האם זה Immaturity או ADHD?

האם זה חוסר בשלות או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): דילמה אבחנתית?
Relative Immaturity or Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Diagnostic Dilemma, Steven P. Cuffe, prof depart of Child and Adolescent Psychiatry at the Uni Florida College of Medicine Jacksonville .JAACAP

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא בין ההפרעות השכיחות ביותר בילדות וגורמת לתחלואה משמעותית לאורך משך החיים. לפיכך, אבחון וטיפול הולם של הפרעות קשב וריכוז הנם חשובים באופן קריטי. עם זאת, האבחנה של הפרעות קשב אינה פשוטה. הקלינאים מסתמכים על דיווחי הורים ומורים על התנהגות הילד בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל. למרות שבדיקות או פרוצדורות שונות עשויות להועיל באבחון של ADHD, אולם אף אחת מהן אינה מונעות את הצורך להסתמך על דוחות הורים ומורים. מה שהופך את הסוגיות למורכבות יותר, ההתאמה בין דיווחי הורה לזה של המורה על התנהגות דמוית הפרעות קשב וריכוז של הילד היא נמוכה.
שיעור האבחנות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) עלה יחד עם מספר הילדים המטופלים בתרופות ממריצות. הדבר הביא לחרדה בקרב הציבור והתקשורת. יש הטוענים כי יש אבחון יתר וטיפול יתר בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. עם זאת, העדויות הטובות ביותר לגבי שכיחות הפרעות קשב וריכוז מראות שגם אם מיושמים סטנדרטים אבחוניים קפדניים, שכיחותה של הפרעת קשב וריכוז הראתה שינוי מועט לאורך זמן. האם ילדים מסוימים מאובחנים בצורה שגויה עם הפרעות קשב וריכוז בגלל היעדר הערכה מתאימה? האם ישנם גורמים שקשורים להערכת ילדים העלולים לבלבל את התמונה? גורם כזה שעשוי להעיב על תמונת האבחון נוגע לגיל צעיר של ילד יחסית לחבריו לכיתה. ילדים שתאריכי הלידה שלהם נופלים רגע לפני גיל הכניסה לבית הספר הם צעירים מחבריהם לכיתה עד שנה שלמה. ילדים צעירים יחסית עשויים להיות פחות מסוגלים לשבת בשקט, לשים לב ולהתמיד במשימה מאשר בני גילם הבוגרים. מורים עשויים לראות בהתנהגויות הנובעות מחוסר בגרות יחסית זו כבעייתיות, בעוד הן למעשה מתאימות להתפתחות.
המחקר של קיי וחבריו (מצוי באתרי),  מטפל במצוקת הגיל היחסי לבני גילם ומטרתו לספק נתונים נוספים למטפלים בהם הם יכולים לקבוע אם ילד אכן סובל מ- ADHD. קיי וחב' בחנו את ההשפעה של הגיל הצעיר יחסית על קביעת האבחנה ומספר הסימפטומים המדווחים של הפרעות קשב וריכוז. במאמר שני חלקים: מטה-אנליזה של הספרות הקיימת וניתוח של שלושה קבוצות אפידמיולוגיות בברזיל. במטא-אנליזה, 23 מתוך 30 מדגמים מראים השפעה מובהקת סטטיסטית של הגיל הצעיר בהשוואה ליתר חברי הכיתה על השכיחות של אבחון או טיפול ב- ADHD. יחס הסיכון היה 1.34 . שישה מחקרים הראו השפעה דיפרנציאלית על בסיס גיל, כאשר דגימות גיל צעיר יותר הראו השפעות גבוהות יותר.
מעניין לציין כי בשלוש הדגימות האפידמיולוגיות מברזיל, רק הקבוצה הצעירה ביותר, בגילאי 6-7, הראתה השפעה מובהקת סטטיסטית של הגיל הצעיר יחסית על קביעת אבחנה של הפרעות קשב וריכוז. בעת ניתוח השפעות ברמת הסימפטומים, ניתוחים של ילדים בגילאי 11 שנים וילדים בגילאי 6-7 שנים הראו קשר לינארי בין תסמיני יום הולדת והפרעות קשב וריכוז, גם מחקר HRC על ילדים בגילאי 6-14 מראה מגמה באותו כיוון. לפיכך, המדגם שכלל את הילדים הגדולים ביותר, עד גיל 14, הראה את ההשפעה החלשה ביותר. זה עולה בקנה אחד עם ההשערה לפיה השפעת גיל צעיר יחסית בהשוואה לחברי כיתה בולטת יותר בקרב ילדים צעירים.
אחד הממצאים הבולטים במחקר זה כרוך בניסוי טבעי בשני מדגמים. גיל כניסה ללימודים בבתי הספר שונה מ- 31 בדצמבר ל-31 במרץ בשנת 2001, בין מועדי ההערכה של 1993-2004. תקופת הסיכון המקבילה לגיל היחסי עברה גם כן לשלושה חודשים. זה עולה בקנה אחד עם העובדה שבמחקרים הקודמים הרבים על השפעת הגיל היחסי על הפרעות קשב וריכוז היו חודשים שונים לניתוק כניסה לבית הספר ובנוסף לכך תקופות סיכון שונות. בגלל השינוי בתאריכים לכניסה לבית הספר במחקר זה, ישנן עדויות בונות לכך שההשפעות העונתיות אינן קיימות.
