ADHD-גורם סיכון למוות מוקדם; ועם הפרעות נפשיות נלוות הסיכון לתמותה גבוה יותר

הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורות לעלייה בסיכון לתמותה בטרם עת

ADHD associated with increased risk for premature death Sun S, et al. Karolinska Institute in Stockholm, JAMA Psychiatry. August 7, 2019

נתונים אורכיים העלו כי אנשים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון גבוה יותר למוות מוקדם מכל הסיבות, הסיכון מתגבר בהתאם למספר הפרעות נפשיות הנלוות ל- ADHD. כידוע ל- ADHD המהותית נלוות הפרעה/ות נפשיות מתחילתה, וכמו כן מתבגרים רבים עם ADHD סובלים מהפרעות נפשיות בעת המעבר לבגרות.
שיפור הבנת התרומה הפוטנציאלית של הפרעות פסיכיאטריות הנלוות, ולקשר בין הפרעות קשב וריכוז למוות בטרם עת, יכול להקל באופן משמעותי על המאמצים להשגחה, התערבות ומניעה.
באמצעות רישומים לאומיים של שבדיה, החוקרים ערכו מחקר קוהורט פרוספקטיבי של יותר מ- 2.6 מיליון שוודים, מתוכם 86,670 (3.33%) אובחנו כסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במהלך המעקב. נבדקו סיכוני תמותה מוקדמת מגורמים כלליים וספציפיים ב- ADHD, כמו גם התפקיד הפוטנציאלי של הפרעות נפשיות הנלוות ל- ADHD.
הפרעות נפשיות פסיכיאטריות סווגו לשתי קבוצות: אחת, הפרעות שתחילתן מוקדמות – הכוללות הפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD), לקות שכלית והפרעות התנהגות. וקבוצה שניה, הפרעות שהתחילו מאוחר יותר- כוללות הפרעות אכילה, התמכרויות,  דיכאון, הפרעות דו-קוטביות,  חרדה, הפרעות בספקטרום סכיזופרניה, והפרעות אישיות.
במהלך מעקב ממוצע של 11.1 שנים, 424 אנשים עם ADHD ו- 6,231  ללא ADHD מתו. והתוצאה היא שיעורי תמותה של 11.57 ו- 2.16 לכל 10,000 שנות אדם, בהתאמה.
החוקרים דיווחו בתוצאותיהם כי אלה עם ADHD היו קשורות לסיכון מוגבר לתמותה מוקדמת בבגרות (HR = 4.64; 95% CI, 4.11-5.25). סיכון זה לתמותה מוקדמת גדל ככל שיותר הפרעות פסיכיאטריות נלוות נמצאו, HR לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז בלבד = 1.41 , לעומת HR לאנשים עם 4 הפרעות נפשיות נלוות ומעלה = 25.22 .
לאחר התאמה להופעה מוקדמת של הפרעות פסיכיאטריות נלוות, הקשר בין ADHD לסיכון למוות כתוצאה מסיבות טבעיות כבר לא היה מובהק סטטיסטית בבגרותם. 
עם זאת, לאחר התאמה להפרעות פסיכיאטריות שהתחילו מאוחר יותר, הקשר נותר מובהק סטטיסטית למוות שנגרם כתוצאה מפגיעה שלא במזיד (HR = 2.14; 95% CI, 1.71-2.68) או מסיבות חיצוניות אחרות (HR = 1.75; 95% CI, 1.23- 2.48). החוקרים מצאו כי בניתוח של הפרעות נפשיות נלוות ספציפיות שהחלו מאוחר יותר בקרב אנשים עם ADHD, ההפרעות של התמכרויות הציגו את הקשר החזק ביותר למוות כתוצאה מסיבות טבעיות (HR מותאם = 3.23; 95% CI, 1.72-6.07), התאבדות (HR מותאם = 6.61; 95% CI, 4.13-10.57) ופציעה לא מכוונת (HR מותאם = 10.02; 95% CI, 6.49-15.49).
תוצאות המחקר מצביעות על כך שיש להעריך קלינית את מצבי הבריאות והסיכון של הפרעות פסיכיאטריות הנלוות כדי לזהות קבוצות בסיכון גבוה בקרב אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). הערכת הסיכון והתערבויות טיפוליות המתמקדת להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות עשויה לסייע לא רק בשיפור איכות החיים הכללית של אנשים עם ADHD, אלא גם במניעת מקרי תמותה בטרם עת כתוצאה מסיבות שונות.
הערותיי: 
מחקר נוסף בנושא שפרסמתי כבר באתרי. המחקר מציג תוצאות שנראות תואמות  לעבודה הקלינית במרפאה, וכמו כן להיגיון הרפואי. הרי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם הפרעות נפשיות שנלוות לה הינה ADHD המורכבת בדרגת חומרה קשה (לפי קלסיפיקציה שלי ל-ADHD)  וטבעי שהתמותה בה תהיה גבוהה יותר.
חשיבות המחקר היא בהדגשה מיוחדת למאבחנים הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) להעריך ולאבחן גם את ההפרעות הנפשיות שנלוות למרבית מקרי ADHD. דבר שלצערי לא נעשה ע"י מאבחנים רבים, מה שגורם לאבחון שגוי ולמתן טיפול תרופתי לא מתאים ועלול לגרום לנזק לחולה.

