האם יש קשר בין עישון אימהי במהלך הריון למחלות נפש?

הקשר בין עישון אימהי במהלך הריון ומחלות נפש קשות אצל הצאצאים
Association Between Maternal Smoking During Pregnancy and Severe Mental Illness in Offspring, JAMA Psychiatry, 2017

האם חשיפה לעישון אימהי במהלך ההריון מעלה את הסיכון למחלות נפש קשות אצל הצאצאים? ממצאי מחקר שנערך בקרב אוכלוסייה של 1.7 מיליון צאצאים שוודים, נמצא כי עישון אימהי במהלך הריון היה קשור לסיכון מוגבר למחלת נפש קשה אצל הצאצאים (כמו הפרעה דו קוטבית, סכיזופרניה). עם זאת, השוואות בין אחים, אשר מוציא מהחשבון את כל ההשפעות הגנטיות והסביבתיות, חשפו אסוציאציות חלשות יותר ובלתי מובהקות סטטיסטית. משמעות המחקר מראה כי מרבית הקשר בין עישון במהלך הריון לבין מחלת נפש חמורה בצאצאים מוסבר ע"י סיפור משפחתי ולא על ידי סיבות של תופעות טרטוגניות (כלומר עם פוטנציאל לגרימת מומים ובעיות התפתחותיות בעובר).
במחקר זה ניתחו נתוני מרשם אוכלוסין עד 31 בדצמבר 2013, לאנשים שנולדו בשוודיה מ-1 בינואר 1983 ועד 31 בדצמבר 2001. הקשר בין עישון במהלך הריון לבין מחלת נפש קשה בצאצאים נאמדו בהתאמה למשתנים מדודים. דיווח חשיפה אימהית על עישון במהלך ההריון, התקבל מביקורים טרום לידתיים. תוצאות עיקריות ומדידות מחלת נפש חמורה, עם אבחנה קלינית שהתקבלו מביקורים ואשפוז, על פי סיווג בינלאומי של הקודים להפרעה דו קוטבית והפרעות בספקטרום סכיזופרניה.
לצאצאים שנחשפו לרמות בינוניות וגבוהות של עישון במהלך היריון, היו שיעורי מחלה קשים יותר מאשר ילדים שלא נחשפו. קשר זה פחת עם פיקוח סטטיסטי ומתודולוגי וספור משפחתי.
מסקנות: במחקר מבוסס אוכלוסייה ומשפחות, לא נמצאה תמיכה להשפעה סביבתית של עישון בהריון על סיכון למחלות נפש בצאצאים. תוצאות אלו מצביעות על כך שחלק ניכר מהקשר שנצפה ברמת האוכלוסייה ניתן להסבירו ע"י גורמים נמדדים ולא נמדדים המשותפים לאחים.
הערותיי: מחקר גדול המאשר את הידוע עד כה. למרות תוצאות המחקר, עדיין הייתי ממליץ לאימהות לא לעשן במהלך הריונן, לא בתקופת ההנקה, ובכלל גם לא לעשן במשך חייהן.

בעיות שינה בהפרעות פסיכיאטריות בילדות

בעיות שינה בהפרעות פסיכיאטריות בילדות – מחקר סקירה 
 Sleep problems in childhood psychiatric disorders- a review of the latest science, Alice M. Gregory

שינה כסמן לבריאות טובה. עם זאת, מבחינה היסטורית, חוקרים בפסיכופתולוגיה התפתחותית התעלמו במידה רבה מתפקיד אפשרי של שינה לא טיפוסית. עם זאת, לאחרונה יש עניין בתחום זה, שייתכן ומשקף ראיות מוגברות כי שינה מופרעת או לא מספקת עלולה לגרום לתפקוד לקוי בתחומים רבים.
סקירה זו מתארת מה ידוע על שינה והקשר לאבחנות פסיכיאטריות ורלוונטיים ביותר לילדים, שמתחילים להיות מובנים. על בסיס סקר מקיף בספרות, מוקד הסקירה הנוכחית הוא על מדע עדכני (בעיקר משנת 2010). תיאור של קישורים מקבילים ואורכיים, ומנגנונים אפשריים העומדים בבסיס הקשרים. מחקר ראשוני מציע כי טיפול בהפרעות שינה עשוי להביא לשיפור באזורים התנהגותיים במוח מעבר לאיכות השינה. 
כדי למקסם את ההתקדמות בתחום זה, יש: (א) להקדיש תשומת לב רבה יותר להערכת השינה אצל ילדים. (ב) מחקר שינה על מגוון רחב יותר של הפרעות פסיכיאטריות. (ג) התמקדות רבה יותר ובדיקת מנגנונים העומדים בבסיס הקשרים. (ד) שיקול ברור יותר של שאלות המתפתחות. (ה) לבצע מחקרים בקנה מידה גדול מתוכנן היטב.
נדונו מספר ממצאים, ראשית, מתברר יותר ויותר שהפרעות שינה בילדות קשורות ומנבאות טווח רחב של פסיכופתולוגיות, אף על פי שאסוציאציות מסוימות אינן נחקרות, והקשרים האורכיים בין פנוטיפים מרמזים על כך שהפרעות שינה עשויות לייצג "דגל אדום" לקשיים מאוחרים יותר. כדי לספק הבנה טובה יותר של מנגנונים העומדים בבסיסו של הקשר, יש לערוך ניסויים מבוקרים אקראיים המבוצעים היטב כדי לקבוע מה הטיפולים הטובים ביותר עבור ילדים בגילאים שונים, ועם קשיי תחלואה מסוגים שונים. יתר על כן, במחקרים אלה צריך לקבוע אם למידת הטיפול בהפרעות שינה אצל ילדים תהיינה השפעות חיוביות על תחומים התפתחותיים (פסיכופתולוגיה) מעבר להשפעה הישירה על איכות השינה.
בעיות שינה עשויות לפעמים להיות מוחמצות ע"י הורים וספקי שירותי הבריאות, ומכאן הם מהווים סיכון חבוי לפסיכופתולוגיה אחרת. הידיעה על קשיים אלה יוצרת הזדמנויות ייחודיות. ההתרגשות הנוכחית של מומחים בתחומי פסיכולוגיה התפתחותית, פסיכולוגיה קלינית, נוירופסיכולוגיה וגנטיקה צריכה להפוך את ההזדמנויות האלה למציאות.
הערותיי: ידוע זה מכבר שהפרעות שינה נלוות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), וקשורות גם להפרעות נפשיות אחרות. אני נוכח זאת יום יום בעבודתי הקלינית במרפאה. 

