לשליש מהנשים עם ADHD יש הפרעות חרדה, וכמחציתם שקלו התאבדות

"אתמול, בת שנה וארבעה חודשים מתה לאחר שנשכחה ברכב בביתר עילית" טרגדיה כזו קורה שוב ושוב, מה עושים? כיצד לפתור זאת? 
יש כיום פתרונות טכניים למניעת השארת תינוקות נעולים במכונית, כמו מספר מכשירים שפותחו וניתן כבר לרכוש אותם, המתריעים שנשאר במכונית תינוק (לפי המשקל). יש גם המלצות להניח במושב האחורי ליד התינוק תיק או חפץ (כמו מפתחות המשרד) שחייבים אותם לעבודה, וישנם עוד פתרונות טכניים אחרים. אולם אמצעים אלה עלולים לא להספיק, ויש להתמודד עם בעית הורה כזה עם מאפייניו המיוחדים. הורים ששוכחים תינוקות במכונית סגורה בקיץ הלוהט בארץ, קרוב לוודאי שחלקם הגדול עם סימפטומים קליניים אופייניים: סובלים משכחה, מאבדים חפצים, אינם מאורגנים, פזיזים, אימפולסיביים, לא שמים לב לפרטים, אינם שולטים ברגשות, עמוסים בעבודה (כולל בבית), טרודים ולחוצים, ויכולים להיות דיכאוניים, חרדתיים ו/או סימפטומים של הפרעה נפשית אחרת. הורים כאלה צריך להבחין ולנטר, ולאבחן אותם, ולטפל בהם לפי הצורך כאשר יש פגיעות תפקודיות חמורות כנ"ל.בהורה כזה יכול להבחין רופא המאבחן את הבן/ת עם ADHD, או רופא משפחה של הורה. נשים כאלה מתוארות במחקר חדש מאוניברסיטת טורונטו על "הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בנשים מטילה צל כבד לאורך זמן", שפורסם ביולי 2016 בכתב העת לבריאות הילד והתפתחותו, אשר אני מפרסמו להלן.

 

מחקר מראה שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בנשים מטילה צל כבד לאורך זמן
 E. Fuller-Thomson, ADHD casts a long shadow: findings from a population-based study of adult women with self-reported ADHD. Child: Care, Health and Development, 2016 July

