צעדים פשוטים בכיתה עשויים לשפר סימפטומים של ADHD; תנועתיות בהפרעת קשב וריכוז מסייעת לילדים להגיע לביצועים טובים בבי"ס

Simple classroom measures may reduce the impact of ADHD
מחקר סקירה סיסטמטי כמותי ואיכותי על 
התערבויות לא תרופתיות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הניתנות במסגרת בי"ס
Non-pharmacological interventions for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) delivered in school settings: systematic reviews of quantitative and qualitative research, Michelle Richardson, Health Technology Assessment, July 2015 

במחקר חדש מבי"ס לרפואה מאוניברסיטת אקסטר (Exeter) שנתמך ע"י תכנית מחקר לבריאות והערכת טכנולוגיה (NIHR), הגיעו למסקנה כי התערבויות לא תרופתיות בבתי-ספר עשויות להיות יעילות בשיפור תוצאות, כמו בביצועי מבחנים סטנדרטיים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ילדים אלה הם בדרך כלל חסרי מנוחה, פועלים ללא מחשבה, ומתמודדים ביכולתם להתרכז, מה שגורם לבעיות מיוחדות אצלם ועבור תלמידים אחרים בכיתה. עם זאת, במחקר נמצאו כל כך הרבה שיטות שונות של אסטרטגיות טיפול, לעתים קרובות בשילוב דרכים שונות כל כך של מדידת התוצאות, כך שהיה בלתי אפשרי לזהות באופן ברור איזו שיטה פועלת הכי טוב. החוקרים קראו להערכה סטנדרטית יותר כדי שתוצאות מחקר עתידיות תהיינה משמעותיות יותר.
החוקרים סקרו 54 עבודות שמצאו בספרות (39 מחקרים אקראיים מבוקרים,ו-15 מחקרים לא אקראיים) שבדקו דרכים רבות ושונות לתמיכה בילדי ADHD, כמו כרטיסי דו"ח יומיים שמולאו ע"י מורים והורים כדי לתת משוב עקבי וסדיר, או ללמוד ולהתאמן להשגת כישורים ארגוניים, היכולים לעזור לילדים: להגיע להישגים גבוהים יותר בלימודים, להפחתת התנהגות היפראקטיבית ולהגברת תשומת הלב והקשב.
המחקר שנעשה בשיתוף פעולה עם קינגס-קולג' בלונדון והמכון לחינוך בהונג קונג, בחן את כל המחקרים הזמינים הרלוונטיים שפורסמו בשנים בין 1980 עד 2013. המחקר בדק את כל האמצעים והקריטריונים החשובים לתמיכת בי"ס בילדים עם הפרעות קשב וריכוז: יעילות ועלות מול תועלת של ההתערבויות בבית ספר בילדים עם הפרעת קשב וריכוז או אלה הנמצאים בסיכון ל-ADHD; מחקרים שחקרו את העמדות היחס וחוויות של ילדים, מורים, הורים ואחרים באמצעות התערבויות בית ספר בילדים עם ADHD; כמו גם בחינת ניסיון התערבויות בי"ס בילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בקרב תלמידים, הוריהם ומורים, באופן כללי יותר.
צוות החוקרים לא מצאו מחקרים של עלות מול תועלת, לכן צריך לבדוק אותם בעתיד. המחקרים של עמדות חוויות וניסיון, מצביעים על כך שהבדלים בדעות ואמונות על הפרעת קשב וריכוז עלולים ליצור מתחים ביחסים בין מורים, תלמידים והורים, אשר יכולים להוות מחסומים משמעותיים לטיפול יעיל בהפרעה. בביקורות המחקרים הגיעו למסקנה שחינוך של צוות בית הספר כמו גם חינוך הציבור, סביב שאלת ADHD יעזור לנפץ דעות קדומות וסטיגמה, וכי תרבות כיתה ובית ספר, כמו גם תמיכה אישית לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, עשוי לעשות את התמיכה המוצעת יותר או פחות יעילה.
פרופ' טאמסין פורד, מאוניברסיטת בית הספר לרפואת אקסטר, מובילת המחקר אמרה: "ישנן ראיות מוכחות ליעילות התרופות בילדים עם הפרעות קשב וריכוז, אך לא כל הילדים יכולים לסבול אותן או רוצים לקחת אותן. הפרעת קשב וריכוז עלולה להיות השפעה הרסנית לילדים, כמו גם לכיתה כולה, אבל המחקר שלנו מראה שניהול פסיכולוגי והתנהגותי יעיל עשוי להביא לשיפור משמעותי ביכולות הילדים להתמודדויות בבית הספר. המחקר אמנם מעודד, אולם לאור ניתוח המחקרים שנבדקו, עדיין זה בלתי אפשרי לתת הנחיות מוגדרות וברורות והמלצות על איזה דרך או שיטה הפועלת היטב, בגלל ההבדלים בין אסטרטגיות הטיפול. עכשיו נדרשת הערכה קפדנית יותר, עם דגש איזו דרך-שיטה עובדת, על מי עובדת ובאיזה הקשר. הפערים שנמצאו במחקר הנוכחי, מאפשרים הזדמנות לבחון פיתוח התערבויות סטנדרטיות וכלי מחקר, עם הסכמה על מדד זהב סטנדרטי כדי לתת מענה לבתי הספר ולמשפחות."
הערותיי: בארץ ההערכה כיום, שמספר המטופלים בטיפול תרופתי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נע בין 15% עד 20% (!) מהתלמידים והסטודנטים. ארה"ב היא המדינה היחידה בעולם "המתחרה" בנו באחוז גבוה כזה של טיפול תרופתי. לדאבוני, לעיתים אני מוצא עצמי "חוטא" בזה גם, אם כי אני מנסה בכל מאודי להימנע מטיפול מיותר שלא לצורך רפואי. כיום להערכתי, כשני שליש מהתלמידים והסטודנטים המטופלים בתרופות מקבלים זאת לצורך לימודים, אמנם בוא בעת זה משפיע ופוגע בילד רגשית, תסכול, בטחון עצמי ובחברתיות – אולם מצבים כאלה ניתנים לטיפול אישי רגשי קוגניטיבי פסיכולוגי תומך ומסייע. כלומר, מרבית התלמידים המטופלים כיום בתרופות אינם זקוקים לטיפול זה מבחינה רפואית, כי אין להם הפרעת קשב והיפראקטיביות קלסית מהותית עם אימפולסיביות ואי שליטה ברגשות ומרדנות מתריסה וקשיי התנהגות – אלא הטיפול נועד רק לשם העצמה לימודית וקוגניטיבית. אני מסביר זאת להורים באופן נחרץ ללא כחל וסרק, ובכל זאת כיום הולכת וגוברת בקרב התלמידים הנטייה – מגמה – "טרנד" לקחת תרופות, וההורים נעתרים ואף יוזמים זאת. זה מוביל למחשבה, מה עשינו בארץ לפני 30-20 שנים, האם אז תלמידים לא הצליחו בלימודים? האם לא היו הרבה סטודנטים מצטיינים? האם ילדים לא היו חברותיים? האם ילדים לא היו שמחים ומאושרים?
לפיכך, טוב שנעשה מחקר חשוב זה שסקר את כל הספרות, שקבע במסקנותיו  שטיפול לא תרופתי יכול גם לשפר סימפטומים של ADHD, אולם השיטות וטכניקות שיושמו שונות בכל מחקר, ולכן עדיין לא ניתן ליישם סטנדרטיזציה של טיפול על מנת לבסס הנחיות ברורות, שתעזורנה לילדים ולמשפחותיהם. עדיין נעשים מחקרים רבים בעולם ובארץ, כך שבעתיד אני צופה שיימצא גם פתרון מבוסס אחיד לטיפול לא תרופתי. לדוגמא, בהמשך כתבתי על מחקר חדש שהראה שדווקא תנועתיות ותזזיטיות של ילד עם ADHD עשוייות לשפר את ביצועיו בבית הספר.