מחקר זה מדגיש מרכיב חשוב באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז, במיוחד בילדים צעירים. כישורי הקשב והריכוז משתפרים עם גיל, ולכן ילדים גדולים צריכים להיות מסוגלים להשתתף ולהתרכז טוב יותר מילדים צעירים יותר. השפעה זו בולטת בעיקר בקרב ילדים צעירים יותר. לפיכך, תאריך הלידה של הילד בהשוואה לחברי הכיתה הופך לגורם חשוב בתהליך האבחון, במיוחד לילדים צעירים יותר. בסיום מדדי הדירוג של הפרעות קשב וריכוז, המורים ישוו באופן טבעי את הילד המוערך עם הילדים האחרים בכיתה. אם הילד הוא הצעיר ביותר, הדבר עשוי להציב אותו או אותה בקטגוריית רמת הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז. לכן יש להעריך את דירוגי המורים תוך התחשבות בגילו היחסי של הילד בהשוואה לחבריו לכיתה. קושי אבחנתי זה משפיע ככל הנראה על ילדים בקצה המתון-בינוני של הספקטרום עם הפרעות קשב וריכוז, שכן ילדים עם רמת תסמינים בינונית-חמורה ככל הנראה ידורגו כסימפטומטיים של ADHD אפילו בקרב ילדים צעירים יותר. ממצאי מחקר זה מעלים את השאלה האם או מתי להמליץ ​​על ילד לדחות את הכניסה לבית  ספר בשנה ולהיות מהוותיקים בכיתה בשנה הבאה. התחלת לימודי בית ספר באיחור, או השארת ילד בכיתה, היא החלטה מורכבת הדורשת שיקול דעת קליני ודיון של סיכון מול תועלת עם המשפחה.
עם זאת, גיל יחסי יכול היה לעלות בדיון זה. מעניין, אחד המחקרים במטא-אנליזה המראה כי אין קשר בין הפרעות קשב וריכוז לגיל היחסי העלו את ההשערה כי הדבר נובע מהשיעור הגבוה (40%) מהילדים הנכנסים לבית הספר שנה לאחר תאריך ההתחלה שלהם שהוקצה לגיל שלהם בדנמרק.
סוגיה אחרונה שלא טופלה בספרות בנוגע לגיל צעיר יחסית והפרעות קשב וריכוז היא מי הרופא העוסק בקביעת החלטות של אבחנת ADHD והטיפול. בפועל, רופאי ילדים או רופאים אחרים שאינם פסיכיאטריים מקבלים רבים מההחלטות הללו. יש להפיץ מידע על השפעת הגיל היחסי על האבחנה והטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים צעירים, כך שכל המטפלים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז יוכלו לקבל את החלטות ההערכה והטיפול הכי מושכלות עבור ילדים אלה. קיי ואח '.  מציינים נכון כי למרות עדויות מספקות להשפעת הגיל היחסי על אבחנת הפרעות קשב וריכוז, ספרי לימוד והנחיות קליניות אינם כרגע מטפלים בנושא. הוספת דיון על הגיל היחסי בהנחיות תרגול ובספרי הלימוד תשפר מאוד את הפצת הידע בנושא זה.
האם חוסר בשלות יחסית יכול לגרום לדילמה קלינית בבחינת הפרעות קשב וריכוז? לגבי ילדים קטנים, נראה שהתשובה היא כן. על מנת להבטיח אבחנה וטיפול מתאימים להפרעת קשב (ADHD), על הקלינאים לבצע הערכות אבחון יסודיות בהתאם להנחיות שפורסמו. גיל יחסי לעומת בני גילם צריך להיות חלק מהערכה יסודית שיכולה להועיל בקבלת החלטות אבחון וטיפול נכונות.
תגובתי:
תומך בממצאי ומסקנות המחקר, שאני נוכח בהן יום יום בעבודתי הקלינית. דנתי כבר מספר פעמים בסוגיות אלה, ביחוד מעבר לכיתה א' בגיל צעיר מאד, שיש לשקול אותו היטב. דוגמא אחת, מחקר שהצגתי באתרי על מוכנות ילד לבית ספר לעליה לכיתה א'. ולהלן תמצית מסקנותיי בסוגיה זו:
יש לדאוג להכנה סדורה אכותית וטובה של ילדי הגן ללימודים בכיתה א', זה באחריות מערכת החינוך בישראל. ילדים שאין להם מוכנות לימודית מתאימה לעליה לכיתה א' הן בגלל לקויות למידה; ו/או הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה; ו/או מנת משכל נמוכה (IQ נמוך); ו/או גיל צעיר של הילד (ילידי אוקטובר- דצמבר); אזי יש לשקול כל מקרה לגופו אם יש מקום להותירו שנה נוספת בגן כדי לשפר מוכנותו הלימודית לעלייה לכיתה א'.
מוכנות ילד לכיתה א'

