דימות תהודה מגנטית (MRI) מועילה לאבחון הפרעות קשב (ADHD)

MRI מראה הבדלים במוח בקרב חולים עם ADHD
MRI shows brain differences among ADHD patients

Huaiqiang Sun & colleagues, Sichuan University China, Psycho-radiologic Utility of MRI for Diagnosis of ADHD, J. Radiological Society of North America, Nov 22, 2017

מחקר חדש מאוניברסיטת סצ'ואן בצ'נגדו סין, הציג כי מידע מדימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח יכול לסייע בזיהוי אנשים עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ולהבחין בין תת-סוגים של הפרעות קשב.
ADHD היא הפרעה מוחית המאופיינת בתקופות של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית. ההפרעה משפיעה על 5 עד 7 אחוזים מילדים ומתבגרים בעולם, על פי מכון ADHD של סין. שלושת תת-הסוגים העיקריים של ADHD הם: לא קשובים (ADD), בעיקר היפראקטיביים/ אימפולסיביים (HD), ושילוב של אי קשב והיפראקטיביות (ADHD).
בעוד שאבחנה קלינית וקביעת סוג הפרעת קשב מתבסס כיום על פי סימפטומים שמדווחים, הרי הפסיכו-רדיולוגיה שמיישמת ניתוח נתוני הדמיה לבריאות הנפש ולמצבים נוירולוגיים, שהתפתחה בשנים אחרונות ככלי מבטיח לסיוע לאבחון ברור ומובן של ההפרעה. מטרת המחקר הייתה ליצור מודלים אשר יכולים לסייע לפסיכיאטר ולפסיכולוג קליני באבחון ADHD ותת-סוגים שלה. 
צ'יאנג גונג, MD, Ph.D ועמיתיו במחקר מאוניברסיטת סצ'ואן בצ'נגדו סין, הציגו מסגרת אנליטית לפסיכו-רדיולוגיה הכוללת רדיומיה מוחית – הפקת כמות גדולה של מידע כמותי מתכונות דימות דיגיטלי שניתן לשייכם למאפייני המחלה. רדיומיה מוחית, בשילוב מאפיינים אחרים של מטופל, יכולה לשפר את כוח האבחון ולסייע בטיפול מהיר בחולים. במחקר השתתפו 83 ילדים, בגיל בין 7 שנים ל- 14 שנים עם אבחנה חדשה של ADHD ושלא טופלו. הקבוצה כללה ילדים עם תת סוגי ADHD. החוקרים השוו תוצאות MRI במוח עם אלו בקבוצת ביקורת של 87 ילדים בריאים, בגילאים דומים. השתמשו בתכונה חדשה יחסית שאפשרה להם להציג חתימות רדיומיקס רלוונטיות מיותר מ- 3,100 תכונות כמותיות שקיבלו מהחומר האפור והלבן.
לא נמצא הבדל כולל בין ADHD לבין בקרות בהיקף המוח הכולל או בחומר האפור והלבן הכולל. עם זאת, הבדלים הופיעו כאשר החוקרים הסתכלו על אזורים ספציפיים בתוך המוח. שינויים במצב של שלושה אזורי מוח (האונה הטמפורלית השמאלית, cuneus הדו-צדדי והאזורים מסביב לחריץ המרכזי השמאלי) תרמו באופן משמעותי להבדיל בין ADHD לבין קבוצת הבקרה. בתוך אוכלוסיית ADHD, תכונות המעורבות ברשת אזורי מוח הפעילים כאשר אדם אינו מעורב במשימה מסוימת, ו- insular cortex, אזור עם פונקציות מגוונות הקשורות לרגש, תרמו באופן משמעותי להבדיל בין ADD ל-ADHD.
בסך הכל, the radiomics signatures אפשרה לאבחן חולי ADHD לעומת ילדים בריאים בדיוק של 74%, והבדלה בין ADD ל- ADHD בדיוק של 80%. "מודל סיווג מבוסס הדמיה זה יכול להוות תוספת אובייקטיבית כדי להקל על קבלת החלטות קליניות טובות יותר. כמו כן, מחקר הנוכחי מוסיף לתחום הפסיכו-רדיולוגיה המתפתח, שנדמה כי ממלא תפקיד קליני מרכזי להנחיות ולקבלת החלטות תכנון לאבחון ולטיפול בחולים עם הפרעות פסיכיאטריות".
החוקרים מתכננים לגייס יותר חולים חדשים המאובחנים ADHD כדי לאמת את אבחנתם וללמוד יותר על תת-סוג ההפרעה – המבוססים על הדמיה מוחית. בנוסף, הם מתכוונים ליישם את הגישה האנליטית להפרעות נפשיות או נוירולוגיות אחרות, ולבדוק את ישימותה בסביבה קלינית, שבה ניתן לפרוס את המסגרת האנליטית האוטומטית באופן מלא. אמר ד"ר גונג, בין מובילי המחקר.
הערותיי: מסקרן ומעניין לקרוא מחקר שמקורו מאוניברסיטה בסין, והחוקרים הסיניים מצהירים שהם מתעתדים להגדיל ולהרחיב את היקף מחקריהם לאבחון ADHD והפרעות נפשיות אחרות, המבוססים על הדמיה מוחית. כמה מחקרים שפורסמו עד כה לאבחון ע"י MRI להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות והפרעות נפשיות, מצויים עדיין בתחילת דרכם ואף בחיתוליהם (פרטתי כמה מהם באתרי). ייקח זמן רב עד שיפורסמו מחקרים רבים מאד, על מנת להעריך לאיזה כיוון זה הולך. אופטימיות זהירה ומועטה.