Movement in ADHD may help children think, perform better in school
 אנליזה ניסיונית מגלה שפעילות גופנית אינטנסיבית קשורה לשליטה קוגניטיבית טובה יותר בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
 A trial-by-trial analysis reveals more intense physical activity is associated with better cognitive control performance in attention-deficit/hyperactivity disorder. T.A. Hartanto, Child Neuropsychology, June 2015

 מחקר מאוניברסיטת קליפורניה במכון דייוויס לבריאות, שפורסם לאחרונה בכתב העת נוירופסיכולוגיה של הילד, מצא שתנועה מתמדת של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויה אמנם להסיח את הדעת – אבל התנועתיות גם עשויה לשפר את התפקוד הקוגניטיבי שלהם. ייתכן ומורים צריכים לאפשר לילדים עם הפרעות קשב וריכוז לקשקש ולנוע כל עוד זה לא מפריע לשאר הכיתה. המחקר של טרום בני נוער ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז בדק כיצד תנועתיות, עוצמתה ותדירותה, קשורה עם דיוק במשימות תובעניות קוגניטיביות הדורשות קשב ותשומת לב טובה. המחקר מצא שמשתתפים שנעו בתזזיטיות רבה הציגו ביצועים קוגניטיביים טובים יותר באופן משמעותי. מחקר זה הוא הראשון שהעריך את הקשר בין תנועתיות לבין ביצוע משימות בהפרעות קשב והיפראקטיביות.
"מתברר שתנועה פיזית במהלך משימות קוגניטיביות עשויה להיות דבר טוב עבור ילדים עם ADHD" אמרה ג'ולי שוויצר, פרופ' לפסיכיאטריה, מנהלת תכנית דייוויס למחקר בריאות ומחברת בכירה של המחקר: "הורים ומורים לא צריכים לנסות לשמור אותם שקטים דוממים ולא נעים. תנו להם להתנועע בזמן שהם עושים את עבודתם או משימות קוגניטיביות מאתגרות אחרות. יכול להיות שהיפראקטיביות שאנו רואים בהפרעות קשב והיפראקטיביות, עשויה בפועל להיות מועילה בזמן מסוים. אולי התנועה מעלה את רמת העוררות שלהם, מה שמוביל לתשומת לב טובה יותר" , אמרה שוויצר.
לצורך המחקר, החוקרים גייסו 26 ילדים עם אבחנה תקפה של הפרעות קשב וריכוז ו-18 ילדים שהתפתחותם תקינה ושימשו כקבוצת ביקורת. המחקר נערך במכון MIND בסקרמנטו, קליפורניה. המשתתפים היו בגילים בין 10 ל- 17 שנים. תנועות המשתתפים נמדדו ע"י הדבקת מכשיר לקרסוליים שלהם, בה נמדדו רמת פעילותם בעת שמילאו "מבחן flanker" שדורש תשומת לב טובה ויכולת להימנע מהסחת דעת. בבדיקה, הילד מתבקש להתמקד בכיוון שבו החץ האמצעי בסדרה של חצים מצביע, בהסחת דעת בנוכחותם של חצים אחרים.
במחקר נמצא שהדיוק של משתתפים עם ADHD השתפר באופן משמעותי כאשר הם זזים. במילים אחרות, תשובות נכונות היו קשורות ביתר תנועתיות מאשר תשובות שגויות. "ממצא זה מצביע על כך שרמת דיוק בהפרעת קשב וריכוז עשוי להיות טוב יותר ע"י פעילות אינטנסיבית יותר, או כאשר ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נוטים להשתמש במשאבים קוגניטיביים יותר כשהם נמצאים בפעילות גופנית.
אולי מורים לא צריכים להעניש את הילדים שזזים, וצריכים לאפשר להם לזוז בחופשיות, כל עוד זה לא מפריע לשאר הכיתה", אמר ארתור Hartanto רכז המחקר בתכנית ADHD ומחבר ראשון של המחקר. "במקום זאת, הם צריכים לחפש פעילויות שאינן מפריעות והמאפשרות לתלמידים שלהם עם ADHD להשתמש תנועה, משום שהיא מסייעת להם בחשיבה".
 

 

משחקי וידאו פופולריים – כלי טיפולי לילדי ADHD

משחקי וידאו – כלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

כתבתי באתרי הרבה, וגם לאחרונה, על ההצלחה ועל תופעות הלוואי של טיפול תרופתי להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), עם תרופות שבסל הבריאות ועם תרופות שלא בסל.
כיום בישראל, אנו מגיעים ל- 15% עד 20% מהתלמידים המטופלים בטיפול תרופתי, וזה יותר מידי. מצב זה מחייב אותנו לפתח טכניקות טיפול חדשות להפרעות קשב בתלמידים, ביחוד למקרים הקלים ביניהם (ללא הפרעה נפשית נלווית).
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שעד כה השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים ככלי טיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים בהפרעות קשב בילדים.
לכניסה למאמרי  כפי שפרסום באינטרנט של עיתון "הארץ", בלחיצה על הקישור הרצ"ב –>
משחקי וידאו ככלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

להלן מאמרי על משחקי וידאו ככלי טיפולי ל- ADHD, שפורסם היום 23.08.2015 בעיתון "הארץ"                                              "משחקי וידאו: לא לילדים בלבד"
מסקנת מחקר חושף, כי למרות שמשחקי וידיאו הם חלק משמעותי בתרבות הילדים והנוער, למטפלים לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם מחמיצים כלי טיפולי חשוב.
כל מי שעובד עם ילדים ובני נוער מודע להשפעה העצומה שיש למסכים עליהם ועל בני משפחותיהם, ובייחוד למשחקי הווידאו שאין מהם מנוס. מחקרים שנעשו בארצות הברית הראו כי 91%–95% מהילדים בגיל 2 עד 17 משחקים במשחקי וידיאו. מאידך, רק כ- 20% מהילדים דיווחו כי הם משחקים עם הוריהם במשחקים אלו. מרבית ההורים נותרים מחוץ לתמונה, ואינם מכירים משחקים פופולאריים כמו Minecraft, World of Warcraft או Halo. הורים ומטפלים ניצבים בפני שאלות רבות, כמו: כיצד משחקים משפיעים על ילדים, איזה משחקים הינם בטוחים עבורם, והאם יש להגביל את זמן המשחק?