הרהורים נוספים על התועלת בטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב (ADHD)

העת לדיון מחודש בנושא התרופות הממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Time for a New Conversation on Stimulant Use, Alice Charach MD, Professor, Division of Child and Youth Mental Health, Univ Toronto Dept of Psychiatry, Medical Director Child and Youth Acute Care Collaborative (CAYACC) in Toronto. Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020

פסיכוסטימולנטיות הן אחת ההתערבויות הפרמקולוגיות הבטוחות והיעילות ביותר להפרעה פסיכיאטרית. בשנת 1999, המחקר המולטימודאלי החדשני של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קבע את סטנדרט הטיפול ארוך טווח לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות . מאז, השימוש הטיפול בתרופות ממריצות גדל משמעותית ברחבי העולם. מכיוון שהפרעת קשב היא מצב כרוני, ההנחיות ממליצות להעריך מחדש את המשך השימוש בתרופות ממריצות לאורך שנים רבות כדי להעריך את ההקלה בסימפטומים הגורמים לתפקוד אקדמי לקוי, חברתי, ובעבודה בחיי יום יום. על אף שזוהו מעט השפעות לוואי ארוכות טווח, דיכוי הגדילה תועד בגיל בגרות מוקדמת, כאשר הקבוצה שטופלה עם תרופות ממריצות  הראתה ירידה ממוצעת בגובה מהקבוצה ללא טיפול של 2.55 ס"מ (1.00 אינץ').
כפי שמתואר בגיליון הנוכחי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP Greenhill et al_), שנסמכו על דו"ח קודם, שבו הם השוו מסלולי גדילה בקבוצות התרופות הממריצות להפרעות קשב לקבוצת השוואה נורמטיבית. המחקר מדגים הבדלים בצורת מסלולי הצמיחה, במיוחד בתקופת גיל התבגרות, וגילו שמינון גבוה של תרופות ממריצות במשך החיים קשור לדיכוי בגובה מוגבר יותר, וכפי שלא תואר קודם לעלייה גדולה יותר במשקל ובמדד מסת הגוף (BMI). בבגרות הצעירה, משתמשים בממריצים בעקביות היו קצרים בגובה מאשר משתמשים לא קבועים (זניחים) בסדר גודל של 4.06 ס"מ (או 1.60 אינץ') ושוקלים יותר בסדר גודל של 4.50 ק"ג (או 9.95 פאונד).
ההשלכות הקליניות של ממצאים אלה עשויות להיות משמעותיות, ובהחלט קוראות לבדיקה מחודשת במחקרים במימון מקורות שאינם חברות תרופות. השיחות של הקלינאים עם הורים, ילדים ובני נוער על הסיכונים בשימוש ממריצים לטווח הארוך צריכות להמשיך להזכיר את הסיכון לדיכוי בגובה אך כעת צריכות לכלול גם את העלייה במשקל. מהראיות שנמסרו עולה כי ניתן להקל על ההשפעה השלילית על ידי הגבלת המינון הכולל למשך כל החיים של תרופות ממריצות, במיוחד בתקופות של צמיחה מהירה כמו גיל ההתבגרות. לאור נתונים אלה, צריך להעצים את החיפוש אחר התערבויות לא תרופתיות מבוססות ראיות. מחקר עתידי צריך להיות מכוון למטרות הטיפול שאינן מבוססות אך ורק על הקלה בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אלא צריך גם למקד לתפקוד הכללי ולאיכות החיים.
גרינהיל וחב' בדקו מספר השערות בנוגע להשפעות של תרופות ממריצות לטווח הארוך על מסלולי צמיחה (גובה, משקל, BMI). קבוצת ה MTA הוערכה 8 פעמים מהבסיס, בממוצע 8.4 שנים, דרך גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 11.7 ו-14.9 שנים), גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 16.8 ו-18.7 שנים) ולבגרות, עם גיל ממוצע סופי של 24.4 שנים . בשיטה האנליטית אפשר להשתמש בנתונים של 98% (n = 568) מתוך 579 המשתתפים המקוריים ו- 89% (n = 258) מקבוצת ההשוואה הנורמטיבית שגויסו בגיל ממוצע של 10.4 שנים.
המשתתפים עם הפרעות קשב וריכוז במחקר ביקורת אקראי נבחרו באופן עצמי לשלוש קבוצות שהוגדרו על ידי דפוסי שימוש ממריצים במהלך תקופת המעקב: משתמשים עקביים, שהשתמשו בתרופות ממריצות לפחות 50% מהימים בכל תקופת זמן (n=53) ; משתמשים לא עקביים שלא השתמשו בתרופות בכל תקופת הזמן (n=374); ומשתמשים זניחים, שהשתמשו מעט או היו ללא תרופות לאורך זמן (N=141). בנקודת הקצה, משתמשים עקביים, לא עקביים וזניחים היו קצרים יותר בגובה באופן שקשור למינון התרופה, כאשר משתמשים קבועים היו קצרים יותר בגובה מאשר משתמשים זניחים, בהפרש ממוצע בגובה השווה ל- 4.06 ס"מ או 1.6 אינץ'. בנוסף, התוצאות מראות כי מסלולי הצמיחה התבדלו באופן משמעותי במהלך גיל ההתבגרות המוקדמת, כאשר קבוצת השימוש הזניחה הראתה מסלול צמיחה כלפי מעלה המצביע על צמיחה מהירה יותר בין קו הבסיס ל 11.4 שנים. בגיל 14.4 שנים, קבוצת הטיפול התרופתי הקבוע הראתה ירידה בקצב הגידול בשלוש השנים הקודמות, ושונה מקבוצת השימוש הזניח בסדר גודל של 4.43 ס"מ או 1.75 אינץ'. מדידות מאוחרות יותר לא הראו שהצמיחה לגובה מחזירה את עצמה כפי שנאמר בעבר, מה שמרמז