מדוע ילדים ילידי ספטמבר-דצמבר מאובחנים יותר עם ADHD לעומת ילידי מאי-אוגוסט?

'גיל יחסי' בשנת לימודים בבית ספר גורמת להטיה באבחון ADHD
Relative age within the school year causing bias in ADHD diagnosis: a nationwide population-based study, Kapil Sayal, Uni Nottingham, Lancet Psychiatry,Oct 2017

הילדים הצעירים ביותר בבית ספר יסודי נוטים להיות מאובחנים יותר עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בהשוואה לילדים הבוגרים באותה שנת לימודים, כך עולה ממחקר חדש. המחקר, בראשותו של פסיכיאטר ילדים מאוניברסיטת נוטינגהם בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת טורקו בפינלנד, פורסם ב- Lancet Psychiatry, October 2017, טוען כי העלאת חששות באשר להתנהגותו של ילד ע"י הורים ומורים – עשויים להיות מטעים בגלל חוסר בשלות יחסית של ילד העלולים לגרום לסימפטומים של ADHD. החוקרים ממליצים על גמישות רבה יותר בקביעת מועד תחילת הלימודים בבית ספר עבור ילדים שעשויים להיות פחות בוגרים מאשר עמיתיהם בשנה זו.
קאפיל סיאל, חוקר הראשי במחקר, פרופסור לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים בבי"ס לרפואה האוניברסיטאי והמרכז להפרעות קשב וריכוז והפרעות ניירו-התפתחותיות לאורך החיים, במכון לבריאות הנפש בנוטינגהם. לדבריו, לממצאי מחקר זה יש השלכות על מורים, הורים וקלינאים, באשר לשינוי גיל ילדים עד 12 חודשים באותה כיתה, מורים והורים עלולים להפריך חוסר הבגרות של ילד, והדבר עלול להוביל בילדים צעירים בכיתה לסיכוי גבוה יותר להיות מאובחנים ADHD. הורים, מורים ורופאים המעריכים ADHD צריכים לקחת בחשבון את הגיל היחסי של הילד מנקודת מבט חינוכית, וצריכה להיות גמישות בגישה אינדיווידואלית המתאימה ביותר לצורכי הילד. ראיות מרחבי העולם, מראות שכיחות ADHD של 5% בקרב ילדי בי"ס. עם זאת, ישנם הבדלים גדולים בעולם בשיעורי האבחון וטיפול קליני, למרות שזה עשוי לשקף באופן חלקי, את זמינות השירותים והגישה אליהם. גם לתפיסת הורים ומורים תפקיד מכריע בזיהוי ילדים ואבחון הפרעת קשב וריכוז, שכן המידע שהם מספקים משמש כחלק מההערכה הקלינית.
המחקר התמקד בשאלה האם מה שמכונה "אפקט גיל יחסי" – הבדלים הכרוכים בהתפתחות וביכולות בין ילדים צעירים וילדים בוגרים יותר באותו מחזור כיתה – עלול להשפיע על שכיחות האבחנה של ADHD. ילדים בוגרים עם התפתחות ויכולות משופרות בהשוואה לילדים צעירים באותה שנת לימודים שבאופן מוטעה מפרשים אי בגרות כבעיות חמורות יותר. מחקרים קודמים הראו כי השפעה זו ממלאת תפקיד חשוב באבחון במדינות שבהן ילדים מאובחנים ומטופלים יותר ל-ADHD, מה שמוביל לחששות כי רופאים עשויים לאבחן יתר על המידה את ההפרעה.
המחקר בדק גם האם להשפעת הגיל יש תפקיד משמעותי באבחון ילדים במדינות שבהן שעור התרופות ל-ADHD נמוכים יחסית. ה
נתונים מאוכלוסייה ארצית של ילדי פינלנד שנולדו בין השנים 1991-2004, שאובחנו עם ADHD מגיל 7 שנ'. בפינלנד,ילדים מתחילים כיתה א' בבי"ס כאשר בשנה קלנדרית הם מגיעים לגיל 7, ושנת הלימודים מתחילה באמצע אוגוסט. כך ילד בוגר ביותר בכיתה נולד בינואר (כשהוא בגיל 7 שנים ו-7 חודשים) והצעיר ביותר נולד בדצמבר (כשהוא בגיל 6 שנים ו-7 חודשים).
תוצאות המחקר הוכיחו כי ילדים צעירים יותר היו בסיכון גבוה יותר להיות מאובחנים עם ADHD מאשר ילדים בוגרים יותר מאותה כיתה. בנים בסיכון של יותר ב-26%, ובנות בסיכון יותר 31%. עבור ילדים מתחת לגיל 10, הקשר הזה התחזק עם הזמן, בשנים האחרונות 2004-2011, ילדים שנולדו בחודשים מאי-אוגוסט היו בסיכון של 37% לקבל אבחנת ADHD, ואילו אלה שנולדו בספטמבר-דצמבר היו בסיכון של 64% – כל זאת בהשוואה לילדים בוגרים יותר שנולדו בינואר-אפריל. המחקר מצא כי "השפעת גיל יחסית" לא יכולה להיות מוסברת ע"י הפרעות התנהגותיות או התפתחותיות אחרות שמאפיינות ילדים עם אבחנת ADHD.
עם זאת, למחקר היו מספר מגבלות: הנתונים לא מראים אם איזה מהילדים הצעירים נשארו שנה מסיבות חינוכיות ופוטנציאלית מסווגים כבוגרים ביותר בקבוצה שלהם בכיתה, בעוד למעשה הם היו צעירים מבין חבריהם המקוריים; נקיטת גמישות בתאריך התחלת הלימודים בבי"ס יכולה להסביר מדוע שיעור ADHD בילדים שנולדו בחודש דצמבר (הצעירים ביותר יחסית) היה נמוך במקצת מאלו של ילדים שנולדו באוקטובר ונובמבר; כמו כן, ברשומות שירותים מיוחדים במימון ציבורי, ניתן לאתר את רוב הילדים שקיבלו אבחנה של ADHD, לא כך המצב בילדים שאובחנו בפרקטיקה פרטית.

ADHD או פשוט לא בוגר ?  ?ADHD or just immature
השפעת הגיל היחסי על אבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים טייוואנים
Influence of Relative Age on Diagnosis and Treatment of ADHD in Taiwanese Children, Mu-Hong Chen, the Journal of Pediatrics 10, 2016

מחקר שפורסם לפני כשנה חקר כבר השפעת הגיל היחסי באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז.
ADHD מאובחנת בדרך כלל בילדות ומתבטאת בחוסר היכולת לשמור על הקשב ובקרה על רמת הפעילות והדחפים. מספר דיווחים הצביעו על שכיחות ADHD עד 15% במדינות מערב. למרות שהסיבות להפרעות קשב עדיין אינן ידועות, מחקר זה שפורסם בכתב העת Journal of Pediatrics מצא שגילו של הילד בעת הכניסה לבית הספר עשוי להשפיע על קביעת אבחנה של ADHD.

