מחקר חדש: ילדים עם ADHD ותוקפנות קשה – עדיף לטפל בשתי תרופות

טיפול בשתי תרופות יחד מפחית בילדים את הפרעות קשב וריכוז, תוקפנות וגם חרדה
Two drugs reduce teacher-rated anxiety, in addition to ADHD, aggression

Treatment of Severe Childhood Aggression  Studies. J. of Child and Adolescent Psychopharmacology, April 17, 2015. Study from Johns Hopkins University, Stony Brook University , University of Pittsburg, Ohio State University Wexner Medical Center

מחקר חדש הוכיח כי טיפול בילדים הסובלים מ- ADHD ומהפרעות התנהגות (ODD, CD) עם ריספרידון בנוסף לממריצים (סטימולנטים) ולהדרכת הורים, משפרים את החרדה ונסיגה החברתית (על פי דרוג מורים). שיפור בחרדה ובנסיגה חברתית (על פי דרוג מורה) תרם גם לשיפור בהתנהגות הקשה (דרוג הורה). ילדים שהראו חרדה מופחתת, הראו גם פחות התנהגויות קשות.
המחקר שבוצע ע"י חוקרים במרכז הרפואי אוהיו וקסנר בשיתוף שלושה מוסדות נוספים (הנ"ל), הראה שילדים עם הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ותוקפנות פיזית חמורה, שטופלו עם שתי תרופות בסטימולנט ובאנטי פסיכוטית, בנוסף להכשרת הורים ומורה לניהול טכניקות התנהגות – הראו ירידה בהתנהגות הרסנית אגרסיבית.
במחקר נכללו 168 ילדים (גילים 6-12 שנים) שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגות (disruptive behavior disorder DBD) המציגים תוקפנות פיזית קשה, חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: אחת, אלה שטופלו עם הדרכת הורים בתוספת סטימולנט ופלצבו, שניה, אלה שקיבלו הדרכת הורים בתוספת סטימולנט וגם תרופה אנטי פסיכוטית ריספרידון. כל המשתתפים קיבלו הדרכת הורים בתוספת סטימולנט רק ל 3 שבועות ראשונים של המחקר, שנמשך 9 שבועות. במחקר בקשו לבדוק אם יכולים להרחיב את הטיפול על ידי הוספת תרופה שנייה. לשם כך הוסיפו פלצבו לקבוצה אחת, והוסיפו ריספרידון לקבוצה שניה.
מסקנת המחקר: דירוג מורים לסימפטומים של חרדה, הראה יתרון משמעותי לקבוצה השנייה שקיבלה תרופה ממריצה + ריספרידון + אימוני הורה, בהשוואה לקבוצה הראשונה. רופאים צריכים לטפל בילדים עם הסימפטומים של רגשות פנימיים וסימפטומים התנהגותיים חיצוניים המתאפיינים באגרסיביות.
הערותיי: אכן במקרים קיצוניים של CD + ADHD קשה, לרוב צריך להוסיף תרופה אנטי פסיכוטית בנוסף לסטימולנטים, אולם אין הכרח לתת תמיד את שתי התרופות יחדיו כדי להשיג תוצאות טובות.  בדרך כלל כשלילד יש הפרעות קשב והיפראקטיביות והפרעות התנהגות, רצוי לטפל קודם כל בהפרעה הקשה הדומיננטית שהיא (במקרה זה) הפרעת התנהגות עם ריספרידון למשל, ולאחר שמתגברים על הפרעות ההתנהגות אפשר להוסיף תרופת סטימולנט, אם נדרש בגלל קשיי קשב וריכוז. יש גם מקרים שלאחר תקופה מסויימת אפשר להוריד את תרופת הריספרדון ולהישאר בטיפול עם סטימולנטים בלבד.

מחקר חדש מגלה ש 1.2% מילדים בגיל הרך במדיקאיד משתמשים בתרופות פסיכותרפיות

שימוש בתרופות פסיכותרפיות בקרב פעוטות בגיל הרך (מבוטחי מדיקאיד מ 36 מדינות)
Ramesh Raghavan. Psychotropic Drug Use among Preschool Children in the Medicaid Program from 36 States. American Journal of Public Health, April 13, 2015

מחקר חדש מגלה ש 1.2% פעוטות בגיל הרך (מבוטחי מדיקאיד) משתמשים בתרופות פסיכותרפיות, כולל תרופות נוגדות דיכאון, מייצבי מצב רוח, ותרופות להפרעות קשב. חוקרים מבי"ס בראון ובי"ס לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס, נתחו נתונים ממאגר מדיקאיד משנים 2000 עד 2003 מ- 36 מדינות, ומצאו שפעוטות מקבלים תרופות פסיכותרפיות, למרות שישנן רק ראיות מוגבלות התומכות בבטיחות וביעילות התרופות לגיל הרך. תוצאות המחקר מתפרסמות בגיליון אפריל של כתב העת האמריקאי לבריאות הציבור.
פרופ' רגבאן מוביל המחקר, מבי"ס בראון ופרופ' לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה, אמר: 

"מכיוון שאין לנו אינדיקציות בנתונים שלנו, זה לא ברור לגמרי מדוע ילדים אלה מקבלים תרופות פסיכותרפיות. ייתכן שלחלק מילדים אלה יש פגיעות מוחיות, כגון פגיעות טראומטיות במוח, תסמונת אלכוהול עוברית או משהו דומה, ולכן נזקקו לטיפול תרופתי. אולם תרופות אלה מיועדות לשימוש אך ורק לשליטה ולשיפור ההתנהגות, לפיכך ברור שאנחנו צריכים להעריך טוב יותר ילדים אלה, ולראות אם הם יכולים להשתפר על ידי שימוש בהתערבויות התנהגותיות (CBT) המבוססות על ראיות". 