בעיות שפה בילדים עם ADHD

 

בעיות שפה אצל ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות- סקירה מטה-אנליטית שיטתית
Research Review: Language problems in children with ADHD, a systematic meta-analytic review

ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) סובלים מסיכון גבוה יותר לבעיות שפה בהשוואה לילדים עם התפתחות רגילה, אם כי סוגי הבעיות בשפה שחווים הילדים פחות ברורות.
הסקירה נועדה לקבוע את סוגי בעיות השפה שחוו ילדים עם ADHD על פי ספרות שנבדקה באופן שיטתי ולקבוע ראיות אמפיריות לבעיות שפה בילדים עם ADHD בהשוואה לבקרות שאינן ADHD.

זוהו מחקרים עם קריטריוני הכללה הבאים: (א) אישור למצב ADHD בזמן המחקר (ב) הכללת קבוצת ביקורת ללא ADHD (ג) שימוש במדד שפה תקפים (ד) גיל ≤ 18. נבחנו 20 מחקרים בודדים אשר מצאו הבדלים משמעותיים בין ADHD לבין קבוצת הביקורת על מדדי השפה (p <.05).
מסקנות מחקר זה מראה כי לילדים עם ADHD יש ביצועים ירודים יותר של מדדי שפה כוללת, אקספרסיבית (קושי בהבעת שפה), רצפטיבית (קשיים בקליטת שפה ובהבנה שמיעתית של שפה, ופרגמטית (הקשר משמעות הבנת שפה שכולל את הידיעה מתי, עם מי, לאיזו מטרה וכיצד לדבר) [expressive, receptive, and pragmatic language], בהשוואה לקבוצת בקרה. סינון של תפקוד השפה עשוי להיות תוספת חשובה להערכת ADHD
.
הערותיי: 
ממחקרים רבים ומעבודתי הקלינית, אני נוכח שבילדות קשיי שפה על צורותיהן, מנבאים יותר את התפתחותה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). ובמרבית המקרים של ילדים עם הפרעת קשב, לאחר טיפולים מתאימים ע"י קלינאית תקשורת, חל שיפור ניכר בקשיי שפה עד העלמותן לגמרי.

ADHD ,ODD ,CD בילדות מגבירים את הסיכון להתפתחות התמכרות בשלב מאוחר יותר בחיים

 

הפרעות פסיכיאטריות בילדות מגבירות את הסיכון להתמכרויות מאוחר יותר במבוגרים
Childhood Psychiatric Disorders as Risk Factor for Subsequent Substance Abuse: A Meta-Analysis. Prof. Jaap Oosterlaan, JAACAP, July 2017

במחקר שפורסם בגיליון יולי 2007 של כתב העת JAACAP ע"י צוות המחקר, בראשות חוקרים מקבוצת המחקר בילדים, באוניברסיטת אמסטרדם, והמרכז לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים במרכז הרפואי האוניברסיטאי חרונינגן הולנד, עולה כי הפרעה פסיכיאטרית בילדות כמו ADHD , ODD , CD מגבירה את הסיכון להתפתחות התמכרות בשלב מאוחר יותר בחיים.
בהתבסס על כמות גדולה של נתונים ממחקרים קודמים, החוקרים זיהו קשר בין הפרעות פסיכיאטריות שונות בקרב ילדים, וסיכון מאוחר יותר להתמכרויות. נמצא כי אנשים שאובחנו בילדות עם הפרעות קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD), או הפרעות התנהגותיות (CD) או דיכאון, היו בסיכון מוגבר להתפתחות התמכרויות. התוצאות לגבי חרדה היו פחות ברורות, הסיכון עשוי להיות תלוי בסוג מסוים של הפרעת חרדה, אך עד כה אין מחקרים שהתמקדו בנושא זה.

עד כה ידוע כי ADHD בילדות מגביר הסיכון להפרעות הקשורות בחומרים מאוחרים יותר, אך לא נערכה הערכה שיטתית של הפרעות פסיכיאטריות אחרות בילדות, ממצאי המחקר מראים כי לא רק ADHD הגביר את הסיכון להתמכרויות, אלא גם הפרעות פסיכיאטריות אחרות בילדות הגדילו את הסיכון, דבר המעיד על חשיבות גילוי מוקדם של בעיות בריאות הנפש בקבוצה רחבה יותר. התמכרות היא גורם עיקרי לקשיים אישיים, משפחתיים, ונטל חברתי, ולכן מניעה היא מטרה חשובה.
המחקר ניתח נתונים של 37 מחקרים קודמים, הכוללים סך של 762,187 אנשים, מתוכם 22,029 היו עם ADHD.  י434 היו עם הפרעות התנהגות משבשות (ODD CD),י1433 סבלו מהפרעות חרדה, 2,451 היו עם דיכאון. זוהו מחקרים שבדקו הפרעות פסיכיאטריות בילדות והתמכרות מאוחר יותר. משמע, בריאות ילדים תוך התבגרותם יכולים להיות אינדיקטור לבעיות בריאות פוטנציאליות שעלולים להיתקל בהם כעבור שנים. המחקר מראה שהפרעה פסיכיאטרית בילדות מגבירה הסיכון להתפתחות התמכרות בשלב מאוחר יותר בחיים. ממצאים אלה מדגישים את הצורך בגילוי מוקדם ובהתערבות. בשלב הבא להדריך את ההורים, הרופאים ומשרד הבריאות להיות מודעים לסיכונים אלה ולעבוד יחד בהפחתת הסיכונים להתמכרות ולהשלכותיה.
הערותיי: מחקר גדול מאד המאשר את הידוע לנו זה מכבר, שילדים עם ADHD (והפרעות נפשיות אחרות), מגבירות את הסיכון להתמכרויות בגיל בוגר.