מו-הונג צ'ן ועמיתיו מטאיפיי וטאיוואן בדקו נתוני קוהורט של 378,881 ילדים בגילאי 4-17 שנים, בין השנים 1997 עד 2011 והעריכו את השכיחות של מתן אבחנה של ADHD וטיפול בתרופות מרשם ל- ADHD. לפי נתוני לידה טאיואנית השנתית עד 31 באוגוסט נרשמים לבית ספר.נעשתה השוואה בין ילדים הצעירים בכיתה (שנולדו בחודש אוגוסט) לבין בוגרים יותר (שנולדו בספטמבר) והעריכו האם הגיל קשור לאבחון ADHD ו/או לקבלת תרופות.
בבחינת הנתונים בכללותום, ילדים שנולדו בחודש אוגוסט היו בסיכון גבוה יותר להיות מאובחנים עם ADHD ו/או לקבל תרופות ADHD מאשר ילדים שנולדו בחודש ספטמבר. כאשר ניתחו על פי גיל, רק ילדים בגיל גן או בגיל בית הספר היסודי שנולדו בחודש אוגוסט היו בסיכון מוגבר לאבחון עם ADHD ולקבלת תרופות ADHD. עם זאת,מתבגרים שנולדו בחודש אוגוסט לא היו בסיכון מוגבר לאבחון ADHD. עובדה זו עשויה לרמוז כי כשגדלים בגיל ומתבגרים – ההשפעה של חודש הלידה על קביעת אבחנת ADHD פוחתת.
מספר הילדים ומתבגרים שמאובחנים עם ADHD או מקבלים מרשם תרופות ל- ADHD גדל באופן משמעותי. הראיות מראות כי גיל יחסי, אשר עשוי להשפיע על היכולת הנוירו- קוגניטיבית, עשוי להגדיל הסבירות של יותר אבחון ADHD ומתן תרופות. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות של בחינת גיל הילד בכיתה כאשר מאבחנים ADHD ונותנים מרשמי תרופות לטיפול ב- ADHD.
הערותיי: תוצאות מחקרים חשובים אלה, הגיוניות ופרקטיות שאני פוגש בקליניקה. אולם יש לציין כי במחקרים לא נלקחו בחשבון גורמים מכריעים העשויים לשנות התמונה הכוללת ולהשפיע על התוצאות של אבחון הפרעת קשב (ADHD), בילדים צעירים בגיל. גורמים עיקריים המשפיעים:
1)  האם לילד יש או אין לקויות למידה – קלות או קשות? ילדים הצעירים בגיל, שיש להם לקויות למידה,  במילא יאובחנו יותר עם הפרעת קשב, כפי שאני נוכח יום יום במרפאתי.
2)  מהי מנת המשכל של הילד, נמוכה, בגבול תחתון של הנורמה, בנורמה, בגבול עליון של הנורמה, או גבוהה יותר מהנורמה. ילדים צעירים בגיל עם מנת משכל נמוכה- יאובחנו יותר ב-ADHD. בעוד ילדים צעירים בגיל, עם מנת משכל גבוהה – יאובחנו פחות עם ADHD.
3)  צעירים בגיל עם לקויות למידה + מנת משכל נמוכה-סיכון גבוה מאד לקבלת אבחנת ADHD.
לסיכום, שני המחקרים ייחודיים אלה חשובים מאד להתנהלות מעשית בקליניקה:
א)  על מערכת החינוך, הורים מורים ורופאים, לקחת היטב לתשומת ליבם, ולגלות ביחוד בילדים הצעירים בגיל, גמישות נבונה ומתאימה לכל ילד למועד מעברו לכיתה א'. ואני מוסיף, גם לאור הערכת מנת המשכל שלו, ולאור כישוריו או לקויות הלמידה שלו.
ב)  כדי לקבל החלטה מושכלת ומתאימה לילד, הדיון אמור להיעשות בגן חובה (מועד שאני מזמינם אלי) שאז אפשר לקבל מידע והערכה על הנתונים הנ"ל. לדוגמא:
1. ילד צעיר לגילו (יליד נובמבר-דצמבר) שטוענים כי אינו "בשל רגשית" לעליה לכיתה א', אולם אני מעריך שאם הוא מוכן לימודית לכיתה א' עם יכולות טובות (מנת משכל טובה) ואין לו לקויות למידה – אני ממליץ להעלותו לכיתה א', והבעיה הרגשית ניתן לטפל בה.
2. יש גם מקרים הפוכים, כאלה הגיעו אלי השבוע, לאבחון הפרעת קשב, שלושה ילדים צעירים בגיל, ילידי נובמבר-דצמבר, (מ-3 משפחות נפרדות ומ-3 ערים גדולות רמת-גן, ראשל"צ, ורחובות) שלומדים בכיתה ב'. מצאתי בשלושתם לקויות למידה קשות בקריאה, כתיבה, הבנה, וחשבון, והערכתי שמנת משכל שלהם נמוכה, ותוך דיון הובהר מיד שהם מצויים ברמה לימודית של תחילת כיתה א'… למרות זאת, הם מקבלים עזרה מינימלית בלבד בלימודים. הסתבר לי ששלושתם, כל אחד בנפרד, ביקשו להשאיר ילדם בגן חובה שנה נוספת, אולם הגננות סרבו(?) ולא הסכימו להפנותם לוועדת השמה! זו קריסת מערכת חינוך, חלם בהתגלמותו- אין תואר הולם למחדל כזה.
ג)  מסר חשוב לרופאי ילדים בקהילה: אף שאין לכם "הרשאה" לטפל בהפרעת קשב, תוכלו ללא כל חשש להיות שותפים ומעורבים בתהליך קבלת ההחלטה לעליה לכיתה א' בילדים צעירים בגיל. הורים צמאים לקבל ייעוץ גם בתחום זה מכם רופאי ילדים המכירים את ילדם. תוכלו להתנהל על פי הנחיות ודוגמאות הנ"ל, תרכשו ניסיון, והדרך להצלחה סלולה בפניכם.

מודעות פרסומת

האם לילד יש ASD או ADHD?

השווה והשונה בין ילד עם ASD לילד עם ADHD
סקירת מאמרים עדכניים אחרונים וניסיון קליני