החוקרים עקבו אחר ילדים בשתי קבוצות, שנולדו בשנת 1999 ו- 2000 עד גיל 4 שנים. הם השתמשו ברגרסיה לוגיסטית לאפיון הסיכוי לקבלת תרופות בפעוטות לטיפול בהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), דיכאון או חרדה, מחלות פסיכוטיות או הפרעה דו-קוטבית.
ממצאי המחקר: בין השנים 2000 – 2003,  1.19% מהילדים קיבלו מרשמים לתרופות למחלות: ADHD, דיכאון או חרדה, או מחלה פסיכוטית או הפרעה דו-קוטבית.
0.17% מהתינוקות היו צעירים מגיל שנה אחת; ו- 0.34%  מהתינוקות בגיל 1 – 2 שנים שניתן להם תרופות פסיכותרפיות.
אחוז התינוקות שקבלו תרופות לפי מחלות: 0.61% מהילדים קיבלו מרשם ל- ADHD .
0.59% לדיכאון או חרדה; 0.24% למחלה פסיכוטית או להפרעה דו-קוטבית. "למרות שהמספרים באחוזים של תרופות אלה היו קטנים, ממצאים אלו מדאיגים, כי הם מצביעים על שימוש בתרופות פסיכותרפיות בקרב פעוטות צעירים מאוד" ציינו מחברי המחקר.
רגבאן המוביל את המאמץ ברמה הפדרלית כדי להפחית את השימוש בתרופות פסיכותרפיות מיותרות בקרב אוכלוסיות משכבות סוציו-כלכליות נמוכות (המבוטחות במדיקאיד), אומר כי "בסיס הראיות הקיים בתחום התערבויות פסיכו-טראומה מצדיק השקעה ראשונית גדולה להרחיב את הגישה להתערבויות יעילות. העובדה שילדים קטנים כל כך משתמשים בתרופות פסיכותרפיות מאוד מדאיגה.
תקציב של 250 מיליון דולר למשך 5 שנים תממן בניית תשתיות ויכולות, ואילו השקעה של Medicaid בסכום 500 מיליון דולר למשך חמש שנים תספק תמריצים למדינות המדגימות שיפור מדוד. זו הצעה המציגה מאמץ מרוכז כדי להפחית מתן תרופות פסיכותרפיות לפעוטות אלה על ידי הגדלת הזמינות של טיפולים פסיכו-סוציאליים מבוססי ראיות, המתמודדים בצרכים המורכבים של ילדים שחוו התעללות. אפשרות לגישה מוגברת לסריקה בזמן ויעילה, הערכה וטיפול שאינו תרופתי יפחית מרשמים לתרופות פסיכותרפיות כאסטרטגית טיפול קו ראשון, ויביא לשפור הבריאות הרגשית והתנהגותית שלהם, ולהגדיל את הסיכוי שילדים ממשפחות מצוקה יהיו עם כישורים ומשאבים שהם צריכים כדי להצליח בחיים."

מה אומרות ההנחיות של האקדמיה האמריקאית על אבחון וטיפול בפעוטות ובגיל הרך

 עד כמה זה מוקדם מדי לדעת אם לפעוטות בגיל הרך יש הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD)?
לפי האקדמיה האמריקנית לרפואת הילדים (AAP) הפרעת קשב וריכוז יכולה להיות מאובחנת בילדים צעירים בגיל 4 שנים. אולם בגיל זה, ילדים רבים הנם פעילים ואימפולסיביים. אז מה הם הסימנים של הפרעות קשב וריכוז? בגיל כל כך צעיר, קשה לדעת מהי התנהגות נורמלית ומהי התנהגות שמקורה מהפרעת הקשב והריכוז. בהשוואה לילדים אחרים בני גילם, ילדים עם ADHD מתקשים לשבת בשקט, אפילו לכמה דקות. אינם יכולים לחכות לתורם, מתפרצים לדברים, פולטים תשובות ומדברים באופן מוגזם. פעילים מאוד כל הזמן. מה שקובע בילדים אלה הוא המידה והתדירות שבה הם היפראקטיביים ואימפולסיביים. 
כדי לוודא אבחון מדויק, על רופא להסתמך על תיאורים מפורטים של התנהגות הילד מהורים, מעונות יום, גננות, ומבוגרים אחרים שיש להם אינטראקציה קבועה עם הילד. רק בגלל שלילד יש היפראקטיביות ואימפולסיביות, זה לא אומר שיש להם הפרעת קשב וריכוז. לדוגמא, ילד שהוא מתוסכל משום שיש לו בעיית ראייה, או בעיית שמיעה או בעיית שפה, עלול להתנהל באותה דרך. לפעמים, הורים, מטפלות, או מורים עם כוונות טובות עלולים לחשוד ב- ADHD. זה לא מספיק. האבחנה צריכה להיקבע אך ורק ע"י רופא.
אם ילד קטן אובחן עם הפרעת קשב וריכוז, מהו הטיפול? לפעוטות ולגיל הרך שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, טיפול התנהגותי הוא הקו הראשון של טיפול. בהתבסס על מחקרים, יותר ממחצית מהילדים מגיבים באופן חיובי להתערבויות התנהגותיות. סוג זה של טיפול כרוך בשינוי התנהגות של הורים ומורים. טכניקות כוללות דברי שבח והתנהגות טובה מתוגמלת, תוך התעלמות מהתנהגות שלילית, ושימוש בלוח זמנים. מבנה ושגרה חשובים גם לילדים צעירים עם הפרעת קשב וריכוז.