נשים עם ADHD נוטות למגוון רחב יותר של בעיות בריאות נפשית וגופנית בהשוואה לנשים ללא ADHD,כך עולה ממחקר חדש מאוניברסיטת טורונטו,פורסם בכתב עת לבריאות הילד והתפתחותו.
השכיחות של מחלת נפש בקרב נשים עם ADHD הינה גבוהה באופן מדאיג, כאשר 46% מנשים אלה שקלו באופן רציני התאבדות. הפרעת חרדה כללית הייתה ל- 36% מהנשים, 31% נשים היו עם הפרעת דיכאון מג'ורית, ול- 39% היו עם בעיות התמכרות לסמים ואלכוהול בשלב כלשהו בחייהם. שיעורים אלה של הפרעות נפשיות הינם גבוהים בהרבה יותר מאשר בקרב נשים ללא ADHD, פי ארבעה פעמים יותר מחשבות אובדניות והפרעת חרדה כללית, ויותר מכפול הסיכון של הפרעת דיכאון ושימוש בסמים  נדודי השינה (אינסומניה) גם היו נפוצים יותר בנשים עם ADHD בהשוואה לאלו שלא סבלו מהפרעת קשב (43.9% לעומת 12.2%) כפי שגם בעישון (41% לעומת 22%).
החוקרים בדקו מדגם מייצג של 3908 נשים קנדיות בגילאי 20 עד 39 מתוכן 107 דיווחו שהן אובחנו עם ADHD. הנתונים נאספו מתוך הסקר הקנדי לבריאות הנפש משנת 2012. ממצאי המחקר הפתיעו את החוקרים מהרמות הגבוהות של בעיות בריאותיות גופניות שהנשים חוו. יותר מאחת מכל ארבע (28%) נשים צעירות יחסית, אמרו כי מצבן מונע חלק מהפעילויות שלהן, אשר היה גבוה בהרבה, מ- 9% בנשים ללא ADHD שמצבן השבית פעילותן. 
המחקר אינו מספק תובנה מדוע נשים עם ADHD כל כך פגיעות. יתכן שחלק מהבעיות הנפשיות עלולות להיגרם מקשיים כלכליים כספיים. עוד עולה מהמחקר, אחת מכל שלוש נשים (37%) עם ADHD דיווחו שהם התקשו לממן הוצאות בסיסיות כמו מזון, דיור וביגוד בשל הכנסה משפחתית שאינה מספקת. לנשים ללא ADHD, רק 13% היו בפער זה.
אנשים רבים סבורים כי ADHD היא בעיקר הפרעת בנים, עם רלוונטיות מועטה לנערות ונשים. ממצאי המחקר מראים, להיפך, חלק גדול של נשים עם ADHD מתמודד עם מחלת נפש, בעיות בריאותיות פיסיות ועוני. לאור בעיות אלה, חשוב כי ספקי שירותי הבריאות העיקריים יהיו ערניים במיוחד לניטור וטיפול במטופלות שלהם עם ADHD.
תגובתי: ראשית, אין כל חדשה וודאי לא מרעישה במחקר זה. ידוע כבר לפני שלושים שנה, שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בנערות ונשים, בנערים וגברים, מלווה בשני שליש מהמקרים בהפרעות נפשיות נלוות, (הפרעה נפשית אחת, שתיים או יותר). הרי ADHD במקורה ובמהותה מסווגת כהפרעה נפשית (בארץ 'הולדתה' והתפתחותה – ארה"ב), ונכללת בספר האבחנות של הפרעות נפשייות DSM5.
שנית, הפרעות נפשיות הנלוות אצל נשים עם ADHD אינן ייחודיות להן, לעומת גברים עם ADHD. מסקנת החוקרים בענין זה אינה נכונה, מכיוון שידוע שגם לגברים עם ADHD יש הפרעות נפשיות נלוות קשות, ואין הבדל מגדרי בעניין זה, ולכן יש להיות ערניים לשני המינים.
שלישית, ADHD בנשים וגברים עובר ברוב המקרים לדיכאון, חרדה או הפרעה נפשית אחרת,שהיא ההפרעה הדומיננטית ובעטייה נגרמים סימפטומים וקשיי תפקוד כמו ב- ADHD, ואז יש לטפל בהפרעה הנפשית הנלוות, שישפר את הסימפטומים של ADHD. טיפול בהפרעה נפשית אינו מחייב בהכרח טיפול בתרופות, אלא בשלב ראשון טיפול קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי יכול להיות גם יעיל.
לסיכום, בשנים האחרונות מרבית המחקרים המתפרסמים בנושאי ADHD אינם מחדשים מאומה, ואפילו ישנם מחקרים אשר מסיקים מסקנות שאינן נכונות ולא תואמות את הקורה במציאות בקליניקה. ככה זה כשיש כתבי עת רבים מאד שצריכים 'לגייס' חומרים לפרסום בעיתונם… 

עישון אימהי טרום לידה וסיכון מוגבר לתסמונת טורט והפרעות טיק כרונית
Prenatal Maternal Smoking Increased Risk for Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders Heidi A. Browne MD, JAACAP Articles in press

במחקר זה החוקרים העריכו את התפקיד של עישון אימהי טרום לידתי בסיכון לתסמונת טורט והפרעת טיקים כרוני (TS / CT) והפרעת ילדים-onset אובססיבית כפייתית (OCD).
ניתוח 73,073 הריונות מאוסף היילודה הלאומי הדני. נבדקו שיעורי ההיארעות מחושב ל- 1,000 נשים לשנה עבור תסמונת טורט (TS), הפרעת טיקים כרונית (CT), ואובססיביות כפייתית (OCD). לאחר מכן, נקבעו יחסי סיכון מתואמים לקשר לעישון אימהי טרום לידתי, (איסור לעשן, עישון קל, ועישון כבד (≥10 סיגריות ליום). ניתוחים נוספים בחנו את ההשפעה של עישון אימהי על סיכון עבור TS / CT עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות אחרות.
תוצאות ניתוח מתוקנן, הראה שעישון כבד היה קשור לסיכון מוגבר של 66% לתסמונת טורט, טיקים כרוניים, ואובססיביות כפייתית; בנוסף, עישון כבד היה קשור בסיכון מוגבר כפול ל- TS/CT עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD); עישון כבד קשור לסיכון כפול ל TS/CT עם הפרעה נלווית פסיכיאטרית 
מסקנה: עישון בהריון אימהי נמצא קשור בסיכון מוגבר ל- TS/CT, וכן TS/CT עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות, גם לאחר תקנון למשתנים כולל היסטוריה פסיכיאטרית אימהית, מצב סוציו-אקונומי,ועישון בן זוג. הממצאים מצביעים על מסלול המקשר חשיפת טבק טרום לידתי ושינוי התפתחות המוח ל- TS / CT.