הטרוגניות ודמיון קליני נוירוביולוגי משמעותי בילדים עם ASD ובילדים עם ADHD
הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הן הפרעות נוירו- התפתחותיות שכיחות (NDDs-Neurodevelopmental Disorders) שמסווגות בנפרד ב DSM-5 ובסיווג סטטיסטי בינלאומי למחלות ובעיות בריאות (ICD-10).עם זאת,יש דמיון קליני נוירוביולוגי משמעותי בילדים עם ASD ובין אלה עם ADHD. קיימת גם הטרוגניות קלינית ונוירו-ביולוגית ניכרת בין שתי ההפרעות. אטיולוגיה של ASD ו ADHD נותרה עדיין לא ברורה. למרות שפגיעה בקישוריות עצביות בקנה מידה גדול מצויה וכרוכה בשתי ההפרעות, המבוססות על קשר בין גנים המסדירים נדידה עצבית ופיתוח סינפטי בשתי ההפרעות. מחקרים בהדמיית מוח הוכחו שינויים מבניים ופונקציונליים בקישוריות של כמה רשתות עצביות בכל אחת משתי ההפרעות, בהשוואה לקבוצות בקרה עם התפתחות רגילה (typically developing controls-TDCs). למרות שמחקרים במדעי המוח סיפקו רמזים חשובים לגבי שינויים נוירו-התפתחותיים המופיעים ב-ASD ו-ADHD, הממצאים אינם עקביים ולא ספציפיים להפרעות נוירו-התפתחותיות (NDD) ולכן הזדמנויות לתרגומם הקליני מוגבלות.
האם להפרעת אוטיזם ולהפרעת קשב יש ביטויים שונים של "הפרעת על אחת"?
פרופסור יאן ביוטלאר מהולנד הוא אחד החוקרים המפורסמים להפרעות קשב ואוטיזם, חוקר את הקשר בין הפרעות קשב וריכוז ואוטיזם במשך עשר שנים וממשיך לעשות זאת. מאמרו האחרון פורסם ביוני 2015 בעיתון אקדמיה אמריקנית לפסיכיאטריה של הילד ומתבגר (JAACAP): "האם להפרעה בספקטרום אוטיזם ולהפרעת קשב ישנם ביטויים שונים של הפרעת על אחת?" (ADHD and Autism- two manifestations of one overarching disorder) במחקר מדגם קליני מבוסס אוכלוסייה נמצא כי ליקויים קוגניטיביים חופפים קושרים יותר את היסודות המשותפים של הפרעת הספקטרום האוטיזם והפרעת קשב וריכוז. במחקר נמצאו ראיות לכך שיש רצף אחד בסימפטומים בין ASD והפרעות קשב וריכוז, שבו רגולציה של רגש היא הגורם העיקרי הנפוץ מאוד.
ביולוגיה משותפת של מבנה המוח ב ADHD, ASD קשורה במגוון סימפטומים התנהגותים
מחקר MRI שהוביל Stephanie H. Ameis ופורסם ביוני 2016 ב- American Journal of Psychiatry הראה קשר משותף ביולוגי במוח לסימפטומים הקורים במצבים נפשיים שונים, כך מצא צוות מדענים דמיון בליקויים במוח, בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), הפרעת קשב וריכוז (ADHD), והפרעה אובססיבית כפייתית (OCD). ישנם סימפטומים משותפים ל-ASD ,ADHD ו- OCD, שבחלקם קשורים ע"י אותם הגנים. עם זאת, היסטורית הם נחקרו ונלמדו כהפרעות נפרדות. במחקר נמצאו ליקויים בחומר לבן במערכת ראשית המחברת את ההמיספרות הימנית והשמאלית בילדים עם אוטיזם, או הפרעת קשב, או OCD, זאת בהשוואה לילדים בריאים בקבוצת ביקורת. התנהגויות רבות שתורמות לליקויים ב- ASD, ADHD ו- OCD, כמו קושי בשימת לב וקשיים חברתיים קורים בשלוש ההפרעות, ונבדלים בחומרתם מאדם לאדם. נמצא כי אופי מבנה חומר הלבן במוח קשור בנוכחות מגוון של סימפטומים התנהגותיים באבחנות אלה.ילדים עם ליקוי ניכר במוח, סבלו מפגיעות גבוהה בתפקוד בחיי יום יום, לא משנה מה היא אבחנתם. לממצא זה יש השלכות להבנת טבע/אופי של הפרעות הקשורות למוח. הוכחה ביולוגית שאופן מבנה המוח קשור לנוכחות מגוון של סימפטומים התנהגותיים החוצים מצבים התפתחותיים שונים- זה מדגיש את הביולוגיה המשותפת בהפרעות אלה.
האם ילדי ASD עם מאפיינים של ADHD, אלה סימפטומים הטבועים ב-ASD עצמה, או מיוחסים לאבחנת ADHD כהפרעה נלוות לאוטיזם, או שמא מייצגים פנוטיפ מובהק?
מחקר של Janne C. Visser שפורסם ב-JAACAP ביוני 2017 "שינוי מסלולים של תסמיני האוטיזם קשור להתפתחות בעיות שפה, קוגניציה והתנהגות".
המחקר הוביל לזיהוי 3 קבוצות יציבות ו- 2 קבוצות קטנות ב- ASD:
1. קבוצה בדרגה חמורה ויציבה (19.5% מהמדגם) – היחידה ללא שיפור ניכר בשפה, יכולת מילולת נמוכה, מנת משכל (IQ) נמוכה, ובולטים באופן ניכר בעיות בתשומת לב לאורך זמן.
2. קבוצה מתונה יציבה (21.7%) עם ממוצע נמוך של Nonverbal IQ in Autism Spectrum) NV-IQ)
3. קבוצה מתונה יציבה (48%) – עם ממוצע יציב של NV-IQ וציונים גבוהים ביותר לתכונות הקשורות ל-ADHD, ואשר תוצאות אבחונם ASD היה גבוה למרות יציבות ASD בציונים נמוכים.
שתי קבוצות (כל אחת מונה 5.4%), אשר אצלם הסימפטומים השתפרו בשפה, במנת משכל הלא-מילולית (NV-IQ ) ובסימפטומים של ADHD:
4. עברו מתוצאות ASD חמורות לבינוניות.
5. תוצאות בינוניות עד מתונות, או לא בספקטרום.
תוצאות המחקר תומכות ביציבות גבוהה של תסמיני ASD בדרגות חומרה שונות, אך גם מדגישות את התרומה המשמעותית של תחומים שאינם ASD בהגדרת המסלולים השונים של ASD.
לאור מחקר זה החוקרים ממליצים על הנחיות קליניות אלה:
א. מסלולים מוקדמים של שפה, קוגניציה לא מילולית ותכונות הקשורות ל- ADHD תורמים לדרוג של ASD לתת-טיפוסים משמעותיים, שעשויים להקל על מחקרי אטיולוגיה והתערבויות טיפוליות לאוטיזם.
ב. תסמינים מוקדמים של אוטיזם, שפה וקוגניציה לא-מילולית קשורים לאוטיזם אך עשויים להופיע במסלולים עצמאיים. תחומים אלה לבדם, אינם אינדיקטורים מהימנים להתפתחות עתידית של אוטיזם.
ג. היעדר מוגבלות אינטלקטואלית ניתן לקבוע באופן מהימן בגיל צעיר, בעוד במהלך שנות הגן מוגבלות קוגניטיבית צפויה להשתפר,דבר מחייב הערכות קוגניטיביות חוזרות ונשנות עד גיל בי"ס.
ד. מסלולים הקשורים לתכונות הקשורות ל- ADHD ראויים לתשומת לב מיוחדת בילדים צעירים עם ASD או בסיכון ל- ASD, בשל השפעתם הפוטנציאלית על מסלול קליני ותכנון התערבות טיפולית.
ה. עדיין יש צורך לקבוע אם ילדי ASD עם תכונות הקשורות ל-ADHD, אלה סימפטומים הטבועים ב- ASD עצמה, או מיוחסים ל-ADHD כהפרעה נלוות לאוטיזם, או שמא מייצגים פנוטיפ מובהק.
האם ילדים עם ASD עלולים להיות מאובחנים בטעות עם ADHD?
Benjamin E. Yerys- Center for Autism Research at Children's Hospital of Philadelphia -CHOP במחקר ממרס 2017 מדווח שילדים עם ASD עלולים להיות מאובחנים בטעות עם ADHD למרות שיש להם ליקויים חברתיים הקשורים לאוטיזם ולא בעיות של הפרעת קשב. צוות המחקר ממליץ על שינוי סולם דירוג אבחון ADHD לטוב יותר כדי למזער השפעת ASD על דירוג של התנהגויות ADHD. רופאים צריכים לשלב עם שאלון הדירוג גם ראיון קליני עם הילד והורים כדי להבין טוב יותר אם התנהגויות הילד נובעות מסימפטומים של ADHD או מליקויים חברתיים הקשורים ל- ASD. באופן אידיאלי, רופא קלינאי צריך להיות מנוסה בהערכה של ADHD ו ASD. מרכזי ילדים מתאימים היטב כדי לספק הערכות כאלה,שיש להם מרכזים קליניים ומרכזי מחקר לשני מצבים אלה. הדיוק הרפואי להבדיל ADHD מ ASD הוא חיוני במתן טיפולים יעילים יותר המבוססים על מצב הספציפי של ילד.
כיצד להתגבר על אבחון הפרעות הטרוגניות ביולוגית של ADHD, ASD?
האתגר לזהות ביו-מרקרים של מחלות/הפרעות קליניות כדי להתגבר על ההטרוגניות (הפרעות לא אחידות מגוונות ומורכבות). לשם כך, המכון הלאומי האמריקאי לחקר בריאות הנפש, שהוא בעד גישה לתיחום הקריטריונים, קורא לסטות מתוכנית בקרת מקרים (case control) שיכולה ביסודה לגרום להצפה וערבוב כאשר מתייחסים לקטגוריות אבחנתיות מסובכות והטרוגניות כמו הפרעה ברצף הספקטרום האוטיסטי (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). לכן המכון הלאומי האמריקאי לחקר בריאות הנפש קורא לגישה מימדית במחקרי מדע נוירו-התנהגותיים, שהנם עדיפים במצב של הפרעות הטרוגניות ביולוגית, על מנת לאפיין את הטווח המלא מנורמלי עד בלתי נורמלי, ולתחם הפרעות בקשר בין המוח והתנהגויות, בתחומים התנהגותיים וקוגניטיביים. גישה זו תוביל לתובנה חדשה, לרצף מליקויים קלים, אשר יכולים להוות סמן למעבר/שינוי לפתולוגיה רצינית חמורה.