שאלת התרופות על פי הנחיות האקדמיה הפדיאטרית האמריקאית (AAP): אם ניסינו סוגים שונים של טיפול התנהגותי במשך לפחות 6 חודשים ללא התקדמות משמעותית, אפשר לתת טיפול לניסיון במינון נמוך עם תרופות ל- ADHD בנוסף לטיפול התנהגותי בילדים צעירים בגיל 4 שנים, אבל לעולם לא לוותר על טיפול התנהגותי, שהוא חשוב גם כאשר הילד נמצא בטיפול תרופתי. על פי הנחיות של AAP משנת 2011,  FDA אישר את השימוש בתרופות ADHD מסוימות בילדים מתחת לגיל 6. אבל רופאים רבים רושמים תרופות אלו מחוץ להתוויות לפעוטות בגיל רך הסובלים מ- ADHD.
האם תרופות אלו בטוחות לשימוש בילדים קטנים? למרות שיכולות להיות תופעות לוואי בחלק מהילדים, AAP סבור כי היתרונות עולים על הסיכונים בילדים צעירים שאינם משתפרים עם טיפול התנהגותי.
מהי השפעת התרופות בפעוטות? במחקרים נמצא שילדים צעירים רגישים יותר מילדים גדולים יותר לתופעות הלוואי של קבוצת התרופות הנפוצה מתילפנידאט. כמו כן, תרופות ל- ADHD פועלת בעצמה פחותה ופחות צפויה בילדים צעירים מאשר בילדים גדולים יותר. אין שום מחקרים על השפעות ארוכת טווח בילדים שמתחילים תרופות ADHD בגיל הרך.
ההחלטה אם לטפל בתרופות בילד אינה קלה. זו החלטה שצריכה להיעשות לאחר שיקול זהיר על היתרונות והחסרונות. מה שנכון לילד אחד (ובני משפחה) עשוי שלא להיות מתאים לילד אחר.
הערותיי: הסוגיה של אבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בפעוטות והטיפול בהם נדונה שוב ושוב. גם באתרי דנתי בזה לא פעם וגם הרצאתי על זה בכינוס איגוד רופאי הילדים האחרון. במחקר אחרון זה מאוניברסיטת וושינגטון, מתריעים על ריבוי הפעוטות המאובחנים ADHD והפרעות נוספות אשר מטופלים בתרופות, למרות שטרם נוסה טיפול התנהגותי חברתי פסיכולוגי. טוב עשו החוקרים שהציעו תוכנית אסטרטגית לטיפול CBT בפעוטות מהשכבות החלשות המבוטחות במדיקאיד. AAP נתן הנחיות לאבחון וטיפול בפעוטות, אולם הרופאים בארה"ב לא תמיד מקפידים לקיים אותם. טרם ברור מה ההשלכות העתידיות לטיפול בסטימולנטים בילדים שהחלו בטיפול בגיל הרך כפעוטות, לפיכך על רופא המטפל בפעוטות ליידע את ההורים על כול הידוע והלא ידוע בטיפול בריטלין לגיל הרך, ולשתף אותם בשיקוליו לטיפול. יש לדעת שזו אחריות הרופא (מדיקו-לגלית) לטיפול תרופתי בפעוטות.
אני סבור וגם נוהג לנקוט ביתר חומרה מאשר הנחיות AAP, וממליץ לטפל בתרופות בילדים מתחת לגיל 6 שנים רק כאשר יש הכרח רפואי קרי בעיית התנהגות חמורה שאין שליטה עליה וטיפולים התנהגותיים נכשלו. כלומר לא מספיק שיש סימפטומים ברורים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות ושנקבעה אבחנת ADHD כפי שנאמר בהנחיות AAP , אלא רק כשיש בעייה תפקודית התנהגותית קשה כמו הפרעה והצקה, התגרות וריב עם ילדים, אלימות כלפי ילדים וגננת, זריקת כסאות, בריחה מהגן ועוד שאינו מאפשר את תפקוד בגן.

האם צבעי מאכל, משקאות ממותקים, ומשקאות אנרגיה גורמים לסימפטומים של ADHD?

צבעי מאכל והפרעת קשב והיפראקטיביות  – Food Dye and ADHD
האם סוכר גורם לסימפטומים של ADHD? האם צבעי מזון גורמים להיפראקטיביות?
?does sugar cause symptoms of ADHD?  Can food dye cause hyperactivity

האם צבעי מאכל יכולים לגרום להיפראקטיביות? במשך יותר מ 30 שנים, מדענים בחנו את הקשר בין צבעי מאכל והתנהגות היפראקטיבית בילדים, אבל התוצאות מעורבות. נכון להיום, לא נמצאו ראיות חותכות שמראות כי צבעי מאכל גורמים לסימפטומים של ADHD. אם כי חלק מהמחקרים, הראו קשר בין השניים. מניחים כי הפרעת קשב נגרמת ע"י שילוב שינויים במבנה מוח, גורמים סביבתיים, ותורשה.
מחקר שנערך ע"י הסוכנות לתקני מזון בבריטניה הראה כי הצריכה של מזונות המכילים צבעים יכולה להגביר התנהגות היפראקטיבית בילדים. במחקר שכלל ילדים בגילאי 3, 8 , 9 שנים, הילדים קבלו לשתות שלושה סוגים שונים של משקאות, וההתנהגותם הוערכה על ידי מורים והורים. החוקרים מצאו כי התנהגות היפראקטיבית על ידי הילדים בגיל 8 ו- 9 שנים התגברה עם שתי תערובות המכילות תוספי צבע מלאכותי. היפראקטיבית של ילדים בני 3 התגברה עם המשקה הראשון אך לא בהכרח עם השני. החוקרים הסיקו כי התוצאות מראות השפעה שלילית על התנהגות ילדים לאחר צריכה של צבעי מאכל.
מה הוא צבע מזון? צבעי מאכל מורכב מכימיקלים המשמשים להוספת צבע למזון. צבעי מאכל) מתווסף לעתים קרובות למזון מעובד, משקאות, ותבלינים. הם משמשים לשמר או לשפר את המראה של המזון. יצרנים בדרך כלל נוטים להוסיף צבע מהסיבות הבאות: כדי להוסיף צבע למזונות חסרי צבע,  כדי לשפר את הצבעים, כדי למנוע אובדן צבע בשל גורמים סביבתיים, וכדי לספק עקביות כאשר קיימות סטיות בצבע של המזון. ה- FDA קבע כללים ותקנות לתוספי צבע על מנת להבטיח שהם בטוחים למאכל אדם. התקנות מסייעת להבטיח כי מזונות עם צביעה יירשמו במדויק, כך שהצרכנים ידעו מה הם אוכלים.
האם סוכר גורם לסימפטומים של ADHD? סוכרים ופחמימות מעובדים עשויים להשפיע על רמת הפעילות של ילד. סוכרים אלה מייצרים עלייה מהירה ברמות סוכר בדם, כי הם נכנסים למחזור הדם במהירות רבה. ילד עלול להיות פעיל יותר בשל האדרנלין המיוצר על ידי רמת סוכר גבוה בדם. לפעמים ירידה בפעילות הילד נצפית כאשר רמות אדרנלין נופלות. עם זאת, לא הייתה שום הוכחה לכך שהסוכר גורם למעשה ל- ADHD.