התשובות לשאלות אלו חלוקות, במיוחד בנוגע להשפעה שיש לתוכן אלים במשחקים על בני נוער, כאשר רבים מהמשחקים הפופולאריים כוללים שפה מלוכלכת, דימויים מפחידים ואלימות. מספר מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שילדים שנחשפו למשחקים נהיים פחות אמפתיים כלפי הסובבים אותם, עלולים להיות תוקפניים ואף נוטים יותר להתנהגות עבריינית. אולם מסקנות אלה מוגבלות בשל הטיות מחקריות. בשנת 2011 בית המשפט העליון בארה"ב העניק הגנה מלאה למשחקי וידאו, וציין כי "הספרות המקצועית אינה משכנעת. זהו עדיין נושא תוסס למחקר, ויש לנקוט במשנה זהירות כאשר באים לשפוט את ההשפעה של תוכן פוגעני על התפתחות הילד". בתוך חוסר ודאות זה, ישנם חששות נוספים – הורים רבים חוששים כי שימוש מופרז במכשירי אלקטרוניקה עלול לפגוע בלימודים; רוב המשחקים כרוכים בישיבה ממושכת; ומחקרים מצביעים באופן עקבי כי חשיפה למסכים מפריעה לשינה.
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שלמרות שהמשחקים הוטמעו בתרבות הנוער, למטפלים (פסיכולוגים, מדריכים ועוד) לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם חשים חוסר נוחות עם טכנולוגיה, חוסר ודאות לגבי השפעות המשחקים, או חוסר אמון באשר לתועלת הטיפולית של התקשורת האלקטרונית ביחס לעלותה. ללא מחקרים משכנעים להדרכת מטפלים, הם עדיין ניצבים בפני שאלות שונות כמו איך מייעצים למשפחות בנושא, או כיצד לכבד את רצון הילדים לשחק תוך כיבוד חששות ההורים מפני אותם משחקים? עם זאת, היות והטכנולוגיה נראית בלתי נמנעת, מומלץ למטפלים לשאול שאלה חשובה עוד יותר – כיצד הם יכולים למנף את המשחקים כדי לספק טיפול יעיל יותר?
מטפלים בילדים רגילים לעשות שימוש במשחקי לוח ובובות. רצוי כי הם ינסו לעשות שימוש דומה גם במשחקים אלקטרוניים. משחקי הווידאו יכולים להוות אמצעי רב עוצמה לבסס יחסי קרבה עם הילדים בתוך כותלי המרפאה. ילדים מתקשים להתייחס למטפלים באופן ישיר, אולם באמצעות משחקי הווידיאו יכול להיווצר קשר. לדוגמא, בבית החולים סאן חוזה בקליפורניה בארה"ב, שמוביל בתחום זה, משחקים כגון Just Dance משמשים ככלי עזר למתבגרים הסובלים מהפרעות חרדה ודיכאון, בכדי לבטא את עצמם בפעילות גופנית, וליצור קשרים עם עמיתים. מעבר לבניית יחסי קרבה, ניתן לרתום משחקים מסוימים עבור שיפור תוצאות טיפול בבריאות הנפש. כמו בטיפול "ביופידבק" בדיכאון בילדים, שעושה שימוש במשחק המשפר את תפקודם הקוגניטיבי והנפשי.
חוקרים בדרך כלל משתמשים במשחקים שיצרו בעצמם עבור מטרה מסוימת, וזמינותם מוגבלת. עם זאת, ניתן להשתמש במשחקים מסחריים זמינים באופן דומה. השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים בטיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים.
בבית החולים סאן חוזה בחרו לעבוד עם המשחק Mine-craft לטיפול בילדים הסובלים מחרדה חברתית, אוטיזם, היפראקטיביות ואימפולסיביות, בעיות התנהגות, וקשיים במיומנויות חברתיות. בית החולים בחר במשחק זה בשל עלותו הזולה, האפשרות להתאמה אישית לקבוצת מטופלים שונות, הפופולריות שלו, והעדר יחסי של תוכן פוגעני. במחקר שבוצע בבית החולים השתמשו במשחקי Mine-craft, כדי לדמות מצבים חברתיים בחיים האמתיים, כמו שיתוף פעולה והמתנה לתור, תגמול על השתתפות והדגמה של כישורים רצויים.
מן המחקר עלה כי ילדים שתפו פעולה כאשר קיבלו תגמול על השתתפותם וכאשר יכלו להדגים את כישוריהם במשחקים שהם אוהבים. ילדים שסירבו להשתתף בטיפול, היו מוכנים בקלות להשתתף בקבוצה ששיחקה Minecraft. זו דרך יעילה ללמד ילדים מיומנויות חברתיות ורכישת סובלנות, אולם מפאת חוסר המחקרים בנושא, עדיין אין אימוץ נרחב לטכניקות כאלה.

כיווני המחקר העתידיים יעמידו כלי מחקר, בהם ייעשה שימוש יומיומי על ידי המטפלים במרפאותיהם. ואכן, בבית חולים לילדים בסטנפורד קליפורניה אוספים נתונים פסיכומטריים על שאלון חדש, להערכה כללית של מולטימדיה ואלקטרוניקה לבידור, ומקווים לספק מכשיר סטנדרטי תקף ואמין על מנת לסייע במחקר זה. נחוצים גם מחקרים ארוכי טווח כדי לחקור את ההשפעה של תוכן המשחק על התפתחות הילדים. גם מחקרים באשר לתיקוף השימוש במשחקים זמינים מסחריים עבור טיפול בילדים, יכולים לספק שיטת טיפול מסקרנת חדשה.
לסיכום, הכי חשוב – לשחק! למטפלים כדאי לשמור כמה משחקים פופולאריים זמינים במרפאה ולשחק עם המטופלים, ולא להניח כי מדובר בבזבוז זמן, ואף לעודד הורים לשחק במשחקים עם ילדיהם. משחקי וידאו הם חלק חשוב בחייהם של המטופלים. למרות שרבים מהמטפלים לא גדלו עם משחקי וידאו, רצוי לנסות ולהבין בהם מעט. במידה והמטופלים או ההורים לא מכירים את המשחק, המטופלים בוודאי יוכלו להסביר להם. לשחק עם ילדים זו טכניקה בסיסית בפסיכיאטריה של ילד, ואין שוב סיבה לא לשלב גם משחקי וידאו. ד"ר שלומי ענתבי , מומחה להפרעות קשב וריכוז בילדים ובוגרים

                                  תגובת אורנית ברגר, פסיכולוגית קלינית מומחית
אני פונה בעקבות מאמר שכתב ד"ר ענתבי והתפרסם במדור בריאות ב- 21.08.2015, וכותרתו "מדוע מטפלים פוחדים להשתמש במשחקי וידאו?" 
במאמרו, ד"ר ענתבי שואל, כיצד מטפלים יכולים למנף את המשחקים האלקטרונים כדי לספק טיפול יעיל יותר. בנוסף לטענתו, "אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר הם יכלו להוות שיטה ייחודית לטיפול מוכחים". כתגובה וכתוספת למאמר הנ"ל, אשמח לשתף במאמר שכתבתי בנושא ופורסם לפני מספר חודשים באתר "פסיכולוגיה עברית".
http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3194
המאמר מסביר את החשיבות של שילוב המשחק בטיפול בילדים, מסביר בקצרה על ההבדלים בין משחקי המחשב האלקטרונים השונים ודן בשילובם של משחקי המחשב והוידיאו בטיפול מסוג פסיכותרפיה. במאמר מצוטטים מחקרים שבדקו את הנושא לאורך השנים. בנוסף, המאמר דן במקרה טיפולי, המתאר הליך של פסיכותרפיה בילד כבן 10, המשלב גם משחקי מחשב מקוונים.

