את הילד במסלול ועשוי למנוע שינויים במצב רוח. להוסיף פירות וזרעי פשתן, שיש בהם אומגה 3 , עשירים בחלבון וקלוריות טובים בחטיפים או כדי להשלים ארוחות לאכלנים "קטנים". להפוך את האוכל לכיף: ילדים עם ADHD אינם אוכלים מספיק, בין היתר מכיוון שהם משתעממים מהר בארוחות. להגיש להם צלחת עם מזון שיתפוס את תשומת לבם.למשל לעצב את הכריכים (להשתמש בחותכי עוגיות), לסדר את המזון בצלחת בעיצובים או פרצופים, ולהגיש רטבים ומטבלים כדי לעשות את הארוחה מעניינת יותר. להגיש מנות קטנות יותר של מזון העתיר קלוריות: ראשית להגיש מזון האהוב על הילד. להתחיל עם מזונות עתירים בקלוריות, כמו בשר ודגנים, ולהגיש במנות קטנות. עם הירקות, להוסיף שמן זית או גבינה כדי להגדיל כמות הקלוריות. ארוחות ערב רגועות ונינוחות: אם ילד נוהג לברוח מהשולחן אחרי כמה ביסים, לשנות רגלי ארוחת ערב, הרגע את הרוחות. שב ליד הילד, עמעם אורות או ניגון מוסיקה מרגיעה. אל תושיב ילד מול מראה או חלון שעלולים להסיח דעתו מהארוחה, שאל אותו שאלות על דברים שקרו במהלך היום. גמישות בזמני ארוחות: ילדים עם הפרעת קשב אינם יכולים להיות רעבים בשעות קבועות. לעבוד איתם על זה, לנסות להזיז את ארוחת הערב המשפחתית מאוחר יותר. לילדים שאינם רעבים כל כך, להציע ארוחה קלה וחטיפים להמשך הערב. להשאיר מזון שאינו מתכלה על הדלפק, כדי שילדים יוכלו לקחת ולאכול לאחר שפגה השפעת התרופות והתיאבון שלהם חוזר. האם צריך תוספי מזון? לא יודעים בוודאות אם תוספי מזון משפיע על תסמיני הפרעת קשב וריכוז. אם הורה חפץ, אפשר לנסות את זה במשך כמה חודשים כדי לראות אם זה עוזר. האם לתת דיאטות מיוחדות כמו ללא גלוטן? כל דיאטה שבה מגבילים מזונות עלולה לגרום לבעיות תזונתיות, לכן לא מומלץ.
כיצד להדריך הרגלי למידה טובים יותר לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)?
רבים הילדים המופנים ע"י בית הספר לאבחון הפרעת קשב וריכוז, ובאבחון קליני מוצא אני שעיקר בעיית הילד הינה קשיי למידה, ואילו קשיי קשב וריכוז הנם מינימליים. במקרים כאלה, מוטלת החובה בראש וראשונה על בית הספר, לסייע להם בלימודים בהתאם לצרכיהם (מורת שילוב, הוראה מתקנת, לימוד פרטני, וכדומה). ועל הורים להקנות לילדיהם הרגלי למידה טובים יותר, כפי שיפורט להלן.
נקיטת מהלכים אלה עשויה למנוע טיפול תרופתי או לפחות לגרום לדחיית טיפול תרופתי :
ילדים עם ADHD שהולכים לאיבוד עם שיעורי הבית:
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) גורמת לקשיים ביכולת לעקוב לאורך זמן ולהישאר מאורגנים. אם לילד יש הפרעת קשב, זו אינה אשמתו שהוא מורח לשעות רבות את שיעורי הבית שלו, ולאחר זמן הולך לאיבוד איתם. 
הורה יכול לעזור לו להתגבר על כך, ע"י זה שילמד אותו מיומנויות כדי להשאירו מרוכז שישתרש בו. לוח שנתי גדול לתזכורות: שקשה להחמיץ אותו, ויעזור לילד עם הפרעות קשב. לקבוע לוח קיר ענק ולשים אותו במקום בולט שהילד רואה אותו הרבה פעמים ביום, כמו על קיר המטבח או ליד שולחן כתיבה שלו. להשתמש בסמנים בצבעים או הערות ולהראות משימות ומטלות קרובות וחופשות בי"ס. להגדיר תחנה לשיעורי בית: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז נזקקים לשגרה צפויה להכנת שיעורי בית. להגדיר מקום מיוחד שבו ילד מכין את שיעורי הבית בכל יום. לוודא שאין הסחת דעת מחיות מחמד, אחים ואחיות, רעש מטלוויזיה או מדלת כניסה. לשמור את המקום מצויד בעפרונות, נייר, וכל ציוד אחר שהילד עשוי להזדקק לו. עבודה עם המורים: להיפגש עם מחנך הכיתה של הילד ולעשות אתו את עיקרי התכנית עבור הילד. אידיאלי לעשות את זה לפני תחילת שנת הלימודים, אבל אפשרי לעשות זאת בכל עת. לבקש לוח זמנים של משימות קרובות, בכתב או באינטרנט, ולבקש מהמורה שהילד יוכל להשתמש בזמן חופשי לשיעורי בית. לשמור על קשר באמצעות דואר אלקטרוני. הידיעה שיש תמיכת המורה תעזור מאד. לשמור על לוח זמנים: לוח זמנים יומי הוא מפתח הצלחה לילדים עם הפרעות קשב וריכוז. להציב להם זמנים קבועים להכנת שיעורי בית, לאכילת ארוחת ערב, וזמן ללכת לישון. במידה ולוח הזמנים בסדר היום נפרץ, להתחיל אותו שוב למחרת היום. הקפדה על לוח זמנים תעזור לילד, ויימנעו תחינות, נדנודים, וויכוחים, ומריבות בין הורה לילד. שימוש בתגמול: אם ילד נראה מתמודד קשה ונאבק עם שיעורי הבית, להציע לו פרסים בסיום העבודה. הפרסים לא צריכים להיות גדולים, אבל הם צריכים להיות מידיים. ברגע שילד תוחב בכעס את שיעורי הבית שלו בתיקו, לספר לו סיפור, לתת לו מדבקה, לאפשר לו זמן בטלוויזיה או במחשב. להכניס את התגמולים לתוך לוח הזמנים של אחרי בית-ספר ולשמור על עקביות. לפצל משימות גדולות: כשילד מתחיל לקבל משימות גדולות או פרויקטים גדולים יותר, כמו סיכומי קריאת ספר, מומלץ לפצל את המשימה הגדולה למספר משימות קטנות יותר, כשכל משימה עם תאריך יעד. בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז זקוקים לעזרה עם תזמון משימות