שינויים מבניים בחומר הלבן, תואמים לחומרת סימפטומים של ASD וגם של ADHD
מחקר הדמיה מוחית הוביל להבנה טובה יותר לקשר בין המחלות, לאבחון וטיפול משופרים, כך נעשה במחקר הדמיה מוחית בראשות Yuta Aoki, A. Di Martino חוקרי המחלקה לפסיכיאטריה לילד ומתבגר בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ניו יורק. המחקר הראה כי שינויים מבניים בחומר הלבן, תואמים באופן עקבי לחומרת הסימפטומים ומאפיינים אוטיסטיים לא רק בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), אלא גם במידה מסוימת בילדים עם הפרעת קשב וריכוז(ADHD) אשר יש להם גם מאפיינים אוטיסטיים. זה מחקר חדש שפורסם בספטמבר 2017 ב- JAMA Psychiatry : Association of White Matter Structure with Autism Spectrum Disorder and ADHD המדגיש עדויות התומכות בתיאוריה הרווחת שמנגנוני מוח יסודיים עשויים להיות אחראים למאפיינים אוטיסטיים הנראים בשתי ההפרעות ASD ו-ADHD . במחקר זה, החוקרים ניתחו תמונות דיגיטליות של המוח ב-174 ילדים: 69 עם אבחנה של ASD; ו-55 עם אבחנת ADHD; ו-50 ילדים בהתפתחות רגילה. כולם קיבלו טיפול במרפאות החוץ במרכז לחקר הילד של בית החולים לילדים האסנפלד בניו יורק לנגון. רוב המשתתפים היו בנים, משקף את השכיחות הגבוהה יותר של ASD ו-ADHD אצל בנים. בנוסף לניתוחי קטגוריה מסורתיים- בחינה והשוואה של קבוצות במסגרת האבחנה המוגדרת שלהם- ביצע הצוות ניתוחים ממדיים, ע"י בחינת נתונים לפי קבוצות האבחון. זה סיפק תמונה מלאה יותר על הקשר בין סימפטומים של הפרעה מוחית לבין מבנה החומר הלבן. הורים העריכו את התנהגויותיו ותסמיניו של הילד, ששימשו לניתוח ממדי. החוקרים השתמשו בטכנולוגיית הדמיית חיתוך דיפוזי (DTI), סוג של MRI העוקב אחר הפיזור של מולקולות מים במוח. תהליך זה של דיפוזיה מושפע מצפיפות הסיבים, קוטרם, myelination (יצירת מעטפת מיאלין החומר העוטף סיבי עצב) המשקפים את מצבו התקין ושלמות החומר הלבן, שחיוני לתקשורת מהירה ויעילה של פעימות העצב.
מחקרי הדמיה קודמים מצאו מבנה חומר לבן חריג אצל ילדים עם ASD ו-ADHD בהשוואה למוח עם התפתחות רגילה. מחקר זה התמקד בחומר הלבן (צרורות עצבים מעבירי אינפורמציה) בין אזורי המוח. לדברי החוקרים, יש קשר מובהק בין חומרת הסימפטומים לדפוסים מבניים של החומר הלבן באזור המוח corpus callosum, שמחבר את ההמיספרה מוחית שמאלית וימנית ומאפשר תקשורת ביניהם. העובדה כי ניתן למצוא קשר/קורלציה בין מאפייני ASD לבין מבנה החומר הלבן בשתי ההפרעות (האבחנות ADHD,ASD) מצביע על מנגנוני מחלה משותפים, וקיומם של סמנים ביולוגיים שניתן להשתמש בהם כדי לכוון עיצוב של בדיקות ספציפיות יותר לאבחון וטיפולים בעתיד.
חשוב לקלינאים ולהורים לדעת על אפשרות של סימפטומים משותפים בילד עם אבחנה ראשונית של אוטיזם או ADHD, וכדי להנחות רופאים בהחלטות לטיפול,ולהוביל להתערבות מותאמת אישית יותר.
ASD ו-ADHD הן שתיים מהפרעות נוירו-התפתחותיות הנפוצות ביותר בילדים
מרכזים אמריקאים לבקרת מחלות ומניעתן מעריכים כי 1 מתוך 68 ילדים סובל במידה מסוימת מ-ASD, בעוד שהאגוד האמריקני לפסיכיאטריה מעריך שכ- 5%-10% מהילדים בארה"ב סובלים מ- ADHD. למרות שהחפיפה הקלינית בין ASD ו- ADHD מוכרת יותר ויותר, מנגנוני המוח המדויקים של חפיפה זו נותרו לא ידועים. החוקרים במחקר זה לא מצאו קשר מובהק בין ADHD לבין מבנה החומר הלבן. עם זאת, כאשר הם מבודדים את התוצאות על סמך חומרת חוסר תשומת הלב של הילד (תכונה של ADHD) מצאו שחוסר תשומת לב היתה קשורה משמעותית לשינויים מבניים בקורפוס קלוזום. החוקרים משערים כי חריגות שונות של מבנה החומר הלבן עשויות להתאים לפרופילים שונים של מטופלים.
מחקרי הדמיה קודמים מצאו מבנה חומר לבן חריג אצל ילדים עם ASD ו-ADHD בהשוואה למוח עם התפתחות רגילה. המחקר הנוכחי הוא הראשון שבו-זמנית העריך הן את ASD והן ADHD באותו מדגם באופן ממדי. על ידי השוואת חומרת הסימפטומים של ASD, לתמונות המוח, החוקרים יכלו לראות בבירור את יחסי התנהגות המוח. כך הגיעו למסקנה כי ככל שהמאפיינים האוטיסטיים של הפרט חמורים יותר, כך מידת שלמות החומר הלבן נמוכה יותר באזורים הנגועים במוח. גישה זו של אבחנה צולבת חיונית לעבודה עתידית בזיהוי סמנים ביולוגיים בכיוון דרך לרפואה מדויקת. החוקרים מדגישים כי למרות צעדים משמעותיים שנעשו באמצעות אנליזה זו, מחקרים ארוכי טווח יותר נדרשים כדי לאשר או לא, אם קיימים למעשה נתיבים התפתחותיים משותפים בין שתי ההפרעות ASD ו-ADHD.
לדעתי, מחקרים עדכנים אלה חשובים, שדנים במשותף שבין הסימפטומים והגנים של הפרעת קשב (ADHD) והפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). יש קשר קליני אמיץ בין ASD ל-ADHD שדנתי בו בעבר. ידוע גם שאוטיזם (ASD) והפרעת קשב (ADHD) יש בד"כ גם שיתוף בהפרעות נפשיות הנלוות להן, כמו התנהגותיות, חרדה, דיכאון, שינויי מצב רוח, הפרעה טורדנית כפייתית ועוד. בשתי הפרעות אלה מעורבים גנים רבים שבאים לידי ביטוי שונה בתקופות שונות בחיי הילד ובבגרותו.
מההיבט הקליני – פחות ממחצית הילדים המאובחנים עם ASD שיש להם בעיית דיבור/תקשורת חמורה ו/או יכולות קוגניטיביות חלשות מאד, ומנת משכל נמוכה – כאן הבעייה העיקרית נותרה עם מאפיינים וסימפטומים חמורים בספקטרום האוטיסטי. ואילו יותר ממחצית הילדים עם הפרעה אוטיסטית, שבעיית התקשורת הקלה שלהם משתפרת ו/או נעלמת ושמנת משכל שלהם טובה, לאחר קבלת טיפולים מוצלחים בגן שפתי/תקשורתי המוטיביים האוטיסטים פוחתים או נעלמים, ואז נותרת בעיה בולטת עיקרית של התנהגויות שלעיתים הן קשות הפוגעות בתפקוד יום יומי, שהן זהות לסימפטומים ולמאפייני הפרעות התנהגותיות קשות ב- ADHD בדרגה חמורה.
נשאלת השאלה האם ASD ו-ADHD (בחומרה קשה) ישנם גנים וסימפטומים משותפים, של הפרעה כוללנית הטרוגנית אחת שביטויה רב-גוניות של סימפטומים, שמופיעים שונים ביחוד באבחון לראשונה.
במציאות כזו נוכחתי בשלוש עשרה השנים האחרונות בעבודתי הקלינית במרפאתי, וכבר לפני למעלה מעשור שנים טענתי שיש מאפיינים דומים לשתי ההפרעות, אז לא הובנתי על מה אני מדבר, ואילו כיום הספרות המדעית מלאה בזה.
לאור כל המחקרים הנ"ל, המצב כיום באשר לטיפול נכון בשתי ההפרעות ADHD ו-ASD הוא
לטפל בהתאם לסימפטומים הבולטים המקשים על תפקוד הילד באותה עת. ילדים ונערים רבים מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו בספקטרום אוטיסטי, בעוד בעייתם העכשווית הדומיננטית היא יותר הפרעת קשב (ADHD)המתבטאת בהיפראקטיביות,אימפולסיביות,התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה, בעיית התנהגות ועימותים חברתיים,ומעט מאד מוטיבים אוטיסטים כמו חזרתיות. לכן הם נזקקים תחילה לטיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי, ולאחר מכן לשלב טיפול תרופתי המכוון לסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות, לפי אלגוריתם תרופתי לטיפול ב-ADHD. על פי שלבי דרגות חומרה עולות של הפרעת הילד: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו ריטלין LA, קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל XR) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה)-> ריספרדאל-> שילוב שתי תרופות (כמו אטומוקסטין עם סטימולנט; ריספרדל עם סטימולנט).