שלושה מאמריי עם הצעות לפתרון המשבר בהדסה

29.06.2017, 07:27

הצעתי לפתרון חלופי למשבר ב"הדסה": מחלקה מצומצמת ב"שערי צדק"
אם לא יתממש הפתרון שהוצע על ידי בגלל התמהמהות הצדדים, מציע פתרון חלופי
ד"ר שלומי ענתבי – עמדה/דעה

מלכתחילה סברתי שהמשבר בהדסה לא נכון שיגיע לבג"ץ, כי אין זה תפקידו והוא יתקשה להיכנס לעומקם של דברים ולדקויות בפרטים רפואיים קשורים במשבר. בו בעת מופצים ע"י גורמים המעורבים אמירות והצהרות "רפואיות" לא נכונות (fake news) המבלבלות את התקשורת והציבור הרחב. לפיכך, למשימת גישור/פישור במשבר כזה עדיפים אנשי מקצוע עם ניסיון עשיר בתפקידים בתחום ניהול רפואי שיכולים להתעלם מדיבורים בעלמא ויידעו כיצד להתמודד ולפתור את הבעיות, מבלי להתחשב בהפרעות רקע.
לדעתי הפתרון שהוצע על ידי – להשבת כל צוות רופאי המחלקה כולל פרופ' וינטראוב לבי"ח הדסה בתפקידיהם הקודמים, מלווה בהתחייבות כתובה של פרופ' רוטשטיין ופרופ' וינטראוב למילוי התנאים כפי שפורטו בהצעתי – זה הפתרון העדיף ביותר למשבר הדסה, לכל המעורבים ללא יוצא מן הכלל, וכמובן בראש וראשונה למען הילדים ומשפחותיהם.
הפתרון לפתוח מחלקה בבי"ח שערי צדק, הוא לכאורה פתרון פשוט וקל מאד, אולם זה פתרון שאינו נכון ובלתי רצוי לא מקצועית רפואית ולא כלכלית. ואם יש תקציב לפתיחת מחלקה חדשה הייתי מעדיף לנתבו לפריפריה, לדוגמא לבי"ח העמק בעפולה בשיתוף רפואי עם בי"ח פוריה.
זו מטרה נעלה שהמדינה יכולה לעשות למען איכות הרפואה בפריפריה! לתדהמתי, שרת הבריאות לשעבר ח"כ יעל גרמן, הסבירה בתקשורת מדוע רצוי לפתוח מחלקה נוספת בשערי צדק, צר לי אולם זה מעיד שהבנתה אינה מספקת בתחום זה, או שמא היא מונעת מפופוליזם.

לצערנו, הורי הילדים החולים נותנים גיבוי מלא לדרישת הרופאים לפתוח מחלקה בבי"ח שערי צדק, כך שהרופאים מתעקשים "לא חוזרים להדסה", וקיבלו חיזוק גם ממנהל בי"ח שערי-צדק פרופ' יונתן הלוי (שאגב, אני מכירו באותה מידה כמו היכרותי עם מנהל בי"ח הדסה פרופ' רוטשטיין, וזאת במפגשים שנתיים שמקיים איגוד מנהלי בתי חולים) שאמר בקולו שאם הגישור לא יצליח, הוא יפנה למשרד הבריאות לאשר לו פתיחת מחלקה… משמעות הדבר, בעקיפין עידוד הרופאים לא להסכים לתוצאות הגישור אם לא יוחלט בהם לפתוח מחלקה בשערי צדק. לא יאומן, אין הגדרה מתאימה יותר פרט לאנרכיה רפואית.
ייתכן והצדדים "הבטוחים כל כך בצדקתם" איחרו את המועד לפתרון מיטבי של המשבר כפי שהצעתי, ובמידה והגישור/בג"ץ יפסוק על השבת הרופאים והמצב לקדמותו בהדסה, ואם הרופאים והמשפחות יתנגדו לזה בכל תוקף, אני מציע בלית ברירה למרות כל הנאמר לעיל,
פתרון חלופי למשבר: באופן חריג ויוצא מהכלל מתן אישור לפתיחת יחידה המטואונקולוגית לילדים בבי"ח שערי צדק עם מספר מצומצם ומוגבל של מיטות המותאם אך ורק לצורכי הילדים שהיו מטופלים בהדסה וירצו לעבור לטיפול בשערי צדק. ליחידה זו יעברו רופאיהם (מהדסה בעבר) שירצו בכך, ואחרים שירצו לחזור להדסה ייקלטו בה. אולם לא יתאפשר ליחידה בשערי צדק לקבל חולים חדשים, אלא מטרת הפעלתה ייועד אך ורק לחולים קיימים.
ואילו חולים חדשים יופנו ע"י כל קופו"ח רק למחלקה בבי"ח הדסה, שתתגבר שורותיה ברופאים הנדרשים ותפעל לשיפור תנאי האשפוז והעבודה במחלקה, שיוכלו להיקלט בה כל החולים החדשים מירושלים וסביבתה. יהיה פיקוח והקפדה בלתי מתפשרת של משרד הבריאות על קיום תנאים אלה.
פתרון זה לא רגיל (לא נורמלי) וודאי רחוק מלהיות אידאלי, אולם במצב שנוצר אם לא תהיה כל ברירה אחרת, זה פתרון אפשרי שניתן ליישמו, כדי ליישב את הסכסוך הטראומתי ולהביא רוגע להורים ומרפא לילדיהם. 
מאחל הצלחה לכולם, שלומי ענתבי.