לפרויקטים גדולים. שימוש בטיימרים: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז מאבדים לעתים קרובות את תחושת הזמן. אפשר להשתמש בשעוני מטבח, או אזעקות בשעונים, או בטלפונים ניידים לציון הזמן. להגדיר לילד פרק זמן מסוים להכנת שיעורי בית. האזעקה גם תעזור להחזיר את הילד למסלול אם דעתו הוסחה. לעזור לילד להתארגן: אם הילד שוכח מטלות בבי"ס או שיש לו ילקוט גדוש בניירות מקומטים, יש לעזור לו להתארגן. לעשות את זה ויזואלית. כמו לתת תיקיות צבעוניות לכל נושא. להכין תכנית גיבוי כאשר יש משימות שלא עושה אותן בבית, לשמור רשימה של ילדים אחרים בכיתה שיכולים לעזור או כיצד ליצור קשר ישיר עם המורה. מתן שבח: עם הפרעת קשב וריכוז או לא, ילדים אוהבים שבחים. זה מעודד ומניע אותם. לכן לשים לב להצלחות שלהם אפילו לקטנות, ולשבח אותם על כל מאמץ ושיפור. זה מעניק הרגשה טובה לילד ולהורה. הישגים קטנים מובילים בהמשך לגדולים יותר. אסטרטגיות למשימות קשות: אם הילד זורם בשיעורי בית במקצועות מסוימים אבל מסתבך ונתקע באחרים, לאפשר לו לעבור ביניהם. להתחיל עם המשימה הקלה, לעבור למשימה הקשה יותר לכמה דקות, ולאחר מכן לחזור לקלה, וחוזר חלילה. עבודה לסירוגין עשויה לעזור לילד להרגיש פחות מוצף. להציב מטרות: גמול הוא דבר טוב, אבל אם הוא גדול מדי, שאינו מציאותי זה יכול לפעול כבומרנג. גמול לטווח ארוך עלול להיות מסובך לילדים עם הפרעות קשב וריכוז. תכנית טובה יותר היא לקבוע מטרות קטנות ליום או שבוע ולתת תגמולים קטנים אבל מידיים. לכתוב הנחיות: לילד שצריך לעזור לו להבין כיצד לעשות את שיעורי הבית שלו, ראשית, להסביר לו את ההוראות, ולתת לו להסביר אותן בחזרה. גם לכתוב את הוראות צעד אחר צעד בלוח התלוי על הקיר. עבור ילדים רבים, תזכורת חזותית עוזרת מאד. עזרה במעברים: בתקופות של שינוי או מעבר, כמו לכיתה חדשה, או מעבר לבית ספר חדש, הילד עלול להיתקל יותר בבעיית לימודים. לתכנן להציע עזרה נוספת בתקופה זו, עזרה לעתים קרובות יותר, ולעבור על משימות יחדיו.

האם טיפול בנוירופידבק לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD ) – עוזר או לא?

                                             האם אימון בנוירופידבק עוזר לילדי ADHD?
על כך אני נשאל רבות ע"י רופאים, מטפלים והורים. זאת לאור התגברות השיווק המסחרי המעודד טיפול בנוירופידבק, ביחוד באוכלוסיות יעד המהוות קהל יעד נוח, בשל רתיעתם מתרופות ונכונותם לבזבז אלפי שקלים שאין להם, על טיפול חלופי. לפיכך, ראוי ליידע כלם על מחקר מטה-אנליזה חדש על טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב (ADHD). זה מחקר מפורט, רציני ומשמעותי שנתמך ע"י NIMH, שפורסם לאחרונה בכתב העת נחשב ומוערך JAACAP. מטה-אנליזה המסכמת מחקרים אקראיים מבוקרים, כדי לבחון את השפעות הטיפול בנוירופידבק על סימפטומים של הפרעת קשב ועל חסרים נוירופסיכולוגיים בילדים עם ADHD.
ראיות ממחקרים מבוקרים, נכשלו בתמיכה שאימון בנוירופידבק יעיל לטיפול ב-ADHD. ההיגיון לשימוש בנוירופידבק לטיפול ב-ADHD נשען על הרעיון כי קידום נורמליזציה או רגולציה עצמית של פעילות המוח, יתורגם לשיפור שליטה קוגניטיבית והתנהגותית, שחסר אצל ילדים ובוגרים עם הפרעות קשב (ADHD). מטה-אנליזה קודמת (Sonuga-Barke et al), שהתבססה על מספר מצומצם של ניסויים (n=8), תמכה חד-משמעית ביעילות של נוירופידבק לשיפור סימפטומים של הפרעת קשב. אמנם נצפו השפעות מתונות אך מאוד משמעותיות לשיפור ADHD לפי דירוג של רוב המעריכים, אולם אלה לא היו משמעותיים כאשר נלקחו בחשבון תוצאות סמויות.
במטה-אנליזה הנוכחית, נכללו 13 מחקרים, 520 משתתפים עם ADHD. נקבעו תסמיני ADHD על פי דירוג של מעריכים להגדרת הצורך בטיפול.רק 4 מחקרים בעבר העריכו ישירות אם למידה והכשרה הוטמעה לאחר אימון בנוירופידבק. 13 המחקרים זה מספק כדי לאמוד באופן מהימן את השפעות נוירופידבק לטיפול ב-ADHD. חשוב לציין כי חוזק סטטיסטי זה, איפשר לחקור פרמטרים נוספים כמו: השפעה של סוג הנוירופידבק, סוג השליטה, השפעה של מספר המפגשים לטיפול בנוירו- פידבק, וערך בשימוש בנוהלי נוירופידבק סטנדרטים. למרות שגם אלה אינם מספקים התחייבות מוחלטת בנוגע לערך של נוירופידבק, הניתוח הנוכחי הבהיר מספר נושאים חשובים.
באופן כללי, הערכות גודל השפעת נוירופידבק בניתוח הנוכחי, הן משמעותית קטנות יותר בהשוואה למחקר קודם (Sonuga-Barke et al). באופן מכריע, כמו במטה-אנליזה קודמת, כאשר סיכון ההטיה להערכת גודל ההשפעה, הופחת ע"י בחירת תוצאות סמויות או הגבלת הניסויים לאלה עם בקרה באיכות גבוהה, נמצא כי השפעות של נוירופידבק לא היו משמעותיות. חשוב לציין, בניגוד לאנליזות קודמות, לא היו ראיות לתועלת בנוירופידבק בפרט בכל הנוגע לסימפטומים של חוסר תשומת לב, שבעבר העריכו שהם מושפעים בקלות ע"י טיפול בנוירופידבק. זה בא לידי ביטוי גם בעובדה שלא הצליחו למצוא השפעות על תשומת לב גם במבחן הביצועים המתמשך.