להתרשמותי, בעקבות סקירת הספרות ובעקבות ניסיוני מעבודתי בשטח, מטפלים שמעוניינים לשלב משחקים אלקטרונים, בעבודתם הקלינית, מוזמנים להתייחס למשחקים הללו ככל משחק קלאסי אחר, בין היתר משחקי קלפים, משחקי יצירה או משחקי קופסא (המצויים בקליניקות רבות). נראה שמשחקי המחשב אינם בהכרח יעילים יותר, אלא מאפשרים עוד פלטפורמה חשובה ליצירת קשר ומצע לעיבוד עולמם הפנימי של המטופלים. במקרה הטיפולי אותו תיארתי, המשחק המשותף במשחק רשת, הוביל ליצירת מכנה משותף שאפשר את תחילתו של קשר טיפולי, ביני ולבין ילד מופנם ומסוגר. במקביל, החוויה מול משחק המחשב, אפשרה למטופל לעבד ולאוורר פחדים שנכחו בעולמו הרגשי. כמו כן, בעקבות העבודה על המאמר נוכחתי לדעת שלא בהכרח יש חשיבות לתכנון או תכנות של משחקים אלקטרונים ייעודיים, שיתאמו להליך הדינאמי, אם כי הדבר בהחלט מבורך. מניסיוני, ניתן לעשות שימוש טוב ופורה במשחקי מחשב זמינים שמוכרים ואהובים על המטופל.
אני מסכימה עם דבריו של ד"ר ענתבי שיש להמשיך ולעודד מטפלים, בגישות שונות, לעשות שימוש במשחקים אלה, להכיר אותם יותר וכדבריו "והכי חשוב- לשחק!"
תודה. לתגובות, הערות והארות, אורנית ברגר, ornitberger@gmail.com

מתי לטפל בילד/בוגר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בתרופות שאינן בסל התרופות?

מתי לתת לילד/בוגר תרופות ADHD שאינן בסל התרופות?

ד"ר סיון סטון לורינץ מיום 19.08.2015, מומחית ברפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות.
שאלה לד"ר שלומי ענתבי על חלופות לריטלין ולקונצרטה.

"שאלתי אליך, מה היתרונות של התרופות החדשות להפרעת קשב? איך אתה מחליט איזו תרופה מהחדשות (פוקלין, אדראל ווייואנס)יש לתת כשיש תופעות לוואי או חוסר השפעה של ריטלין וקונצרטה"
 
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: השאלה שנשאלה ע"י ד"ר סיון חשובה מאד ומעשית.
באופן כללי לתרופות מתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה ופוקלין) ולאמפטמינים (אדראל ווייואנס) יש אותן תופעות לוואי. ולכן יש להתאים לכל ילד תרופה המתאימה לו. לעיתים אין ברירה כשבוחרים תרופות שמחוץ לסל הבריאות, יש לקחת בחשבון את עלות התרופה, אם יש למשפחה ביטוח רפואי פרטי, ואם התרופה זמינה בקופ"ח במחיר סביר. כידוע, לאחרונה ניתן לרכוש בקופות חולים מסוימות תרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) שאינן כלולות בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס.
אני נוהג לטפל בהצלחה מרובה בילדים ובוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), על פי אלגוריתם טיפולי ולאור ניסיוני העשיר בעבודה הקלינית, בתוכנית טיפולית כלהלן:

  1. מתילפנידאט (ריטלין לסוגיו)היא תרופת הבחירה הראשונה שלי בילדים.
    בילדים מבי"ס יסודי מתחיל במתילפנידאט לטווח השפעה של 8 שעות, במקרים של ריבאונד קשה ובעיות התנהגות מתחיל במתילפנידאט להשפעה של 10-12 שעות.
    בתלמידי בי"ס תיכון ובוגרים מתחיל כשנדרש טיפול עם מתילפנידאט לטווח השפעה של 10-12 שעות. בכ- 80% מהילדים טיפול זה מצליח לאורך זמן. קורה לעיתים אחרי שנתיים-שלוש השפעה פוחתת ואז שוקל שינוי התרופה.
  2. פוקלין – כשיש תופעות לוואי בלתי נסבלות מריטלין, עובר לטיפול עם פוקלין. אמנם זו גם תרופת מתילפנידאט (Focalin XR: Dexmethylphenidate hydro-chloride) עם אותן תופעות לוואי של ריטלין, אולם יש מקרים שמטופלים מגיבים טוב לפוקלין בפחות תופעות לוואי. אני משתמש בתרופה זו מאחר שניתנת לרכישה בקופ"ח.
  3. אמפטמינים: אדראל או וייואנסבמידה וטיפול במתילפנידאט אינו משפר סימפטומים של הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), ו/או מופיעות תופעות לוואי בלתי נסבלות לתרופה, אזי אני עובר לטיפול עם אמפטמינים, אדראל או וייואנס. שתי תרופות אלה יעילות ומועילות. בדרך כלל אני בוחר בתרופה שניתן לרכוש אותה בקופת חולים (בה הילד מבוטח) ואז מחירה סביר. במכבי למשל, יש וייואנס ואין אדראל, לכן אני משתמש יותר עם ווייואנס.     אגב, בארה"ב תרופת הבחירה הראשונה לטיפול ב- ADHD היא אחת משתיים, מתילפנידאט או אמפטמין.
  4. סטראטרה (Atomoxetine)במידה ואמפטמינים אינם עוזרים או יש תופעות לוואי קשות, אני עובר לטיפול עם סטראטרה (Atomoxetine Hc – Norepinephrine reuptake inhibitor). התרופה לא ניתנת לרכישה באף קופת חולים, אלא רק בבית מרקחת פרטי. יתרון התרופה שאין תופעות לוואי של חוסר תיאבון, הפרעות שינה, טיקים וחרדות. יש לי ניסיון טוב עם תרופה זו.
  5. סטראטרה יחד עם סטימולנטאפשר לשלב טיפול של סטראטרה עם סטימולנטים (מתילפנידאט או אמפטמין) כדי לקבל השפעה טובה יותר ביחוד לקשיי קשב וריכוז.
    אני לא מצאתי צורך רפואי לטפל בשילוב שתי תרופות אלה.
  6. בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט על פי האלגוריתם הטיפולי, השלב הבא לטפל ב- ADHD בתרופות כמו בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט.
    אני לא מוצא שנחוץ לטפל בתרופות אלה להפרעות קשב וריכוז.
  7. במקרים שכל התרופות הנ"ל אינן משפיעות לשיפור הסימפטומים של ADHD או גורמות לתופעות לוואי קשותאני ממליץ לעשות רה-אבחון של הילד או הבוגר, ואז בדרך כלל במקרים אלה מאבחנים הפרעה נפשית אשר נלווית להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו הפרעות התנהגותיות, חרדה ודיכאון, הפרעה ביפולרית ואחרות, ובהפרעות אלה יש לטפל טיפול ספציפי, שייעשה ע"י רופא פסיכיאטר לילדים.