מודעות פרסומת

גיל מבוגר של הורים אינו משפיע על צאצאיהם לבעיות הפנמה או החצנה

ילדים שנולדו להורים מבוגרים יותר בגיל סובלים פחות מבעיות התנהגות

Kids born to older parents less likely to have behavior problems, Zondervan-Zwijnenburg MAJ, researcher methodology statistics Utrecht University, Dorret Boomsma, prof of biological psychology and behavior genetics Vrije Uni, Amsterdam,  Child Dev. August 13, 2019

ילדים שנולדו להורים מבוגרים בגיל, נוטים פחות לסבול מבעיות התנהגות, על פי מחקר קבוצתי מבוסס אוכלוסייה שכלל יותר מ 32,000 ילדים הולנדים. החוקרים מצאו כי גיל ההורים אינו משפיע על  internalizing problems (בעיות ההפנמה של ילד, מכונס, עצבות, בודדות, לא מדבר, חרדה, דיכאון).
מתקרים מצביעים על קשר בין גיל האבות, להפרעות בספקטרום האוטיזם וסכיזופרניה, ולכן החוקרים בקשו לדעת אם יש קשר באוכלוסייה הכללית בין גיל ההורים לבין בעיות התנהגות נפוצות בילדים מעבר לאבחנות הקליניות. ביחס לבעיות התנהגות נפוצות, לא נמצאו סיבות להורים לעתיד לדאוג להשפעה מזיקה של לידת ילד בגיל בוגר. 
החוקרים ניתחו את התנהגויות הפנמה והחצנה (אגרסיביות ותוקפנות פיזית) שדווחו בקרב למעלה מ- 32,000 ילדים בגילאי 10 עד 12 שנים בארבע קבוצות הולנדיות. הגילאים הצעירים והמבוגרים ביותר של אימהות בקבוצות היו 16 שנים ו 48 שנים, וגיל האבהות נע בין 17 שנים ל 68 שנים. אמהות, אבות, מורים וילדים דיווחו על כל התנהגויות מופנמות ומוחצנות (internalizing and externalizing behaviors ) בעיות בהפנמה כללו הסתגרות, התנהגות חרדתית ודיכאונית, בעיות החצנה כללו התנהגויות אגרסיביות שוברות כללים.
על פי החוקרים, גיל ההורים הבוגר קשור לשיעור נמוך יותר של בעיות החצנה שדווחו על ידי הורים. ובהתבסס על דיווחי מורים, המצב החברתי-כלכלי של הורים עשוי להסביר קשר זה. למרות שדווח על קשר בין גיל ההורים לבין פחות התנהגויות החצנה המדווחות, החוקרים לא הבחינו בהבדל בהתנהגויות המופנמות בין ילדים שנולדו להורים צעירים יותר, לילדים שנולדו להורים בוגרים יותר.
יתכן שחלק מהסיבות לכך שלהורים מבוגרים יש ילדים עם פחות בעיות כמו תוקפנות היא שלהורים מבוגרים יש יותר משאבים ורמת השכלה גבוהה יותר, אך חשוב לציין כי רמת השכלה גבוהה יותר של הורים מבוגרים אינה מסבירה לחלוטין את הירידה ברמות בעיות החצנה אצל ילדיהם.
הערותיי: מחקר מעניין מתווסף למחקרים דומים שפורסמו, מעודד זוגות בגיל מבוגר שצאצאיהם לא ייפגעו לפחות מבעיות הפנמה והחצנה. גם משהו…
אולם, עם כל הכבוד למחקר, אני מדגיש שוב שכל ההפרעות הנפשיות לסוגיהם השונים ואבחנות השונות, הן עוברות מהורים (אם ואב) לילדיהם ע"י גנטיקה משפחתית. השפעות סביבתיות כלשהן אינן גורמות להתפתחות הפרעות נפשיות, אלא רק עשויות לשפר סימפטומים או עלולות להחמירן.

מומלץ לאבחן אוטיזם בגיל שנה עד שנתיים כדי להקדים הדרכת הורים והתערבות טיפולית

כיצד קלינאים יכולים לדבר על אוטיזם עם הורים מודאגים?