הערך של מטה-אנליזה לטיפול הוא מוגבל ע"י מתודולוגיה של הניסויים הכלולים בה. אם כן, ייתכן שתוצאות מטה-אנליזה נוכחית משקפות חולשות מתודולוגיות של המחקרים שנכללו במטה-אנליזה, ולא חולשת נוירופידבק ככזה. ואכן, הסט הנוכחי של 13 ניסויים, כמכלול, היה קצר מתודולוגית. רק 4 מחקרים שנבדקו, ולאחר מכן רק אחד, שדיווחו ישירות האם אימון בנוירופידבק הוביל ללמידה לפי אינדקס של שינויים ושיפור ברמה אלקטרו-פיזיולוגית. זוהי נקודה קריטית, משום שאם נוירו- פידבק לא יכול להביא לשינויים הצפויים ברמה העצבית, כי אז השפעות טיפול יש סיכוי גבוה יותר שזה תוצר מלאכותי של אספקט כלשהו שאינו ספציפי לאימון בנוירופידבק. מצב כזה, דומה לאימון קוגניטיבי ממוקד אבל לא לשיפור זיכרון עבודה, או לתרופה עם פרופיל של נוירוטרנסמיטר שלא מגיע למערכת יעד עצבית מתאימה, במוחו של מטופל. לשם בדיקת למידה של רגולציה עצמית עצבית והתמודדות בין יחסי למידה לשיפור קליני, היו צריכים לשקול מודלים מורכבים יותר למנגנונים חלופיים לסוגי למידה. מחקר צריך להתמודד בשאלה, אם שינויים עצביים אפשריים מחזקים שינויים התנהגותיים בתסמיני ADHD לאחר אימון בנוירופידבק.
מספר קבוצות מחקר הגדירו מהו פרוטוקול לנוירו פידבק סטנדרטי במונחים של מספר אימונים, פרמטרי חיזוק הפעלה, מצרף EEG, וכו'. מעניין, שרק 54% מהמחקרים בניתוח הנוכחי עמדו בסף זה, ולמרבה הצער, היו רק שלושה מחקרים עם פרוטוקול סטנדרטי כולל דירוגים עיוורים, כך שלא ניתן להסיק מסקנות מוצקות לפי ערך של פרוטוקולים סטנדרטיים כפי שהוגדרו על ידי Arns et al . בנוסף, רמת קשיחות מתודולוגית הקשורה באופן ספציפי להתנהגות לא היתה ברורה כלל. רמת המסנוור (blinding) הייתה בלתי ברורה או לא מספיק ברורה במחקרים רבים.
בנוסף, ישנה השמטה בולטת ברוב המכריע של הניסויים, בענין התנגשות אינטרסים פוטנציאלית. זה בולט ונראה כהשמטה גדולה בספרות הנוכחית, בהתחשב בנוכחות גדלה של חברות נוירופידבק בשוק הטיפול המסחרי. בהתחשב במגבלות שניתנו, נראה כי ללא ראיות על למידה של רגולציה עצמית, ולנוכח השימוש הנרחב של פרוטוקולים ונוירופידבק שאינם סטנדרטיים, קשה להסיק מסקנות חד-משמעיות לגבי ערך אולטימטיבי של גישות טיפול בנוירופידבק.
זהירות נדרשת על מנת לפרש ממצאים אלה הנתונים למספר מגבלות, נוסף לנושאים שהועלו בכל הנוגע לסוג וטבע הניסויים לעיל: ראשית, הערכת השפעת האימון בנוירופידבק עלולה להיות גבוהה בגלל כישלון לנתח מטרות הטיפול ברוב הניסויים. שנית, לא היו מספיק ניסויים למדידת תוצאות חשובות, כמו ביצועי משימת זיכרון עבודה, כישורים אקדמיים, ירידה תפקודית כללית, מנת משכל (IQ), ובעיות נפשיות אחרות כגון בעיות התנהגות. שלישית, רק מעט ניסויים כללו תוצאות ארוכות טווח, כך שלא התאפשרה הערכה על מידת ההשפעה על תסמינים קליניים, אם הלכו והתגברו עם הזמן, או אם תהליכים נוירו-פסיכולוגיים התמידו. רביעית, לא קיים ניסוי המבוסס על נוכחות חסרים הקשורים ל- ADHD המסתמכים על EEG (שוני ביחס תטא-בטא). דבר העלול להגביל את הסיכוי לשיפור, הקשור בתסמיני נוירופידבק. חמישית, היה צורך למשוך נתונים ממדידות שונות של מהלכים ומשימות מגוונים, על מנת שיהיו מספיק ניסויים כדי לנתח פונקציות נוירופסיכולוגיות. שישית, טווח מספר המפגשים בין המחקרים שונה, מוגבל מכדי לאפשר זיהוי של השפעה אפשרית לפי מספר הפגישה.
כידוע, ADHD זו הפרעה פתו-פיזיולוגית הטרוגנית, ותוארו תת-קבוצות ברורות ב- EEG, כמו עוררות יתר קליפת המוח, לעומת תת-סוג של פחות עוררות. הטיפול בחולים יידרש להיעשות יותר ספציפי בהדרכה מותאמת אישית, שממקדת חסרים שונים הקשורים ל-ADHD. שילוב גישות הדמיה שונות עם אימון בנוירופידבק, עשוי להוות גישה יעילה בעתיד. מחקר עתידי צריך להתמקד: בזיהוי יעד לטיפול אלקטרו-פיזיולוגי המתאים ביותר; בהגדלת שימוש ב- EEG ופרוטוקולים מלמדים; בפיתוח שיטות חדשות המאפשרות שנוירופידבק יוביל ללימוד ברמת המוח; לזהות מנבאים לתגובה טיפולית לכל ילד באופן אישי או לתת-קבוצות מיוחדות של ילדים.
מטה אנליזה הנוכחית, מראה כי עדויות ממחקרים מבוקרים היטב ועם תוצאות עיוורות, אינן תומכות בזה שנוירופידבק הינו טיפול יעיל להפרעת קשב (ADHD), הן מבחינת הסימפטומים והן בקשר קוגניטיבי אחר. האם נוירו פידבק יכול להבטיח טיפולים שאחרים לא יכולים? נכון להיום לא. מקווים שתועלת שצמחה מהאימון תישאר לאחר האימון, כיום המצב אינו כזה.
הגישה בנוירופידבק נותרה אולי מבטיחה אולם בלתי מוכחת עד היום. למרפאתי, מגיעים ילדים רבים שניסו טיפול בנוירופידבק שלמרביתם לא עזר, למיעוטם עזר חלקית רק בתקופת הטיפולים, ולאחריה לא. לכן כיום, איני ממהר להמליץ על טיפול זה. הורים שמבקשים לנסות זאת אני מסביר להם את הידוע בספרות ומותיר את ההחלטה לשיקולם.

ספק אם ירידה במשקל מקדמת בריאות-הגישה החדשנית המומלצת לטיפול בהשמנה בילדים

  הקשר בין השמנה (OBESITY) להפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD) בילדים
והגישה המומלצת לטיפול בהשמנה

שכיחות ההשמנה בקרב ילדים גדלה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה גופנית, נפשית ותמותה, לפיכך גורמת לדאגה רבה לבריאות הציבור.