כי שימוש בתרופות במהלך צמיחת הגדילה עשוי להשפיע באופן מוגבר על הגובה הסופי. בהשוואה בין משתתפים עם הפרעות קשב וריכוז שהשתמשו בתרופות זניחות בקבוצת ההשוואה הנורמטיבית, הילדים עם הפרעות קשב וריכוז הראו התפרצות מוקדמת בהתפתחות המינית, כאשר קצב הגדילה שלהם התמתן לאחר מכן וללא הבדל משמעותי בגובה מזה של הקבוצה הנורמטיבית בגיל ההתבגרות המאוחרת. בנוסף להבדלי הגובה הנובעים מהטיפול במהלך גיל ההתבגרות, השימוש בתרופות לפני תחילת הניסוי הביא ככל הנראה לדיכוי בגובה בתחילת הדרך. בסך הכל כאשר חישבו את המינון הכולל של תרופות שהשתמשו בהן, התוצאות תואמות את ההשערה שטיפול בממריצים במינון  מלא למשך החיים קשור לירידה בגובה.
למרות שדיכוי הגובה נטל את מרכז הבמה לאורך זמן כתופעה שלילית של טיפול בממריצים, ישנה חשיבות גם לעליות המשמעותיות במשקל וב- BMI. במהלך גיל ההתבגרות ובגיל התבגרות המוקדמת, אותם אנשים, שנטלו בעקביות תרופות ממריצות, הראו עלייה במשקל וב- BMI בהשוואה לאלה בקבוצת התרופות הזניחות, עם הפרש משקל סופי שווה ערך ל -4.50 ק"ג או 9.95 ליברות. קבוצת השימוש הזניח בממריצים לא הראתה הבדל משמעותי ב- BMI מזה של קבוצת ההשוואה הנורמטיבית.
מחברי מחקר MTA הפורה סיפקו שוב ראיות שצריכות ליידע את הטיפול בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. בשיחות על החסרונות והיתרונות של שימוש בתרופות ממריצות והמחשבות של הקלינאים על שיטות עבודה מומלצות למעקב רפואי השתנו. גרינהיל וחב' סיפקו נתונים המאשרים את דיכוי הגובה ומתעדים משקל מוגבר בבגרות המוקדמת בשימוש עם סטימולנטים. עדיין נותרות עדויות חזקות לכך שטיפול בממריץ מועיל. היתרונות שתועדו לאחרונה במאגרי מידע מנהלים בסקנדינביה משקפים דוגמאות בחיים האמיתיים לפעילות פלילית פוחתת ופחות תאונות דרכים, כמו גם ציונים משופרים בבחינות הכניסה לאוניברסיטה. עם זאת, כעת על  קלינאים והמשפחות לשקול גם אסטרטגיית טיפול בחופשים וחגים ולשלב התערבויות לא-רפואיות המספקות יתרונות מוכחים להגבלת החשיפה התרופתית לכל החיים.
הצעות ספציפיות להתאמת טיפול ממריץ עשויות לכלול דחיית התחלת טיפול, להפחתת הסובלנות ולאפשר התפרצות גידול pubertal. הדיון כיצד לטפל בשינויים תזונתיים בתגובה לדיכוי התיאבון אמור להשתנות. למרות שמחקר נדרש כדי להבהיר את המנגנון, יתכן ששנים שבילו בגין איתותי שובע במהלך הילדות וההתבגרות יכולות לגרום לאכילת יתר בבגרות. ייעוץ בהתנהגויות בריאותיות לצעירים צריך לכלול הגבלת פעילויות בישיבה, הבטחת אורחות שינה חיובית וקידום פעילות גופנית סדירה כדרכים נוספות להגבלת ההשמנה.
בשני העשורים האחרונים השימוש בתרופות פסיכו-סטימולנטים הפך לשם נרדף לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). למרות ההבטחה לסוגים ולפורמולות חדשות של תרופות, משפחות ונערים רבים מתפכחים מהאשליה, מכיוון שלא תמיד הקלת הסימפטומים מתורגמת לאיכות חיים משופרת. הוראות מחקר עתידיות ידרשו ניסויים קליניים נוספים ומחקרי מעקב מפורטים כדי לספק מידע איכותי כיצד לטפל במיליוני הילדים, המתבגרים והבוגרים החיים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). עלינו להכיר בעדויות שממשיכות להיות מופקות על ידי חוקרי ה- MTA ומשתתפי המחקר, שהובילו לדיווחים קליניים רבים שמועילים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. עם זאת, זהו ניסוי מבוקר אקראי שנמשך יותר מ 12 חודשים ולא ממומן על ידי התעשייה הפרטית. כתוצאה מכך, חלק גדול מהטיפול הפסיכיאטרי במיליוני צעירים הסובלים מהפרעות קשב מסתמך על מחקר שרשם פחות מ-900 ילדים.
תגובתי  תמיד יש עת לדיון מחודש בנושא מתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לעת הזו בהסתמכי על עבודותיי והניסיון הקליני הרב, זו עמדתי:
1) טיפול בסטימולנטים להפרעות קשב אכן מועיל, אולם יש צורך לשקול היטב למי הטיפול נדרש ולמי הוא לא נחוץ וניתן לוותר עליו.
2) החלטה על טיפול תרופתי אסור לה שתסתמך על "ספירת הסימפטומים של ADHD"אלא הדבר הקובע הוא איזה בעיות תפקוד הסימפטומים גורמים, בין אם הם מועטים וקלים או רבים וקשים.
3) המינון של תרופות סטימולנטיות צריך להינתן בהדרגה ובמינונים נמוכים שבמרבית המקרים נותן תוצאות טובות ואין להגיע למינונים גבוהים.
4) ברוב המכריע של המקרים אין הכרח לתת התרופות בקביעות וברציפות, אלא עדיף לעשות הפסקות בחופשים במידה ואפשר לוותר עליהם מהיבט התפקוד הכללי היום יומי, ואז תהיה פחות אם בכלל פגיעה בגדילה לגובה. (ראה תגובתי לשני מאמרים אלה)
תגובתי לשני מחקרים על עקביות טיפול תרופתי עם סטימולנטים ל- ADHD
והמלצותיי מתי ומי צריך, ומי לא  חייב, להמשיך בטיפול תרופתי?