תכנית להורים משפרת התנהגויות ילדיהם עם ADHD

תכנית לחיזוק מיומנות הורות משפרת התנהגויות של ADHD בילדים צעירים
Program for parents improves ADHD behaviors in young children

Programs for ADHD in Young Children: A Critical Review of the Evidence, Desiree W. Murray, Frank Porter Graham Child Development Institute, University of North Carolina Journal of Emotional and Behavioral Disorders, October 3, 2017

תכנית המתמקדת בחיזוק מיומנויות ההורות משפרת את הסימפטומים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים בגיל 3-8 שנים – לפי חוקרים מאוניברסיטת צפון קרוליינה מכון המחקר פרנק פורטר גרהם להתפתחות הילד.
התערבות מוקדמת יעילה חיונית עבור ילדים צעירים עם ADHD, בגלל התוצאות הלא רצויות לטווח הקצר ולטווח הארוך הקשורות ל-ADHD. מחקר קודם כבר הוכיח שתוכנית כזו משפרת את קשיי התנהגות אצל ילדים צעירים, בעוד סקירה זו מספקת ראיות חדשות ספציפיות בנוגע לאפקטיביות שלה לטיפול בסימפטומים של ADHD.
התערבות מוקדמת יעילה חיונית עבור ילדים צעירים עם ADHD, בשל תוצאות הקשות לטווח הקצר ותוצאות ארוכות הטווח הקשורות להפרעה. ADHD בגיל הגן יכול לגרום סכסוכים עם בני משפחה, וגורם סיכון מוגבר לפציעות גופניות, השעייה או גירוש מהגן. מסלולים שליליים לאורך זמן עלולים לגרור להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות וקשיים בהתאמות חברתיות. מחקרים קודמים הראו גם שילדים עם ADHD נאבקים מבחינה לימודית, עם ציוני מבחנים נמוכים יותר וסיכון גבוה יותר לנשירה מבי"ס תיכון.
ניתן לעזור ולמנוע מגוון רחב של תוצאות שליליות הקשורות ב-ADHD. לכן גישות התערבות יעילות ביותר עשויות להיות מכוונות לילדים בגיל הגן עם תסמינים של ADHD, אך טרם עמדו בקריטריונים מלאים לאבחנת ADHD. במחקר זה הורים לא רק דיווחו על שיפורים מתמשכים בהתנהגויות ADHD אצל ילדיהם, אלא גם על שיפור בכישורים החברתיים וביחסי הגומלין שלהם עם בני גילם. 
במחקר זה, סקרו 258 מחקרים וצמצמו את הרשימה ל-11 מחקרים שעמדו בקריטריונים מחמירים ובמתודולוגיה קפדנית. הראיות, בעיקר דוחות הורים, הוכיחו את האפקטיביות של התכנית להורים
(Incredible Years Basic Parent Program) לשיפור התנהגויות של ADHD בילדים צעירים. תכנית יעילה נמשכת 12-14 פגישות שזו השקעה צנועה לילדים בגיל גן, אשר נמצאים בסיכון ADHD. כפי שהורים ומעורבים אחרים מתארים, ומשבחים התנהגויות ממוקדות, ילדים לומדים להסדיר את הרגשות שלהם ואת ההתנהגות, והם נעשים בעלי מוטיבציה חזקה להשתמש במיומנויות אלה.
תכנית האב הבסיסית Incredible Years Basic Parent Program מיועדת להורים לילדים בסיכון גבוה ואלה המציגים בעיות התנהגותיות. היא מתמקדת בסיוע להורים לחזק את הקשר עם ילדיהם, מתן שבחים ותמריצים, קביעת גבולות, קביעת כללי יסוד וטיפול יעיל בהתנהגויות לא נאותות. תכנית הכשרת מורים בבי"ס, להסבר על אסטרטגיה מרכזית של המטפל שתוכניות הדרכה שלה מלמדות, שהיא רלוונטית במיוחד לקשיים הקשורים ל-ADHD ונועדה לאימון ילדים צעירים לפתח התמדה, מיומנויות לימודיות, חברתיות ורגשיות.  המחקר מראה כי התכנית עשויה לקדם יתרונות לטווח ארוך שיכולים להעביר את הילדים האלה לעבר נתיב התפתחותי חיובי יותר.
הערותיי:
מחקר נכון מלמד ופרקטי לשימוש בקליניקה לאבחון וטיפול מקדים של הפרעות קשב בילדי גן. אכן תכנית כזו המתמקדת בחיזוק מיומנויות ההורות, משפרת הסימפטומים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים בגילאי 3-8 שנ'. מסייעת להורים לחזק את הקשר עם ילדיהם, מתן שבחים ותמריצים, קביעת גבולות, קביעת כללי יסוד וטיפול יעיל בהתנהגויות בלתי נאותות. התערבות מוקדמת זו יעילה וחיונית בילדים צעירים עם ADHD, שמסייעת גם למנוע מגוון רחב של תוצאות שליליות הקשורות ב-ADHD.
כבר לפני כחמש שנים פרסמתי עבודה שלי שהראתה כי גם טיפול תרופתי להורה לילד עם ADHD משפיע להצלחת הטיפול בילדים.