השמנה בילדים מורכבת, מעבר לחוסר איזון פשטני בין צריכת קלוריות לבין הוצאת אנרגיה. הממצאים מרמזים כי גורמי לחץ פסיכולוגיים משפיעים על השמנה בילדים, ומהווים גורם סיכון להפרעות בבריאות הנפש.  כדי לקדם את הירידה במשקל, אין די בהפחתת קלוריות והגברת פעילות גופנית. גישה קודמת זו, לא הביאה לפתרון להשמנה בילדים, כי שיעור ההשמנה לא ירד מאז הוכרזה ההשמנה (Obesity) בשנת 1997 כ "מגיפה עולמית". התמקדות צרה רק על ירידה במשקל, גורמת לתוצאות פסיכולוגיות שליליות בילדים ולהחמרה בבריאותם הנפשית וגופנית. הנחת היסוד הבסיסית הקריטית של המודל המתמקד בתזונה ופעילות גופנית לירידה במשקל בלבל בין המשקל לבריאות, ונתקל בהצלחה מוגבלת. התערבויות כאלה הראו יעילות נמוכה בירידה במשקל, ועכבו פיתוח אסטרטגיות לגורמי סיכון אחרים להשמנה בילדים. ברמה חברתית, התמיכה במודל המבוסס על משקל עלול להוביל לתוצאות שליליות נפשיות כמו חרדה ודיכאון. התבססות על ראיות ממחקרים חדשים ניתן לומר כי הגורמים להשמנה בילדים הם רבים ומורכבים, ואינם מוגבלים רק לחוסר האיזון בין צריכת קלוריות והוצאת אנרגיה.

הפרעת קשב (ADHD) בילדים מגבירה את הסיכון להשמנה בבגרות
שכיחות ההשמנה גדולה יותר באלה שיש להם סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות. צעירים שהיו עם ADHD בילדותם יש סיכוי של 41% להיות שמנים. צעיר עם סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות, שמהווים גורמי סיכון להשמנת יתר גם אם אין לו אבחנה מלאה של ADHD. ככל שבוגר יש לו יותר סימפטומים של ADHD כך הסיכון גדול יותר שיהיה שמן (Patogo 2009).
מה הקשר בין השמנה ל- ADHD? מדוע זה קורה?
ההיפותזה של קמבל ואייזנברג (2009) מסבירה זאת כך: רמת הדופמין במוח עולה כשאוכלים. הדופמין גורם לאדם לשמוח כשיש עלייה ברמת הדופמין, ולכן אכילה נעשית להנאה אצל אנשים. ילדים הלוקים ב ADHD יש להם רמה נמוכה של דופמין בחלק הפרה פרונטאלי של הקורטקס. וכידוע דופמין משפיע בין היתר על הריכוז, מוטיבציה, תכנון, ויכולת לשמור מידע במוח לצורך ביצוע מטלות מורכבות. המזון משמש כתרופה עצמית ללוקים בהפרעת קשב (שאינם נוטלים תרופות),כי הוא מגביר את רמת הדופמין. ואם אין הכוונה והשגחה אז יש אכילת יתר המובילה להשמנה.
ילדי ADHD שאינם לוקחים תרופות יש סיכוי פי 1.5 יותר להיות בעודף משקל מאלה שלוקחים תרופות. מאידך חולי ADHD הנוטלים תרופות עלולים פי 1.6 יותר להיות בתת-משקל בגלל תופעת הלוואי של חוסר תיאבון. כלומר חולי ADHD מטבעם יש להם נטייה לאכילת יתר, ואילו טיפול בסטימולנטים מונעים אכילת יתר. מי שנוטלים תרופות באופן לא סדיר ומפוקח כך שרמת הדופמין אצלם אינה בשליטה אז אוכלים יותר כדי לספק לעצמם דופמין ואתו את רמת שביעות הרצון שלהם, וזה מוביל להשמנת יתר.
ככל שהסימפטומים של ADHD חמורים כך גדול יותר הסיכון להשמנה בצעירים
כך נמצא במחקר של סקוט קולינס וחבריו מאוניברסיטת דיוק (10.2010) שעקבו אחר 15.200 ילדים בשנים 1995-2009. ילדים כאלה אוכלים חמש עוגיות במקום שתיים כי אינם שולטים על דחפים ומתעלמים מסימנים המצביעים שהם שבעים. דייויס מאוניברסיטת יורק בטורונטו טוענת ש "אוכל זה תרופה/סם", אוכל עם הרבה שומן, סוכר ומלח פועל על מערכת הפיצוי במוח באותה דרך כמו התמכרות לסם. ADHD יכולה להוביל להשמנה ע"י התנהגות אכילה לא נורמאלית. טיפול פסיכולוגי המכוון לאסטרטגיית שליטה התנהגותית יכולה להפחית את הסיכון להשמנה.
Dean סיכמה ב- 2012, עיקר הממצאים הידועים, שחוסר איפוק עצמי ואי שליטה על דחפים ב- ADHD גורמים לאכילת יתר ולהשמנה. אבחון בוגרים עם השמנת יתר להפרעת קשב, ומתן טיפול תרופתי גורם לירידה במשקלם. יש הרואים בהשמנה כמחלה נלווית (קומורבידיטי) להפרעת קשב. ADHD ו- Obesity קשורים בתכונה אופיינית של גנים המווסתים את זמינות הדופמין, שמראים רמה נמוכה של זמינות הדופמין רצפטור D2.
מחקר על תחלואה נלווית (קומורבידיטי) בקליניקה של השמנה (Obesity) בבי"ח לילדים בניו יורק (2012), נמצאו הפרעות נלוות אלה בילדים ומתבגרים עם השמנת יתר: ADHD-33%, ODD-30%, חרדה- 26%, הפרעת התנהגות-26%, בעיות פסיכוסומאטיות-6%.
הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
מחקר שהובילה פרופ' סימה קומר מבי"ס לרפואה מיו-קליניק במרכז ילדים, מחלקה לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומטבוליזם של תזונה (2016), הצביע על קיום קשר בין התפתחות השמנה להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים. גם מחקרים קודמים, הצביעו על קשר בין הפרעת קשב בילדות להשמנה, ומצאו ראיות ראשוניות שהצביעו שהפרעת קשב מוקדמת תורמת להשמנת יתר. כמו מחקר פרוספקטיבי של 8106 ילדים שמצא כי בנות עם אבחנת ילדות של הפרעת קשב היו בשיעור כפול עם השמנת יר, בהשוואה לאלו ללא אבחנה זו. מחקר מיו קליניק הוא מחקר אורך ראשון מבוסס אוכלוסייה, שבחן את הקשר בין הפרעת קשב והתפתחות השמנה, בילדים עם הפרעת קשב, וקבוצות בקרה משני המינים. נמצא גם כי להשמנה לא היה קשר לטיפול בתרופות ממריצות שלא שינו את הסיכון. מסקנתם, יש צורך במודעות גדולה יותר לקשר בין הפרעת קשב והשמנה אצל בנות, בקרב מטופלים ומטפלים.
מחקר מטה-אנליזה ראשון על השמנה (Obesity) בילדים, שהובילו סמואל קורטז חוקר מדעי המוח, ס. ב. פאראון וחבריהם, שפורסם בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, סיפק הוכחה על קשר משמעותי בין הפרעת קשב להשמנה. 