איני מסכים עם מסקנותיהם של שני מחקרים אלה. יש צורך להבחין בין אבחנות הפרעות קשב השונות, בגדול, קבוצת אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית שבמהותה מאופיינת באי שליטה ברגשות, עם בעיות התנהגותיות קשות, נערים שנוטים לעשן ולקחת חומרים ממכרים, מתנהגים באלימות, לוקחים סיכונים ועלולים להיפצע, עלולים להיגרר לעבריינות ועוד. הקבוצה הגדולה יותר המאובחנת עם הפרעת קשב (ADD) קלה. יתר פירוט של סיווג הפרעות קשב על פי חומרתן ומתי צריך לטפל בתרופות ומתי לא, אפשר לראות ב"קלסיפיקציה שלי להפרעות קשב" שפרסמתי באתרי כבר לפני מעל 8 שנים (29 ינואר 2012). ראה טבלה רצ"ב.
לפי מספר סקרים מעריכים כי בארץ מאובחנים עד גיל 18 שנים כ- 20% עם אבחנת קשב וריכוז (מתוכן 15% הפרעה קלה ואילו רק 5% הפרעת קשב קשה האמיתית). משמע כ-75% מהילדים מאובחנים עם הפרעת קשב קלה (ADD) שפגיעתה העיקרית היא בתפקוד הלימודי, ונכללים בהם רבים עם "לקויות למידה" (קשיי למידה מולדים גנטיים) המאובחנים בשגגה עם הפרעת קשב, מכיוון שקשיי למידה גורמים בעקיפין לתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמא, אם ילד אינו מבין מה שהמורה מסבירה בכיתה בגלל שהוא סובל מלקות למידה בהבנת הנקרא אזי הוא משתעמם, אינו קשוב, חולם בהקיץ, מפריע, מבקש לצאת החוצה וכך מפסיד עוד יותר בלימודים, וחוזר חלילה. מרבית המכריע של המורות אינו מבחין בזה ומפנה את הילד לאבחון הפרעת קשב כאשר בעייתו העיקרית היא לקות למידה (או יש גם מקרים עם מנת משכל נמוכה מהממוצע) ומגיעים אלי כאלה רבים עם פער לימודי של שנה- שנתיים בכיתות ג'-ה'.
לאור נתונים אלה המוכחים על ידי יום יום בעבודה הקלינית עם אלפי מטופלים, אני יודע להבחין בין אלה הזקוקים לטיפול תרופתי קבוע יחסית כולל בחופשות מלימודים ובפגרת לימודים כמו כיום בהשבתת לימודים בגלל קורונה, כמו המקרים הקשים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שתארתי לעיל, לבין אלה המקרים הקלים שעיקרם קשיי למידה שאינם זקוקים לטיפול תרופתי בקביעות אלא רק בתקופת הלימודים, וגם בעת החופשות בימים שילמדו או יקבלו הוראה פרטית ובימי חופש מסויימים לשם קריאת ספרים. קריאת ספרים חשובה לא פחות מלימודים וטיפול עם סטימולנטים מדרבן ומקל על הקריאה.
רצ"ב קישור כניסה לשני מחקרים אלה ->
צורך בעקביות הטיפול התרופתי