האם טיפול במתילפנידאט ל-ADHD קשור לסיכון מוגבר לניסיונות התאבדות?

קשר בין סיכון לניסיונות התאבדות לטיפול במתילפנידאט – מחקר מקורי אוקטובר 2017
Association of Risk of Suicide Attempts with Methylphenidate Treatment, Original Investigation, Kenneth K. C. Man, JamaPsychiatry October 2017

שאלת המחקר,האם טיפול ב-methylphenidate קשור עם סיכון מוגבר לניסיונות התאבדות? חולים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאים בסיכון מוגבר לניסיון התאבדות. ממריצים, כגון methylphenidate הם טיפול נפוץ ביותר ל-ADHD, אך הקשר בין השימוש הטיפולי בתרופות אלה להתאבדות אינו ברור. מטרת המחקר לחקור את הקשר בין מתילפנידאט לבין הסיכון לניסיונות התאבדות. ממצאי המחקר מבוססים על אוכלוסייה של 154 מטופלים עם ניסיון התאבדות מתוך 25,629 מטופלים שקיבלו מתילפנידאט לשם טיפול בהפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD).
המחקר הראה כי סיכון לניסיונות התאבדות היה גבוה פי 6.5 בקרב החולים לפני תחילת טיפול במתילפנידאט, ונותרו גבוהות פי 4 במהלך 90 ימים הראשונים של הטיפול, ואשר חזרו לרמות הבסיס במהלך הטיפול המתמשך. הסיכון במהלך 90 ימים ראשונים לטיפול הושווה ל-90 הימים שקדמו לטיפול הראשון, הארעות לניסיונות התאבדות לא הועלתה. משמעות הדבר שסיכון מוגבר לניסיונות התאבדות לפני תחילת טיפול במתילפנידאט אינו קשור סיבתית להשפעות של התרופה.
המשתתפים במחקר ממאגר מידע רפואי אלקטרוני, המבוסס אוכלוסייה, מהמערכת לניתוח נתונים ודיווח קליני של הונג קונג, שימש לזיהוי 25,629 אנשים בגילאי 6 עד 25 שנים שטופלו עם מתילפנידאט בין 1 בינואר 2001 עד דצמבר 31, 2015. אלה שניסו התאבדות נכללו באנליזה. נעשה שימוש בתכנון סדרת מקרים כקבוצת בקורת עצמית תואמים למאפייני הזמן של המטופלים. התוצאות העיקריות נמדדו לשכיחות יחסית של ניסיונות התאבדות בתקופות בהן החולים נחשפו למתילפנידאט, בהשוואה לתקופות ללא חשיפה. בין 25,629 חולים שקיבלו מתילפנידאט, היו 154 עם ניסיון התאבדות הראשון שלהם שנרשם בתקופת המחקר, מהם 111 (72.1%) היו בנים.
מסקנות המחקר הרלוונטיות: שכיחות ניסיונות ההתאבדות הייתה גבוהה יותר בתקופה שלפני תחילת הטיפול במתילפנידאט. הסיכון נשאר גבוה מיד לאחר תחילת הטיפול וחזר לרמות הבסיס במהלך המשך הטיפול במתילפנידאט. הסיכון הגבוה שנצפה לניסיונות ההתאבדות לפני הטיפול עשוי לשקף הופעת סימפטומים פסיכיאטריים הדורשים התייעצויות רפואיות כדי להחליט להתחיל בטיפול ב-ADHD. לסיכום, תוצאות מחקר זה אינן תומכות בקשר סיבתי בין טיפול במתילפנידאט לבין ניסיונות התאבדות.
הערותיי: עבודה חשובה מאד. כול מי שמאבחן ומטפל בהפרעת קשב והיפראקטיביות נתקל בתופעה של מחשבות וניסיונות אובדניים אצל בני נוער. זה לא מפתיע, הרי כידוע, הפרעת קשב האופיינית במהותה נלוות לה בשני שליש מהמקרים הפרעה נפשית אחרת אחת או שתיים, כמו הפרעת התנהגות, חרדה, דיכאון, הפרעה אובססיבית-כפייתית ועוד, ומחשבות/ניסיונות אובדניים עלולים לקרות. במקרים כאלה תשומת הלב הקלינית, של רופא פסיכיאטר לילדים ומתבגרים, תהיה להתרכז תחילה באבחון וטיפול בהפרעה נפשית החמורה יותר שגורמת לפגיעות תפקודיות קשות ורק לאחר מכן לטפל בהפרעת הקשב (יש מקרים שיש צורך לטפל בתרופות בוא בעת בשתי ההפרעות). ומניסיוני, למרות שתוצאות המחקר אינן תומכות בקשר סיבתי בין טיפול במתילפנידאט לבין ניסיונות התאבדות, במצבים הנ"ל יש לשקול בזהירות רבה את הטיפול התרופתי המתאים לילד, תוך מעקב רפואי הדוק.