במחקר נכללו 728,136 (48,161 עם הפרעות קשב, וקבוצת בקורת של 679,975 נבדקים ללא הפרעת קשב). קשר משוער בין הפרעת קשב והשמנה עלול להיראות פרדוקסלי, כי במקום להיות היפראקטיבי, אדם עם השמנה לעתים קרובות מכונה "עצלן". עם זאת, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב המאפיינים הפרעת קשב עלולים להוביל לדפוסי אכילה לא נכונים שגורמים לעלייה במשקל. גורמים אפשריים כוללים מצב סוציו-אקונומי נמוך, תפקיד של גיל, מין, אזור, מדינה בה בוצע המחקר, היכולים להסביר את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב וריכוז, לא נבחנו במחקרים קודמים ולא היו ברורים.

מטה-אנליזה להערכת הקשר בין הפרעת קשב להשמנה, מצאה קשר מובהק סטטיסטי בין שני תנאים אלה. שכיחות ההשמנה, גדולה בכ 70% אצל בוגרים עם הפרעת קשב וב- 40% יותר בילדים עם הפרעת קשב, בהשוואה לנבדקים ללא הפרעת קשב. קשר משמעותי הוכח גם כשנוטרלו גורמים נוספים אפשריים, כולל מצב סוציו-אקונומי.
השפעת טיפול עם פסיכוסטימולנטים על המשקל, נבדקה בילדים עם הפרעת קשב והשמנה ונמצא קשר אצל ילדים שקיבלו סטימולנטים לטיפול בהפרעת קשב, כאשר ירד שיעור השמנה בכ- 40% בהשוואה לאלו שלא טופלו. התוצאות צריכות להילקח בחשבון בזהירות, משום שהן מבוססות על קבוצת קטנה של מחקרים, אם כי המספר הכולל של המשתתפים היה עדיין גבוה (9754 יחידים שקיבלו תרופות). חשוב לציין, שתוצאות המבוססות על מחקרי התאמה אינן יכולות להוכיח כי טיפול תרופתי להפרעת קשב, מקטין את הסיכון להשמנה הקשורה ל- ADHD. ייתכן כי טיפול תרופתי המביא לשיפור בתפקודים ביצועיים והפחתת אימפולסיביות, מוביל לדפוסי אכילה סדירים יותר, עם דבקות על תזונה מתאימה ועדיפה. לנוכח ממצאי המחקר נדרשים מחקרים נוספים לבדיקת השפעות ארוכות טווח של טיפול בסטימולנטים על המשקל, כדי לקבוע אם ירידה במשקל קשורה להשפעה מטבולית של סטימולנטים, ולנורמליזציה לטווח ארוך של דפוסי אכילה, או למנגנונים עקיפים אחרים.
סיבתיות הקשר בין הפרעת קשב והשמנה  הנתונים אינם מאפשרים מסקנות מוצקות
בהעדר סימנים ברורים ממחקרים אורכיים, אפשר לציין מספר אפשרויות להסבר הקשר בין הפרעת קשב להשמנה: הוכח כי אימפולסיביות וחוסר ריכוז בהפרעת קשב יכולים להגביר את הסיכון להשמנה; להפרעת קשב ולהשמנה יש גורמי סיכון ביולוגיים משותפים, כולל וריאנטים גנטיים; השמנה או מצבים משויכים לה, גורמים לסימפטומים דמויי הפרעת קשב (ADHD). אימפולסיביות וחוסר ריכוז יכולים להגדיל את הסיכון להשמנה ע"י הגברת התנהגויות אכילה לא נורמליות, וכך גדלה הסבירות להשמנה. חוסר קשב ותכנון כושל, עלולים לגרום לקשיים בדפוסי אכילה סדירים ובמשטר תזונה נכונה. חוסר תשומת לב עשויה להיות קשורה בחוסר מודעות לצריכת מזון.
תפקוד נוירו-ביולוגי משותף להשמנה והפרעות קשב והיפראקטיביות
משקף רעיון שהפרעות במערכת עצבים כוללות שינויים במערכות פיסיולוגיות אחרות. להפרעת קשב והשמנה יש קשר משותף בתפקוד דופמין, אולם הבנה זו צריכה להיות מבוססת יותר. נקודה מעניינת היא "תסמונת גמול חסר", מאופיינת בחוסר טבעי של דופמין, שמוביל לגמול מידי "לא טבעי", כגון אכילה בלתי הולמת, דווחה בהפרעת קשב וגם בהשמנה. מצבים קשורים להשמנה גורמים לתסמינים דמויי הפרעת קשב. בעודף משקל יש הפרעות נשימה בשינה, שינה קצרה או התעוררות מאוחרת, שמציגים סימפטומים דמויי הפרעת קשב.
השלכות בריאותיות קליניות וציבוריות
תוצאות המחקר חשובות מכיוון שהשמנה הקשורה להפרעת קשב עשויה להסביר מדוע חולים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון מוגבר לרמות כולסטרול גבוהות ולחץ דם גבוה. הערכת סיכון להשמנה צריכה להיות חלק מהערכה וניהול של הפרעת קשב (ADHD). על רופאים לסרוק הפרעת קשב בילדים שמופנים בגלל השמנה. להשמנה יש קשר עם בעיות נפשיות אחרות, כמו דיכאון, חרדה, נוסף לקשר עם הפרעת קשב, העשוי להיות משמעותי במיוחד על השלכות טיפול פוטנציאלי בהשמנה. ישנן ראיות לקשר משמעותי בין השמנה/עודף משקל להפרעת קשב, ללא קשר למשתנים אפשריים.
הפרעות אכילה בצעירים חוזות בעיות נפשיות והתנהגותיות בבגרות
מחקר שפורסם (JAACAP 2015) מצא כי אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה (BN) הפרעת בולמוסי אכילה (BED), והפרעות אכילה ספציפיות אחרות (OSFED), כולל הפרעת שלשול (PD), בילדים בגיל 14- 16 שנים, קשורים מאוחר יותר להיווצרות דיכאון, הפרעות חרדה, אלכוהוליזם, שימוש בסמים, ופגיעה עצמית. הפרעות אכילה בגיל ההתבגרות, יכולות לחזות תוצאות שליליות, הכוללות הפרעות נפשיות, שימוש בסמים, פגיעה עצמית מכוונת. מחקר זה מדגיש את החששות לבריאות הציבור והשלכות קליניות העתידיות של הפרעות אכילה בקרב בני נוער.
פחות שינה – יותר השמנה
מחקר אלסי טבארס מ- Mass General בי"ח לילדים (Pediatrics ,2014) אחד המחקרים המקיפים ביותר שנעשו , בו נבדק קשר פוטנציאלי בין שינה מופחתת לבין השמנה בילדות. במחקר נמצאו ראיות משכנעות שילדים אשר ישנו באופן עקבי פחות משעות השינה המומלצות בינקות ובילדות מוקדמת, זה גורם סיכון בלתי תלוי ומשמעותי בילדים להשמנה או לעלייה בשומן הגוף הכולל. שינה קצרה הוגדרה כפחות מ-12 שעות ביום מגיל 6 חודשים עד גיל 2 שנים; פחות מ- 10 שעות ביום בילדים בגיל 3 -4 שנים; ופחות מ-9 שעות ביום בילדים בגיל 5 עד 7 שנים.