מודעות פרסומת

בקרת רופאים על רישום תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים הורידה משמעותית את השימוש בהן

שימוש בילדים מבוטחי Medicaid בתרופות אנטי פסיכוטיות
לפני ואחרי יישום בקרת עמיתים

Julie M. Zito, Dep of Psychiatry, Pharmaceutical Health Services Research, Uni of Maryland, Baltimore. Pediatric Use of Antipsychotic Medications before and After Medicaid Peer Review Implementation, JAMA Psychiatry Nov, 2017

בתגובה לחששות גוברות לבטיחות קרדיו מטבוליות על שימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP) בילדים ובני נוער, כמה סוכנויות Medicaid במדינה אימצו גישה חדשה, בעלת גישה קלינית אישית יותר לבדיקת הנאותות הרפואית לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP), כלומר, רופאים עמיתים מוסמכים (Prior Authorization- PA). משמעותו שעל רופאים לקבל אישור מראש באמצעות רופאים עמיתים מוסמכים כדי לרשום תרופות AAPs לילדים ובני נוער.
במחקר, העריכו את ההשפעה של מדיניות ביקורת עמיתים על השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP) בקרב מבוטחי Medicaid בילדים וצעירים. תוצאות המחקר הראו כי חלה ירידה משמעותית בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP) לאחר אימוץ תכנית הבקרה על רישות תרופות אלה בילדים. לאחר ביצוע תכנית הבקרה, השכיחות השנתית לשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד באופן משמעותי מ-0.77%  ל-0.03% בקרב ילדים בגילאי אפס עד ארבע שנים; ומ-1.57%  ל-86%  בקרב בני חמש עד תשע; ומ-3.28%  ל-2.40%  בקרב בני 10 עד 17 שנים.
תכנית בקרת עמיתים של Medicaid במדינה, הביאה לירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בכל קבוצות הגיל, במיוחד בקרב ילדים מתחת לגיל עשר. לא נצפה תחליף ראוי לציון של מרשמים פסיכותרפיים אחרים במקום תרופות אנטי-פסיכוטיות.
הערותיי: כמו בארה"ב גם בארץ מסתמנת בשנים אחרונות נטיה שפעוטות וילדי גן (גילאי 2-5 שנים) אשר מאובחנים ADHD עם בעיית התנהגות, ממהרים לטפל בהם בתרופות אנטיפסיכוטיות, בעוד לא ניסו תחילה מספיק, טיפול בחירה ראשון לא-תרופתי כמו הדרכה ואימון הורים וטיפול התנהגותי פסיכולוגי, כפי שההנחיות הקליניות קובעות.
ילדי גן גילאי 4-5 שנים שמאובחנים ADHD עם קשיי התנהגות בבית ו/או בגן, שטיפול לא-תרופתי לא שיפר התנהגותם, אפשר בהחלט לטפל בהם במגוון תרופות ל-ADHD ולהתאים להם תרופה שאכן תעזור להם, לפני ששוקלים טיפול עם פסיכוסטימולנטים – כך מוכח לאור ניסיוני.
במידה ומגמת עלייה ברישום תרופות אנטיפסיכוטיות לפעוטות וילדי גן (גילאי 2-5 שנים) תימשך, ראוי יהיה לשקול ולאמץ כפי שנעשה על פי מחקר זה במדינת מרילנד ארה"ב, שהמלצת רופא לטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות, תועבר לבחינת רופאים בכירים ומנוסים כדי לקבל אישורם. אזי יקרה קרוב לוודאי כפי שמחקר זה הוכיח שהמלצות רופאים לרישום תרופות אנטיפסיכוטיות לפעוטות תפחתנה, ביודעם שהמלצתם עוברת לבקרת רופאים שייבחנו את ההצדקה הרפואית לזה. חומר למחשבה עמוקה.

אימון הורות להפסקת ענישה חמורה מסייעת לילדים עם ADHD, ומביאה לשיפורים ביולוגיים והתנהגותיים

התערבויות לשיפור התנהגות הורות, גורמת לשינויים בתגובה האוטונומית של ילדי גן עם ADHD

Ziv Bell, Ohio State University Improvements in Negative Parenting Mediate Changes in Children’s Autonomic Responding Following a Preschool Intervention for ADHD. Clinical Psychological Science, Nov 2017