 

25.06.2017, 09:16


הצעה לפתרון טוב ואפשרי למשבר במרכז הרפואי "הדסה"
ד"ר שלומי ענתבי – עמדה/דעה
                                                  

במאמר קודם פרסמתי דעתי על אפשרות מעשית לפתרון המשבר באונקולוגית ילדים ב"הדסה". לא פרטתי בכוונה תחילה את פתרוני למשבר, כדי לא לסכל את הצעתי לתיווך וגישור בין הצדדים. בינתיים המשבר התעצם וגלש לוויכוח גלוי ומר בין שני מנהלי בתי חולים, הדסה ושערי צדק. מנהל המחלקה והרופאים שהתפטרו התבצרו עמוק בעמדתם בחסות ליווי משפטי – זו טעות לנסות לפתור משבר זה באמצעים משפטיים במקום הידברות, תיווך וגישור.
הורי הילדים החולים אובדי עצות, עמדו חסרי אונים בין הצדדים, ככדור משחק אכזר וחסר רחמים, שהרפואה בארץ טרם חוותה כדוגמתו, ואשר סותר את כל עקרונות האתיקה הרפואית ושבועת הרופא.
משרד הבריאות בראשות שר הבריאות נקט בעמדה חד צדדית לא ניטרלית אובייקטיבית כמתחייב מתוקף תפקידו, ונתן גיבוי מלא לפרופ' זאב רוטשטיין מנהל הדסה, דבר שלא נכון היה לעשותו.
מנהל המחלקה המתפטר פרופ' מיכאל וינטראוב והרופאים קיבלו תמיכה חזקה מהורי הילדים, כדבר טבעי וברור מתוך נאמנות הדדית ברוכה בין מטפלים למטופלים. אולם הם גם נתמכו ברוח גבית עזה מהנהלת בי"ח שערי צדק בדבר אפשרות העברת צוות המחלקה של אונקולוגיה ילדים לשערי צדק – דבר פסול מעיקרו מכל היבט של מינהל רפואי תקין, והגינות קולגליות רפואית. אין זו אלא התערבות מזיקה של בית חולים אחד במשבר רפואי של בי"ח אחר, ובכך שגתה הנהלת בי"ח שערי צדק קשות.
הידרדרות המשבר, מקורה ברצף משגים וטעויות שגרמו להחרפת המשבר שנראה כזה שאינו ניתן לאיחוי, ולווה בהתבטאויות שלוחות רסן מכול המעורבים, שאינן ראויות ולא מקובלות במישור הרפואי. חבל מאד שהם נאמרו. "החיזוקים" שקיבלו כל הצדדים, תרמו להקצנה בעמדותיהם ולהתבצרות בם, ללא כל מחשבות לאפשרות של הידברות ופשרה.
במצב זה החלטתי לנסות לתרום ליישוב המשבר (לאור ניסיוני), ומכאן בא פרסום מאמרי הראשון. הערכתי שהמכשול הקשה ביותר במשבר, זה חוסר אמון אישי וקרע מוחלט בין מנהל המחלקה המתפטר ומנהל בי"ח הדסה. למרות זאת סברתי שניתן לגשר בין השניים מכיוון שבמצב הנוכחי אין להם מוצא אחר, אחרת שניהם ייפגעו קשה אישית ומקצועית, ותדמיתו של בי"ח הדסה תיפגע גם כן, מה שעלול להידרדר למשבר כללי בהדסה.
הפתרון שלי למשבר הוא פשוט ומעשי: כל צוות רופאי המחלקה בראשות פרופ' וינטראוב יחזרו לתפקידם הקודם בהדסה, כאשר התנאים שהובטחו ע"י משרד הבריאות יקוימו במלואן: הפרדה מוחלטת בין ילדים למבוגרים, בקרה על תיירות מרפא, הרחבת המחלקה והגדלת תקני כוח אדם.
באשר לקרע האישי בין מנהל ביה"ח למנהל המחלקה הפורש שהוא מהות וליבת המשבר, ניתן ליישבו באופן זה, שאסביר לשניהם ברחל בתך הקטנה, שגם לטובתם האישית עדיף למרות כול המשקעים הקשים ביניהם שנגיע להסכם הבנות הגון והגיוני במתכונת הנ"ל שיהיה מקובל עליהם
בנוסף, יהיו חילופו מכתבים בין שניהם: פרופ' וינטראוב יחתום על מכתב בו הוא "מביע חרטה על התנהלותו במהלך השתלשלות האירועים, ומביע את רצונו לעבוד בשיתוף פעולה מלא עם מנהל בי"ח הדסה פרופ' רוטשטיין, ומכאן והלאה ימלא אחר הוראות הנהלת בי"ח".ואילו פרופ' רוטשטיין יחתום על מכתב בו "יברך על שובם של הרופאים לעבודה סדירה במחלקה, ומתחייב לקיים את כול ההבנות שסוכמו ככתבן ולשונן, ויביע צער על התבטאויות שנאמרו בלהט הוויכוח".
להערכתי, בשיחה אישית נמרצת עם כל אחד מהם ניתן להגיע להסכם שיביא לסיום המשבר, אחרת ייגרם נזק עתידי אישי ניהולי ורפואי העלול לפגוע קשה בקריירה שלהם.
במאמרי הראשון, שמרתי לעצמי בלבד את מחשבותיי לפתרון זה על מנת לא לחבל בניסיון הגישור. ואכן, יזמתי לגשר בין הצדדים, ופניתי לראשונה לפרופ' וינטראוב באמצעות מייל, והוא השיב לי בסובלנות ואדיבות רבה, והודה על פנייתי והרצון הטוב, ואמר ש "כל פעילות הגישור מנוהלת ברמה המשפטית על ידי עורכת הדין שלנו". בלית ברירה, כיבדתי בקשתו. בקשתי להיפגש עם פרופ' רוטשטיין, ומזכירתו שאלה אותי במה המדובר, משהסברתי לה שזה בנושא משבר בהדסה, השיבה לי שתקשר ביננו טלפונית. זה טרם קרה. חבל.
משבר שלא היה חייב לקרות התגלגל לחוסר שליטה בו. כל המעורבים שגו בהתנהלות, כולל משרד הבריאות. התערבות גורמים חיצוניים, רפואיים, פוליטיים, תקשורת, יחסי ציבור ומשפטנים הייתה מיותרת, לא רצויה ומזיקה, שלא סייעה לפתרון אלא גרמה להחמרת המשבר. גם הסתמכות על בית המשפט העליון אינה במקומה ולא תושיע, כי במשבר שלפנינו אין סוגיות משפטיות שצריך לקבל החלטות בגינן.
הפתרון המוצע נכון, טוב, הוגן וישים, ועדיף לכול המעורבים במשבר. עם מעט רצון טוב ושכל ישר אפשר יהיה להגיע מיד להסכם.
ולסיפא מילים מהלב: פרופ' רוטשטיין ידידי, אנו מכירים שנים רבות, הוכחת כישוריך ויכולותיך בארגון וניהול רפואי, ואף אחד לא ייקח זאת ממך. אין בי ספק, שתוך שבועות עד חודשים ספורים, תוכל לגייס ולמלא שורות המחלקה ברופאים מומחים לאונקולוגיה ילדים ומתמחים, ובכך תרשום ניצחון כשהמחלקה תתפקד היטב. אולם זה לא הענין, כי במצב זה יישאר כתם ניהולי גדול שלא יימחק על בי"ח הדסה, והיסטוריה של הדסה תשפוט אותך לחומרה. אינך זקוק לניצחון כזה, אתה מעל לזה. התעלה והוכח מלוא גדלותך וסיים המשבר כפי שמוצע על ידי, ותישא דגל ניצחון התבונה. הדבר בידך.
לפרופ' וינטראוב,איננו מכירים אישית, אולם אני חש שבחודשי המשבר הצלחתי לתהות על קנקנך וירדתי לעומק מחשבותיך קשייך והתלבטויותיך. אני מרשה לעצמי לומר לך שנעשו משגים חמורים בהתנהלות מול מנהל בי"ח הדסה. לא זו הדרך לפתור בעיות, שתמיד היו ועוד יהיו כאלה, כדי להגיע להבנות עם מנהל בי"ח. ועכשיו לעתיד טוב, מתח קו על העבר, וגלה מחדש נכונות בכנות ואמינות לפרופ' רוטשטיין, ובטוחני שהוא ישיב לך באותה מידה.
נ.ב. את כל זה רציתי לעשות בשיחה אישית אתכם, שלדאבוני לא התאפשרה.
בצפייה, תקווה ואמונה. בנאמנות, שלומי ענתבי.