מנגנונים אפשריים להבנה כיצד משך שינה משפיע על הרכב גוף, כוללים את: השפעת שינה על הורמונים השולטים ברעב ושובע; מסלולים גנטיים משותפים אפשריים הכרוכים בשינה ובחילוף החומרים; יכולת ירודה כדי לקבל החלטות טובות על בחירות מזון והתנהגויות אכילה הנגרמות על ידי חוסר שינה; שיגרה בבית מובילה לשעות שינה מופחתת וצריכת מזון מוגברת; שינה לא מספקת עשויה להוביל להזדמנויות מוגברות לאכול אם באותו זמן מבלים בפעילויות בישיבה, כמו צפייה בטלוויזיה, בעת אכילה וחשיפה לפרסומות למזונות לא בריאים נפוצים. עכשיו ניתן להמליץ לרופאים ללמד ילדים צעירים והוריהם דרכים להשיג שנת לילה טובה יותר, לרבות קביעת שעת שינה עקבית, הגבלת אוכל ונוזל מכיל קפאין בסוף היום, ומניעת הסחות דעת הייטק בחדר שינה. כל אלה יעזרו לקדם הרגלי שינה טובים, שעשויים להגביר הערנות בבי"ס, לשפר את מצב הרוח, ולשפר את האיכות הכוללת של החיים.
הסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, תשפר את הבריאות הגופנית והנפשית בילדים
מחקר של ג'נה סול (2016) "פוקוס על בריאות ולא על המשקל, בהשמנה (Obesity) בילדים ומתבגרים " דן בגישה להבנה, טיפול, ומניעת השמנה בילדים שהיא מורכבת יותר משחושבים. כדי לקדם את הירידה במשקל, אין די בהפחתת קלוריות והגברת פעילות גופנית. גישה קודמת זו, לא הביאה לפתרון להשמנה בילדים, כי שיעור ההשמנה לא ירד מאז הוכרזה ההשמנה (Obesity) בשנת 1997 כ "מגיפה עולמית". התמקדות צרה רק על ירידה במשקל, גורמת לתוצאות פסיכולוגיות שליליות בילדים ולהחמרה בבריאותם הנפשית וגופנית.
השמנה בילדים מורכבת, מעבר לחוסר איזון פשטני בין צריכת קלוריות לבין הוצאת אנרגיה. ההבנה הקיימת עד כה, שהגורמים (האתיולוגיה) של השמנה זה מזון ואכילה, הכוללים סוג התזונה של ילד (למשל, מזון מהיר) והתנהגויות אכילה (כמו, אכילת יתר). באשר לגורם של פעילות גופנית ותפקידה באטיולוגיה של השמנת יתר, מבחינים בין פעילות הגופנית ומשך הזמן שילד נמצא בישיבה (כולל זמן מסך), אשר יכולים להיות קריטיים, בהתפתחות השמנה בילדים. מחקרים אחרונים הצביעו על התורשתיות של השמנה ועל תפקידם של גורמי לחץ פסיכולוגיים, המדגישים את ההשפעה ההדדית (אינטראקציה) בין הנטייה הגנטית לבין גורמים סביבתיים.
ספק אם ירידה במשקל מקדמת בריאות
את משקל גוף קשה לשנות באמצעות דיאטה או פעילות גופנית, וירידה במשקל בעצמה עשויה שלא לשפר תוצאות הבריאות, כפי שסברו בעבר. הממצאים מרמזים כי גורמי לחץ פסיכולוגיים משפיעים על השמנה בילדים, ומהווים גורם סיכון להפרעות בבריאות הנפש. תיוג חברתי של השמנה גורם לכך שבני נוער סובלים מהשמנת יתר יישארו שמנים בבגרות. לכן, הסטת המיקוד ממשקל הינה קריטית לקטוע מחזוריות זו. אין זה מפתיע שהמודל, שהיה מקובל בעבר, התמקד במשקל כגורם לשינוי באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, נתקל בהצלחה מוגבלת. התערבויות כאלה הראו יעילות נמוכה בירידה במשקל, ועכבו פיתוח אסטרטגיות לגורמי סיכון אחרים להשמנה בילדים, כמו ילדים שמנים שסובלים מהפרעות אכילה הנובעות מגורמי סיכון אחרים. הנחת היסוד הבסיסית הקריטית של המודל המתמקד בתזונה ופעילות גופנית לירידה במשקל בלבל בין המשקל לבריאות. למרות שכבר מכירים בכך שמדידות ביולוגיות אחרות כגון שומן והיקף מותניים, מהווים סמנים טובים יותר למדד בריאות, אולם התרחקות מהמשקל כמוקד העיקרי זו משימה גדולה יותר. עם זאת, ספרות ענפה מצאה כי פעילות גופנית ואורח חיים יכולים לשפר את הבריאות הקרדיו-מטבולית ללא קשר לירידה במשקל. התערבויות ממוקדות משקל יכולות להיות קשורות עם תוצאות בריאותיות שליליות. לדוגמא, דגש על צריכת מזון עלול להוביל לכללי דיאטה ומזון נוקשה בילדים, שהם גורמי סיכון ידועים להפרעות אכילה. ברמה חברתית רחבה, התמיכה במודל המבוסס על משקל יכול להוביל לתוצאות שליליות פסיכולוגיות כמו חרדה ודיכאון.
התבססות על ראיות נוכחיות ממחקרים חדשים ניתן לומר כי הגורמים להשמנה בילדים הם רבים ומורכבים, ואינם מוגבלים רק לחוסר האיזון בין צריכת קלוריות והוצאת אנרגיה: רוב תוכניות המיקוד לירידה במשקל אינן מוצלחות ולא מקנות תוצאות בריאות משופרות; גודל גוף ומשקל אינם בהכרח קובעים לבריאות אדם; בני נוער סובלים מהשמנה, סביר להניח שיישארו כך בבגרותם; סטיות במשקל מהווה איום משמעותי לבריאות גופנית ונפשית; ספרות רפואית ענפה מראה שאפשר לשפר הבריאות הקרדיו-מטבולית ללא ירידה במשקל. לכן הגישה הנכונה לקידום הבריאות זו שאינה תלויה במשקל בני הנוער, אלא מתמקדת בעקרונות בריאות, ומבוססת על ראיות שלא לעודד התמקדות במשקל.