How clinicians can talk to worried parents about autism? Estes A. Uni Washington Center  Human Development & Disabilities, JAMA Psychiatry August 9, 2019

אבחון ילדים צעירים זמן קצר לאחר הופעת הסימפטומים מזרז את תחילת התערבויות טיפוליות בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), ויכול לעזור בהכנת ילדים והוריהם, על פי מחקר חדש שהתפרסם ב- JAMA Psychiatry. החוקרים מציינים כי למרות הגברת המודעות הציבורית, רק 43% מהילדים הסובלים מ- ASD מקבלים הערכה התפתחותית מקיפה עד גיל 3 שנים. איתור וגילוי במועד מאפשר גישה להתערבות התפתחותית והתנהגותית מתאימה, שכאשר היא מתחילה זמן קצר לאחר הופעת הסימפטומים, יכולה לשפר משמעותית את התוצאות ולהפחית את הלחץ של ההורים.
האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) ממליצה לבצע בדיקת סינון ילדים צעירים בגיל 18 חודשים עד 24 חודשים. הורים עשויים לצפות בכמה אינדיקציות מוקדמות אפשריות לבעיות, כמו : מעט מאד מלמול, לא הרבה קשר עין, לא מגלה תחומי עניין, מעט חיוכים או ללא חיוכים חברתיים, מעורבות מופחתת או שאינם מגיבים לקריאה בשמם. סימנים התפתחותיים מוקדמים מאוד של ASD עלולים להופיע בשנה הראשונה לחיים אצל אחים עם סיכון גבוה להפרעה. הבדלים מוטוריים חושיים עדינים אפשריים יכולים להופיע בששת החודשים הראשונים, ליקויים בתקשורת חברתית עשויים להתחיל להתגלות בהמשך השנה הראשונה, והתנהגות חוזרת עלולה להתעורר בתחילת השנה שנייה לחיים.
ההבדלים האישיים נצפים בזמן העיתוי של הופעת סימפטומים של ASD, ועד 24 חודשים ניתן לאבחן קלינית את רוב הילדים עם אוטיזם. מספר קטן של אחים שנמצאים בסיכון גבוה מראים הופעת תסמינים איטית יותר, מה שמצדיק את הצורך בסינון ומיון אחרי אוכלוסיות בסיכון.
החוקרים סבורים כי ילדים צריכים לקבל הפניה להערכה נוספת והמלצות לטיפול אם הסינון חיובי להפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) או אם הורים או רופאים מאמינים שהם נמצאים בסיכון לאוטיזם. החוקרים דיווחו כי מפרט תצפיות לאבחון אוטיזם ((The Autism Diagnostic Observation Schedule, וכלי הערכה מאומתים אחרים, ושיקול דעת קליני של מומחה יכולים לאבחן ילד עם אוטיזם ולשמש כמדריך עזר להמלצות להתערבויות טיפוליות. עם זאת, כלי הערכה סטנדרטיים אינם יכולים לשמש תחליף לשיקול הדעת של הקלינאי.
הערכת אבחון מקיפה צריכה לכלול: בחינה ישירה של תקשורת חברתית (כמו שימוש במחוות ואיכות יוזמות חברתיות), נוכחות של התנהגויות שחוזרות על עצמן, ועניין בחושיים חריגים; הערכה סטנדרטית של יכולת אינטלקטואלית, כישורי דיבור ושפה ותפקוד אדפטיבי; ודווח הורים על ההיסטוריה ההתפתחותית של ילדם.
הערותיי: מחקר על דברים ידועים וברורים, כמו מחקרים רבים אחרים, המצדיקים סינון פעוטות בגיל צעיר מאד (שנה עד שנתיים)  המצויים באוכלוסיות סיכון, זאת כדי להדריך מוקדם הורים מודאגים, ולהקדים התערבויות טיפוליות שימקסמו את תוצאות הטיפול.

האם יש 'ספינים' במחקרים בפסיכיאטריה המשפיעים על קבלת החלטות קליניות?

יותר מ- 50% מהתקצירים של ניסויים בכתבי עת מובילים בפסיכיאטריה מכילים 'ספין'

           More than 50% of trial abstracts in top psychiatry journals contain ‘spin' Jellison S,    Oklahoma Uni Center for Health Sciences, BMJ Evidence-Based Med August 2019