על פי מחקר חדש, כדילצמצם את הצרחות, הביקורות, וגישות הורות קשות אחרות, כולל ענישה גופנית, יש את היכולת להרגיע ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. חוקרים מאוניברסיטת אוהיו בדקו מרקרים פיזיולוגיים של רגולציה רגשית אצל ילדים בגיל הגן עם ADHD לפני ואחרי התערבות של הורה וילד, שמטרתה לשפר את קשרי המשפחה. שינויים בהורות, כולל צרחות וענישה פיזית, הובילו לשיפור בוויסות הביולוגי של ילדים. הרעיון הוא לשנות הדינמיקה המשפחתית כך שילדים אלה הפגיעים מאוד לא יתקלו בבעיות גדולות בהמשך הדרך, כולל עבריינות והתנהגות פלילית.
זה מחקר ראשון שהראה ששינויי הורות משנים ילדים ביולוגית, אמר Theodore P. Beauchaine, המחבר הבכיר של המחקר ופרופסור לפסיכולוגיה במדינת אוהיו.
הורים ל-99 ילדים בגיל הגן עם ADHD (רובם 76% היו בנים) קיבלו אימון להורות, מחציתם במהלך 20 מפגשים שבועיים של שעתיים וחצי, ומחציתם במהלך 10 מפגשים דומים. הורים למדו מיומנויות כולל פתרון בעיות, טכניקות הורות חיוביות ותגובות יעילות להתנהגויות של ילדיהם. בוא בעת, ילדיהם נפגשו עם מטפלים שחיזקו נושאים כגון ויסות רגשי וניהול כעס. לפני תחילת אימון, הורים (בדרך כלל אמהות) וילדיהם היו מעורבים בהדרכות משחק שכללו תרגיל מתוחכם של בניית בלוקים. ההורים זרקו מיכל גדול של בלוקים על הרצפה ונאמר להם לא לגעת בבלוקים ולאמן את ילדיהם איך לבנות מבנים מורכבים בהדרגה. במהלך התרגיל נקשרו הילדים לציוד שהקליט את פעילות הלב. נצפו דפוסי חריגה של פעילות לב שכיחים יותר בקרב ילדים המתקשים לשלוט ברגשותיהם, כולל ילדים עם ADHD. לאחר אימון הורים, החוקרים חזרו למעבדה על מנת לבחון מחדש האם אימונים הובילו לשינויים בהורות ופעילות הלב בקרב ילדים. שיפור בהורות שלילית נמצאה כמניעה תפקוד ביולוגי משופר בילדים. להגברת הורות חיובית לא היתה השפעה. חוקרים  צפו גם בהקלטת ווידאו כל הורה וילד במהלך הפעלה של 30 דקות בבית המשפחה ורשמו גישות חיוביות ושליליות. ההורות החיובית כללה שבחים, עידוד ופתרון בעיות. ההורות השלילית כללה תגובות ביקורתיות, הענשה פיזית ופקודות שלא נתנו לילדים הזדמנות לציית.
לאינטראקציות שליליות בין הורים לילדים יש השפעה גדולה על ילדים. שיפור גדול יותר בהורות נראו אצל אלו שקבלו 20 שבועות של שיעורים, לעומת 10. למרות זאת, ההתערבות הייתה קצרה יחסית. רק 20 שבועות וכבר רואים את השינוי הזה הוא קצת מפתיע. כל הילדים במחקר נאבקו בעיקר עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, לעומת חוסר תשומת לב.
מגבלה אחת של המחקר היא שלא כללה קבוצת ביקורת של הורים וילדים שלא קיבלו שיעורים.
מסקנות: חשוב להכיר את האתגרים העצומים בהורות לאימהות ואבות של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. פעמים רבות, ילדים צעירים אלה והוריהם לא אוהבים זה את זה הרבה, צריך לשאוף לשנות את זה, זה מאתגר עבור הורים, כי ילדים אלה יכולים להיות קשים לגידול. לא נכון להאשים הורים או ילדים, אלא לחפש דרכים לעזור לשניהם.
הערותיי: מחקר חשוב מאד מיני רבים, שחלקם עיקרי עדכנתי באתרי. המחקר מזכיר לנו שוב כי לפי הנחיות אקדמיה האמריקאית לפדיאטריה, ולפסיכיאטריה לילד ומתבגר, טיפול בחירה ראשון לילדי גן שאובחנו עם הפרעות קשב, הנו טיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי אשר כולל הדרכה ואימון הורים, ולא טיפול תרופתי. הדרכה ואימון יעילים להורים, זה טיפול ראשוני העדיף לילדי גן מאובחנים ADHD. אמנם קופות חולים מפעילות קורסים להדרכות הורים, ויש לעודד הורים להשתתף בהם, אולם בפועל עדיין יש חסר רב שלא מספק את הביקוש וזמינותם ונגישותם אינה טובה. לתשומת לב קופות חולים.

מודל מצליח מדנמרק של מתנדבים לאימון הורים

 אימון הורים ל-ADHD ע"י מתנדבים יכול לעזור לענות על צרכי הטיפול הגוברים  

.Parent training on ADHD using volunteers can help meet growing treatment needs
Anil Chacko, NYU. A Community-Based Behavioral Parent Training Model to Address ADHD-Related Concerns in the Voluntary Sector in Denmark. J. of Abnormal Child Psych, May 2017