לא כל סימפטומים של חוסר קשב והיפראקטיביות זה ADHD

התראות טלפון חכם מגבירות חוסר קשב והיפראקטיביות
Smartphone alerts increase inattention, hyperactivity

שימוש נפוץ של החברה ויותר של הטכנולוגיה הדיגיטלית עלול לגרום תסמינים דמויי ADHD גם בקרב האוכלוסייה הכללית, כך עולה ממחקר חדש של סטודנטים שהוצג השבוע בסן חוזה, קליפורניה בכנס הדדיות (אינטראקציית) אדם-מחשב. מחקר חדש הוכיח שעם טלפון חכם בכיסים שלנו, אנחנו נוטים להיות פחות קשובים למשימות אחרות. חוקרים מאוניברסיטת וירג'יניה בשיתוף עמיתים מאוניברסיטת קולומביה הבריטית בצעו מחקר ניסיוני שהראה, כאשר תלמידים המשיכו להחזיק את הטלפונים שלהם על צלצול או רטט, הם דיווחו על יותר סימפטומים של חוסר קשב והיפראקטיביות מאשר כאשר החזיקו הטלפונים שלהם על שקט.
לפני פחות מעשר שנים הבטיח Steve Jobs ש"טלפונים חכמים יישנו הכול". עם אינטרנט בכיסים, אנשים מופגזים הודעות מדואר אלקטרוני, הודעות טקסט, מדיה חברתית, ויישומים חדשים – 'והם הולכים לשום מקום'. במחקר ניסו להבין כיצד זרימה קבועה של שטף הודעות משפיעה על מוחנו. הסקרים האחרונים הראו כי 95 אחוז ממשתמשי הטלפונים החכמים השתמשו בטלפונים שלהם במהלך מפגשים חברתיים; שבעה מתוך 10 אנשים השתמשו בטלפונים שלהם תוך כדי עבודה; ואחד מתוך 10 הודו שבדקו הטלפון שלהם בזמן קיום יחסי מין. אנשים משתמשים בטלפון חכם לפחות שעתיים ביום.
במחקר זה, נמצאו ראיות כי smartphone גורם לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, גם אצל אנשים ללא ADHD.
המחקר כלל 221 סטודנטים מאוניברסיטת קולומביה הבריטית שהוגרלו מכלל הסטודנטים, כאשר במשך שבוע אחד נחשפו להרבה הפרעות טלפון כאשר שמרו על טלפון פתוח להתראות, והטלפונים שלהם היו בהישג יד. במהלך השבוע השני מיזערו את הפרעות הטלפון למשתתפים, כאשר שמרו על טלפון סגור. בסוף כל שבוע, המשתתפים מילאו שאלונים להערכת חוסר קשב והיפראקטיביות שלהם. התוצאות הראו כי המשתתפים חוו רמות גבוהות משמעותיות של חוסר קשב והיפראקטיביות כאשר התראות הטלפון היו מופעלות.
תוצאות המחקר הראו שאפילו אנשים שלא אובחנו עם ADHD עלולים לחוות סימפטומים של ADHD, הכוללים: הסחת דעת, קושי בהתמקדות, השתעממו בקלות כאשר ניסו להתמקד, גילו עצבנות, התקשו לשבת בשקט, התקשו לעשות משימות ופעילויות בשקט, והיו חסרי מנוחה. כלומר, טלפונים חכמים עלולים לתרום, כמקור קל ומהיר, לסימפטומים של הסחת דעת.
עם זאת, יש להדגיש כי ADHD היא הפרעה נוירוהתפתחותית פסיכיאטרית עם אתיולוגיה מורכבת, ביולוגית וסביבתית. ממצאי המחקר מראים שטלפונים חכמים אינם יכולים לגרום ל- ADHD , ומאידך, הפחתה בהודעות חכמות אינה אמצעי לטפל ב ADHD. הממצאים מראים כי גירוי דיגיטלי קבוע, עלול לגרום להגברת הגירעון הבעייתי בתשומת הלב ובקשב בחברה מודרנית. פתרון הבעיה יכול להיות ע"י כיבוי הטלפון החכם. משמע, אנשים יכולים להפחית את ההשפעות המזיקות של גירוי יתר מטלפונים חכמים, פשוט ע"י שמירה על הטלפונים שלהם להיות 'על שקט', ומחוץ להישג יד קלה, ככל שניתן.
הערותיי:  מחקר נוסף המראה שטלפון חכם עלול לגרום אצל אנשים ללא ADHD, סימפטומים זהים כמו אלה בהפרעת קשב (ADHD): הסחת דעת, קושי בהתמקדות, משתעממים בקלות כשמנסים להתמקד, עצבניים, מתקשים לשבת בשקט, מתקשים לבצע משימות ופעילויות בשקט, והינם חסרי מנוחה. משמע, לא כל תלמיד וסטודנט, המראים סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) צריך לאבחנם ADHD, וכול שכן לא צריך לטפל בהם בתרופות בגלל סימפטומים כאלה, כפי שהדבר נעשה הרבה בארצנו. כשמאבחנים ADHD יש לקחת בחשבון שיש גורמים סביבתיים שונים, כפי שהוכח במקרים רבים וכמו במחקר כאן שזה הטלפון החכם, אשר גורמים לסימפטומים כמו בהפרעת קשב.
הגיעה העת שהגורמים המקצועיים על תחום זה במשרד הבריאות יפקחו ויעשו סדר,כדי שלא נגיע למצב שכל ילד חמישי יטופל בישראל (אנו לא רחוקים מזה). ואז גם יהיו מספיק משאבים לכול התרופות שאינן בסל כיום, לילדים הנזקקים וחייבים טיפול. קופו"ח אין ביכולתן לעסוק בזה בשל בעיות גלובליות שלהן, ואילו משרד בריאות כרגולטור תפקידו לפקח. אני מתריע שנים, ומצפה להתפכחות שייעשה דבר מה.