שיטות עבודה המומלצות למטפלים בהשמנה בילדים ובני נוער
אמורות לכלול עקרונות ותוכניות בעבודה פרטנית וקהילתית: על רופאים להיות מודעים לסטיות במשקל והשפעתן, ועל דרכים לתקשר עם בני הנוער; קידום תוכניות המבוססות על ראיות,שיכול לקדם עקרונות אורח חיים בריאים ואיכותיים, ללא התמקדות במשקל, תוך קבלת הגוף על כל צורות וגדלים הקיימים; תכניות המספקות מידע עובדתי על ההיגיון בצורת גוף וגודל, המקדם תחושה של ערך עצמי מבוסס על תכונות פנימיות, אכילה מודעת, תנועה, ופעילות לבריאות; התמקדות בהנאה ממזון והמודעות של רמזי שובע פנימיים יכולה לעזור לטפח יחס בריא בין מזון, מוח, וגוף בילדים. אסטרטגיות עשויות לכלול הימנעות תיוג מזונות מסוימים באופן שלילי ("זבל", "לא בריא") ובמקומן להשתמש במילים חיוביות ("טיפול") הכוללים מזונות כחלק מתזונה מאוזנת. לעודד ילדים ליהנות מכל המזונות, ולאפשר להם להתנסות ולדבר על חוויותיהם החושיות (טעם, ריח, מרקם, צבע). לשאול ילדים איזה מזונות נותנים להם אנרגיה, מה הם אוהבים או לא אוהבים במזונות מסוימים, ולשתף ילדים בתכנון ארוחה והכנתה וקיום אכילה מהנה; מטפלים יכולים לעודד יישום בקהילה של תוכניות, המסייעות לעודד שינוי חברתי בתוך מרפאות, קהילות, וחברות מקצועיות, ולחזק טענות על משקל והשמנת יתר תוך הקפדה מדעית שהם אמצעי חשוב ליצירת שינוי חברתי; בניית מיומנות נוער כולל גורמים מקדמי בריאות, אוכל מזין לגוף ונפש, וקשרים עם משפחה וקהילה, מיומנות חברתית וחיבור לפעילויות משמעותיות, רגולציה עצמית, וכושר הסתגלות להתמודדות תקשורתית; סטריאוטיפים לגודל גוף נפוצים במערכת משפחתית, הטיות שעלולות לגרום לאינטראקציות פוגעות. צריכים להכיר בחשיבות המסגרת המשפחתית ליצירת סביבה ביולוגית, פסיכולוגית בריאה; טיפול משפחתי פסיכולוגי יכול לשפר תקשורת ויחסים במשפחה ולספק משאבים כדי לסייע למשפחות לאמץ מסגרות שמעודדות את כל בני המשפחה להשתתף בפעילויות בעלות אוריינטציה של בריאות ללא קשר למצב המשקל.

האם טכנולוגיה מבוססת אינטרנט משפרת טיפול ADHD בילדים?

השפעת טכנולוגיה מבוססת אינטרנט במרפאות הקהילה על טיפול ב-ADHD ותוצאותיו

J. N. Epstein, professor of pediatrics in Behavioral Medicine and Clinical Psychology at Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Impact of a Web-Portal Intervention on Community ADHD Care and Outcomes. PEDIATRICS, 2016

ככל שמקרים של ADHD ימשיכו לעלות בקרב ילדים בארה"ב, רופאי ילדים במרפאות קהילה העסוקות, יכולים לקבל סיוע מבוסס טכנולוגיית אינטרנט כדי לשפר את איכות הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקר רב-מוסדי מדווח כי תוכנה מבוססת אינטרנט חדשה עוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים המקבלים טיפול במרפאות ילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שחולים מקבלים תרופות ADHD שהן יעילות.
במחקר רב-מוסדי שהוביל ג'פרי אפשטיין, פרופ' לרפואה התנהגותית ולפסיכולוגיה קלינית, החוקר הראשי ומנהל קרן המחקר ל- ADHD במרכז הרפואי בבית-החולים לילדים בסינסינטי, אשר פורסם ב- Pediatrics, פותחה תוכנה חדשה מבוססת אינטרנט שעוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שילדים המקבלים תרופות ADHD הן אכן יעילות. זה חשוב לילדים עם ADHD המסתמכים על טיפול במרפאות ילדים קהילתיות העסוקות מאוד, שבהן הטיפול בילדי ADHD לעתים קרובות דל במיוחד בטיפול תרופתי ובמעקב.
על פי החוקרים, נתוני המחקר מראים שהתוכנה לא רק עוזרת לשיפור איכות הטיפול בתרופות שקבלו ילדים במרפאות ילדים בקהילה, אלא גם משפרות את תוצאות הטיפול בילדים אלה. כתוצאה מכך, של שיפור באיכות הטיפול להפרעות קשב וריכוז, בילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים באמצעות טכנולוגיה חדשה זו, היו משמעותית עם פחות סימפטומים של ADHD לעומת ילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים שלא היתה להם נגישות לטכנולוגיה מבוססת אינטרנט.
תוכנה זו לשיפור איכות הטיפול ב- ADHD נבחרה ע"י האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) לשימוש בפרקטיקה הפדיאטרית, בה משתתפים ללמידה חמש מדינות, כדי לשפר את הטיפול בילדים עם ADHD. באמצעות פורטל אינטרנטי זמין, התוכנה מסייעת לקהילה באיסוף, דירוג ולפרש את דיווחי הורים ומורים באשר לסימפטומים של ילדים- דבר המאפשר לרופאי ילדים לאמוד טוב יותר אם התרופות פועלות במטופליהם. מרפאות הקהילה יכולות להתאים אישית את לוח הזמנים לאיסוף של דירוגים אלו לכל מטופל. כאשר הדירוגים הושלמו, אלגוריתמים אוטומטיים מדרגים ומפרשים את הנתונים. הרופאים מקבלים דיווח בטקסט ותרשימים גרפיים על תגובת החולים לתרופות ומידע רלוונטי אחר, המאפשר להם לקבוע אם הסימפטומים משתפרים בתגובה לתרופה והמינון שנקבע.
הניסוי נערך ב-50 מרפאות ילדים קהילתיות, שמעורבים בו 199 ספקי שרותי בריאות. הספקים חולקו באקראי, לספק שטיפל ב- ADHD באמצעות התערבות הטכנולוגיה, או ללא התערבות. 373 ילדים עם ADHD שנכללו במחקר קיבלו תרופות ל-ADHD בשל מצבם (165 ילדים נכללו בהתערבות באמצעות התוכנה ו-208 כקבוצת בקורת שלא באמצעות התוכנה). בסולם הדירוג הסטנדרטי (סולם דירוג הורה ADHD של וונדרבליט), השתמשו לפני ואחרי הטיפול כדי לדרג הסימפטומים של ADHD.
ילדים מקבוצת הביקורת שטופלו בתרופות ולא השתמשו בתוכנה, חוו ירידה של 10.19 נקודות בממוצע בסולם סימפטומים של דרוג הורה. ילדים ממרפאות ילדים שהשתמשו בטכנולוגיה מבוססת התערבות חוו ירידה ממוצעת בסימפטומים של 13.19 נקודות. בהשוואה לילדים במרפאות שלא באמצעות הטכנולוגיה, הילדים שטופלו במרפאות עם הטכנולוגיה היו משמעותית יותר בקשר טיפולי עם הצוות הקליני, והיו מספר גדול יותר של דירוגי הורה ומורה כדי לפקח על האפקטיביות של תרופות. החוקרים אמרו כי יעילות הטיפול ותוצאותיו הוערכו ביתר מהירות במרפאות שעשו שימוש בתוכנה.