שימוש במתנדבים להכשרת הורים מבולבלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדיהם, יכולים לשפר את יכולתם לעמוד בצורכי הטיפול של ADHD,כך עולה ממחקר חדש מדנמרק. לאור שכיחות ADHD במדינות רבות ומגבלות זמינות ונגישות לטיפול לא תרופתי מבוסס ראיות, יש צורך דחוף להרחיב את מערכות השירות. המחקר הראה שמודל שירות מתנדבים לאימון התנהגותי להורים יכול לספק באופן יעיל הכשרה למשפחות של בני נוער עם חששות בקשר ל- ADHD. המחקר, פורסם בכתב עת Journal of Abnormal Child Psychology, מדגיש גישה חדשנית לאימוץ משאבים קהילתיים כמו מתנדבים לפעול כמטפלים. הנחיות האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) קובעות כי אימון הורים התנהגותי ישמש קו ראשון בגישה לטיפול בילדי גן עם ADHD.
אימון הורים התנהגותי זה גישה טיפולית מבוססת שבה מלמדים הורים כיצד לשפר האינטראקציה עם ילדיהם, להגביר התנהגות רצויה של הילד, ולהפחית התנהגות לא נכונה. נבחן אימון הורים התנהגותי לטיפול בבעיות הקשורות עם ADHD בבני נוער. אימון הורים התנהגותי הוכח כמשפר את התנהגות הורה והסטרס שלו, כמו גם את התנהגות הילדים. 
בעוד שהכשרה התנהגותית להורים היא התערבות מקובלת בילדים עם ADHD, מספר מטפלים הזמינים לספק הכשרה זו מוגבל. מכיוון ששכיחות ADHD בילדים עולה, יש צורך במודלים לשיפור הנגישות לאימון התנהגותי להורים, במיוחד אלה שניתן ליישמם בקלות בקהילה. לאור השיפור המתועד היטב של אימון הורים התנהגותי כהתערבות ל- ADHD, זמינות נרחבת ונגישות לאימון התנהגותי של הורים שנמסרו על ידי מתנדבים ועובדים פרה-רפואיים הם בעלי יתרונות לבריאות הציבור לשיפור התוצאות והעלויות הקשורות ל- ADHD.
ארגון תמיכה ל- ADHD בדנמרק, פיתח וסיפק הדרכה להתערבות ואימון הורים שהתמקדה ב-3 יסודות מרכזיים: חינוך על ADHD, התנהגות חיובית, וכלים לניהול התנהגות קשה ומניעת עימותים. המודל מבוסס על מתנדבים מיומנים, שנפגשים עם הורים בקבוצות קטנות, מעל ל- 12 מפגשים בערב. המחקר העריך את הטיפול התערבותי אצל הורים עם חששות בנוגע ל-ADHD בילדיהם. בשונה ממחקרים אחרים על ADHD, ילדים לא עברו הערכה לאבחנת ADHD, אלא לילדים מגוון תסמינים של ADHD. במחקר נכללו 161 משפחות דניות שחולקו באקראי למקבלי טיפול וקבוצת ביקורת. נאספו נתונים על המשפחות לפני התערבות, מיד לאחר התערבות, ולאחר ארבעה חודשים. הורים דירגו את התנהגות ההורות שלהם, יכולתם, סטרס, ותסמינים דיכאוניים, כמו גם סימפטומים של ADHD אצל ילדיהם והליקויים התפקודיים שלהם בבית, כגון התלבשות עצמאית או ביצוע מטלות.
החוקרים גילו כי טיפול התערבותי הביא לשיפור משמעותי בכל מדדי ההורות – התנהגות, יכולת, מתח ותסמינים דיכאוניים – כמו גם פגיעה תפקודית בילדים בהשוואה למשפחות בקבוצת ביקורת. רוב הרווחים נראו במעקב של ארבעה חודשים. מחקר זה מתיישב עם מחקרים אחרים המוכיחים כי לאימון הורים התנהגותי יש השפעה עקבית על עיקרי תוצאות ההורות ועל ליקויים תפקודיים של ילדים. ממצאי המחקר מצביעים על כך שמודלים של אימון התנהגותי יעיל, יכולים להיות מיושמים על ידי מגוון של אנשים בקהילה – לא רק מטפלים. למודלים אלה יש פוטנציאל להגדלת הזמינות ונגישות אימון הורים להתנהגות, שיש צורך לטפל בצרכים גדלים והולכים של משפחות בני נוער עם ADHD. מודל זה שנלמד מדנמרק יכול וצריך להיות מתורגם בארצות הברית, לאור הפערים הגדולים בגישה לטיפולים מבוססי ראיות לבין מספר משמעותי של ילדים עם ADHD.
הערותיי: נפלא, הלוואי בארצנו, אבל אנחנו לא מתנהלים כמו דנמרק ולא אף מדינה סקנדינבית אחרת. לפני למעלה מחמש שנים הצעתי תכנית אסטרטגית ליישום מודל ייחודי למערכת החינוך, דומה לקורה בסקנדינביה, שבה בין היתר תשולב גם תכנית לאימון הורים לילדי ADHD כנ"ל. הסברתי הצעתי בפגישה מסודרת עם ראש עיר גדולה (רביעית בגודלה בישראל שמספר תושביה 260,813,000),שאני יודע שהיא "עשירה" עם יכולות כלכליות להרים בנקל פרויקט כזה. ניסיתי לשכנעו שהתכנית ברת-ביצוע וניתן ליישמה, אולם נדחתי כי זה לא עיניין אותו. (על הצעתי לראש העיר כתבתי בשעתו באתרי).
עיר זו שאני מכיר היטב שנים רבות, ונוכחתי שמערכת החינוך שלה הדרדרה מאד בשנים אחרונות, עד כדי כך שלא נותנים עזרה בלימודים לתלמידים עם לקויות למידה ופער לימודים של שנה וחצי, ובתי ספר "טוענים" בפני ההורים שרק כאשר פער לימודים יהיה שנתיים יהיו זכאים לעזרה בלימודים…  ובינתיים שולחים אותם לאבחון הפרעות קשב כדי לקבל טיפול בריטלין… אני מתריע על כך שוב ושוב. יעידו על כך מאות/אלפי ילדים במרפאתי בעיר זו.
זהו המצב העגום אצלנו. אם כך, כיצד רוצים להתגבר על פערים נצברים של דורות ילדים משכבות סוציו-כלכליות חלשות? או שמא זה לא מעניין אותנו, שהפער החינוכי-כלכלי-חברתי המתורגם ל"אפליה" עדתית, יימשך לדורות הבאים. עד מתי נעצום עינינו ונאטום אוזנינו – עד להתפוצצות שעלולה לקרות?