 

 

 

קשר בין בעיות שינה בפעוטות לפסיכופתולוגיה בגיל העשרה

הפרעות שינה ספציפיות בגיל הרך, קשורות לתסמינים פסיכופתולוגיים מאוחרים
S
pecific Early Childhood Sleep Problems Linked to Later Psychopathological Symptoms,Isabel Morales-Muñoz, MD, University of Birmingham’s School of Psychology, Birmingham, UK, JAMA Psychiatry, July 1, 2020

ניתן לשייך בעיות שינה ספציפיות בקרב תינוקות וילדים צעירים מאוד להפרעות נפשיות בקרב מתבגרים, כך עולה ממחקר שפורסם ב- JAMA Psychiatry ביולי 2020. ד"ר איזבל מוראלס-מינוז, מבי"ס לפסיכולוגיה באוניברסיטת בירמינגהם בריטניה, ועמיתיה בחנו את נתוני השאלון מילדי שנות ה-90, מחקר אורכי מבוסס מבריטניה שגייסו אימהות בהריון של 14,000 תינוקות.
החוקרים בדקו נתוני שאלון של יותר מ-7,000 משתתפים שדיווחו על תסמינים פסיכוטיים בגיל ההתבגרות, ויותר מ- 6,000 דיווחו על תסמיני הפרעת אישיות גבולית (BPD) בגיל ההתבגרות. דווח על התנהגות השינה בקרב המשתתפים על ידי ההורים כאשר הילדים היו בגיל 6, 18 ו-30 חודשים, ונבדקו שוב בגיל 3.5, 4.8 ו-5.8 שנים.
החוקרים גילו שילדים צעירים שהתעוררו באופן שגרתי ולעתים קרובות במהלך הלילה או חוו שגרת שינה לא סדירה היו בסיכון גבוה יותר לחוויות פסיכוטיות כמתבגרים. נמצא גם שילדים שישנו תקופות קצרות יותר והלכו לישון אחר כך, היו בעלי הפרעת אישיות גבולית (BPD) במהלך גיל העשרה.
ידוע ממחקרים קודמים כי סיוטי לילה (חלומי בהלות) מתמשכים אצל ילדים נקשרו הן לפסיכוזה והן להפרעת אישיות גבולית, אך סיוטי לילה אינם מספרים את כל הסיפור. במחקר זה נגלה שלמעשה מספר בעיות שינה התנהגותיות בילדות יכולות להצביע על בעיות אלה בגיל ההתבגרות.
במחקר קבוצתי זה מנתונים של 7,155 משתתפים, התעוררות לילית תכופה בגיל 18 חודשים ושגרת שינה לא סדירה בגיל 6 ו-30 חודשים, וגיל 5.8 שנים – היו קשורים לחוויות פסיכוטיות; ואילו משך שינה קצר יותר בשעות הלילה וקשיים בהירדמות בגיל 3.5 שנים – היו קשורים לתסמיני הפרעת אישיות גבולית (BPD). דיכאון בגיל 10 שנים היה קשור  להתעוררויות ליליות תכופות בגיל 18 חודשים ושגרת שינה לא סדירה בגיל 5.8 עם פסיכוזה. 
החוקרים סיכמו כי הממצאים מראים כי כמה מבעיות התנהגותיות שינה בילדות קשורות באופן מובהק עם הופעת פסיכוזה והפרעת אישיות גבולית (BPD) בגיל ההתבגרות, בעקבות מסלולים שונים. יתר על כן, דיכאון בגיל 10 שנים מתווך רק את הקשר לפסיכוזה. ממצאים אלה תורמים לעיצוב התערבויות מותאמות יותר בפסיכוזה וב- BPD  בילדים. 
הערותיי: מחקר ראוי לתשומת לב כולל הרופאים העוסקים בהפרעת קשב והיפראקטיביות.
רצ"ב קישור למחקר באתרי, על בעיות שינה בילדים עם אוטיזם (ASD) והפרעות קשב (ADHD.

בעיות שינה בילדים עם אוטיזם והפרעות קשב

האמנם יש משמעות להבדיל באבחון ADHD בין זו עם בעית קשב, לזו עם בעיה רגשית (אי שליטה על המזג), כפי שמחקר חדש טוען, או שמא לא?