 

מעורבות ילדים בחקר מדעי ADHD – עוזר לילדים, למורים ולחוקרים

האם כבר הגענו? הסבר לילדים על מדע ADHD
Are we there yet? Explaining ADHD science to children, Emi Furukawa Okinawa Institute of Science and Technology (OIST) University, Japan July 26, 2017

חוקרים דיווחו על מחקר מוח האחרון שלהם על ADHD בכתב העת המדעי המכוון, שנבחן על ידי ילדים. אף אחד לא יכחיש שהמדע מורכב מאוד, אולם אין זה אומר שרק מעטים יכולים להיות מסוגלים להבין מושגים ותפיסות מדעיות. מאמצים רבים הופנו לאחרונה לשיתוף ומעורבות הציבור בתהליך המדעי והרחבת הגישה לנתונים מדעיים. בהתאם לגישה זו, מדענים במכון אוקינאווה באוניברסיטה למדע וטכנולוגיה (OIST) פרסמו את מחקריהם על ADHD בכתב עת אקדמי יוצא דופן ביותר "Frontiers for Young Minds" שהוא כתב עת מדעי אלקטרוני שהקהל העיקרי שלו כולל ילדים מבית ספר יסודי וחטיבת ביניים. יתר על כן, הילדים מעורבים גם בתהליכי בדיקת העובדות הנדרשים לכל עיתון מדעי מכובד, כולל ביקורת עמיתים יסודית של המאמרים שהוגשו. במקרה זה, "אלופי מדע" במרכז החלל והמדע, בשאבוט קליפורניה ארה"ב, שגילם נע בין 12 ל- 15 שנים, ביצעו את סקר העמיתים למחקר משותף של היחידה לנוירוביולוגיה של התפתחות אנושית, באוניברסיטה הפדרלית של ריו דה ז'נרו ומכון ד'אור למחקר וחינוך בברזיל. נתמך על ידי מדענים מאומנים, בני הנוער הצעירים בדקו את החוסן של המדע, אך גם את האיכות והבהירות של השפה עבור כולם כדי להבין את המאמר המדעי, שכותרתו "מיקוד זה קשה! תגובות המוח לפיצוי בהפרעות קשב וריכוז (ADHD)". סוקרים צעירים סיפקו את המשוב שלהם למחברים. התהליך נראה אפילו מתאים יותר כנושא בהישג יד להשפעת ADHD על התנהגות הילדים. ליתר דיוק, תכנית המדענים לטווח ארוך היא לא רק להבין את הטבע של ADHD, אלא כדי להבין כיצד ADHD משפיע על תהליכי המוח וכיצד זה מתורגם להתנהגות יומיומית. ילדים עם ADHD לעתים קרובות לא מבינים כהלכה וחושבים שזו 'בעיית ילדים' בבית ספר וע"י הורים. יש להם קשיים בפעילויות היומיומיות, ולעיתים הבעיות נמשכות לבגרות, וחשוב לגלות למה זה עלול לקרות. גם אם הטיפול התרופתי כבר זמין, היעילות שלו מוגבלת בשל חוסר הבנת הנוירוביולוגיה של ADHD.
יש מספר התערבויות התנהגותיות ותרופות להפחתת הסימפטומים של ADHD, אבל טרם יודעים בדיוק למה הם לפעמים עובדים ולפעמים לא, יחד עם תופעות הלוואי האפשריות גם כן. רוצים לדעת בדיוק מה יכול לקרות במוחם של ילדים עם ADHD כדי לשפר את ההתערבויות עבורם. המדענים בחנו את החלק של המוח הנקרא הסטריאטום המייצג כמרכז תגמול/הנאה של המוח. קבוצת סטודנטים עם או בלי ADHD השלימה משימה פשוטה בסורק fMRI אשר מדדו את פעילות הסטריאטום בהמתנה לתגמול ואחרי שהתגמול ניתן. באמצעות סריקות המוח FMRI, המחקר גילה כי הסטריאטום של תלמידים ללא ADHD יהיה פעיל הרבה יותר בהמתנה לתגמול, ועשוי לסייע להתמקד במשימה שעומדת על הפרק. עם זאת, תלמידים עם ADHD הציגו דפוס הפוך: קבלת התגמול/פרס גרמה לפעילות גבוהה יותר בסטריאטום לעומת הציפייה לפרס. זה עלול להשפיע לרעה על היכולת של ילדים עם ADHD להישאר ממוקדים אם אין פרס מיידי בהישג יד.
לפסיכולוגים ידוע שצריך לתגמל ילדי ADHD בתדירות גבוהה יותר, אבל הורים ומורים מתקשים לעשות זאת, כי הם תוהים למה צריך לעתים קרובות יותר לתגמל ילדים שלא מתנהגים כיאות? זה נראה אינטואיטיבי כמו תגמולים תכופים יותר לילדים שלא שומרים על הוראות. מתן הסבר מבוסס נוירוביולוגי על ADHD עשוי להיות הגיוני יותר למטפלים או להורים לעודד אותם ליישם אסטרטגיה לניהול התנהגות שתועיל לילדים עם ADHD.
בכל מקרה, יש ילדים שביקורת העמיתים על עבודת המחקר היה מועיל להם מאוד. הם הגיעו עם שאלות שאף אחד מהחוקרים המדעיים לא חשב לשאול, על חלק אחר של המוח שמאיר הן את ילדי ADHD וקבוצות ביקורת, ותוהה על תפקודו. לילדים יש דרך אחרת להסתכל על העולם, אשר לפעמים גורם למדענים לחשוב מחדש על הדרך שבה אפשר להסביר את המחקר. שיטה זו גם מקלה על טיפוח הדור הבא של המדענים.
הערותיי: מחקר חדשני פורץ דרך, מעניין מאד, וגם ישים. כל יחידה במערכת בריאות המטפלת ב- ADHD בילדים, כמו בית חולים, מכון ומרפאה, שירימו את הכפפה, ויפעלו למעורבות ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בחקר מדעי ADHD – יגלו שזה יעזור לילדים, למורים ולחוקרים.

התנהגות חזרתית בהפרעה בספקטרום האוטיזם שופרה עם הגדלת נפח החומר האפור

אבנורמליות בחומר האפור במוח בהפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בילדים

Gray matter abnormalities in pediatric autism spectrum disorder: a meta-analysis, Jieke LiuLi, European Child & Adolescent Psychiatry August 2017

מחקר מטה-אנליזה במיפוי דיפרנציאלי מסומן הצביע על אבנורמליות החומר האפור, אשר נחשפו בהדמיית תהודה מגנטית , שאינן עקביות במיוחד אצל ילדים (עד גיל 18 שנים) עם ASD – הפרעה בספקטרום האוטיזם, תופעה הקשורה כנראה לליבת הפתופיזיולוגיה של ASD. מטרת מחקר מטה- אנליזה זה הייתה לזהות ולמפות את אבנורמליות החומר האפור הספציפי אצל ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), ובכך לבחון את ההשפעות האפשריות של השינויים הללו בחומר האפור על המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים של ASD.
נערך חיפוש סיסטמתי כדי לזהות מחקרים המבוססים על מורפומטריה תלת מימדית אצל ילדים עם ASD. מיפוי דיפרנציאלי למדידת גודל השפעה שימשה לאמידה כמותית של אבנורמליות  החומר האפור האזורי בילדים עם ASD. מטה-רגרסיה שימשה לבדיקת הקשר בין גיל, מין, אינטליגנציה, וחומרת הסימפטומים, לשינויים בחומר האפור. במחקר נכללו 15 מחקרים, כולל 364 ילדים עם ASD (י282 בנים, בגיל 10.3 ± 4.4 שנים) ו -377 ילדים בריאים ( 289 בנים, בגיל 10.5 ± 4.2 שנים). ילדים עם ASD הראו עליות משמעותיות של חומר אפור ב gyrus (פיתולי המוח) בזווית הימנית, בחלק עליון שמאלי, בקדמי אמצעי, בשמאל precuneus, באוקציפיט שמאל תחתון, וב- gyrus הטמפורלי הימני התחתון, רובם כרוכים בהיעדרות מודל הרשת, וכן ירידה במוח הקטן שמאל וב- gyrus postcentral.