צרפתי קישור לאתרי, בפרק על תרופות להפרעת קשב, בו ניתן לקבל פרוט נרחב של כל התרופות (בסל ואלה שאינן בסל), להפרעות קשב ולהפרעות נפשיות הנלוות לה, וטבלת האלגוריתם הטיפולי המומלץ.
בלחיצה על הקישור ניתן לעבור לזה.
תרופות שלא בסל הבריאות

ד"ר יעקב אלקן מיום 18.08.2015,מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות,מרכז בריאות הילד עפולה: משרד הבריאות הודיע על הפסקת שיווק זמנית של ריטלין SR. אשמח לשמוע מיודעי דבר מה המשמעות  האמתית של המשפט "סיבות תפעוליות, עיכוב בשחרור אצווה" – עוד שורה לקונית תמוהה. הייתכן שיש כאן אינטרס של חברת התרופות להוציא תכשיר זה משמוש בכדי להכניס את התכשירים ארוכי הטווח? כך או כך , ידוע לכולנו שאין דבר יותר קבוע מזמני – ואני חושב שזו הזדמנות פז לצאת שוב למאבק להורדת מחירי ריטלין LA וקונצרטה בקופות למחיר השווה לכל נפש. הצלחה באתגר זה תהווה הישג חשוב ובעיקר לאוכלוסיות המצוקה, אצלן טיפול מיטבי בלקות קשב וריכוז הנה בעלת משמעות  מבחינת סיכוי לצאת ממעגל המצוקה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי מיום 18.08.2015: המחסור של ריטלין 20 מג' SR הוא זמני, ולא זו הבעיה.
ריטלין SR זו תרופה בת עשרות שנים עם טכנולוגיה ישנה יחסית, ועלולות להיות יותר תופעות לוואי, וגם מגבלות מינון (יש מינון אחד של 20 מ"ג). לפיכך, אני מעדיף שלא להשתמש בה, אלא רק בלית ברירה במשפחות משכבה סוציו-כלכלית נמוכה, שאין להן אפשרות לשלם עבור תרופות אחרות. למזלנו, אצל מרבית המטופלים בתרופה זו יש כן הצלחה, וגם משך השפעתה נמשך בחלק מהילדים והמבוגרים עד שמונה שעות, ולא שש שעות, כפי שזה צפוי.
מזה שנים שאני מתריע שיש מחדל בתחום זה כפי שציינת היטב במכתבך, שדווקא ילדים מהשכבות החלשות עם הפרעות קשב והיפראקטיביות קשות, והזקוקים למגוון טיפול תרופתי ארוך טווח, אין אפשרות להתאים להם תרופות אחרות, בגלל מצבם הכלכלי. בשל כך, אצל חלק מהילדים הפרעתם מחמירה וחלה הידרדרות בהתנהגותם, כך שילדים אלה עם התבגרותם עלולים לעבור לאלימות, עבריינות, והתמכרויות, הכרוך בנזק רב מערכתי, רפואי לילדים ולמשפחה ולחברה בכללותה.
לכן מספיק ודי (enough is enough) !  הגיעה העת להכניס תרופות ריטלין LA וקונצרטה לסל שרותי הבריאות. אני איזום פניה אישית לסגן שר הבריאות, הרב ליצמן, הוא נראה לי כמבין עניין.
טוב עשו לאחרונה מרבית קופות החולים שאפשרו לרכוש בתשלום, תרופות שלא בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס. עלות התרופות למבוטח, הנה שליש עד רבע ממה שהייתה עלותן בבית מרקחת פרטי. זה מאפשר לנו למטפלים מגוון רחב יותר של תרופות לטיפול מועיל ויעיל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לאור זה, לאחרונה אני משתמש בתרופות אלה במטופלים רבים עם הצלחה טיפולית. (נ.ב.  אולם שוב ילדי השכבות החלשות שאינן מסוגלות לשלם – נפגעות). ד"ר שלומי ענתבי.

כל הכבוד שלומי !
אני שמח שהרמת את הכפפה ואין מתאים ממך לקדם נושא חשוב זה.
ד"ר יואב אלקן, מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות, מרכז בריאות הילד עפולה,  כללית.

דף הסבר על תופעות לוואי של תרופות ADHD

רצ"ב דף הסבר להורים ומטופלים, על תופעות לוואי של תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), שאני נוהג לתת למטופליי, לאחר שאבחנתי אותם והמלצתי להם לקחת טיפול תרופתי.
המידע מסייע להורים להבין את תופעות הלוואי של התרופות, כיצד להתמודד איתן ולפעול נכון.

רופאים הרוצים להשתמש בדף הסבר זה ולתת למטופליהם, יכולים להדפיס את הדף (לאחר לחיצה על המסמך), רק בקשתי לשמור על הקרדיט שלי, עם שמי ופרטיי במסמך.

parents_guide

האם הופעת טיקים או החמרתם בילדים עם ADHD קשור לטיפול בתרופות ממריצות?

 סיכון לטיקים המשוייכים לפסיכוסטימולנטים (ריטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל, וייואנס)
  Meta-Analysis: Risk of Tics Associated With Psychostimulant Use, Cohen Stephanie C. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