 משקאות אנרגיה מגדילים סימפטומים של היפראקטיביות וחוסר קשב בבני נוער
Energy Drinks and Youth Self-Reported Hyperactivity/Inattention SymptomsJournal Academic Pediatrics, Feb 2015, Prof. Jeannette Ickovics, director of CARE  (Community Alliance for Research and Engagement) School of Public Health Yale Uni

מחקר חדש מגלה שמשקאות אנרגיה מגדילים באופן משמעותי את ההיפראקטיביות בילדי בית ספר. המחקר נערך בבי"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת ייל (פורסם בפברואר 2015) מצא שילדי בית ספר תיכון שצורכים הרבה משקאות אנרגיה ממותקים נמצאים בסיכון של 66% יותר להיות עם תסמיני היפראקטיביות וחוסר תשומת לב. לממצאי המחקר השלכות על הצלחה בלימודים בבי"ס ותומכים בהמלצות הקיימות להגביל את כמות המשקאות הממותקים שתלמידים שותים. המחברים ממליצים כי ילדים ימנעו ממשקאות אנרגיה, שבנוסף לרמות גבוהות של סוכר מכילים לעתים קרובות גם קפאין. ממצאי המחקר פורסם בכתב העת אקדמית לרפואת ילדים. בסקר השתתפו 1,649 תלמידי בית ספר תיכון שנבחרו באופן אקראי מבית ספר העירוני במחוז קונטיקט.החוקרים מצאו כי בנים נטו יותר לצרוך משקאות אנרגיה מאשר בנות ושנערים שחורים והיספאנים היו עם סיכוי גבוה יותר לשתות משקאות אלה מאשר עמיתיהם הלבנים. הגיל הממוצע של המשתתפים היה 12.4 שנים. המחקר מבוקר למספר וסוגי משקאות ממותקים שהתלמידים צורכים. 
ככל שהמספר הכולל של משקאות ממותקים עלה, כך גם גבר הסיכון להיפראקטיביות וחוסר תשומת לב בקרב תלמידי בית ספר התיכון. החוקרים אומרים כי תוצאות מחקרם תומכות בהמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAPA) שהורים צריכים להגביל ילדיהם בצריכה של משקאות ממותקים, ושלא יצרכו כלל משקאות אנרגיה.
משקאות מסוימים ממותקים ומשקאות אנרגיה פופולריים אצל ילדים מכילים עד 40 גרם סוכר. התלמידים במחקר זה צרכו בממוצע ליום מעל לשני משקאות מסוכרים, עם מגוון רחב של אפס עד שבעה או יותר משקאות. מומחי בריאות ממליצים כי צריכה מרבית של סוכר ליום הוא 21-33 גרם (בהתאם לגיל). בנוסף לפעילות יתר וחוסר תשומת לב, משקאות מסוכרים משפיעים להשמנה בילדים, ומשקאות ממותקים הם גורם מוביל לתוספת קלוריות בתזונה של ילדים שמנים. נכון לעכשיו, כשליש מתלמידי בית הספר בארה"ב נמצאים בעודף משקל או השמנת יתר.
יש צורך במחקרים נוספים כדי להבין טוב יותר את ההשפעות ומנגנונים המקשרים משקאות ממותקים והיפראקטיביות. מחקרים קודמים הראו קשר חזק בין ילדים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ותוצאות לימודיות נמוכות שלהם, וקשיים רבים בקשרים חברתיים, והגדלת הסיכון לפציעות. קשר זה לא נבדק בקרב ילדי מיעוטים, ומחקרים קודמים הראו תת-אבחון של הפרעת קשב וריכוז בילדים שחורים והיספאנים.
הערותיי: ייעשו עוד מחקרים רבים על השפעת סוגי המזון, צבעי המאכל, משקאות ממותקים, ומשקאות אנרגיה, על הופעה/החמרת סימפטומים של הפרעת הקשב ריכוז והיפראקטיביות, אולם כנראה שלא ניתן יהיה לקבל תשובה החלטית. לדעתי, בילדים מסויימים משקאות אנרגיה ומשקאות ממותקים עלולים להשפיע לשעות מספר בהחמרת סימפטומים אולם לא מעבר לזה.

מחקר חדש: שכיחות הפרעות קשב בילדים קטנה יותר באזורים גבוהים. ומחקר שני מצא שאקלים שטוף שמש מפחית שיעור ADHD

  שכיחות ADHD קטנה יותר באזורים גבוהים יותר
Rates of ADHD appear to decrease at higher altitudes, Douglas G. Kondo, M.D., Perry F. Renshaw M.D. Professors of Psychiatry University of Utah Health Sciences, Journal of Attention Disorders, April 7, 2015