יותר ממחצית מהניסויים המבוקרים האקראיים שפורסמו בשישה כתבי-עת פסיכיאטריים ופסיכולוגיים מובילים במשך חמש שנים, הכילו 'ספין', בעיקר בקטעי התוצאות והסיכום של התקציר, לפי סקר שפורסם ב- BMJ Evidence Medicine. בתקציר המחקרים, המחברים עשויים לכלול רק תוצאות שהם רוצים להבליט או מסקנות שהם רוצים להדגיש. עם זאת, יתכן כי תוצאות ומסקנות אלה אינן מסכמות במדויק את ממצאי המחקר. כאשר קורה מצג שווא כזה של תוצאות מחקר, ניתן לומר שזה 'ספין'.
החוקרים בסקירת החתכים שלהם, בדקו את התדירות והביטוי של 'ספין' בתקצירים של מחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) עם נקודות קצה עיקריות לא משמעותיות שפורסמו בכתבי עת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה משנת 2012 עד 2017 וכן בדקו את הקשר בין ספין למימון ע"י תעשייה רפואית. כתבי העת המובילים כללו את: British Journal of Psychiatry; Psychological Medicine; כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ומתבגרים-JAMA Psychiatry ;AACAP;  כתב העת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה של ילדים; ו- American Journal of Psychiatry. בסך הכל, נכללו 116 מאמרים עם תוצאות לא משמעותיות סטטיסטית לנקודות הקצה העיקריות.
החוקרים זיהו כי ספין היה ב- 65 (56%) מחקרים מניסויים מבוקרים אקראיים   בעיקר בקטעי התוצאות המופשטות (n = 24; 21%) ובקטעי המסקנה המופשטת (n = 57; 49%). במקביל הם מצאו עדויות לספין  הן בתוצאות והן במסקנות ב -17 מחקרים (15%).
הביטוי השכיח ביותר של ספין בתוצאות מופשטות היה דגש על נקודת קצה משנית סטטיסטית תוך השמטת נקודת קצה עיקרית יותר לא משמעותית סטטיסטית (25%), ואילו הביטוי השכיח ביותר במסקנות מופשטות היה טענת תועלת בגלל נקודת קצה ראשונית משמעותית סטטיסטית ותוך התעלמות מנקודות קצה עיקריות לא משמעותיות סטטיסטית (32%). בנוסף, זיהו החוקרים ספין לעתים קרובות יותר במחקרים שהשתמשו בפלסבו או בטיפול הרגיל לשם השוואה. החוקרים לא מצאו קשר בין מימון ע"י התעשייה לבין סיכון מוגבר לספין.
לדעת החוקרים, יש צורך במחקר נוסף כדי לבחון את השפעות הספין על קבלת ההחלטות הקליניות ועל מימון מחקרים עתידיים. הם מציעים מחקרים עתידיים כדי להעריך את תדירות הספין בכתבי עת ספציפיים אחרים, תכנון שונה של מחקרים והשפעתם על האנשים שקובעים, מחברים, עורכי כתבי-עת ובודקי מחקרים, להמשיך להיות ערניים לספינים כדי להפחית הסיכון לדיווח מוטה על תוצאות הניסוי.
הערותיי: מחקר חשוב ומפתיע, אם כי במחשבה שניה זה לא אמור להפתיע, מכיוון שתחום הפסיכיאטריה רחוק מלהיות מדע מדויק. עובדה מדאיגה שיש 'ספינים' במחקרים פסיכיטריים, אשר עלולים להכשיל קלינאים בהמלצותיהם למתן טיפול תרופתי. כדי לנטרל מצבים כאלה, עדיף שבמקרים פסיכיאטרים קשים שהאבחון והטיפול התרופתי 'אגרסיבי' (מספר תרופות יחדיו) יישקלו ע"י מספר רופאים מומחים ולא רופא בודד. כפי שפרסמתי לאחרונה באתרי. רצ"ב קישור->
דיוק אבחנות ע"י אינטליגנציה קולקטיבית

כשל באבחון וטיפול בני נוער עם הפרעת התנהגות (CD) גורם לסיכונים חמורים בבגרותם

החברה משלמת מחיר כבד על כשל באבחון וטיפול בהפרעת התנהגות (CD)
Society pays heavy price for failure to diagnose and treat conduct disorder, Graeme Fairchild,   Psychology prof. Louisiana State Uni, Nature Reviews June 28, 2019