במחקר חדש בראשותה של סטפני כהן, שיפורסם בחודש הבא (ספטמבר 2015) ב"כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר" (JAACAP), בוצעה מטה אנליזה במחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו, כדי לבחון את הסיכון להופעה חדשה של טיקים או החמרתם, כתופעת לוואי של תרופות ממריצות (סטימולנטים). מטרת המחקר במטה-אנליזה זו היא לספק בסיס ראיות להנחיות קליניות בעתיד, אזהרות, והמלצות קליניות לשימוש בתרופות מעוררות בילדים שפיתחו טיקים לאחר שימוש בתרופות ממריצות פסיכוסטימולנטים, או נחשבים לסיכון מוגבר לפתח טיקים לפני שימוש בהם. בעבודה זוהו 22 מחקרים שכללו 2,385 ילדים עם הפרעות קשב, שנכללו במטה-האנליזה של המחקר.
עד כה ידוע לנו על טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והופעת טיקים כלהלן:
1. חומרים מעוררים מומלצים כטיפול תרופתי קו ראשון לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). פסיכוסטימולנטים הראו אפקט גדול יותר בהשוואה לפלסבו, בהשוואה לטיפולים תרופתיים חלופיים להפרעות קשב וריכוז.
2. מחקרים אקראיים מבוקרים הראו שתרופות ממריצות יעילות יותר מטיפולים התנהגותיים להפרעות קשב וריכוז, לפחות 14 חודשים לאחר תחילת הטיפול.
3. כאשר ADHD בילדים מלווה עם טיקים, הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז גורמים בדרך כלל לפגיעה גדולה יותר בביצועים לימודיים, יחסים חברתיים, וביצועים נוירו-פסיכולוגיים, ביחוד פונקציות תפקודיות, יותר מאשר הטיקים עצמם.
4. כל התרופות המעוררות ( מתילפנידאט ואמפתמינים) הוכחו כיעילות באותה מידה בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בילדים עם ADHD והמלווים בטיקים, מאשר בילדים עם ADHD לבד.
5. פרקטיקה קלינית כיום מגבילה את השימוש בתרופות Psychostimulant בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים נלווים. השימוש של תרופות מעוררות בחולים עם הפרעות קשב וריכוז וסמפטומים נלווים של טיקים, המוגבל בחלקו, מיוחס לאזהרות שהונחו על ידי רשויות רגולטוריות לתרופות.
6. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) טוען כיום שתרופות ממריצות שגרמו לטיקים ו/או שיש היסטוריה משפחתית של הפרעת טיקים, הם קונטרה אינדיקציה לשימוש. ה- FDA מזהיר הורים שחומרים מעוררים "לא צריכים לתת לילד ו/או "לא יכול להיות נכון עבור הילד", אם יש להם טיקים.
7. FDA גם מזהיר את הציבור מאמפטמין אדראל –  Dextroamphetamine,  להשתמש בזהירות בחולים עם תסמונת טורט, ממריצים עלולים לחשוף טיקים.
8.  אזהרות FDA באו במידה רבה מסדרה של דוחות של מקרים בודדים שפורסמו ב-  1980- 1970 במיוחד סדרת מקרים של 15 ילדים שפיתחו טיקים עם פסיכוסטימולנטים, אשר סייעו להוביל את ה- FDA בשנת 1983 לדרוש התוויות רישום לתופעות לוואי משמעותיות לתרופות פסיכוסטימולנטים.
9.עם זאת, מאז מחקרים רבים באופן אקראי מבוקרים לא הראו שום השפעה של פסיכוסטימולמטים על טיקים. למעשה, המכון הלאומי לבריאות (NIH) ואיגוד תסמונת טורט, שבחנו את הטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים עם טיקים, הגיעו למסקנה "כי חששות קודמים שמתילפנידאט מחמיר טיקים וכי יש להימנע מלתת את התרופה בחולים עם טיקים – אינם מוצדקים.
10. מטה-אנליזות אחרונות שבחנו טיפול תרופתי בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים, הוכיחו כי מתילפנידאט לא החמיר באופן משמעותי תסמיני טיקים, והיה אף מועיל בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בילדים עם שני המצבים יחדיו. למעשה, חומרים מעוררים מופיעים כיעילים באותה מידה בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז, בילדים עם ADHD וטיקים ׁ(TD) נלווים, כמו בילדים עם ADHD בלבד.
11. יש רציונל ביולוגי חזק לכך שחומרים מעוררים עלולים להחמיר טיקים. ריטלין, קונצרטה ואדראל – גורמים לסטריאוטיפ בחולדות באופן תלוי מינון. שיערו שהסטריאוטיפיים זה מודל חיה להפרעות טיקים. יתר על כן, חומרים מעוררים הוכחו כמגבירים את הדופמין במרווח הסינפטי, ואילו התרופות הזמינות היעילות ביותר נגד טיקים הן תרופות אנטי-פסיכוטיות, שלמעשה פועלות כאנטי אגוניסט לדופמין.
12. בערך 20% מילדים עם הפרעת קשב וריכוז ימשיכו לפתח הפרעת טיקים כרונית. כאשר ADHD בילד וטיקים מופיעים בשילוב, התחלתה של הפרעת קשב וריכוז בדרך כלל מקדימה את זו של תסמיני טיקים בשנתיים עד שלוש שנים. לכן, קשה לקבוע אם הטיקים הם תוצאה של תופעת לוואי לסטימולנטים או אם הם היו מופיעים בכל מקרה, כפי שילדים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח טיקים ללא קשר לשימוש בתרופות. כמו כן, טיקים מופיעים מחמירים ודועכים, ולכן לא ברור אם הטיקים של ילד מחמירים באופן טבעי בזמן נתון, או אם ההחמרה היא תוצאה של תופעות לוואי שלפביכוסטימולנט.
13. רופאים אינם בטוחים בנוגע לשימוש בחומרים מעוררים בילדים עם טיקים קיימים או עם היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל הסתירה בין התיוג החזק של FDA המייעצים נגד שימוש בפסיכוסטימולנט באוכלוסייה זו , לבין נתוני מטה-אנליזה מבוקרת, המצביעים על יעילות ללא סיכון ניכר באותה אוכלוסיה.
14. הפרקטיקה הקלינית הנהוגה כיום, מגבילה את השימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים (מתילפנידאט) בילדים עם טיקים או עם היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל חשש שטיקים יופיעו או יוחמרו כתופעת לוואי של הטיפול.
15. אם כך, מטרת המחקר במטה-אנליזה זו היא לספק בסיס ראיות להנחיות קליניות בעתיד, אזהרות, והמלצות קליניות לשימוש בתרופות מעוררות בילדים שפיתחו טיקים לאחר שימוש בפסיכוסטימולנמים או אלה הנחשבים לסיכון מוגבר לפתח טיקים לפני השימוש בפסיכוסטימולנטים. במחקר זה נבחנו כל הנתונים הזמינים על תופעות לוואי בניסויים קודמים אקראיים, מבוקרי פלצבו של תרופות מעוררות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדות, כדי לקבוע את הסיכון להופעה חדשה או החמרה של טיקים הקשורים לחומרים מעוררים, בהשוואה לפלצבו. נבחנו גם ההשפעות של סוג הפסיכוסטימולנט (ארוך לעומת קצר, מתילפנידאט לעומת נגזרים של מלחי אמפטמין מעורבים), מינון התרופה, תופעות לוואי, משך הטיפול, והסיכון של טיקים עם בטיפול עם פסיכוסטימולנטים.
בעיקרי מסקנות המחקר נקבע, כי הסיכון של הופעת טיקים חדשים או החמרה של טיקים בטיפול בפסיכוסטימולנטים היה דומה לקבוצת ביקורת פלצבו. גם סוג תרופת הפסיכוסטימולנטים, מינון התרופה, ומשך הטיפול בה – לא משפיע על הסיכון להתפרצות חדשה או החמרה של טיקים.
מטה-אנליזה הראתה שאין קשר סטטיסטי מובהק בין שימוש בפסיכוסטימולנטים והופעה חדשה או החמרה של טיקים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. באופן ספציפי, הסיכון היחסי של הופעה חדשה או החמרה של טיקים היה 0.99, המצביע שאין עדות לקשר בין חומרים ממריצים לבין טיקים. עם זאת, כוחה של מטה-אנליזה זו אינו מספיק כדי לשלול את האפשרות של סיכון מוגבר קטן לטיקים עם שימוש בפסיכוסטימולנטים. למרות זאת, על בסיס הנתונים הזמינים, נשארת הסבירות שתרופות מעוררות מפחיתות את הסיכון לטיקים באותה מידה כפי שהן מעלות את הסיכון של טיקים.
מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים אינה תומכת בקשר בין הופעה חדשה או החמרה של טיקים ושימוש בפסיכוסטימולנט. אולם רופאים ייתכן שירצו להעריך מחדש ילדים מאתגרים, שידווחו על הופעה חדשה או החמרה של טיקים עם פסיכוסטימולנטים, בעוד סימפטומים אלה הם בסבירות הרבה יותר גדולה שהם מקריים ולא נגרמו ע"י תרופות ממריצות (בשימוש בארץ: ריטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל, וייואנס).
ראיות נוכחיות ממטה-אנליזה זו ועבודות קודמות בחנו את ההשפעות של חומרים מעוררים, בילדים עם טיקים והפרעות קשב וריכוז (ADHD), ומצאו שהם אינם תומכים בפרקטיקה הקלינית הנהוגה כיום של הגבלת השימוש בחומרים מעוררים בילדים עם ADHD וטיקים. מטה-אנליזה קודמות שבחנו את השפעות מתילפנידאט בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים נלווים, הוכיחו כי לחומרים מעוררים נראה שיש אפקט גדול דומה בהפחתת סימפטומים של ADHD בילדים עם טיקים נלווים, כמו בילדים ללא הפרעות טיקים נלוות. יתר על כן, לא היו עדויות לכך שחומרים מעוררים החמירו תסמיני טיקים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וגם לא גרמו להופעת טיקים חדשים.
מחקרים אקראיים מבוקרים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים הראו עוד כי טיפול משולב עם מתילפנידאט וקלונידין הוא יעיל יותר מטיפול תרופתי של כל אחד מהם בנפרד.
מטה-אנליזה במחקר זה הנסמך על תוצאות קודמות אלה מוכיח שאין סיכון מוגבר של הופעה חדשה או החמרת טיקים עם שימוש בתרופות ממריצות בהשוואה לפלסבו של ילדים עם ADHD בלבד.