מחקר חדש שפורסם בימים אלה מצא כי שכיחות הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) קטן יותר באופן משמעותי, ככל שהאזור בו חיים גבוה יותר. מחקר אחר מצא קשר בין האוויר הדליל בגבהים גבוהים לעלייה בשיעור של דיכאון והתאבדות. אולם מחקר חדש זה, שנערך ע"י מדענים מאוניברסיטה למדעי בריאות ביוטה ופורסם ב-7 לאפריל 2015, מראה שיש גם חדשות טובות בצפצפות ואורנים: השכיחות של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) פוחתת באופן משמעותי עם העלייה בגובה.
במדינת יוטה עם גובה ממוצע של 6,100 רגל, הראה ניתוח מידע מסקרי בריאות לאומיים מתואמים, כי מקרי ADHD המאובחנים הוא כ 50% פחות ממדינות הנמצאות בגובה פני הים. בסולט לייק סיטי, שגובהה 4,300 רגל, שיעור הפרעת קשב המאובחן הוא כ 38% פחות מאשר במדינות בגובה פני ים.
החוקרים מאמינים שסיבה אפשרית אחת לשיעור הירידה של ADHD, היא רמות גבוהות יותר של דופמין המופק כתגובה להיפוקסיה היפובריק (מצב שנגרם כאשר אנשים נושמים אוויר עם פחות חמצן באזורים גבוהים יותר). רמות ירודות של דופמין קשורות עם ADHD ולכן כאשר הרמות של הדופמין עולה באזור גובה, הסיכון ללקות בהפרעת ADHD פוחת. אם כי יכולות להיות סיבות אפשריות אחרות לפערים בשיעורי שכיחות ההפרעה, כגון חוסר עקביות אזורית באבחון הפרעת קשב וריכוז.
לדעת החוקרים, לממצאי המחקר יש השלכות חשובות לפוטנציאל הטיפול ב ADHD. מחקרים קודמים על הפרעות מצב רוח והתאבדות מציעים באופן עקבי שהיפוקסיה היפובריק הקשורה לגובה, עלולה לשמש כסוג של לחץ סביבתי, אולם תוצאות מחקר זה מראות שבמקרה של הפרעת קשב וריכוז, גובה עשוי להוות גורם מגן ל- ADHD.
קונדו, רנשו, הובר, ועמיתיהם שערכו את המחקר, הסתמכו על נתונים משני סקרי בריאות לאומיים ונתונים על גבהים ממוצעים בכל מדינה ומדינה שנלקחו מנאס"א. אחד, הסקר הלאומי לבריאות הילדים שסקר 91,642 משקי בית בשנת 2007 ומצא כי 73,123 ילדים בגילאי 4-17 שנים אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז קלה, בינונית או חמורה. שני, סקר ילדים לאומי משנת 2010 לצרכי בריאות מיוחדים, שסקר 372,689 משקי בית ומצא כי 40,242 ילדים בגיל 4-17 שנים אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז מלאה.
ממידע על מספר הילדים עם הפרעות קשב וריכוז שאובחנו בגבהים שונים ב-48 מדינות, כפי שדווח ע"י סוכנויות פדרליות, כדי לקבוע את שיעורי ADHD, נגזרו נתונים על שיעורי ADHD בגובה פני ים ומעליו . ומצאו כי כל עלייה של 1 רגל בגובה, מפחיתה ב- 0,001% את הסבירות לאבחון הפרעת קשב וריכוז ע"י ספק שירותי הבריאות. הנתונים הראו כי בצפון קרוליינה, שממוצע גובהה הוא 869 רגל מעל פני הים, יש לה את האחוז הגבוה ביותר של ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז 15.6%.במדינות דלאוור, לואיזיאנה ואלבמה – מדינות עם גובה ממוצע של פחות מ 1,000 רגל – נמצאו עם אחוזים גבוהים של הפרעות קשב וריכוז, ומדורגות מיד אחרי צפון קרוליינה. 
ואילו בנאבדה עם גובה ממוצע של 5,517 רגל מעל פני ים – היה האחוז הנמוך ביותר בשיעור ההפרעה 5.6%. ובמדינת יוטה נמצא אחד השיעורים הנמוכים ביותר של הפרעות קשב וריכוז 6.7%. כל מדינות ההרים במערב מדורגות הרבה מתחת לממוצע בשיעור הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. 
המחקר לקח בחשבון גורמים משפיעים אחרים כמו משקל לידה, מוצא אתני, ומין (בנים נוטים יותר לפתח ADHD) היכולים להשפיע על אבחון ADHD ועל שיעור ההפרעה בכל מדינה ומדינה. מחקר זה בא בעקבות מחקר של שבי רנשו ועמיתיו מאוניברסיטת יוטה שמצאו מתאם בין שיעור מוגבר של דיכאון והתאבדות לאזורים בגובה גבוה יותר. הפחתה בשכיחות ADHD בגבהים לא אומרת שאנשים צריכים להתחיל לנוע אל ההרים, על פי רנשו. אבל לדעתו תוצאות המחקר השלכות אפשריות לטיפול בהפרעה.

 האם אקלים שטוף שמש מפחית שכיחות ADHD? 
Martín Arns, Biological Psychiatry, Geographic Variation in the Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: The Sunny Perspective