תגובות

אנונימי/ת     25.06.2017, 22:14
דווקא כן יש כאן שאלה משפטית כבדת משקל – מהם העקרונות המנחים את שר הבריאות בבואו לשקול מתן היתר לפתיחת מחלקה חדשה בבית חולים…
פרופסור  יאיר שפירא    26.06.2017, 19:44
יפה כתבת, בעיקר הסייפא.
אנונימי/ת     26.06.2017, 19:48
כמו שקורה במקרים רבים. גם כאן האמת באמצע. כולם בני אדם כולל חולשותיהם.
אנונימי/ת     26.06.2017, 21:29
סליחה, מעברים של צוות רופאים מהדסה לשערי צדק קרו וגם ההפך. הרגולטור צריך לדאוג לתחרות ולשירות תקין ובשני אלה נכשל באופן מחפיר. הצוות של המחלקה אך ורק דאג לאיכות הטיפול של הילדים – למענם הם הקריבו הכול. התנהגות כזאת ראויה לכל הגנה ועידוד. הפתרון "פתחו לי שערי צדק" הוא win-win. זה שליצמן רץ לחברו הנשיא מוכיח שאין לו טיעון הגיוני אחד נגד המהלך הזה… ליצמן צריך ללכת הביתה.
אנונימי/ת     27.06.2017, 10:19
ליצמן מאמין שרק רוטשטיין יושיע וישקם את הדסה. ליצמן לא מאמין בבורא עולם שיביא את הישועה ע"י שליח אחר. וינטראוב אינו מאמין לאף מילה של רוטשטיין . בצדק!!  הפתרון: פתיחת מחלקה בשערי צדק. לא ייגרע מתשועת הדסה מאומה אם לא תהיה בה מחלקה המטואונקולוגית לילדים.
ד״ר אפרים שגיא    27.06.2017, 19:01
עם כל הכבוד לפרופ' ענתבי, אין הוא מגשר אובייקטיבי היות והיכרותו הקודמת עם פרו' רוטשטיין וחוסר היכרותו את פרו' ויינטרוב, מעמידים אותו בצידו של פר' רוטשטיין. מעבר לכך, אין הוא הגון גם כלפי הנהלת שע"צ והעומד בראשה, בהאשימו שכביכול ליבו את המחלוקת ולא כן היא. מוטב היה לו שמר הפרופ' הנכבד על כוונותיו לעצמו.
אנונימי/ת     28.06.2017, 16:11
בכל מילה מסכימה עם דר" שלומי עמתבי !!! הרצון הוא כנה ואמיתי. הלוואי והקשיבו לו.
מינה גורביץ    28.06.2017, 22:47
כל הכבוד לדר׳ שלומי ענתבי על הרצון הטוב והניסיון להציע פתרונות ל״סולחה״ בין הצדדים ולהשבת הסדר על כנו.