סיווגי ADHD לחוסר קשב (ADHD inattentive presentation) ולרגשי  (ADHD emotional dysregulation) מספקים גישה רלוונטית יותר לאבחון קליני בקרב מבוגרים

Attentional, emotional ADHD classifications provide ‘more clinically relevant’ diagnosis approach among adults Frederick W. Reimherr, professor department of psychiatry University of Utah School of Medicine, Journal of Clinical Psychiatry, Apr 7, 2020

הפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים מוצגות כקטגוריה של קשב וקטגוריה רגשית, זאת על פי תוצאות אנליזה שפורסמה בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry. החוקרים טענו כי מערכת זו מספקת גישה רלוונטית יותר מבחינה קלינית לאבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב מבוגרים מאשר מערכת DSM.
הסימפטומים הרגשיים אצל חולים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) גורמים לעתים קרובות לבלבול עם הפרעות דיכאון, חרדה והפרעה דו-קוטבית. כתוצאה מכך, מקרים רבים של ADHD אצל מבוגרים אינם מאובחנים במדויק. היעדר הקריטריונים לאבחון זה משקף את הרגשנות התורמת לבעיה זו. בהתחשב בדיווחים הרבים של מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז שחוו דיכאון קומורבידי, חרדה או הפרעה דו קוטבית, מערכת זו תעזור להוביל לטיפול מתאים יותר בחולים עם ובלי הפרעות נלוות (קומורבידיות).
מחקר קודם של החוקרים תומך במשמעות הסימפטומים הרגשיים בקרב מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז; עם זאת, תסמינים אלה אינם באים לידי ביטוי בקריטריונים של DSM-5 או ICD-10. במחקר שנערך בשנת 2015 השתמשו Reimherr ועמיתיו בסולם הפרעות הקשב של Wender-Reimherr למבוגרים (WRAADDS) כדי להעריך תסמינים רגשיים, כמו גם חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. על פי הסקאלה, החוקרים חילקו הפרעות קשב וריכוז במבוגרים, כ- ADHD המופיעה כחוסר קשב ו- ADHD המופיעה כדיס-רגולציה רגשית (emotional dysregulation).
במחקר הנוכחי, החוקרים סיננו את התצפיות הקודמות הללו באמצעות מדגם גדול ומגוון יותר של 1,490 משתתפים שהוערכו באמצעות ה- WRAADDS, מדד ADHD אלטרנטיבי והמדד הקליני הגלובלי סקלת-חומרת מחלה (CGI-S) בשמונה מחקרים קליניים כפולי סמיות עם הפרעת קשב וריכוז. הם ערכו אנליזות של הנתונים והשוו בין הופעות ADHD, כולל התגובה לטיפול.
הם הגדירו ADHD המופיעה כחוסר קשב (ADHD inattentive ) עם רמות גבוהות של בעיות בקשיי קשב וחוסר ארגון, כמו גם רמות נמוכות יותר של תסמינים רגשיים – מצגת הדומה לקטגוריית ה- DSM המקבילה אך מבוססת על קריטריונים אבחוניים המתאימים יותר למבוגרים. יתר על כן, הם הגדירו את ADHD של הפרעת רגולציה רגשית (ADHD emotional dysregulation ) עם רמות גבוהות של הפרעה רגשית בשילוב עם תסמינים של חוסר קשב, כאשר הסימפטומים הרגשיים הללו מאופיינים ומוגדרים ע"י בעיות שליטה על המזג, אי יציבות רגשית ותגובת יתר רגשית.

התוצאות הראו כי גורם המבנה המקורי לא התאים לנתונים החדשים; עם זאת, פתרון הדו-גורמי האלטרנטיבי של החוקרים התאים גם למקור ולדגימות הנושא. החוקרים דיווחו על ADHD inattentive presentation בקרב 774 משתתפים, ועל ADHD emotional dysregulation presentation בקרב 620 משתתפים. בכל שמונה המחקרים, שיעור מצגת דיס-רגולציה רגשית של ADHD נע בין 25% ל 73%. יתר על כן, החוקרים דיווחו על קשרים בין מצגת זו לחומרה גבוהה יותר שנמדדה על ידי (CGI-S (P <.001 ועל ביטויים נוספים של הפרעות קשב וריכוז בילדים, כפי שנמדדו על ידי סולם דירוג (Wender Utah (P <.001.
נתוני המחקר מדגימים כי בקרב חולים עם ADHD, התסמינים הכוללים הפרעה רגשית מראים תגובה משמעותית הן למתילפנידאט והן לאטוקסוקסין, ללא צורך להיזקק להתערבויות פרמקולוגיות נוספות. השיפור בתסמיני הפרעות רגשיות אלה בתרופות המוכחות כיעילות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז תומכות גם בשילוב של תסמינים אלה בקריטריונים האבחוניים.
כמו כן, החוקרים ציינו כי לא ניתן להעריך יתר על המידה את שילובם של תסמיני הפרעה רגשית (דיס-רגולציה) באבחון של ADHD. הוכח שניתן לשלב אותם בהערכה קלינית באופן לא מורכב ולא מכביד. העובדה שתוצאות קודמות של החוקרים שוכפלו במלואן במדגם גדול והטרוגני יותר זה, נותנת ביטחון שניתן ליישם אותה על כל הספקטרום של ADHD במבוגרים.
הערותיי
דנתי רבות בסוגיה המועלית בעבודת מחקר זו,בהיבטים שונים (ראה הקישורים הרצ"ב). לסיכום, לאור ניסיוני הקליני ADHD האמיתית המהותית שנלוות לה בדרך כלל הפרעות נלוות כמו בעית מרדנות מתריסה, קשיי התנהגות, חרדה ודיכאון ועוד, זו הפרעה הטרוגנית מורכבת, ואין לפצל אותה למספר הפרעות אלא יש לסווג אותה למספר קלסיפיקציות המבטאות את חומרת ההפרעה ובהתאם קביעת הטיפול הנדרש.   את הקלסיפיקציה שלי פרסמתי ראשונה בעולם הרפואי ב- 2 אוגוסט 2011 ובמשך השנים עדכנתי אותה. רק בשלוש השנים האחרונות החלו בעולם הרפואי לדבר על חלוקת ADHD לפי 3 דרגות חומרה כלליות, קשה, בינוני וקל. ואילו אני מתחילת הדרך טענתי שהמחקרים הנסמכים על פי אבחנת ADHD הרשומה בתיקים הרפואיים אינם נכונים ולא יכולים להיות תקפים קלינית רפואית, מכיוון שאבחנת ADHD נרשמת גם כשיש קשיים לימודיים בלבד הנובעים מלקויות למידה ו/או מנת משכל נמוכה שאלה הם הגורמים לסימפטומים קלים של ADHD כמו קשיי קשב, הסחת דעת, שעמום, חולמנות ועוד. תופעה זו קורת ביחוד בארה"ב המובילה בתחום ADHD.