האם ניתן להשתמש בסמארטפונים לטיפול בילדים הסובלים מדיכאון?

פער בספרות: תפקיד קליני עבור יישומי טלפון חכם לטיפול בדיכאון בבני נוער?
A Gap in the Literature: Clinical Role for Smartphone Applications for Depression Care among Adolescents? Gordon Harper, JAACAP

למרות התקדמות בטיפול קליני, הדיכאון נותר בעיה בריאותית פסיכיאטריות ציבורית רחבה בקרב מתבגרים. כ- 9% מהמתבגרים סובלים מדיכאון, לפסיכיאטרים לילד ומתבגר נחוצים כלים חדשים כדי להרחיב את הטווח ולפתח הגישה שלהם לטיפול בהם. הסמרטפון מציע פלטפורמה משלימה טובה שעשויה לעזור לפקח בזמן אמת על הסימפטומים, ואפילו להרחיב הטיפול באמצעות טלפונים ניידים. לאור בעלות ושימוש גבוהים מאד בסמארטפונים  בקרב הדור הצעיר, הטיפול באוכלוסייה זו יכול להיות מעשי מאוד באמצעות טלפונים חכמים. מחקרים קודמים על טיפול בדיכאון בעזרת טלפונים חכמים בחולים מבוגרים הוכיחו היתכנות ויעילות, אולם פחות ידוע על המצב הנוכחי של מחקרים על טיפול עם סמרטפון, בדיכאון בילדים ומתבגרים.
החוקרים במחקר זה, ערכו סקירה בספרות להבין טוב יותר את המצב הנוכחי של ראיות קליניות, על שימוש בסמארטפונים לטיפול בדיכאון אצל חולים מתחת לגיל 25 שנים.
המחקר שפורסם החודש (יולי 2016) ב- JAACAP, ביצע סקר מקיף בספרות שנערך ב- 5 בפברואר 2016, מתוך מסדי נתונים ביבליוגראפיים (PubMed, EMBASE, Web of Science, PsycINFO, PsycARTICLES). נאספו עותקי טקסט מלא של כל המאמרים שעשויים להיות רלוונטיים או מאמרים עם מידע לא מספק באופן המופשט כדי לקבוע אם יוכלו להתקבל. מאמרי ביקורת שנבחרו נבדקו לזהות מאמרים נוספים שאולי הוחמצו ע"י חיפוש מילות המפתח. הקריטריונים להכללה כללו מחקרים שחקרו טלפונים חכמים, באוכלוסייה קלינית של חולים הסובלים מדיכאון מתחת לגיל 25 שנים, ונתונים קליניים הקשורים ישירות לשימוש בטלפון החכם. לא נכללו מאמרים, שלא כללו קריטריונים של סמרטפון, שהאוכלוסייה הייתה בוגרת מ-25 שנה, והתמקדו בדבקות בתוצאות ושביעות רצון ממדידות שאינן רלוונטיות קלינית. סה"כ
נאספו 743 מאמרים, אבל 721 מאמרים נפסלו בגלל שלא התייחסו לנושא. 22 מאמרים נבחרו כבולטים ביותר. מתוכם, רק 4 מאמרים הציגו תוצאות קליניות על ילדים בשימוש בטלפונים ניידים. רק במחקר אחד השתמשו בסמארטפון מודרני, 3 אחרים התמקדו בחרדה ולא דיכאון.
לאור זה, לא נמצאו מאמרים שפורסמו, אם ניתן להשתמש עם סמארטפונים בטיפול בילדים או מתבגרים הסובלים מדיכאון.