 

18.06.2017, 10:01


פנייה אישית למעורבים: אפשר להגיע לפתרון המשבר ב"הדסה"
ד"ר שלומי ענתבי – עמדה/דעה
                                                    

אסור היה לתת למצב במחלקה לאונקולוגיה-ילדים במרכז הרפואי "הדסה" להגיע לאן שהוא כיום. נגרם נזק בראש וראשונה לילדים החולים ולמשפחות הסובלות ונאנקות, בעוד ניתן היה למנוע זאת. כל המעורבים במשבר, ללא יוצא מן הכלל, שגו בהתנהלותם וכתוצאה מכך כולם ניזוקו קשות, כולל היוקרה והתדמית של בית חולים הדסה.
אני מרשה לעצמי לפנות במכתב גלוי לנוגעים במשבר, לאור ניסיון רב שרכשתי במשך 32 שנים בניהול מערכות בריאות, כמו ניהול שלושה בתי-חולים, "קפלן" (בפועל), "העמק" בעפולה, ו"מאיר" בכפר סבא, כאשר שניים מהם היו בתקופת משבר אמון בין הרופאים להנהלה בהיכנסי לתפקיד. גם לאור ניסיון שרכשתי במשך שנתיים בתפקיד פרופ' אורח בהוראה ומחקר במרכז לניהול בתי חולים, בבי"ס לרפואה באוניברסיטה ובית-חולים ג'ונס הופקינס, בולטימור ארה"ב. ותפקידי ניהול במערכות בריאות נוספות.
פרופ' זאב רוטשטייןנתבקשת לנהל את בית החולים "הדסה" בתקופת משבר כלכלי קשה, ואתה מצליח לעמוד במשימה, כי הנך מוכשר ובעל יכולות ארגון וניסיון ניהולי מוכח, ואף אחד לא יכול לערער על כך. מאד לא הוגן שניגחו אותך עוד טרם המשבר הנוכחי, וזה היה משגה לעשותו, כי כל מעייניך ומרצך אתה מקדיש לייצוב הכלכלי של "הדסה", ולהחזרתו לשיאו ברמה הרפואית. מאידך, זאב ידידי, כמי שמכיר ומעריך אותך, נראה כי במשבר הנוכחי לו היית פועל יותר רגשית ולא רק שכלית, ולו היית יותר "מוותר ומתעלה והולך לקראת", אני מאמין שלבטח היה בידך ויכולתך האישית, ללא כל "תיווך" של משרד הבריאות ואחרים, למנוע ממשבר כזה לקרות.
מהיכרותי אותך, אני סבור שבנימי נפשך הנך חושב כמוני, ואני משוכנע שבשיחה חברית כנה ללא תיווכים, ביכולתך להוביל לפתרון הרצוי, כפי שאנוכי רואה אותו כיום.
פרופ' מיקי וינטראוב ורופאי המחלקה שהתפטרו – אני מוריד את הכובע בפניכם, בטיפולכם בילדים חולים אונקולוגים אתם עושים עבודת קודש, במלוא המשמעות. לצערנו, רופאי הילדים אינם נוהרים להתמחות בתחום אונקולוגיה לילדים, כי זו עבודה מפרכת הדורשת עוצמות וכוחות נפשיים אדירים,שרובנו רופאי הילדים איננו מסוגלים לעמוד בהם. הנכם רופאים מצוינים המעניקים לילדים המיטב ברפואה, לפיכך נטעתם בקרב הורי הילדים אמון ותקווה לעתיד טוב לילדיהם.
מאידך, רופאים יקרים מאד, בהתנהלות הגיונית נינוחה ללא אמוציות, יכולתם להשיג מבוקשיכם, שתספק ותיטיב עם כל הצדדים (כן, כולל פרופ' רוטשטיין שאינו אויבכם). נגררתם לסחרור שעורבו בו אנשים אינטרסנטים מיותרים ומפריעים כולל אנשי תקשורת ויחסי ציבור, אשר הזיקו ולא הועילו. וכך המשבר נותר תקוע. עדיין ביכולתכם להניעו.
משרד הבריאות – לא משרד הבריאות ובוודאי לא ראש הממשלה אמורים, בנויים או ערוכים מקצועית ורגשית לטפל בחילוקי דעות בין מנהל בי"ח לבין מנהל מחלקה ורופאיו. דוגמא מעשית לכך. בזמנו, חוויתי בעצמי. למנהלי המחלקות ורופאי בית החולים בעפולה היו טענות קשות נגד מנהל ביה"ח, והם הפגינו ושבתו מול לשכת מנכ"ל קופת חולים כללית בתל-אביב. המנכ"ל התמודד מולם חודשים רבים ללא הצלחה, עד שאולץ למנות ועדת בדיקה שחבריה היו פרופ' פריבס ז"ל, פרופ' פדה ז"ל ואנוכי הצעיר, שהייתי בתחילת דרכי בתפקיד סגן מנהל בי"ח קפלן ( 3 שנים לאחר סיום התמחותי בילדים). הקרע בין הצדדים היה כה עמוק (המשבר ב"הדסה" הוא כאין ואפס לעומתו) והיה נראה בלתי פתיר – ובכל זאת מצאנו פתרון, מה שמנכ"ל קופ"ח כללית (שווה תפקיד למשרד הבריאות כיום) לא הצליח למצוא במשך תקופה ארוכה. גם במשבר זה התערבות משרד הבריאות לא הועילה במשך חודשים רבים.
לסיפא, נראה לי כי יש פתרון יעיל וטוב שירצה ויספק את כל הצדדים (ודאי למען הילדים החולים ומשפחותיהם ולטובת "הדסה") ויחזיר לדרך המלך את תפקוד המחלקה. להערכתי, לא אופתע שיתגלו נכונות ורצון טוב אצל כולם, כדי ליישם את הפתרון שיוצע להם. אני מוכן לקחת על עצמי מידית את מלאכת הגישור.  ד״ר שלומי ענתבי.