מחקר חדש, סקר ראיות ממחקרים שנערכו ברחבי העולם והעריך את שכיחות הפרעת ההתנהגות (CD) כ-3% בילדים בגיל בית ספר, וכגורם מוביל להפניה לשירותי בריאות הנפש לילד ומתבגר. הפרעת התנהגות (CD) היא הפרעה פסיכיאטרית שכיחה וקשה מאוד, שבד"כ מתגלה בילדות או בגיל ההתבגרות ומאופיינת בהתנהגות אנטי-חברתית ואגרסיבית חמורה, כולל תוקפנות פיזית, גניבה, נזקי רכוש והפרת זכויות של אחרים.
יש צורך במודעות רבה יותר, באבחון משופר ובטיפול משופר, על מנת לצמצם את הנטל על החברה מהמצב ההתנהגותי החמור של הפרעת התנהגות, על פי מחקר חדש מאוניברסיטת לואיזנייה. עם זאת, באופן פרדוקסלי, כאחת מההפרעות הפסיכיאטריות המוכרות ביותר והנחקרות ביותר – מימון המחקר שלה מפגר בהרבה מאחורי הפרעות רבות אחרות בילדות.
יש צורך במאמץ מתמשך לשיפור האבחון והטיפול בילדים ובני נוער עם הפרעת התנהגות ע"י השקעה בהכשרה בטיפולים מבוססי ראיות למצב זה, ולהבטיח כי המשפחות יהיו בנגישות וזמינות לשירותי בריאות הנפש לילדים ולמתבגרים. באוניברסיטת לואיזנייה ((LSU מספקים שירותי אבחון לקהילה עבור ילדים ובני נוער עם בעיות התנהגות רציניות בגילאי 6-17 שנים באמצעות מרכז השירותים הפסיכולוגיים, המנוהל ע"י המחלקה LSU לפסיכולוגיה.
מה שמוכיחות הראיות הוא שהפרעת התנהגות (CD) קשורה לנטל ומעמסה אישיים חברתיים וכלכליים כבדים. העומס הבריאותי והאישי גדול פי שבעה מזה של הפרעת קשב וריכוז /היפראקטיביות (ADHD), שזו הפרעה הרבה יותר מוכרת. אמנם סביר להניח כי ילדים מאובחנים עם ADHD עשויים גם להראות סימנים של הפרעת התנהגות, אולם מעט מאוד יאובחנו או יקבלו טיפול עבורה. הפרעת התנהגות קשורה גם עם נטל בריאות גדול יותר מאשר אוטיזם (ASD).
למרות שהפרעת ההתנהגות קשורה לנטל אישי, משפחתי וחברתי כבד מאד, היא פחות ידועה, ולעתים קרובות אינה מאובחנת ולא מטופלת, ולמרבה הצער, ככל שמצב זה נמשך, כך קשה יותר לטפל בה. מדגימה באמת את האמרה הישנה "an ounce of prevention is worth a pound of cure"(אונקיה של מניעה שווה פאונד של תרופה). כמו כן, טיפולים רבים המשתמשים בקהילה לא הוכיחו את יעילותן.
כישלון זה להתמודד עם הפרעת התנהגות אצל ילדים ובני נוער הוביל את החוקרים לכתוב את המאמר החדש ב- Nature Review, הדורש מודעות גבוהה יותר למצב, והוספת מימון כדי לשפר את ההבנה והיכולת לטפל בהפרעה. המאמר – סקירה מקיפה על כל ההיבטים של הפרעת התנהגות, אבחנה, ניהול קליני והשפעה ארוכת טווח – מדגיש את ההשלכות השליליות ואת התוצאות לבוגרים שעלולות לקרות אם לא אובחנו או טופלו כראוי.
בייחוד נחשף הנטל הבריאותי גופני ונפשי הקשה על החולים ובני משפחותיהם. אצל ילדים, הפרעת התנהגות קשורה בסיכון גבוה לפתח דיכאון, חרדה, אלכוהול ושימוש בסמים. עד 50% מיחידים עם הפרעת התנהגות מפתחים הפרעת אישיות אנטי-חברתית או גבולית בבגרות, יחד עם התנהגות פלילית חמורה יותר ומעורבות בכנופיה. המחקר מצא גם שלצעירים עם הפרעות התנהגותיות יש סיכוי גבוה יותר שיעשו ילדים מוקדם יותר, עם הריונות לא מתוכננים, יהפכו להיות תלויים בהטבות, לחסרי בית או אפילו לניסיונות התאבדות. להתנהגויות כאלה יש השפעה מזיקה אדירה על הפרט, משפחותיהם והחברה. בנוסף, אלו עם הפרעת התנהגות מציגים בעיות הורות, שלעתים קרובות פרושו שילדיהם נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעת התנהגות, וכך מתחיל מחזור בין דורי.
עם זאת, החוקרים מציעים כי עם האבחנה הנכונה, ניהול המצב אפשרי בתמיכה של שירותי בריאות הנפש הילד והמתבגר. המחקר מדגיש את הערך של אימון שני ההורים לתמיכה טובה יותר לילדים עם הפרעת התנהגות והכשרת מיומנויות לילדים ובני נוער למצב כדי לעזור להם לשפר את כישוריהם החברתיים לפתרון בעיות ויכולת לווסת את רגשותיהם. החוקרים מרמזים שלגישות אלה יש השפעות עמוקות על רווחתו של המטופל ועל איכות חייו.
Graeme Fairchild החוקר הראשי מקווה שהמחקר יביא לתשומת לב רבה לאבחון ולטיפול בילדים עם הפרעת התנהגות. רוב האנשים רואים ילדים עם הפרעת התנהגות כאילו הם רק "ילדים רעים" ולעתים קרובות אינם מזהים את הצורך בטיפול בבריאות הנפש. ומדגיש את ההשפעה החברתית על המצב, המחייב מימון נוסף למחקרים על הטיפול ממקורות ממשלתיים ופרטיים כאחד.

בעיות התנהגויות בגילאי גן קשורות להכנסה עתידית
 Childhood behaviors linked to future salary, Vergunst F. Research Unit on Children’s Psychosocial Maladjustment, University de Montréal, JAMA Psychiatry, June 19, 2019