הפרעת קשב וריכוז היא ההפרעה הפסיכיאטרית הנפוצה ביותר בילדות. מדענים טרם יודעים מה גורם לה, אולם הגנטיקה משחקת תפקיד ברור. זוהו גם גורמי סיכון אחרים, הכוללים לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, שימוש של האם באלכוהול או טבק במהלך הריון, וחשיפות סביבתיות לרעלים כמו עופרת. המחקר מצא כי באזורים עם עוצמת אור שמש גבוהה שכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) פחותה יותר, דבר המצביע על כך שאור שמש בעוצמה גבוהה יכול להשפיע כ'מגן' להפרעות קשב וריכוז.
הפרעת קשב וריכוז מאופיין בחוסר יכולת להתמקד, תשומת לב דלה, היפראקטיביות, והתנהגות אימפולסיבית, והתהליך הרגיל של הבשלת המוח מתעכב בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. אנשים רבים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מקשיים והפרעות בשינה. טיפול בהפרעות שינה שנועדו להחזיר קצבי יממה רגילים, כוללים טיפול בחשיפה לאור, שהוכחו כמשפרים את תסמיני הפרעת קשב וריכוז. הערכות מצביעות על כך שהשכיחות העולמית הממוצעת של ADHD נעה בין 5% עד 7%, אולם זה משתנה מאוד מאזור לאזור. השוואה ויזואלית פשוטה של ​​מפות נתונים שפורסמה על ידי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן ומשרד האנרגיה של ארה"ב, מציגים שיעורי שכיחות הפרעות קשב וריכוז לפי מדינות ועוצמות השמש בכל רחבי הארץ, מגלה דפוס מעניין המעיד שיכול להיות קשר בין שכיחות הפרעת קשב וריכוז לבין רמות עוצמת אור השמש באזורים מסוימים. הצטברות מידע זה הוביל את ד"ר Martín Arns ועמיתיו לחקור באופן שיטתי ומדעי שאלה זאת.
נאספו ונותחו נתוני קבוצות מרובות מארצות הברית ו- 9 מדינות אחרות, ומצאו קשר בין עוצמת השמש לשכיחות הפרעות קשב וריכוז. גם לאחר שנלקחו בחשבון גורמים הידועים שיכולים להיות קשורים להפרעת קשב וריכוז, נמצא כי אזורים בארה"ב ומחוץ לארה"ב עם עוצמת אור שמש גבוהה, יש שכיחות נמוכה יותר של הפרעות קשב וריכוז. דבר המצביע על כך שעוצמה גבוהה של אור שמש יכולה לפעול כ"מגן" להפרעות קשב וריכוז. כדי לאמת את עבודתם יותר, הם השוו באותה מערכת גם לאוטיזם ולהפרעת דיכאון, ומצאו כי הממצאים היו ספציפיים רק ל- ADHD, ולא לשתי ההפרעות האחרות.
ד"ר ג'ון קריסטל, עורך של פסיכיאטריה הביולוגית אומר "העבודה מסקרנת, אולם מעלה שאלות רבות שאין להן תשובות, כמו אקלים שמשי מקטין חומרתה או שכיחותה של הפרעת קשב וריכוז, ואם כן, כיצד? והאם אנשים הנוטים לפתח ADHD נוטים להתרחק מאקלים שטוף שמש, ואם כן, מדוע?" 
החוקרים אומרים שכמו בכל מחקר מדעי, יש צורך בעבודות נוספות, כולל שכפול פוטנציאלי של ממצאים אלה. כמו כן, חשוב להבין כי נתונים אלה משקפים רק קשר ולא סיבתיות, בין ADHD לרמות עצמת השמש. שלא יקרה מצב שהורים מודאגים יתחילו לתכנן מעבר למגורים באזורים שטופי שמש. עם זאת, יש לממצאים אלו השלכות משמעותיות, מנקודת המבט של בריאות הציבור, היכולות להראות את הדרך למניעת תת-קבוצה של הפרעות קשב וריכוז, על ידי הגדלת החשיפה לאור טבעי בשעות היום במדינות עם עוצמת שמש נמוכה. לדוגמא, התקנת מערכות אור יום (skylight systems) בכיתות ובחדרי משחקים לתזמון אור בקנה אחד עם השעון הביולוגי.
הערותיי: שני מחקרים מסקרנים הנמצאים בחיתוליהם, מצאו כי שכיחות הפרעת קשב וריכוז שונה באזורים שונים, וקשורה בגובה האזור בו חיים, ובחוזק השמש היוקדת באזור.
מחקר חדש שנערך ע"י מדענים מאוניברסיטה למדעי בריאות ביוטה, ופורסם ב-7 לאפריל 2015, מצא כי שכיחותה של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) פוחת באופן משמעותי עם עלייה בגובה באזור בו חיים. את תוצאות המחקר מסבירים החוקרים שבגבהים יש רמות גבוהות יותר של דופמין המופק כתגובה להיפוקסיה, ואם יש יותר דופמין יש פחות ADHD. האמנם זה מנגנון היכול להשפיע על הפחתת שכיחות ADHD? סימן שאלה גדול.
מחקר אחר מצא כי באזורים עם עוצמת אור שמש גבוהה – שכיחות הפרעות קשב וריכוז נמוכה יותר. ולדעת החוקרים משמע אור שמש בעוצמה גבוהה יכול להוות כ'מגן' להפרעות קשב וריכוז. אולם מה הסיבה/הגורם לקשר בין עוצמת השמש להפרעת הקשב? לזה אין לחוקרים הסבר מניח את הדעת.
מחקרים מסקרנים המובילים למחשבות על "השפעות סביבתיות גאוגרפיות" על שכיחות ADHD. האם שוכנעתי? לאו דווקא. אני עדיין מחזיק בדעה שהגורם הגנטי – משפחתי הוא הקובע להופעת ההפרעה (למרות שהתורשה הספציפית טרם התבררה). במרפאתי אני נוכח יום יום במשפחות ואצל הצאצאים מגוון הפרעות: ADHD, התנהגות, אוטיזם, חרדה, דיכאון, טיקים, OCD, ביפולר ועוד. זה לא קשור בגאוגרפיה של גובה ואקלים – זה משפחתי גנטי. אלה סל של סימפטומים שהחפיפה ביניהם גדולה מאד ושלמדנו לייחדן ולהגדירן כהפרעות ספציפיות שונות.
נשאלת השאלה כיצד מחקרים מוצאים הבדלים בשכיחות ADHD באזורים גאוגרפיים שונים, ייתכן וקיים שוני בזמינות רופאים מומחים באזורים השונים, בפרקטיקה שונה שלהם לאבחון ADHD וכדומה, אשר יכולים להסביר את ההבדלים. מי יודע? עדיין רב הנסתר על הגלוי בתחום בריאות הנפש.

הורים לילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים

הורים לילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים

תקציר מאמרי שפורסם בעיתון הארץ ביום 29.03.2015 

שבע שנות מעקב אחר 2,600 ילדים (2,153 משפחות) עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה קלה, בינונית או גבוהה, הניבו ממצא שההורים (שהם עצמם עם הפרעות קשב) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים. 49% מזוגות ההורים לילדים עם הפרעות קשב התגרשו. סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD. בעוד שבאוכלוסייה הכללית בארץ מתגרשים 26% מהזוגות. 
המעקב נערך במרפאה בראשון לציון, והוא סיכם טיפול ב-2,600 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה שונות. אוכלוסיית המרפאה כוללת ילדים והוריהם, תושבים מראשון לציון, חולון, בת ים, רחובות, נס ציונה, אשדוד, יבנה ותל אביב־יפו, כפר סבא, רמת השרון והרצליה, ואוכלוסייה מפריפריה כמו מקרית מלאכי, קרית גת, שדרות, ועוד יישובי פריפריה. משמע, ייצוג לכלל האוכלוסייה בארץ. משפחות הילדים המטופלים משתייכות לכל השכבות הסוציו־אקונומיות.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה גנטית משפחתית. כלומר, לפחות אחד מההורים של הילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD) לוקה גם הוא בהפרעת קשב. הורה עם הפרעות קשב (ADHD) זו עמדת פתיחה גרועה לנישואים תקינים, מכיוון שבין בני הזוג ובחיי המשפחה באים לידי ביטוי מאפייניה של הפרעת הקשב כמו אימפולסיביות, חוסר סבלנות, חוסר הקשבה לבן/בת הזוג, חוסר שליטה ברגשות ועוד. ואלה גורמים ליחסים לא יציבים בין בני הזוג, ללחץ, למתח ולקשיי הורות.
ככל שהפרעת הקשב והריכוז של הילד קשה יותר, ונלוות אליה הפרעות נוספות כמו התנהגות מרדנית מתנגדת (ODD),בעיות התנהגות (BD), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ועוד, כך גם הפרעת הקשב והיפראקטיביות של ההורה קשה יותר, מה שמגביר את הסיכון לגירושים.