בהנחה שהבדל הסיכון המוחלט הנצפה במטה-האנליזה, של 0.001 המספר הדרוש כדי שתקרה הופעה חדשה של טיקים או החמרת טיקים עם חומרים מעוררים הואאחד ל- 1,000.  גם בהנחת סיכון הבסיס לחוות הופעת טיקים חדשים  לטווח קצר עם תרופות הוא 6.5% שווה ערך לזה שנצפה בפלצבו. ילד המפתח טיקים זמן קצר לאחר טיפול עם סטימולנטים, טיקים אלה הם בסיכוי גבוה יותר של 65 להיות כתוצאה של צירוף מקרים מאשר שנגרמו על ידי התרופות. גם בהנחת הסיכון הגבוה ביותר של טיקים 0.011, כאשר הופעה חדשה או החמרה של טיקים קורים לאחר תחילת טיפול בתרופות מעוררות, הטיקים הם פי 6 פעמים יותר כתוצאה מצירוף מקרים מאשר נגרמים על ידי התרופות.
תוצאות מטה-אנליזה אלו מספקות גם תמיכה חזקה לילדים מאתגרים מחדש (אפילו גם בילדים הממשיכים בטיפול בתרופות מעוררות) שמפתחים טיקים שהם באופן זמני קשורים להתחלה של פסיכוסטימולנטים. בהעדר נתונים המצביעים שתרופות מעוררות גורמים להחמרת טיקים קיימים, סביר לאתגר מחדש, אם הטיקים לא נמשכים לאחר הפסקת פסיכוסטימולנטים. לאתגר מחדש מומלץ במיוחד בילדים עם ADHD שלא מגיבים מספיק לתרופות אחרות כגון אלפא-2 אגוניסט ו- Atomoxetine אשר משמשים כדי לעזור לטפל בילדים עם ADHD ועשוי גם לסייע בשיפור תסמיני הטיקים.
הערותיי: עבודה רצינית מקיפה ביותר שנעשתה עד כה, בנושא סבוך ומורכב וחשוב מאד לעבודה הקלינית היום יומית. העבודה תפורסם בחודש הקרב, ספטמבר 2015, בכתב העת הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP).
מי מאיתנו לא נתקל בהורים הפונים אליו בדאגה, חשש ואף חרדה, וטוענים שלאחר שילדם החל בטיפול עם תרופה ממריצה הופיעו טיקים – מה עושים? הרי מתילפנידאט ואמפטמינים הן תרופות בחירה העיקריות המוכחות כיעילות ביותר לטיפול בהפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). מחקר מסכם זה נותן מענה חלקי לשאלות מעוררות מחלוקת, שגם FDA טרם נתן להן תשובות הולמות, ועדיין רפואת הילדים ממתינה להנחיות קליניות ברורות, שעד היום אינן בנמצא, וייתכן שיינתנו ויפורסמו לאור המחקר.
כשפונים אלי הורים בסוגיית הופעת או החמרת טיקים עם טיפול בפסיכוסטימולנטים, אני בודק ומעריך את חומרת הטיקים ואת נסיבות הופעתם. במידה והטיקים קלים מאד ואינם מפריעים לתפקוד הילד, ואני מתרשם שהם ביטוי רגשי למצבו של הילד, ומאידך תרופת הסטימולנט עוזרת מאד לשיפור הסימפטומים של ADHD, אזי אני מסביר להורים שטיקים קלים אלה באים וחולפים. כמו כן, הטיקים מופיעים לעיתים קרובות בשלב מסוייםכהפרעה נלוות להפרעת קשב, ואין צורך לשים לב אליהן במיוחד, וממליץ על התחלה/חידוש/המשך של טיפול רגשי בילד באופניו השונים, וקרוב לוודאי שהטיקים יחלפו לאחר זמן מה. ממליץ גם להמשיך בטיפול התרופתי. במידה והטיקים קשים יותר ותפקוד הילד נפגע רגשית, מתוסכל וסובל מדחייה חברתית, אזי ממליץ להפסיק את הטיפול עם סטימולנט ולצפות מה קורה, אם הטיקים נמשכים למרות הפסקת הטיפול סימן שהטיקים אינם תוצאה של תופעת לוואי לתרופה. ואילו, אם הטיקים חדלים מיד עם הפסקת הסטימולנט, סימן שיש סיכוי שהטיקים הנם תופעות לוואי לתרופה שהילד מקבל, ואז אני עובר לטיפול עם אמפתמינים (אדראל, וייואנס) ובדרך כלל זה עוזר (בכל זאת סימן שסטימולנטים לא גרמו לטיקים…) במקרים נדירים מאד שלא עוזר עובר לטיפול עם סטראטרה. תמיד אני מתאים תרופה אישית לכל ילד שאינה גורמת לטיקים ו/או לתופעות לוואי. לרוב, איני נזקק לטפל בטיקים בתרופות כמו אלפה אגוניסט, כפי שממליצים החוקרים בעבודתם, מכיוון שהרוב המכריע של הילדים מסתדרים בלי זה, ועדיף שכך.

הפרעות אכילה בהתבגרות חוזות בעיות נפשיות והתנהגותיות בבגרות

הפרעות אכילה בהתבגרות חוזות בסיכון גבוהה בעיות נפשיות התנהגויות, ותוצאות משקל בבגרות
Adolescent Eating Disorders Predict Psychiatric, High-Risk Behaviors and Weight Outcomes in Young Adulthood J. Amer Academy Child & Adolescent Psychiatry, 2015