קשיי התנהגויות מוקדמות ניתנות לשינוי, יותר מאשר גורמים מסורתיים הקשורים להכנסות כמו מנת משכל (IQ ) ומצב סוציו-אקונומי, מה שהופך אותם ליעדים מרכזיים להתערבות מוקדמת.
החוקרים בחנו נתונים ממחקרי אורך בקוויבק של ילדי גן כדי לקבוע האם קשיי התנהגויות בילדות בגיל 6 שנים משפיעות על הכנסות מתעסוקה בבגרות בגיל 33 עד 35 שנים, בקרב אלה שנולדו ב-1980 או ב-1981 בקוויבק, קנדה, ועקבו אחריהם מ-1985 עד 2015. המחקר כלל 2,850 משתתפים (51.6% בנים ו -2,740 משתתפים לבנים).
הנתונים כללו חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, אגרסיביות, מרדנות, חרדה כאשר הילדים היו בני 5 או 6 שנים (כפי שדורגו ע"י גננות) והכנסות שנתיות ב- 2013 עד 2015, כאשר אותם משתתפים היו בני 33 עד 35 שנים. הניתוח הותאם למנת המשכל (IQ) של המשתתפים ולמצב סוציו-כלכלי של המשפחה.
מהניתוח עולה כי עלייה של יחידה אחת בציון חוסר תשומת הלב בגיל 6 שנים היתה קשורה לירידה של 1,271.49 דולר למשתתפים גברים ו-924.25 דולר לנשים מהכנסתם השנתית. בנוסף, תוקפנות-מרדנות היתה קשורה לירידה ברווחים של 699.83 דולר. Vergunst ועמיתיו גילו גם כי באופן תיאורטי, ציון מופחת של סטיית תקן אחת בחוסר קשב הביא לעלייה של 3,077 $ בהכנסה שנתית אצל משתתפים גברים, ו- 1,915 $ בשנה לנשים.
הניפוי/מיון והתערבויות מונעות בשנים הראשונות, שמטרתן לשפר את המצב הכלכלי, צריכים להתמקד בחוסר תשומת לב בנוסף לתוקפנות-מרדנות, כתבו החוקרים. תוכניות תמיכה ומניעה שמטרתן חוסר תשומת לב בקרב ילדים בגילאי בית ספר יסודי יכולות לשפר את האינטגרציה החברתית וההשכלה החינוכית, ובכך לסייע בהקטנת הפער בהישגים.
הערותיי : מחקרים חשובים נוספים המדגישים את הצורך באבחון וטיפול מוקדמים של הפרעות התנהגותיות, אשר יכולות להיות נלוות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולהפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD), שגורמות להחמרה אין מונין של ASD, ADHD כך שמדורגות בדרגת חומרה קשה severe/extreme (ראה סיווג ענתבי להפרעת קשב).
לפיכך, חשיבות עליונה לניפוי/מיון, לאבחון, לחינוך והדרכה, ולטיפול מוקדם בילדים ומתבגרים עם הפרעות התנהגותיות, שגם נלוות להפרעות קשב ולאוטיזם קשות, אחרת בבגרותם עלולים להיות אלימים, להיגרר לעבריינות, לתאונות דרכים קטלניות, להתמכרויות לאלכוהול וסמים, להשתוללות מינית, ואף להרג המוני סתמי (דוגמאות מארה"ב). כנראה שניתן היה למנוע ארועים כאלה לפחות בחלקן, לו ילדים ומתבגרים אלה היו ממוינים ומאובחנים, מקבלים חינוך הולם, התערבויות להדרכה התנהגותית, ובמידת הצורך טיפול תרופתי.
לאור השלכות מחקר זה כדוגמת מחקרים קודמים, ראויה תשומת לב מיוחדת ודקדקנית לקשיי התנהגות בילדים, ע"י רופאים נוירולוגים, משפחה וילדים, המאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב ואוטיזם.

האם טיפולים לא תרופתיים ל-ADHD עוזרים?

המחקרים אינם תומכים במרבית טיפולי ADHD שאינם פרמקולוגיים

Data do not support most non-pharmacologic ADHD treatments Goode AP, et al. Duke University Clinical Research Institute Pediatrics May 30, 2018