 קורלציה בין חומרת ADHD בילדים (והורים) לבין אחוז הגירושים של הורים

2600 ילדים –  חומרת ADHD            משפחות – 2153
 הפרעה קלה      59%                    הורים התגרשו 45%
הפרעה בינונית   33%                    הורים התגרשו 54%
הפרעה קשה      8%                      הורים התגרשו 67%
סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD
ככל שהפרעה של הילד (והורה) חמורה יותר – הגירושים מהירים לאחר 3 עד 5 שנות נישואים.
כשהפרעת הקשב בילד (והורה) בינונית – הגירושים קורים לאחר 5 עד 8 שנים.
מספר מחקרים פורסמו עד כה בנושא גירושי הורים לילדים עם ADHD. אחד המחקרים הרב מרכזי שבוצע ע"י חוקרים מהאוניברסיטה של מדינת ניו יורק, אוניברסיטת פיטסבורג ואוניברסיטת בפאלו, הראה כי הורים של בני נוער שאובחנו בילדותם כבעלי הפרעת קשב וריכוז היו בסיכון גבוה יותר להתגרש, מאשר בהורים לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. במחקר תוארו משתנים רבים העשויים לחזות גירושים בין הורים שילדם לוקה בהפרעת קשב וריכוז, ובהם התנהגות אנטי־חברתית של ההורים וגיל צעיר של הילד בעת אבחון הפרעת הקשב. הממצאים מדגישים כי תכונות שונות של הורים עם ADHD ושל ילדים עם הפרעת קשב גורמות להחרפת הסכסוכים בין ההורים ועלולות להביא לפירוק משפחות. הורים לילדים עם הפרעת קשב מדווחים על פחות שביעות רצון מהנישואים ויש ביניהם ריבים רבים יחסית ובתדירות גבוהה. ממצאים הדגישו כי קיים קשר ישיר בין חומרת ההתנהגות של הילד לבין מחלוקות בין הוריו. ממצאים אחרים מצביעים על כך שהטיפול בילד עם הפרעת קשב וריכוז מגביר חילקי הדעות הלחצים שמופעלים על ההורים. בתנאים אלה פורצים סכסוכים משפחתיים רבים יחסית וההרמוניה מופרת.
תכונות אישיות של ההורים קושרו בכמה מחקרים להפרעת קשב וריכוז אצל ילדים, שבתורה מגבירה את הסיכון למסגרת המשפחתית. מחקרים מ–1997 ומ–2005, לדוגמה, הראו כי קיים קשר תורשתי בין הפרעת אישיות אנטי־חברתית של הורים להפרעות קשב וריכוז של ילדים.
מחקר שפורסם ב–2008 השווה את עמידות הנישואים של הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז לעמידות הנישואים של הורים שילדיהם לא אובחנו כסובלים מהפרעה זאת. בממוצע, משך הנישואים של הורים שילדיהם אובחנו בגיל צעיר כסובלים מהפרעת קשב וריכוז היה קצר בהשוואה להורים לילדים ללא הפרעה כזאת. לפי המחקר, הורים לילדים שאובחנו כבעלי הפרעת קשב היו בסיכון גבוה לגירושים עד שילדיהם יגיעו לגיל שמונה.
מכאן אין להסיק כי הורות לילד עם הפרעת קשב וריכוז היא גורם הסיכון היחיד לפירוק נישואים. בכל משפחה יש משתנים נוספים היוצרים לחץ. אינטראקציה של משתנים אלה (קשיים כלכליים, משפחתיים, חברתיים, קשיי הורות) עם התנהגותו של ילד הלוקה בהפרעת קשב וריכוז עלולה להצית סכסוכים משפחתיים ובסופו של דבר להביא לגירושים.
מחקרים מצביעים כי זוגות שיש להם ילד עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות(ADHD) נמצאים בסיכון כפול להתגרש עד שהילד מגיע לגיל שמונה, בהשוואה לזוגות שילדיהם אינם סובלים מההפרעה. פרופ' שרלוט ג'ונסטון, מומחית להפרעות קשב וריכוז מאוניברסיטת בפאלו, ציינה במאמר ש"לידת ילד עם הפרעת קשב וריכוז כנראה גורמת לוויכוחים בין בעל לאשתו בשאלה איך להתמודד עם המצב. הורים לילדים עם הפרעות קשב מצויים במתח גבוה, שיכול ליצור סכסוך אם אינם מסכימים על האופן שבו יש לטפל בילדם". לדבריה, אחת הבעיות במשפחות שבהן יש ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות היא שלפעמים רק אחד ההורים מודאג באמת מהבעיה והשני אינו סבור שילדו זקוק ליחס מיוחד. למשל, ייתכן שהאמא תשוחח עם המורים של הילד, תשמע את חששותיהם ואת טענותיהם ותנסה להתמודד אתם, בעוד האבא יסביר שבנו הוא 'בסך הכל ילד'. אם ההורים לא מסכימים בשאלה איך להתמודד עם הבעיה, לא יהיה שיפור בהתנהגות הילד. המצב יילך ויחמיר, ולא רק שההורות לא תשפר את הנישואים, אלא שהיא תוביל לגירושים.ג'ונסטון מציעה להורים לילד עם הפרעת קשב וריכוז להתמקד ברכישת כישורי הורות משופרים. לימוד מיומנויות כהורים ישפר את תפקודו של הילד ויעזור להם לפתור מחלוקות ולהפחית את הלחץ בנישואים.
מסקנות ולקחים: ככל שחומרת ADHD אצל הילד קשה יותר – כך הפרעת קשב והפרעות נלוות אצל הורה שלו קשה יותר. יש קשר בין חומרת ההפרעה בילד/הורה לסיכון גבוה יותר לגירושים אצל הורים.
מחקר נוסף שערכתי במרפאתי והצגתי ב- 2013, מצאתי שטיפול רפואי משולב (פסיכולוגי ותרופתי) בהורים הסובלים מהפרעות קשב, משפר את תפקודם בזוגיות ובמשפחה, וגם משפר את תוצאות הטיפול בילדיהם הלוקים בהפרעות קשב, לעומת הורים עם הפרעת קשב שאינם מטופלים.
משמע, טיפול מתאים בהורים עשוי להפחית את הסיכון לגירושי הורים.