 

על אבחון וטיפול ADHD – המצוי והרצוי, הבטיחות והסיכונים

תקציר חלק מהרצאתי שהצגתי בכנס מכבי 29.11.2017 "הפרעת קשב סביב השעון"

הטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
המצוי והרצוי, בטיחות וסיכונים, תועלת ונזקים – עדכונים ממחקרים חדשנים 

היכן מצויה ישראל בהשוואה למדינות העולם בשכיחות אבחון וטיפול ב- ADHD
שכיחות עדכנית להיום בארה"ב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
שכיחות ADHD בילדים גילאי 8-15 שנים היא 8.7%; השכיחות בבוגרים בגיל 18-44 שנים- 4.4%; מתוכם ילדים שטופלו בקביעות בשנה אחרונה- 32%; ואילו בוגרים שקיבלו טיפול בשנה אחרונה- 11%; ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים, וביסודה מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו: ODD, CD, Anxiety, Mood Dis, והם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול. ADHD עם מהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדים למתבגרים, ו-50% מתמידים מילדות לבגרות. ילדים מעוטי יכולת מבוטחי Medicaid מאובחנים יותר ADHD לא פרופורציונלי.
Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens, AACAP Meeting, Nov. 2016
מגמות ברישום תרופות ADHD לילדים בבריטניה
בבריטניה שעור מרשמים לתרופות ADHD נמוך משמעותית ממדינות רבות אחרות. שימוש בתרופות ב- 2013 בילדים בגיל 5-16 שנים היה 51.1 ל-10,000 (0.51%) ומרשמים חדשים 9.1 ל-10,000 (0.91%). שימוש נמוך יותר פי 10 (!) מאשר בארצות הברית, ופי 5 (!) נמוך מגרמניה, ופי 4 (!) נמוך מהולנד, מאידך בבריטניה הם פי 2 גבוהים יותר מאשר בצרפת ומדינות סקנדינביה (אלה אמנם המדינות עם שכיחות האבחון והטיפול הנמוכים ביותר במדינות העולם).
Raphaelle Beau-Lejdstrom, BMJ June 2016
שכיחות אבחון ADHD – המצב כיום בארץ
סקר שרותי בריאות כללית: שהוצג לאחרונה על שכיחות אבחון הפרעת קשב: ילדים בגיל 6-12 שנים- 8%; נערים 13-17 שנים- 15%; צעירים 21-30 שנים- 10%. סקר מכבי: זינוק בשעור מאובחני ADHD, ב-2005 אובחנו 6.8% ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בעוד בשנת 2014- 14.4%. מאגר מבוטחי מכבי, בדק במשך עשור כחצי מיליון ילדים בגילים 5 עד 18 שנה.
נתונים אלה מציבים את ישראל בראש מדינות העולם, בשכיחות אבחון הפרעת קשב!!!
הסיבות העיקריות לזה: אבחון מטעה לא נכון המסתמך על בדיקות ממוחשבות ולא אבחון קליני כנדרש; התעלמות משני שליש מקרי ADHD עם הפרעה נפשית נלוות; אבחון שגוי בעוד הבעיה העיקרית או היחידה היא לקויות למידה, ו/או IQ נמוך; מערכת החינוך אינה ערוכה טוב כדי לטפל בילדים עם לקויות למידה; תחום הפרעת קשב נהפך למסחרי "מכונים רפואיים לאבחון" צצים כפטריות לאחר הגשם; שוק מיליארדים מדרבן שיווק מוטה לא מבוקר של חברות תרופות בקרב רופאים בכינוסים רפואיים מוטים מטעם; לכן לא פלא שבארץ יש הרבה מטופלים בתרופות שלא לצורך רפואי. 