שיטות טיפול לא-פרמקולוגיות המשמשות להפחתת תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב ילדים ונערים עד גיל 17, כולל התאמה ואדפטציה התנהגותית; תרופות משלימות; ותוספי צמחים כמו ginkgo biloba; (תכשיר צמחי עשוי מתמצית העלים של עץ הגינקו), אינן נתמכות על ידי נתונים ממחקרים קליניים, כך עולה מסקירה שפורסמה ב- Pediatrics.
ישנן אפשרויות רבות שמטפלים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מעבר לתרופות פסיכו- סטימולנטיות הנפוצות. האם גישות לא פרמקולוגיות לבדן או בשילוב עם פסיכוסטימולנטים עשויות לשפר את תסמיני הפרעות קשב וריכוז ולהפחית את הסיכון הקשור לפסיכוסטימולנטים, ע"י הקטנת השימוש בהן. כדי להשוות את היעילות של שיטות טיפול ב- ADHD שאינן כוללות שימוש בתרופות לבני 17 שנה ומטה, החוקרים ערכו סקירה שיטתית שכללה מחקרים שנכתבו באנגלית ופורסמו בין 1 בינואר 2009 ל-7 בנובמבר 2016. מחקרים אלה העריכו כל שיטת טיפול שלא השתמשה בתרופות בהשוואה לפלסבו, שיטה פרמקולוגית או שיטה לא פרמקולוגית אחרת.
לדברי החוקרים, טיפולים לא-פרמקולוגיים ל-ADHD עשויים לכלול נוירופידבק, אימונים קוגניטיביים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הדרכת ילדים או הורים, תוסף תזונה של חומצות שומן אומגה, ותוספות תזונתיות אחרות כמו תוספי צמחים.
החוקרים בדקו את מאפייני החולים הכלולים במחקרים אלה, כמו גם את תכנון המחקרים, גישות התערבויות, תזמון המעקב ותוצאות המחקר. מטה-אנליזה של השפעות אקראיות נערכה כדי ליצור הערכות משותפות להשוואה בין לפחות שלושה מחקרים עם תוצאות דומות.
מבין 54 המחקרים שזוהו שבדקו שימוש בטיפולים לא-פרמקולוגיים, החקרים לא מצאו הנחיות עדכניות לגבי יעילותן של שיטות טיפול אלה בהשוואה לטיפולים פרמקולוגיים. בנוסף, במחקרים שנבדקו ע"י החוקרים נקבע כי יש ראיות באיכות נמוכה שתומכות בממצאיהם.
כאשר הוערכה יעילותן של חומצות שומן אומגה לטיפול בתסמיני ADHD מתוצאות משותפות, החוקרים נכחו כי ההורים לא דווחו על שינויים משמעותיים בתסמינים הכוללים. גם המורים של ילדים אלו לא ראו שינויים נוספים בתסמינים.
נתונים ממחקר אחד שבדק אימונים קוגניטיביים לעומת שיטות טיפול אחרות שאינן פרמקולוגיות, לא הראו הבדלים משמעותיים כאשר ילדים נבדקו באמצעות גרסת ניטור ההתקדמות של "מבחן הישגים ארוך טווח רחב". לא נמצאו מחקרים שהשוו את היעילות של טיפול זה לעומת טיפול פרמקולוגי.
החוקרים ציינו שילדים שנכללו במחקר אחד שהעריך את השפעות טיפול CBT על תסמיני ADHD, חוו פחות חרדה ודיכאון בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול לא פרמקולוגי לאחר 3 חודשים. הטבה זו נשמרה במעקב של 12 חודשים. אף מחקרים לא השוו את היעילות CBT עם טיפולים פרמקולוגיים.
למרות שהממצאים היו עקביים ברוב שיטות הטיפול הלא-פרמקולוגיות, החוקרים הבחינו כי הדרכת ילדים או הורים הדגימו תוצאות מעורבות. שלושה מחקרים שנכללו בניתוח השוו שיטה זו עם טיפולים אחרים שאינם פרמקולוגיים. נתונים ממחקר אחד הדגימו שיפור בסולם הדירוג של הפרעות קשב וריכוז לאחר 3 חודשים בהשוואה לפסיכו-הדרכה וייעוץ קליני. שינוי נפרד נצפה במחקר אחר הנוגע לחיי הילד וכישורי הקשב לאחר 13 שבועות ו-7 חודשים. יתרה מזאת, שינוי משמעותי בתסמינים נצפה במחקר שלישי כאשר השתמשו בטבלת שינוי התנהגות הילד (Child Behavior Checklist Change) בסולם בעיות קשב לאחר 6 חודשים.
המחקרים שנכללו כוללים יכולת הכללה מוגבלת מכיוון שהם אינם משקפים חולים שנראו במסגרת הטיפול הראשוני, שם מתרחש רוב הטיפול בהפרעות קשב וריכוז, ויש להם משך מעקב קצר. כדי לקבוע טוב יותר את יעילות הטיפול ולהתייחס להכללה בטיפול ראשוני, יש צורך במחקרים אקראיים פרגמטיים אשר באופן אידיאלי מנהלים מעקב במשך שנים.
הערותיי : לצערי, גם לאור ניסיוני הקליני העשיר בחמש עשרה השנים האחרונות בתחום הפרעות קשב ונלוותיה, נוכחתי לדעת על פי דיווח של מאות רבות של הורים לילדי ADHD שניסו לתת לילדיהם טיפולים חלופיים למיניהם (כמו נוירופידבק,  תוספי תזונה שונים כמו של חומצות שומן אומגה, ותוספות תזונתיות אחרות כמו תוספי צמחים) לא עזרו להפחתת הסימפטומים של ADHD ולא הביאו לשיפור במצבם של הילדים. במקרים מועטים ייתכן שנצפתה הטבה מסויימת (פסיכולוגית?) לזמן קצר, שלא החזיקה מעמד לטווח ארוך יותר.
לצערי הרב, גם התערבויות טיפוליות של – אימונים קוגניטיביים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הדרכת ילדים והורים – לא הביאו לתוצאות מספקות במקרים קשים/חמורים של ADHD ׁ(על פי  דרוג הקלסיפיקציה שלי ל-ADHD) אם ניתנו לבד ללא שילוב של טיפול תרופתי המתאים לילד.