תגובות

אנונימי/ת   18.06.2017, 15:04
אמיץ, נכון וצודק. יואילו הצדדים לשבת עם מגשר ניטרלי ולדון על חזרתם למערכת. בסופו של יום עזיבתם את הדסה תהיה כתם שחור בקריירה שלהם ונזק בלתי ניתן לתיקון בתדמיתו של רוטשטיין כ"מציל הדסה". ועוד לא דיברתי על הילדים החולים… לכולם יש כאן מה להפסיד.
אנונימי/ת   18.06.2017, 17:54
אנא! כאב מיאש מהמצב הנוכחי-הרם את הכפפה.
ד״ר שלומי ענתבי   18.06.2017, 18:51
תודה על המשוב בשתי התגובות. כפי שציינתי אני מוכן מיידית לפעול כמגשר. לשם כך על אחד הצדדים, מנהל ביה"ח פרופ. רוטשטיין או פרופ. מיקי וינטראוב והרופאים המתפטרים, להציע לצד השני את מועמדותי כמגשר. יש פתרון טוב ומושכל ואשמח להטמיעו למען כולם.
אנונימי/ת   18.06.2017, 22:06
כל הכבוד ד"ר שלומי ענתבי.
אני שמח שאתה מוכן להיכנס לעובי הקורה ולעזור לרוטשטיין ולרופאים היקרים להגיע להסכם.
אני מברך אותך על כך והלוואי שתצליח בזה. נכונה לך בזאת עבודה קודש קשה ומפרכת ואני מקווה שתצליח בזה. בכל אופן לא נראה לי שרוטשטיין ירצה להחזיר את מיקי וינטרוב למחלקה
ואני לגמרי לא בטוח שהצוות ירצה ומוכן לחזור למחלקה מפורקת ללא מנהל מחלקה שלהם מיקי
בכל אופן הרבה הצלחה וברכה. נשמח להתעדכן פה באתר מה קורה.
אנונימי/ת   20.06.2017, 00:09
אנא ממך, התמקד במרכז הרפואי קפלן המשווע לעזרה הרבה יותר ממרכז רפואי הדסה
וזכור נא: " עניי עירך קודמים"… לסבר את אוזניך: רחובותיים רבים חוששים להגיע למרכז הרפואי קפלן – האם תוכל "להרים את הכפפה" הכבדה מאד הזאת ?!
עדו תמרי    20.06.2017, 00:16
אם המציע עצמו כמגשר אכן מכיר היטב את הפרופ' רוטשטיין? נראה לי שלא: פרופ' רוטשטיין חזק מאד, מנוסה מאד וללא ספק יצליח מאד במשימתו ללא כל צורך בגישור-פישור. ולסיום: פרופ' רוטשטיין מסוגל גם לפתור בקלי קלות את כל הבעיות בבית חולים קפלן שתושבי רחובות פוחדים להגיע אליו.
אנונימי/ת     20.06.2017, 03:37
צר לי לאכזבך אבל בשביל גישור יש צורך באנשים אמינים העומדים במילתם ולא עושים ״תרגילים״ כמו שרוטשטיין מתהדר שעושה. גשר בונים בין שתי יבשות רוטשטיין הוא שקרן לא יציב נפשית אשר יורה בכל מי שמאיים, אז תיזהר כמגשר לא להיכנס לו בקו הירי….
אלכסנדר מושקוביץ    21.06.2017, 00:08
תודה!  ד"ר שלומי, העם אתך!!

 

 

 

 

תת-אבחון, ואבחון מוטעה של ADHD בילדי דנמרק

חוסר התאמה בין דיווח הורים על התנהגות הילד לבין אבחנת ADHD
Discordance between parent-reported child behavior and ADHD diagnosis, Kathrine Bang Madsen, Uni Denmark, 6th World Congress on ADHD, Vancouver April 2017

דיונים מדעיים ופומביים מתנהלים בשאלה האם הפרעת קשב (ADHD) מאובחנת באופן שיטתי בהתאם לקריטריונים אבחוניים נוכחיים. ישנם דיווחים על misdiagnosis ועל תת-זיהוי של ההפרעה, אולם בעיה זו טרם נחקרה די. במחקר העריכו מידת חוסר התאמה בין התנהגות הילד המדווחת ע"י הורה לבין אבחון ADHD, ודיווחים על מאפיינים חברתיים-דמוגרפיים של ילדים בהם קיימת חוסר התאמה.
במחקר השתמשו במעקב הלידה הלאומי הדני (DNBC), ונערך מעקב של 7 שנים להורים של 51,526 ילדים. ההורים מילאו שאלונים, כולל החוזקה והחולשה בשאלון (SDQ). אבחון ADHD זוהה באמצעות מעקב ברשומות דנית עד גיל 12-14 שנים, והתנהגות ADHD באמצעות שאלונים. הקשר בין מאפיינים סוציו-דמוגרפיים לבין ילדים עם אבחנה לא-תואמת והתנהגות, נבדק באמצעות ניתוחי רגרסיה לוגיסטית.
תוצאות הראו ש 1,373 ילדים שאובחנו עם ADHD, שלושים ותשעה אחוז (39%) לא הראו התנהגות של ADHD. לעומת זאת, מבין 1,028 הילדים עם התנהגות ADHD, חמישים וחמישה אחוז (55%) לא אובחנו ADHD. ילדים עם ADHD שלא אובחנו היו יותר בנות ואלה שחיים באזורים מסוימים במדינה, בעיר הבירה לעומת אזור הדרום. ילדים שאובחנו ADHD למרות התנהגות תקינה,היו יותר באימהות עם מצב סוציו-תעסוקתי גבוה והיו מבוגרות יותר בעת קביעת האבחנה,בעוד בסבירות נמוכה יותר באימהות עם בעיות היפראקטיביות, בהשוואה לילדים שאובחנו עם ADHD והתנהגות תואמת.
המחקר מאשש מחקרים קודמים המציעים קיום תת-זיהוי וגם אבחון מוטעה של ADHD. התוצאות מדגישות את החשיבות של גורמים סוציו-דמוגרפיים המניעים באבחון ADHD. 
הערותיי:
מחקר מעניין מאד המלמד אותנו על שכיחות ADHD בילדים במדינה מתוקנת כמו דנמרק, לאחר שנלקחו בחשבון תת-אבחון ואבחון מוטעה (יתר אבחון).