חוקרים מדווחים כי האופי הקהילתי של המחקר הוביל לכמה מגבלות על עקביות באיסוף נתונים, דבר המקשה להכליל את הנתונים לכל מרפאות הקהילה ולספקי שרותי בריאות. גם המחקר התמקד רק על התוצאה העיקרית של סימפטומים, ולא העריך ליקויים פונקציונליים כמו ביצועים בבית-ספר, אשר בעטיים משפחות פונות לטיפול ב- ADHD. החוקרים סבורים כי מטרות עתידיות להתערבות זו כוללות הרחבת השימוש בתוכנה כדי להקל על טיפול התנהגותי. החוקרים רוצים לחקור אסטרטגיות להרחבת השימוש בטכנולוגיה כדי לכלול את כל החולים עם ADHD (לרבות שילוב השימוש בו עם רשומות בריאות אלקטרוניות, לשלם עבור יוזמות ביצועים, וכו') וגם ילדים עם הפרעות נפשיות אחרות.
הערותיי: הבאתי מחקר זה, למרות שאני חושב שאינו תורם דבר לשיפור הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), כפי שנטען ע"י החוקרים. שום תוכנה טובה ככל שתהיה אינה יכולה להוות תחליף ואף לא להיות לעזר, לרופא מיומן ומנוסה קלינית בטיפול בילדים עם ADHD. גם התוכנה המתוארת במחקר זה, אשר מונה את מספר הסימפטומים, אין בכך שום תועלת רפואית קלינית לרופא ובשום אופן לא ניתן לקבוע לפי מספר הסימפטומים אם טיפול תרופתי מסוים מועיל או לא,כי הרי טיפול אמור להינתן ולקבוע את יעילותו לפי הפגיעה התפקודית בחיי היום יום של הילד.
לסיכום, אבחון הפרעת קשב, קביעת טיפול, ומעקב אחר תוצאות הטיפול כולל שינוי תרופה ו/או מינונה, טוב שייעשה ע"י רופא מיומן, וכול תוכנה לאבחון ומעקב אינה מסייעת אלא עלולה להכשיל את הרופא. 

גנטיקה משותפת ל- ADHD ולאכילה מוגזמת ולתלות באלכוהול

השפעות סביבתיות וגנטיות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ומחלות הנלוות לה
Environmental and Genetic Influences in ADHD and its Comorbidities

מחקר חדש (ספטמבר 2016) מאוניברסיטת Linköping בשבדיה, מסכם שבעיקר גורמים תורשתיים עומדים מאחורי מבוגרים עם ADHD שלעיתים קרובות מפתחים תלות באלכוהול ואכילה מוגזמת. מאחר שתורשה משחקת תפקיד כל כך גדול, חשוב כי ADHD יטופל בשלב מוקדם, ושינקטו אמצעים כדי למנוע מאנשים לפתח הפרעות אלה בשלב מאוחר יותר בחיים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים זכתה לתשומת לב רבה, אבל גם ל- 2.5-5% מכלל האוכלוסייה הבוגרת העולמית יש ADHD. ד"ר אנדריאה ג'והנסון, פסיכיאטרית, פסיכלוגית התפתחותית ופסיכולוגית ביולוגית, מהמחלקה למדעי הרפואה והבריאות בשדיה, התמקדה במחקרה בעיקר בשאלה של אכילה מוגזמת ותלות באלכוהול במבוגרים עם סימפטומים של ADHD. שתי ההפרעות שכיחות יותר במבוגרים עם ADHD מאשר באוכלוסייה הכללית. ג'והנסון התרכזה במחקרה עד כמה הקורלציה בין הפרעות אלה יכול להיות מוסבר ע"י גורמים תורשתיים ועד כמה מושפע מגורמים סביבתיים.
מרשם התאומים בשבדיה, אפשר להשוות תאומים זהים המשתפים 100% מהגנים שלהם, עם תאומים לא זהים, שהמבנה הגנטי שלהם אינו דומה זה לזה, כמו כל זוג אחים. זוגות תאומים גדלים באותה סביבה אך מושפעים מגורמים סביבתיים אינדיבידואליים, כמו מחלות וחוג החברים שלהם. במחקרי תאומים, החוקרים בדקו אם המתאם (הקורלציה) חזקה אצל תאומים זהים יותר מאשר בתאומים לא זהים. זה יכול לעזור לקבוע אם הקורלציה בין המצבים השונים יכולה להיות מוסברת ע"י הרקע הגנטי של אדם עם רגישות גבוהה יותר למצב רפואי, או אם גורמים סביבתיים הם המשמעותיים. ארבעת המחקרים שנבדקו בחנו יותר מ-18,000 זוגות תאומים בגיל בין 20- 46 שנים. התאומים מילאו שאלונים על סימפטומים שהם חוו, צריכת אלכוהול וחומרים אחרים, והתנהגות של אכילה מוגזמת.
התוצאות הראו לראשונה כי המתאם בין סימפטומים של ADHD לבין אכילה מוגזמת אצל נשים תלויה בעיקר ברגישות תורשתית משותפת לשתי הפרעות אלה. חלק ניכר מהמתאם בין תלות לאלכוהול ו- ADHD יכול להיות מוסבר על ידי גורמים גנטיים. החלק הנותר של המתאם מוסבר על ידי גורמים סביבתיים, שהם ספציפיים לכל אינדיבידואל (יחיד), וזה מעניין. נראה כי קיום סביבה משותפת בזמן ההתבגרות אינה משמעותית.
מאז שהמחקר העלה, כי לאנשים מסוימים יש רגישות תורשתית משותפת לסימפטומים של ADHD ולהפרעות תלות או אכילה מוגזמת, נראה שהפרעות אלו חייבות להיות מטופלות במקביל. כאשר מטפלים במבוגרים שבאים עם הפרעות תלותיות או התמכרות לחומרים, חשוב לזכור שהפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD נפוץ מאוד בחולים אלו. ולהפך, חשוב לטיפול ב- ADHD מוקדם כדי למנוע הפרעות של תלות באלכוהול ואכילה מוגזמת בשלב מאוחר יותר בחיים.
הערותיי:  מחקר חשוב מאד. על הקשר החזק בין ADHD להשמנה, דנתי פעמים רבות באתרי. מחקר זה פותח חלון נוסף לתאוריה ולהערכה שאני דוגל בה זמן רב שלהפרעות נפשיות "שונות" יש גנים משותפים ולכן אנו רואים חפיפה גדולה וניכרת של סימפטומים משותפים להפרעות נפשיות רבות. לאור זה, לא אופתע אם נצפה בעתיד שיקרה צמצום בריבוי אבחנות ספציפיות להפרעות נפשיות, ויהיה איחוד אבחנות של הפרעות נפשיות למספר מחלות מצומצם יותר. אולם העתיד בתחום זה לא צפוי לקרות בקרוב בגלל ההיבט הכלכלי של עשרות מילירדי דולרים שתחום זה מגלגל, ולחצים אדירים הצפויים מתעשיית התרופות, מאידך תגיע העת שההיבט הרפואי יכריע, לאחר שהקהיליה הרפואית תתפקח, ואזי התעשייה הרפואית "תסתדר"  ותתאים עצמה לכך.