למרות שטלפונים חכמים אינם המגמה העיקרית לטיפול קליני, בשירות וביעילות שלהם בפסיכיאטריה, העובדה שבמחקר זה החוקרים לא מצאו מאמרים שפורסמו על מחקרי סמרטפון לילד ולמתבגר עם דיכאון, היא מפתיעה. כמו כל כלי, טלפונים חכמים הנם עם סיכונים ותועלת, אולם ללא מחקר קליני שחקרו שאלות אלה, הפסיכיאטרים לילד ולמתבגר אינם מסוגלים להעריך את הפוטנציאל הקליני שבהם, או להבין היטב את הסיכונים שלהם.
עם זאת, השקעות פרטיות ותעשייתיות לאפליקציות טיפוליות עם סמרטפון שממוקדות לילדים ומתבגרים עם דיכאון, ממשיכות לגדול, זה יהיה חשוב וחיוני לקבל ראיות מדעיות בלתי משוחדות להשוואת טענות התעשייה. למרות השיעור הגבוה של בעלות ושימוש בטלפונים חכמים, הם אינם יכולים להיות פתרון יעיל באוכלוסיית חולים זו; במקום להניח תאוריות באשר לעתיד של טלפונים חכמים לטיפול בדיכאון בפסיכיאטריה לילד ומתבגר, עלינו ללמוד את זה טוב יותר ולעקוב אחר העדויות הקליניות.
הערותיי: עבודה חשובה. מסקנותיה שבמצב הנוכחי, לא נמצאו מאמרים שפורסמו בספרות, המראים שניתן להשתמש עם סמארטפונים בטיפול בילדים או מתבגרים הסובלים מדיכאון.

התרופות להפרעת קשב (ADHD) שבסל ושאינן בסל תרופות, אלגוריתם לטיפול תרופתי ב ADHD + OCD + TD והפרעות נפשיות

לבקשת רופאים, אני מעלה שוב לאתרי אלגוריתם רפואי לתהליך טיפול בהפרעת קשב וריכוז: התרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) שבסל הבריאות ואלה שלא בסל הבריאות;  תרופות להפרעת קשב מלווה בהפרעות נפשיות; אלגוריתם לטיפול תרופתי ב- ADHD;  אלגוריתם לטיפול תרופתי של   ADHD + Tics Dis;  אלגוריתם לטיפול תרופתי ל- TD + OCD + ADHD
טבלאות אלה שימושיות ומסייעות לרופאי ילדים מטפלים העוקבים אחר ילדי ADHD.