1)  1,373 ילדים אובחנו ADHD מתוך 51,526 – שכיחות הקיימת כיום 2.66% מכלל ילדי דנמרק.
2) לפי המחקר 39% מ-1,373 מאובחני ADHD לא הראו התנהגות ADHD משמע אבחון יתר 1.04%.
3) משמע לדעת החוקרים לפי הנ"ל שכיחות ADHD בילדים אמורה להיות בפועל 1.62%.

4) 565 ( 55% מתוך 1.028) ילדים היו צריכים להיות מאובחנים ADHD שבטעות קלינית לא אובחנו והם מהווים 1.1% מכלל הילדים במחקר (51,526).
5) כלומר על פי החוקרים בדנמרק אם נגרע את אבחון היתר ונוסיף את תת-האבחון  (1.62% + 1.1%) כך שלפי תוצאות המחקר אזי השכיחות הנכונה של ADHD בילדים בדנמרק היא 2.72%.
6) משמע שכיחות ADHD בדנמרק בילדים בגיל 6 עד 18 שנים היא 2.72% (שכיחות המותאמת לפי תוצאות המחקר). איזה מצב אידאלי! לעומת השכיחות בארץ הנעה בין 10% – 15%.
7) מדוע זה קורה כך? כי במדינות סקנדיביה ומאירופה המערבית, מאבחנים ADHD בילדים רק כשנלוות לה הפרעת התנהגות או הפרעה נפשית אחרת. ואילו ילדים עם קשיי קשב וריכוז הנלוות לה קשיי למידה או לקויות למידה אינם מאובחנים ADHD ויש להם מסגרות לימודיות בבתי"ס עד שעה 17:00 כאשר אחה"צ (אחרי שנותנים להם ארוחת צהריים) מקבלים שעורי למידה בקבוצות קטנות וביחידים מותאמים לצורכי הלימוד של כל ילד.
נ.ב. אני הצעתי לפני כחמש שנים לראש עיר מרכזית (עשירה) להוביל ולארגן תכנית דומה בעיר, במקום שלפחות 10% מהתלמידים עם קשיי למידה יקבלו תרופות.לדאבוני הרב זה לא עניין אותו.

האם טיפול CBT מסייע לסטודנטים עם ADHD?

 

תוצאות טיפול קוגניטיבי התנהגותי בקרב סטודנטים עם ADHD

Cognitive behavioral therapy outcomes in college students with ADHD, Kevin M. Antshel, Professor Psychology Director Clinical Training developmental psychopathology ADHD SYRACUSE UNIVERSITY

סטודנטים עם הפרעת קשב (ADHD) הם ככל הנראה תת-קבוצה נפרדת של הפרעת קשב. לסטודנטים עם ADHD יש כישורים חברתיים פחותים, הערכה עצמית נמוכה, ציונים ממוצעים נמוכים יותר (GPA-Grade Point Average), פורשים מהלימודים לעתים קרובות יותר, כישורי למידה דלים, וסיכויים פחותים לסיים את המכללה מאשר סטודנטים ללא ADHD. לכן יש צורך במאמצים כדי לשפר את התוצאות החברתיות והאקדמיות של סטודנטים עם ADHD.
במחקר זה נכללו 36 סטודנטים עם ADHD שטופלו טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) והיו במעקב על פני תקופה של 2 סמסטרים אקדמיים. הסימפטומים והתוצאות התפקודיות הוערכו ב- 3 נקודות זמן: לפני טיפול CBT, לאחר טיפול CBT אקטיבי, ובמהלך טיפול CBT אחזקתי. 75% מהמשתתפים נשארו במעקב לאחר טיפול האחזקה (6 חודשים לאחר הטיפול).
תוצאות המחקר הראו כי סימפטומים של חרדה, דיכאון ומתח, פחתו כפונקציה של זמן בקרב סטודנטים עם ADHD שהשתתפו ב-CBT. השיפורים נשמרו ברוב התסמינים והתחומים תפקודיים, אם כי נחלשו. נצפו שיפורים בתפקוד החברתי, אך לא נצפה שיפור בממוצע הציונים. דיכאון מיתן את ההשפעה של CBT על ממוצע הציונים, בעוד שהפחתת סימפטומים של דיכאון היה קשור עם שיפור ממוצע הציונים.
מסקנות המחקר הן שנתונים ראשוניים אלה מוסיפים תמיכה בנתונים הקיימים המרמזים שטיפול CBT יכול להיות יעיל עבור סטודנטים עם ADHD. נתונים אלה מציעים מנגנון אפשרי של הפחתת דיכאון, כדי לחקור בניסויים קליניים מבוקרים אקראיים עתידיים.
הערותיי:
עבודה פשוטה הגיונית וייתכן מעשית. במקרים מסוימים ראוי לנסות בקליניקה. מומלץ לסטודנטים.