ראויה תשומת לב על השפעות חריגות ושליליות של טיפול בסטימולנטים ל- ADHD
לא נבדקה בטיחות תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות לטווח ארוך של 20 שנה
המחקר מדגיש את הפערים בין תהליכי אשור תרופות ADHD ע"י FDA שנועדו לשימוש כרוני בילדים, לבין הערכת בטיחותן לטווח ארוך. במהלך 60 שנים אחרונות, FDA אישר 20 תרופות ל-ADHD, מבוסס על ניסויים קליניים שלא נועדו ללמד על יעילותן ובטיחותן לטווח ארוך או לזהות תופעות לוואי נדירות. FDA מחייב חברות תרופות לבצע מחקרי מעקב לאחר שיווקן, לשם הגדלת הידע על תופעות לוואי נדירות ובדיקת בטיחותן לטווח ארוך,אולם הדבר לא בוצע. יש להגביר את הרגולציה של תרופות ADHD הנרשמות על בסיס כרוני, באשר לבטיחותן ויעילותן לטווח ארוך במיוחד.Review of ADHD drug approvals highlights gaps between approval processes, long-term safety
assessment, Florence Bourgeois, Boston Children's Hospital
טיפול תרופתי לאורך זמן בסטימולנטים לא גורם לשינוי במבנה המוח
הוכח שאין השפעה לטיפול ממושך בסטימולנטים על מבנה המוח, נפח סטריאטום, והיפוקמפוס. וייתכן שזו הסיבה שלמרות טיפול לתקופה ארוכה בסטימולנטים, הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) מתמידים ונותרים גם בגיל בוגר. (Schweren LJ, JAACAP 2017)
סטימולנטים פוגעים בבניית מסת העצם בילדים
נמצא קשר בין שימוש בסטימולנטים למסת עצם נמוכה יותר משמעותית. 25% מהילדים בסקר שקיבלו תרופות ל-ADHD התאימו לקריטריונים של אוסטאופניה. סטימולנטים מגבירים את הפעלת מערכת עצבים סימפתטית ועלולים להשפיע על בניית העצם. לצפיפות עצם נמוכה בילדים יש השלכות לטווח ארוך ולגרום לבריאות עצם דלה בבוגרים.
Alexis J. Feuer, JAMA Pediatric 2017 – קורנל אוניברסיטת קולומביה ניו יורק, ופילדלפיה
סטימולנטים לטיפול ב- ADHD במינון גבוה גורמים להפרעות שינה
התמודדות בשאלה שנויה במחלוקת משך עשרות שנים בעדויות סותרות, על השפעת סטימולנט  על השינה. מחקרים רבים מאד ב-30 שנים אחרונות, חוקרים העלו השערות להשפעות שונות, והממצאים בספרות סותרים. שני מחקרים אחרונים: 163 ילדים (72% בנים) בגיל 7-11 אובחנו עם הפרעת קשב (120-ADD-43 , ADHD ), נמשך 4 שבועות מחקר אקראי כפול סמיות.
מסקנות: לילדים שקיבלו סטימולנט היה קשה משמעותית להירדם, עם איכות שינה ירודה; שינה לתקופות קצרות; וקושי יקיצה בבוקר. קורה בבנים יותר מבנות. בעיות שינה התגברו עם הגדלת המינון התרופה: פלצבו- 8%; מינון נמוך- 15%; מינון בינוני- 18%; מינון גבוה- 25%.
23% מילדים ללא בעיות שינה קודמות החלו לסבול מבעיות שינה במינון גבוה של סטימולנט – הוכחה לקשר בין מינון גבוה של תרופה, לבין הגברת בעיות שינה בילדים עם ADHD.
בגלל הפרעות שינה/קצב שעון ביולוגי, העיתוי של תהליכים פיזיים מופרע, לא רק בשינה אלא גם בטמפרטורה, בדפוסי תנועה, בעיתוי ארוחות, ועוד. זה נראה ש-ADHD וחוסר שינה הם שני צדדים של אותו מטבע פיזיולוגי ומנטאלי.
תגליתם פורצת הדרך של 3 זוכי פרס נובל לרפואה לשנת 2017 הביאה פתרון להבנת השעון הביולוגי. כשיש אי התאמה מתמשכת בין אורח חיים לבין קצב שעון ביולוגי פנימי, זה עלול לגרום להתפרצות הפרעות כמו: דיכאון, בולימיה, קשב וריכוז, אלצהיימר, קצב לב, והתקף לב. החוקרים ממליצים לרופאי ילדים לפקח על ילדי ADHD שמקבלים ממריצים, עם תשומת לב להשפעות שליליות על השינה.
Becker, Froehlich, J Dev Behave Pediatric 2016. Sandra Kooij Amsterdam University, Conference of European College of Neuro-psychopharmacology Paris, Sept 2017

בני נוער עושים שימוש לרעה בתרופות ממריצות ל ADHD
תלמידי תיכון בגיל 16-19, מתחילים לצרוך סמים ממריצים, ללא קבלת מרשם. שימוש כזה עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, סיכון להפוך לתלותי, לגרום להזיות, התאבדות או מוות פתאומי. תיכוניסטים שלוקחים סטימולנטים לטיפול ADHD, מצויים בסיכון גבוה פי 4.5 להיות קורבן להתעללות פיזית ורגשית, מאלה ללא ADHD. הגורמים לסיכון, שחבריהם כופים עליהם או שמכרו או שתפו חברים בתרופות והם נאלצים לוותר על התרופות שלהם. התנהגות אופיינית לשימוש בסמים אצל מתבגרים, קשורה להתחלה מאוחרת של טיפול סטימולנטים ל-ADHD. אלה שטופלו מוקדם ולמשך תקופה ארוכה- אינם בסיכון גדול יותר לשימוש בסמים בגיל בוגר, מאשר מתבגרים ללא ADHD
Timothy E. Wilens, JAACAP, 55, 2016
טיפול בסטימולנטים ל-ADHD וסיכון מוגבר לניסיונות התאבדות
שכיחות ניסיונות ההתאבדות הייתה גבוהה פי 6.5 יותר בתקופה שלפני תחילת טיפול בסטימולנט. הסיכון נשאר גבוה פי 4 במהלך 90 ימים ראשונים של טיפול תרופתי. סיכון גבוה שנצפה לניסיונות התאבדות לפני תחילת טיפול משקף קיום סימפטומים פסיכיאטריים שדורשים טיפול. משמע, אין קשר סיבתי בין סטימולנטים לניסיונות התאבדות.
Kenneth K. C. Man, Jama Psychiatry Oct 2017        
מתי אפשר ומתי לא, לטפל בסטימולנטים להפרעת קשב מלווה בתופעות נפשיות
אם באבחון ראשוני ל-ADHD מגלים סימפטומים נפשיים קשים נוסף להפרעת קשב- יש להפנות לבדיקה והערכ פסיכיאטר. במידה וסימפטומים של ADHD קשים ואילו הנפשיים קלים, אפשר לטפל בסטימולנטים בשלוב טיפול פסיכולוגי ומעקב רפואי הדוק. אם תוך טיפול בסטימולנט מופיעים תופעות נפשיות ו/או חלה החמרה בסימפטומים נפשיים, להפסיק סטימולנטים, ובשום מקרה לא להגדיל את המינון שעלול להחמיר את המצב. לבצע רה-אבחון והערכה מחודשת, ואפשרי ניסיון טיפול בסטרטרה, ואם לא עוזר להפנות לפסיכיאטר שישקול טיפול ספציפי להפרעה כמו: EDRONAX(נוראדרנרגית)>DEPREXAN (טריציקלית)> SSRI
מה קורה בארץ בטיפול ב ADHD במעבר בין ילדות – בני נוער – בגרות – מבוגר
רוב מכריע של מתבגרים מפסיקים טיפול תרופתי בסיום בי"ס תיכון, מכיוון שהטיפול בארץ ניתן בעיקרו לקשיי לימוד והתנהלות בבי"ס, ולא להפרעות התנהגותיות קשות שמהווים אחוז קטן מהצעירים שנזקקים להמשך טיפול תרופתי בתקופת השרות בצה"ל; לאחר השחרור מצה"ל, סטודנטים (הערכות 10%-15%) לוקחים תרופות להפרעת קשב שמקלות עליהם בלימודים; צעירים שלא ממשיכים ללמוד ופונים לעבודה, רובם לא מרגישים צורך לטיפול ולכן אינם פונים לאבחון והערכה, למרות שחלקם סובלים מהפרעת קשב חמורה המחייבת טיפול תרופתי; בוגרים, כולל הורים לילדים עם ADHD שלא אובחנו ולא טופלו בילדותם, נחשפים להפרעה ומבחינים בקשייהם לתפקד ביום יום בעבודה, בזוגיות משפחה, חברה ולימודים, ופונים לאבחון ולטיפול.
The take home – מה נלמד כדי להשיג הצלחה בטיפול ADHD
הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה הטרוגנית ומורכבת שלרוב נלוות לה הפרעות נפשיות. לפיכך, נדרש אבחון קליני להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) הכולל גם בדיקה להפרעות נפשיות, הערכת לקויות למידה, ויכולת שכלית (מנת משכל IQ), והערכת מידת הקשיים בתפקוד התנהגותי.
> בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.
חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…
לפרוט בקישור הרצ"ב ->        בדיקות ממוחשבות פסולות לאבחון