ניתוח מטה-רגרסיה הראה כי התנהגות חזרתית של הפרעה בספקטרום האוטיזם שופרו באופן חיובי עם הגדלת נפח החומר האפור בזווית הגירוס הימנית. הגדלת נפח החומר האפור ולא הפחתה, במיוחד במעורבות ה- gyrus זוויתי וקליפת המוח הקדם-פרונטלית – עשויה להיות ליבת הפתופיזיולוגיה בתחילת תהליך ASD.

 

בילדי ADHD תנועתיות מסייעת להם להיות ממוקדים יותר לכן יש לאפשר להם זאת בלימודים

ילדים עם ADHD יכולים להיות שקטים ודוממים, כאשר הם לא מאמצים את מוחם

ADHD kids can be still, if they're not straining their brains
Inattentive Behavior in Boys with ADHD during Classroom Instruction: the Mediating Role of Working Memory Processes. Journal of Abnormal Child Psychology, Mark D. Rapport, Sarah A. Orban, University Florida September 18, 2017

חוסר מוטיבציה או שעמום בבית ספר אינם אשמים להתפתלות ותזזיתיות של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). סימפטומים כגון עצבנות, הקשות בכף הרגל, והסתובבות בכיסא, הן מתעוררות ונגרמות על ידי משימות תובעניות מבחינה קוגניטיבית – כמו בבית ספר ובשיעורי בית. מאידך, צפייה בסרטים ומשחקי וידאו לא דורשים בדרך כלל מתח/לחץ מוחי, ולכן במצב זה תנועות מופרזות אינן מתעוררות.
זה מרגיז שילד עם הפרעות קשב וריכוז מתנועע בעצבנות ומתפתל בדרכו לבית ספר ולשעורי בית, אולם הוא יושב ממוקד וחסר תנועה מול הטלוויזיה כשמתבונן במותחן פעולה. ובכן, לא לדאוג, כי מחקר חדש מראה חוסר מוטיבציה או שעמום בבי"ס אינו האשם להתנהגות שונה. מתברר כי הסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות כגון הליכה מתנודדת, כף רגל רוקעת והסתובבות בכיסא נגרמים כתוצאה ממשימות תובעניות מבחינה קוגניטיבית – כמו בית ספר ושיעורי בית. אבל סרטים ומשחקי וידאו לא דורשים בדרך כלל לחץ מוחי, ולכן תנועות מופרזות אינן באות לביטוי.
כאשר הורה או מורה רואה ילד שיכול לשבת בשקט מוחלט בסיטואציה מסוימת ואילו כאן בבית ו/או בבי"ס הם מתרוצצים באי שקט, הדבר הראשון שהם אומרים הוא: ובכן, הם יכלו לשבת בשקט אם הם רוצים. אבל ילדים עם ADHD נזקקים רק להתנועע כאשר הם ניגשים לתפקוד קוגניטיבי של המוח, ותנועתיות זו עוזרת להם לשמור על ערנות. פעם מדענים חשבו שתסמינים של ADHD הם תמיד נוכחים. אך מחקרים קודמים של רפפורט, שחקר את ADHD במשך יותר מ-36 שנים, הראו שחוסר מנוחה ואי שקט קיימים לרוב כאשר ילדים השתמשו בפונקציות המבצעות של המוח, בייחוד ב"זיכרון עבודה". זוהי המערכת שאנו משתמשים בה לאחסון וניהול מידע באופן זמני לביצוע משימות קוגניטיביות מורכבות כמו למידה, חשיבה והבנה. המחקר מבוסס על מחקרים קודמים של רפפורט, כולל מחקר שנערך ב- 2015, אשר מצא כי ילדים עם ADHD חייבים לאפשר להם להתפתל כשהם לומדים. המחקר פורסם לאחרונה בכתב העת Journal of Abnormal Child Psychology ע"י דוקטורנטית שרה אורבן ו-  Prof Rapport and director of the Ph.D. clinical training program University Florida
במחקר נבדקו 62 ילדים גילאי 8 עד 12 שנים. מתוכם 32 היו עם ADHD. שלושים ללא ADHD כקבוצת ביקורת. 
במפגשים נפרדים צפו הילדים בשני סרטונים קצרים, שאורך כל אחד כ-10 דקות. אחד מהם היה סצנה מתוך "מלחמת הכוכבים פרק 1 – איום פנטום" שבו צעיר Anakin Skywalker מתחרה במרוץ דרמטי. הסרטון השני היה וידאו הדרכה המדריך מילולית וחזותית המציג פתרונות רב-שלבים לבעיות מתמטיות. המשתתפים נצפו על ידי חוקר, נרשם מעקב אחר תנועותיהם גם הקלות. הילדים עם ADHD היו ברובם חסרי תנועה בזמן שצפו בסרט 'מלחמת הכוכבים', אך במהלך הווידאו המתמטי הם הסתובבו בכיסאותיהם, שינו תנוחות לעתים קרובות ורקעו ברגליהם. זה לא נראה מפתיע, אחרי הכל, הילדים היו שקועים ומרותקים בסרט, ומשועממים משיעור המתמטיקה? לא כך, אומר רפפורט. זה רק שימוש בתוצאה כדי להסביר את הסיבה. המחקר הוכיח שמה שבאמת קורה זה שזה תלוי בדרישות הקוגניטיביות של המשימה. בסרט אין שום מחשבה – אתה רק צופה בו, משתמש בחושים שלך, אתה לא צריך להטמיע כל דבר במוח שלך ולנתח אותו. בווידאו במתמטיקה משתמשים בזיכרון העבודה שלהם, ובמצב זה תנועתיות עוזרת להם להיות ממוקדים יותר.
The Takeaway: הורים ומורים לילדים עם ADHD צריכים להימנע מלתייג אותם כעצלנים ללא מוטיבציה כאשר הם עובדים על משימות הדורשות זיכרון עבודה ועיבוד קוגניטיבי.
הערותיי: עבודה לכאורה פשוטה אולם מעניינת, מלמדת ומוכחת במציאות. מסקנות המחקר נצפות יום יום על ידי כל מי מאיתנו המטפלים המנוסים. ראוי ליישם ההמלצות ולהרפות בחבל ובלחץ על ילדים עם ADHD, ולאפשר להם במקרים מסויימים מעט תנועתיות בכיתה בבי"ס וכל שכן בלימוד והכנת שעורים בבית. אני נוהג כך מזה זמן רב.