טיפול בסטימולנט מתילפנידאט ב-ADHD אינו מעלה את הסיכון לארועים פסיכוטיים

טיפול במתילפנידאט להפרעת קשב והיפראקטיביות יכול לא להעלות סיכון לארועים פסיכוטיים

Methylphenidate treatment may not increase risk for psychotic events Hechtman L. Lancet, Hollis C, et al. Lancet Psychiatry, June 25, 2019

תוצאות ממחקר קבוצות גדול מבוסס אוכלוסייה בשוודיה לא הראו שום עדות לכך שהתחלת הטיפול במתילפנידאט הגדילה את הסיכון לאירועים פסיכוטיים בקרב בני נוער וצעירים, כולל בקרב אלה עם היסטוריה של פסיכוזה.
עדויות קודמות הראו כי תרופות ממריצות (סטימולנטים) מרכזיות לטיפול ב- ADHD יכולות לגרום לאירועים פסיכוטיים בעקבות הטיפול, מה שמוביל לדאגה כי מתילפנידאט ושאר תרופות פסיכוסטימולנטים עשויות לעורר פסיכוזה, על פי כריס הוליס ועמיתיו, מהמכון לבריאות הנפש, בית-ספר לרפואה של אוניברסיטת נוטינגהאם, בריטניה.
האתגר הקליני של ניהול הסיכון הפוטנציאלי לפסיכוזה בעקבות טיפול בתרופות ממריצות בקרב חולים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובמיוחד אצל חולים עם היסטוריה של פסיכוזה, הפך להיות דחוף יותר לאור המודעות הגוברת, לאבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז במתבגרים, צעירים ובוגרים. הקלינאים מתמודדים עם דילמה טיפולית ללא הוכחות ברורות המנחות אותם כאשר משווים את הסיכון האפשרי לאירועים פסיכוטיים מול היתרונות של ממריצים שהם טיפול קו ראשון בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים, מתבגרים וצעירים.
כדי להבין טוב יותר את האסוציאציות הללו, החוקרים בדקו את הסיכון לאירועים פסיכוטיים מיד לאחר שמתבגרים וצעירים עם וללא הפרעה פסיכוטית שאובחנה בעבר החלו לקבל טיפול עם מתילפנידאט. הם גם העריכו את הסיכון לפסיכוזה שנה לאחר תחילת הטיפול במתילפנידאט. בעזרת נתוני רשומים משבדיה, החוקרים זיהו בני נוער וצעירים המקבלים מתילפנידאט בגילאי 12 שנה עד 30 שנה בתחילת הטיפול. המחקר כלל 23,898 משתתפים, כאשר גיל חציוני בתחילת מתילפנידאט היה 17 שנים. מבין קבוצות המחקר 479 משתתפים היו עם היסטוריה של פסיכוזה.
הוליס ועמיתיו לא מצאו הבדל בסיכון מיידי לאירועים פסיכוטיים לאחר התחלת הטיפול עם מתילפנידאט בקרב בני נוער ובוגרים צעירים עם היסטוריה של פסיכוזה וגם לא בקרב אלה ללא פסיכוזה. בהשוואה לתקופה מיידית לפני תחילת מתילפנידאט, הסיכון לאירועים פסיכוטיים שנה לאחר מכן היה נמוך ב- 36% בקרב אלה עם היסטוריה של פסיכוזה, ונמוך ב- 18% בקרב אנשים ללא היסטוריה של פסיכוזה.
החוקרים ציינו כי חשוב לאשר את הממצאים בדבר הסיכון המיידי לאירועים פסיכוטיים לאחר התחלת טיפול במתילפנידאט במדגמים אחרים ובתכנון אחר של אחרים. עם זאת, במאמר מערכת בנושא, לילי הכטמן, מהמחלקה לפסיכיאטריה בילדים, בבית חולים לילדים במונטריאול, אוניברסיטת McGill, הצביעה על כך שמגבלות המחקר – אם מטופלים בתרופות נגד הסימפטומים הפסיכוטיים שלהם – הופכות את הממצאים פחות ברורים.
חולים עם היסטוריה של תסמינים פסיכוטיים והפרעות קשב וריכוז נדרשים טיטרציה זהירה ואיטית של תרופות ממריצות, רצוי עם מתילפנידאט ולא אמפטמינים, ובמידת הצורך טיפול בו בעת בתרופות אנטי-פסיכוטיות. יידוע חולים על תופעת לוואי אפשרית זו והסכנות הכרוכות בפתאומיות בהעלאת המינון של התרופות הממריצות יכול להיות מועיל.
הערותיי : בספרות הרפואית,יש מחקרים סותרים בעניין זה שפרסמתי באתרי, כאלה שמראים שסטימולנטים כן גורמים לארועים פסיכוטיים, וכאלה שלא מראים זאת.
להלן קישורים למחקר שמראה שסטימולנטים מגבירים את הסיכון לפסיכוזה:
קשר בין סטימולנטים ל-ADHD ופסיכוזה
סטימולנטים מגבירים את הסיכון לפסיכוזה

בכל מקרה, יש צורך להקפיד בטיפול תרופתי עם סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) רק במקרים הנדרשים/הכרחיים רפואית.