 

ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

שאלת רופא: ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

ידידי היקר, מה אתה נותן לילד עם ADHD קשה, שפיתח לאחר נטילת ריטלין טיקים קשים. ממשיכים גם חודשיים לאחר הפסקת הריטלין. הילד במצב שאינו יכול לבקר בביה"ס בגלל אי שקט קשה והתנהגות אלימה. בגלל מצבו הרגשי גם הטיקים רק מחמירים. ד"ר שמואל גרוס.
שלום ד"ר שמואל גרוס, רצ"ב קישור מאתרי שדן בהרחבה בהפרעת קשב וטיקים כולל אלגוריתם טיפולי. באשר לשאלתך הספציפית על הילד הנ"ל:
1. על פי תאורך נראה לי שהטיקים הקשים (לא ציינת איזה סוג טיקים?) לא נגרמו בגלל טיפול בריטלין, כי הם נמשכו חודשים גם לאחר הפסקת הטיפול עם ריטלין.
2. קרוב לוודאי שהטיקים הם הפרעה נלוות להפרעת קשב וריכוז (לפחות אצל שליש מילדים יש טיקים).
3. טיקים הם בד"כ ביטוי רגשי של הפרעת קשב וריכוז' שבאים וחולפים, ובדרך כלל אין צורך לטפל בהם בטיפול תרופתי ספציפי. טיפול רגשי יוכל לעזור.
4. אולם אם לילד יש ADHD חמור מלווה בטיקים מתמידים וטורדניים המקשים מאד על תפקודו של הילד – ממליץ לשקול טיפול עם סטראטרה (אטומוקסטין S.Norepinephrine Reuptake Inhibitor) במינון הדרגתי עולה מ- 0.5 מ"ג/ק"ג עד מינון מרבי של 1.2 מ"ג/ק"ג..
5. מאידך, יש לבחון קלינית אם התנהגות האלימה של הילד הינה בתחום הפרעת התנהגות (CD, BD), והיא הבעיה העיקרית הדומיננטית שיש לטפל בה. לפי תאור הילד, נראה לי שזה המקרה.
6. אם זה כך, ממליץ לטפל עם ריספרדל שעשוי לשפר את התנהגותו. מינון: ילד במשקל פחות מ 20 קג' במינון של 0.25 מג' ואחרי שבוע-שבועיים לעבור למינון של 0.5 מג'. בילדים מעל 20 קג' להתחיל במינון 0.5 מג' ואח"כ 1 מג'. לפי הצורך ניתן לחלק המינון לפעמיים ביום או לתת הטיפול בלילה לפני השינה.
7. מקווה שהשבתי לשאלתך, אשמח לענות לכל שאלה נוספת ולהתעדכן על הטיפול. ד"ר שלומי ענתבי.

הפרק באתרי על טיקים והפרעת קשב

אלגוריתם טיפולי ל- ADHD + TD

תודה. חג פסח שמח . ד"ר שמואל גרוס.

 

בת 7 אובחנה עם הפרעת התנהגות ונשלחה לבדיקת מוקסו !?

בת 7 אובחנה עם הפרעת התנהגות ונשלחה לבדיקת מוקסו !?  

בת שש שנים ועשרה חודשים. הופנתה למרפאתי להתייעצות,שבועיים לאחר שאובחנה ע"י פסיכיאטרית  ילדים עם הפרעת התנהגות – Behaviour Disorder. 
באבחון קליני במרפאתי (ועל פי התנהלותה במרפאתי), אבחנתי בילדה הפרעת קשב והיפראקטיביות ברורה (ADHD) בדרגת חומרה די קשה המלווה בהפרעת מרדנית מתנגדת (ODD) והפרעת התנהגות (BD). בדו"ח מפורט של יועצת בי"ס: "מפריעה למהלך השיעור, נוהגת באלימות כלפי הצוות וילדי הכיתה ומשחיתה בכוונה את חפציהם, הרבה פעמים בורחת מהכיתה ומסרבת להיכנס, ופוגעת בכיתות אחרות הלומדות. הושעתה מספר פעמים מביה"ס למספר ימים בגלל התנהגות אלימה, ועוד."
ילדה כזו מקומה לטיפול ומעקב אצל פסיכיאטר ילדים, אולם הופנתה אלי להתייעצות מאחר שהרופאה הפסיכיאטרית  שאבחנה את הילדה עם הפרעת התנהגות (כך כתבה בסיכום ביקור), ולהמשך הברור המליצה להפנותה לבדיקת מוקסו… לא ברור לי מדוע להמשך ברור יש לבצע בדיקת מוקסו, הרי התמונה הקלינית ברורה ובעייתה הרפואית דחופה ויש לטפל בה, ואין שום תועלת בבדיקת מוקסו. מבחינתי אני המלצתי על טיפול רפואי משולב: טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי וטיפול הדרגתי לניסיון עם סטימולנט לטווח ארוך. בד בבד המלצתי לקבוע מועד לבדיקה לרופא פסיכיאטר שם מקומה להמשך טיפול ומעקב, ולהערכתי תיזדקק לטיפול תרופתי ספציפי להתנהגות.
אני נתקל שוב ושוב בהפניות לבדיקות ממוחשבות שאין צורך בהן ואינן מועילות ועלולות להכשיל.