 >  לשקול טיפול תרופתי רק במידה ויש פגיעה תפקודית רצינית שלא ניתנת לשיפור בעזרת טיפול רגשי, פסיכולוגי התנהגותי, והדרכת הורים (וטיפול בהורה עם בעיה נפשית).
להכין תכנית טיפול תרופתי ל-ADHD לפי אלגוריתם רפואי המקובל, המותאמת לכל ילד ספציפית עבורו, ובראשונה להתחיל עם סטימולנטים.
ככל שטיפול בסטימולנטים ניתן במינון מתאים ולא גבוה (!), תוך הפסקה בשבת, חג וחופשה, (כשאין הכרח רפואי כמו הפרעת התנהגות) כך פוחת הסיכון לתופעות לוואי רציניות ותוצאות שליליות, כמו האטה בגדילה, הפרעות שינה, תופעות נפשיות, ופגיעה בלימודים.
>  עדיף שסטימולנטים יינתנו זמנית לתקופות מסוימות הנדרשות למטופל כל עוד יש פגיעה תפקודית, ולא כתרופה כרונית קבועה.
לעיתים נדרש תחילה טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות שנלוות להפרעת קשב כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, ורק לאחר מכן לטפל תרופתית ב-ADHD.
רופא ילדים, משפחה ונוירולוג המטפל בהפרעות קשב, על מנת שיצליח באבחון וטיפול ב-ADHD רצוי שישתלם ויתמקצע גם באבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב והיפראקטיביות.

טיפול ממושך בסטימולנטים עלול לפגוע בגובה הילד

שימוש ארוך טווח של תרופות ADHD עלול לדכא את גובה הבוגר
Long-Term Use of ADHD Medications May Suppress Adult Height
The Journal of Child Psychology and Psychiatry

שימוש מורחב של סטימולנטים על ידי ילדים קשור לגובה נמוך יותר בבגרות. מאמר זה הוא בתגובה למחקר "האם התרופות הן התשובה לטיפול ADHD? מאת כריסטופר ברגלנד.
שימוש ממושך בממריצים לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מילדות לבגרות עלול לגרום לדיכוי הגובה של בוגר ללא הפחתה בתסמינים של ADHD, על פי מחקר מעקב שפורסם בכתב העת Journal of Child Psychology and Psychiatry .
כבר בשנות ה-90, המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH) מימן מחקר קליני אקראי מאסיבי שנועד להעריך את היעילות של הטיפולים המובילים לטיפול ב-ADHD הנקראים "טיפול מולטימודאלי של הפרעות קשב וריכוז" (MTA). הממצאים העיקריים של מחקר ה-MTA אשר השוו את היעילות של טיפול תרופתי והתנהגותי לטיפול ב- ADHD ב-579 ילדים (בגילאי 7-10 שנים) פורסמו בשנת 1999. מאז, נתוני מעקב אורך (כמו זה האחרון על דיכוי גובה) ממשיכים להתפרסם.