מטרה  המחקר לבדוק האם אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה (BN) הפרעת בולמוסי אכילה (BED), והפרעות אכילה ספציפיות אחרות (OSFED), כולל הפרעת שלשול (PD), בילדים בגיל 14 ו- 16 שנים, קשורים מאוחר יותר להיווצרות דיכאון, הפרעות חרדה, אלכוהוליזם, שימוש בסמים, ופגיעה עצמית.
במחקר נבדקו הפרעות אכילה בילדים בגיל 14 ו- 16. 6,140 ילדים בגיל 14 (58% מרשומים) ו- 5,069 בגיל 16 (52% מרשומים) כחלק ממחקר אורך פוטנציאלי של הורים וילדים (ALSPAC ).
דיכאון, הפרעות חרדה, שתייה מוגזמת, שימוש בסמים, פגיעה עצמית מכוונת, ומצב המשקל – כל המצבים המנובאים האלו נמדדו באמצעות ראיונות ושאלונים בשנתיים הבאות. מודלים כלליים שהותאמו למשתני מגדר, משתנים סוציו-דמוגרפיים וכל משתנים פוטנציאליים, הקשורים בין הפרעות אכילה לחזוי הפרעות נפשיות מאוחר יותר.
תוצאות המחקר:  כל הפרעות האכילה מנבאות הפרעות חרדה מאוחר יותר. בולימיה נרבוזה, והפרעות אכילה אחרות היו קשורות לחיזוי עתידי של דיכאון. כל הפרעות האכילה, חזו שימוש בסמים ופגיעה עצמית מכוונת. בעוד בולימיה נרבוזה חזו השמנה.
מסקנות: הפרעות אכילה בגיל ההתבגרות, יכולים לחזות תוצאות שליליות, הכוללים הפרעות נפשיות, שימוש בסמים, פגיעה עצמית מכוונת, ותוצאות משקל עתידי. מחקר זה מדגיש את החששות לבריאות הציבור והשלכות קליניות העתידיות של הפרעות אכילה בקרב בני נוער.
הערותיי: ידוע זה מכבר שהשמנה בילדים גורמת לתחלואה עתידית של מצבים רפואיים גופניים. יחד עם זאת, במחקרים של השנים האחרונות כולל מחקר זה, מראים שהפרעות אכילה בהתבגרות חוזות בעיות נפשיות והתנהגותיות בבגרות. זה דורש ממערכות הבריאות היערכות אסטרטגית נכונה ומתאימה וליישמה בהקדם. להערכתי, לפחות חלק מילדים ובני נוער, עם השמנה או אנורקסיה או הפרעות אכילה, שחוזים תחלואה נפשית בבגרותם, מכיוון שהנם כבר מילדותם נושאים "מצבור גנטי משפחתי" של תחלואה נפשית, ובבגרות הן מתפרצות ובאות לידי ביטוי בהפרעות נפשיות שונות. משמע, הפרעות אכילה במתבגרים אינן אלה שגורמות ישירות להיווצרות הפרעות נפשיות בבגרות.

האם נדרש טיפול בתרופות פסיכוסטימולנטים ופסיכוטרופיות אחרות בילדים עם תסמונת דאון?

מחקר חדש מאפשר תובנה על בריאות הנפש של ילדים ובני נוער עם תסמונת דאון, ותרופות להתנהגות שרופאים רושמים להם
A new study gives insight into the mental health of children and teens with Down syndrome and the behavioral medications that medical caregivers prescribe for them

Alison Downes, Cincinnati Children's Hospital Medical Center Psychotropic Medication Use in Children and Adolescents with Down Syndrom, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2015

מחקר חדש שנערך בבית החולים לילדים בסינסינטי, ופורסם בכתב העת לרפואת הילדים להתפתחות והתנהגות, מראה כי בני נוער וצעירים בגיל 12 -21 היו באופן משמעותי מטופלים יותר בתרופות פסיכוטרופיות, מאשר ילדים בגיל 5 עד 11 שנים. בקרב ילדים בגיל פחות מ- 12, הסיכויים של טיפול עם תרופות פסיכוטרופיות עלו עם הגיל לכל סוגי התרופות. בילדים בגילאי 12 עד 18, הסיכויים להיות מטופלים עם פסיכוסטימולנטים ירדו באופן משמעותי עם העלייה בגיל, ואילו הסיכויים להיות מטופלים עם תרופות אחרות (אנטי פסיכוטיות, אנטידפרסנט, אנטי אובססיבי, ועוד) נשארו יציבים לאורך זמן.
וריאציות בשימוש בתרופות לאורך הזמן בילדים ובני נוער עם תסמונת דאון עולות, כי הסוג וחומרת בעיות נוירו-התנהגותיות עשויים לעבור שינויים לאורך זמן.
המחקר כלל נתונים על 832 ילדים שנאספו בשנים 2010-2013 , המטופלים בחטיבה לרפואת ילדים התפתחותית והתנהגות בבי"ח לילדים בסינסינטי, בתכנית קלינית מיוחדת לטיפול בילדים עם דאון. בקבוצת הגיל הצעירה יותר, הסיכויים להיות מטופלים עם פסיכוסטימולנטים (תרופות אלה משמשות כטיפול קו הראשון לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות – ADHD) עלו פי 1.37 בכל שנה נוספת בגיל 5 -11. משמעות הדבר היא כי בגיל 9 שנים טיפול בתרופות ממריצות יהיה פי 3.5 מאשר בגיל 5. עלייה בשימוש זה משקף ירידה גוברת בתפקוד עקב תסמיני הפרעת קשב וריכוז ככל שגיל הילדים מתקרב ל- 11 שנים. לאחר גיל זה, השימוש בתרופות ממריצות ירדו עם כל שנה שהילד גדל.
החוקרים מצאו מגמה של הגדלת שימוש במעכבי ספיגה סלקטיבית חוזרת של סרוטונין (SSRI), לטיפול בתסמינים של חרדה ודיכאון. החלשה בבעיות התנהגות הרסנית, ובד בבד החמרה בבעיות רגשיות כמו דיכאון וחרדה עם עלייה בגיל, גם הן נפוצות בדרך כלל בילדים מפותחים וכאלה עם מוגבלות שכליות.
שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיים (AAP) מגיע לשיא בטווח גילים של 11 עד 14, שהוא טווח הגילים שמחקרים קודמים זיהו שעולה בקנה אחד עם הגעה לשיא בהתנהגויות מאתגרות בילדים עם תסמונת דאון. AAPs מאושרים לטיפול בעצבנות ותוקפנות אצל ילדים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי, אך לעתים קרובות ניתנות להתוויה להתנהגויות בעייתיות בילדים עם הפרעת התנהגות הרסנית ונכויות התפתחותיות. שיעורי שימוש AAP בבנים היו גבוהים יותר מאשר בבנות לכל הגילים.
מסקנות: רופאים חייבים להיות יותר שיטתיים בסריקה, אבחון וניהול מצבים של בריאות הנפש בילדים ונערים עם תסמונת דאון. ראוי שהנחיות רפואיות של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, תורחבנה לילדים עם תסמונת דאון, מעבר למצבים בריאותיים פיזיים, ולכלול בהן הנחיות לטיפול במצבי בריאות התנהגותיים ונפשיים, כדי לשפר את התוצאות ארוכות הטווח ואת איכות חיים של ילדים עם דאון.
הערותיי: המחקר מפרט כיצד בפועל נותנים רופאים טיפול בתרופות פסיכוסטימולנטים ופסיכוטרופיות אחרות לילדים עם תסמונת דאון. דבר שלא מפתיע בפני עצמו, אולם כיום הדברים נעשים רק על פי מחקרים מבוססים וניסיון הרופאים, אולם ללא הנחיות  קליניות מסודרות. דוגמא נוספת, גם ילדים ובני נוער בספקטרום האוטיסטי מטופלים במשך הזמן עם פסיכוסטימולנטים ופסיכוטרופיות אחרות.  כפי שצויין במסקנות המחקר, ראוי שאקדמיות רפואיות הקשורות בתחום, ייתנו את הדעת לצורך להוציא הנחיות רפואיות, על אופן הטיפול במצבים רפואיים מסויימים המשיקים לקשיים נפשיים והתנהגותיים.