MedicationMedicationNotIncludedMedicationPsych

תרופות להפרעת קשב וריכוז - ADHD Medications

ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

שאלת רופא: ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

ידידי היקר, מה אתה נותן לילד עם ADHD קשה, שפיתח לאחר נטילת ריטלין טיקים קשים. ממשיכים גם חודשיים לאחר הפסקת הריטלין. הילד במצב שאינו יכול לבקר בביה"ס בגלל אי שקט קשה והתנהגות אלימה. בגלל מצבו הרגשי גם הטיקים רק מחמירים. ד"ר שמואל גרוס.
שלום ד"ר שמואל גרוס, רצ"ב קישור מאתרי שדן בהרחבה בהפרעת קשב וטיקים כולל אלגוריתם טיפולי. באשר לשאלתך הספציפית על הילד הנ"ל:
1. על פי תאורך נראה לי שהטיקים הקשים (לא ציינת איזה סוג טיקים?) לא נגרמו בגלל טיפול בריטלין, כי הם נמשכו חודשים גם לאחר הפסקת הטיפול עם ריטלין.
2. קרוב לוודאי שהטיקים הם הפרעה נלוות ל- ADHD (לפחות לשליש מילדים יש טיקים).
3. טיקים הם בד"כ ביטוי רגשי של הפרעת קשב וריכוז' שבאים וחולפים, ובדרך כלל אין צורך לטפל בהם בטיפול תרופתי ספציפי. טיפול רגשי יוכל לעזור.
4. אולם אם לילד יש ADHD חמור מלווה בטיקים מתמידים וטורדניים המקשים מאד על תפקודו של הילד – ממליץ לשקול טיפול עם סטראטרה (אטומוקסטין S.Norepinephrine Reuptake Inhibitor) במינון הדרגתי עולה מ- 0.5 מ"ג/ק"ג עד מינון מרבי של 1.2 מ"ג/ק"ג..
5. מאידך, לבחון קלינית אם התנהגות האלימה של הילד הינה הפרעת התנהגות (CD, BD), והיא הבעיה עיקרית דומיננטית שיש לטפל בה. לפי תאור הילד, נראה לי שזה המקרה.
6. אם זה כך, ממליץ לטפל עם ריספרדל שעשוי לשפר את התנהגותו. מינון: ילד במשקל פחות מ 20 קג' במינון של 0.25 מג' ואחרי שבוע-שבועיים לעבור למינון של 0.5 מג'. בילדים מעל 20 קג' להתחיל במינון 0.5 מג' ואח"כ 1 מג'. לפי הצורך ניתן לחלק המינון לפעמיים ביום או לתת הטיפול בלילה לפני השינה.
7. מקווה שהשבתי לשאלתך, אשמח לענות לכל שאלה נוספת ולהתעדכן על הטיפול. ד"ר שלומי ענתבי.

הפרק באתרי על טיקים והפרעת קשב

אלגוריתם טיפולי ל- ADHD + TD

תודה. חג פסח שמח . ד"ר שמואל גרוס.

 

הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית כפייתית – TD+ ADHD + OCD

"שלומי שלום, ילד בן 14 שנים המאובחן כהפרעת קשב וריכוז, וברקע גם OCD – הפרעה טורדנית כפייתית. מה התרופה הראשונית המומלצת? האם ישנה התוויית נגד לריטלין? בתודה, רופא ממרפאת קשב וריכוז."
זה סוג שאלות המעסיקות את הרופאים המטפלים בהפרעת קשב וריכוז. כידוע, להפרעת קשב וריכוז מתלוות הפרעות נפשיות. לפיכך עלינו כרופאים המטפלים ב ADHD להכיר ולדעת לזהות, וגם לאבחן ולהעריך את ההפרעות הנפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז. במידה ומאבחנים ילד עם הפרעת קשב מלווה הפרעה נפשית נלווית קשה, מומלץ להפנותו להתייעצות לפסיכיאטר ילדים שזה תחום מומחיותם.

 הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית כפייתית
ADHD + OCD

הפרעה טורדנית כפייתית זו הפרעה נפשית חרדתית. מתאפיינת: במחשבות טורדניות הגורמות לחרדה, וביצוע פעולות טקסיות כדי להפחית מחשבות לא הגיוניות, ולמנוע חרדה. אולם זה עוזר לזמן קצר. הפעולות הטקסיות גורמות לסבל, ואילו הימנעות מפעולות טקסיות מגבירות את החרדה אשר יוצרת תחושת דיכאון.
רקע :  שכיחות הפרעה כפייתית טורדנית (OCD) היא 1 ל- 200  ילדים ומתבגרים. תופעות ראשונות של ההפרעה מופיעות בגיל 9 – 13 שנים. הרקע משפחתי. ויש פגיעה מוחית. ילד יכול לפתח הפרעה טורדנית כפייתית ללא סיפור משפחתי, מאידך אם יש סיפור משפחתי לא בהכרח שלילד יהיה גם OCD.
סימפטומים :  סימפטומים בולטים בהפרעה טורדנית כפייתית הם אובססיביות בהתנהגויות ולטקסים. נמנעים מפעילות הכרוכה בלכלוך. רוחצים גוף וידיים עם הרבה סבון. חוזרים על פעולות מספר פעמים. בודקים ומסדרים ומונים חפצים שוב ושוב. חוזרים על מילים. לוקח להם הרבה זמן להתכונן ללכת לבי"ס ומאחרים לבי"ס. קשיי לימוד. לוקח להם זמן להכנה לשינה. דואגים לבריאות בני המשפחה שמא עלול לקרות אסון. בודקים פעם אחר פעם שחלונות ודלתות הבית סגורים ונעולים לפני שהולכים לישון, ומקלים על חרדתם. מרדנים. התנהגות לא שקולה. תחושת ריקנות, ניכור והתבודדות.
פגיעה תפקודית :  הפרעה טורדנית כפייתית מפריעה ומקשה על התפקודים בחיי היום יום, בחברה, בלימודים, ביחסים, בהתנהלות ובהתנהגות. חרדה ודכאון. יכולים להיות קשיי שינה.
ב OCD שכיחה הופעת טיקים מצמוצי עיניים ועד טיקים קוליים וטורט (Tourette). ואילו בילד עם טורט יכולה להתלוות OCD כהפרעה נלווית .
ילדים עם OCD עלולים לסבול גם מהפרעת קשב וריכוז (ADHD).  ואילו בילד עם ADHD יכולה להתלוות OCD כהפרעה נלווית . לשניהם יש בסיס נוירו ביולוגי עם פגיעה במערכת העצבים המרכזית. נוטים יותר להתמכרויות (SUD) , ואף להתאבדות.
טיפול ב OCD  אמור להיות מכוון לסימפטומים מהם סובל הילד והמתבגר.
במקרים קלים
– פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI  Fluoxetine – Prozac; luvoxamine  ; Sertraline.
במקרים קשים מאד– יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone.
תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant כמו Clomipramine – Anafranil.
התאמת הטיפול התרופתי, ולהיווכח בתוצאות הטיפול, זה עשוי לקחת שבועות-חודשים.
הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) יחד עם הפרעת קשה וריכוז (ADHD) והפרעת טיקים כולל טורט (TD) – יש מצבים ששלושת הפרעות אלה מופיעות יחדיו בילד. וישנם מצבים שכל אחת משלוש ההפרעות יכולה להופיע כהפרעה ראשונית ובעוד שתי ההפרעות האחרות יופיעו כהפרעות נפשיות משניות.
במה מטפלים קודם? מטפלים קודם בהפרעה עם הסימפטומים הדומיננטיים המפריעים לתפקוד הילד.
א. אם ADHD  זו הפרעה ראשונית כמו במקרה המוצג מטפלים קודם בהפרעת קשב וריכוז. לפי אלגוריתם: מתיל פנידאט -> אמפטמין -> אטומוקסטין (סטראטרה) -> סטראטרה + סטימולנט -> אטיפיקלי בופרופריאון -> TCA כמו  דפרקסן (דסיפראמין) -> אלפה אגוניסט כמו קלונידין -> קלונידין + סטימולנט.
ב. אם TD טיקים הם הפרעה ראשונית מטפלים קודם בהם: אלפה אגוניסט קלונידין או גואנפצין -> אטומוקסטין סטראטרה -> טריציקלים, פראמיפקסול (דופמין אגוניסט).
ג. אם OCD היא הפרעה ראשונית מטפלים קודם בה כמפורט על פי חומרת המקרה: קל, קשה וחמור.
לאחר שמתגברים בטיפול על ההפרעה הראשונית הבולטת, עוברים לטפל בהפרעה המשנית.
לכל הפרעה יש אלגוריתם טיפולי משלה (ניתן למצוא זאת באתר שלי).
במקרה המוצג של ילד עם  ADHD כהפרעה ראשונית ו- OCD כהפרעה משנית –  עדיף בשלב ראשון לטפל תרופתית ב ADHD וטיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב OCD . אין מניעה לטיפול עם ריטלין ארוך טווח השפעה. תרופות מקבוצת אמפטמינים (אינם בסל הבריאות) הנם גם תרופת בחירה ראשונה ל ADHD .