מחברי MTA של מחקר חדש הגיעו למסקנה כי טיפול קצר טווח ב- ADHD עם תרופות ממריצות עשוי להיות מוצדק במקרים מסוימים. עם זאת, ההשלכות ארוכות הטווח של טיפולים תרופתיים ל- ADHD קשורות לתוצאות שליליות בגדילה, שעשויות שלא להצדיק את היתרונות הקשורים לשיפור סימפטומים בטווח ארוך.
ג'יימס מ. סוונסון מאוניברסיטת קליפורניה, המחבר המוביל של מחקר זה, עם 30 מחברים שותפים, מאוניברסיטאות יוקרתיות כמו סטנפורד, דיוק, קולומביה, ברקלי, מק גיל, ניו יורק, ומאונט סיניי. מחברי המחקר כותבים: "ההנחיות שפורסמו לאחרונה (American Academy of Pediatrics, 2011) שממליצות להרחיב את האבחון והטיפול מעבר לילדים בגיל בית הספר ולהשתמש בתרופות ממריצות כטיפול קו ראשון למתבגרים וכן לילדים בגיל בי"ס. מאחר שהדבר יגדיל את משך הטיפול הממוצע ואת כמות המצטברת של תרופות אצל אנשים מסוימים, זה יכול להגביר את ההשלכות הקשורות לגדילה.
נשאלת השאלה "האם תרופות זו התשובה לטיפול ADHD?" בהשראת המחקר, "מגמות בדו"ח ההורה על שרות רפואי וטיפול במאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות: ארצות הברית, 2003-2011", שפורסם בינואר 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). במסקנות מחקר זה ציינו כי 2 מיליון ילדים/מתבגרים בגילאי 4 עד 17 שנים אובחנו עם ADHD בשנת 2011, יותר מאשר בהשוואה לשנת 2003. ויותר משני שלישים מאלו עם ADHD נטלו טיפול תרופתי ב-2011. במאמר ב- 2013, סוכם כי "יש מקרים ברורים כאשר התרופות משפרות באופן דרמטי את בריאותו הגופנית והנפשית של יחיד, כל אדם ואדם חייב לעמוד על המשמר כדי לדעת מתי תרופות יעילות לו הן בטווח הקצר והן לטווח הארוך.
בהתבסס על הממצאים האחרונים של קבוצת MTA, שימוש ממושך בתרופות לטיפול ב- ADHD קשור לדיכוי גובה לבוגר עד גיל 25, אך לא להפחתת חומרת הסימפטומים. עבור מי שרוצה להשיג את הגובה המלא שלו לבגרות, התוצאות לטווח ארוך של שימוש מורחב בתרופות ל- ADHD כנראה לא שוות את ההשלכות הקשורות לגדילה.
תגובתי: עוד עבודה המראה פגיעה בגובה בילדים הלוקחים סטימולנטים לאורך זמן, לטיפול בהפרעות קשב. עלינו רופאי קשב וריכוז לשקול היטב קודם תחילת טיפול תרופתי את בטיחות התרופה לעומת הסיכונים, וכן התועלת לעומת הנזקים אצל כל ילד אישית. ורופאי ילדים מטפלים צריכים לעקוב ברציפות אחר הגדילה/גובה הילד, בילדים הנוטלים סטימולנטים לזמן ממושך.

הקשר בין דלקת מפרקים שגרונית (RA) להפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD)

דלקת מפרקים שגרונית אצל הורה והפרעות בספקטרום אוטיסטי בצאצאים
מחקר ארצי מקיף מדנמרק

Parental Rheumatoid Arthritis and Autism Spectrum Disorders in Offspring: A Danish Nationwide Cohort Study, Ane Lilleøre Rom, Copenhagen University Hospital, Denmark

דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis -RA) אימהית נמצאה קשורה בסיכון מוגבר להפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD) אצל הצאצאים. במחקר זה החוקרים העריכו את ההשפעה הפוטנציאלית של דלקת מפרקים אימהית ואבהית על סיכון ל-ASD אצל צאצאים תוך כדי הפרדה מהשפעת תורשה גנטית ומצבים פוטנציאלים אחרים שעלולים להוביל לתכנות עוברית.
המחקר הארצי כלל את כל הילדים שנולדו בחיים בין השנים 1977 ל- 2008 בדנמרק- 1,917,723. מודלים של רגרסיה Cox שימשו לחישוב יחסי סיכון של ASD בצאצאים שנחשפו לדלקת מפרקים שגרונית (RA) אימהית או אבהית, בהשוואה לילדים שלא נחשפו לזה.
תוצאות המחקר הראו שדלקת מפרקים שגרונית (RA) אימהית הייתה קשורה עם עלייה של כ- 30% בסיכון להופעת ASD בצאצאים . כמו כן, נראה כי דלקת מפרקים שגרונית אבהית הגדילה את הסיכון ל ASD -בכ- 30% (HR = 1.33 [95% CI 0.97-1.82]) .
מסקנות ממצאי המחקר מצביעות על כך שראומטואיד ארטריטיס אימהית או אבהית- RA קשורים לעלייה בסיכון לדלקת מפרקים שגרונית אצל הצאצא, דבר המצביע על כך שגורמים גנטיים הקשורים לראומטואיד ארטריטיס יכולים לשחק תפקיד באטיולוגיה של הפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD) בילדים להורים עם ראומטואיד ארטריטיס (RA).
תגובתי: ידוע זה מכבר כי בילדים עם חולי אוטואימוני ואלרגי שכיחות הפרעת קשב גבוהה יותר מאשר בילדים שאינם אלרגים. ייתכן ויש תהליך אתיולוגי דומה לשתי המחלות. תוצאות המחקר חשובות לידיעה ולתשומת ליבנו.