כפי שאני פרסמתי Antebi's Classification

פרק אי שליטה עצמית ברגשות
האם ADHD זו הפרעת קשב או הפרעה רגשית
אי שליטה עצמית ברגשות
האם ADHD זו הפרעה אחת, שתיים או יותר

 

מבחן קצר למנת משכל (IQ) יכול להיות שימושי ומועיל לרופאים המאבחנים ADHD ASD

מבחן קצר למנת משכל (IQ) יותר לילדים עם צרכים מיוחדים

Examination of five- and four-subtest short form IQ estimations for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Fifth edition (WISC-V) in a mixed clinical sample. John W. Lace,  Uni  Missouri Columbia, Applied Neuropsychology: Child, June 24, 2020

במשך עשרות שנים השתמשו הנוירופסיכולוגים במבחן סקר האינטליגנציה של וקסלר לילדים כמבחן מידע סטנדרט הזהב למנת המשכל (IQ) בכדי לקבוע את היכולות האינטלקטואליות של ילדים עם צרכים מיוחדים. עם זאת, בדיקה מקיפה כזו יכולה להימשך עד שעתיים להשלמה, וילדים רבים עם צרכים מיוחדים מתקשים להשתתף במבחנים כה ארוכים. כדי לפתור בעיה זו, חוקרים במרכז תומפסון מאוניברסיטת מיסורי לאוטיזם והפרעות נוירו-התפתחותיות, זיהו אמצעים במבחן שנראו כחוזרים על עצמם והצליחו לקצר את המבחן עד 20 דקות תוך שמירה על דיוקו בקביעת מנת המשכל (IQ) של הילד.
נוירופסיכולוגים מבלים זמן לא מבוטל – בדרך כלל יום שלם או אחר הצהרים שלם לפחות – עם מטופלים כדי להכיר אותם באמת, וזה יכול להיות יותר מידי עבור ילד עם הפרעה נוירולוגית כמו אוטיזם (ASD) או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). אם נוכל למקסם ביעילות את המידע שמקבלים ממטופלים במהלך בדיקה זו מבלי להעמיס עליהם יתר על המידה, יכולים לחסוך זמן וכסף לקלינאים ולמטופלים, מה שיפחית את הנטל הכולל של שירותי הבריאות על משפחות עם נכויות נוירו-התפתחותיות.
נוירופסיכולוגים משתמשים במבחן סקר האינטליגנציה של וקסלר לילדים  לא רק כדי לסייע באבחון אנשים הסובלים מהפרעות נוירו-התפתחותיות, אלא גם כדי לסייע בקבלת החלטות לגבי טיפול ותוכניות חינוכיות. המטרה הכללית בעבודה זו לעזור לאנשים להבין את ההבדלים הקוגניטיביים או הלמידה שיש להם, מה שיכול להוביל לאפשרויות טיפול כמו טיפול התנהגותי או התערבויות בבית הספר. לנוירופסיכולוגים, המקצוע עומד בקושי עיקרי בהתמודדות עם אתגרים אלה הן מבחינה אקדמית והן מבחינה מעשית כדי לעזור לקלינאים להתייעל במה שהם עושים ולהשפיע לטובה על הטיפול בחולים.
הערותיי: המידע על מנת משכל (IQ) של ילד שאנו כרופאים בודקים אותו אם הוא לוקה בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או כל הפרעה נוירו-התפתחותית-נפשית אחרת, הוא חשוב מאד וגורם משפיע מכריע לקביעת תוכנית טיפולית מתאימה עבורו. חשוב גם כן שבו בעת על הרופא לבחון ולהעריך את קשייו הקוגנטיביים, וכן אם יש קשיים לימודיים 'מולדים' (לקויות למידה), שבלעדי התייחסות אליהם קביעת תוכנית הטיפול לא תהיה שלמה ואף שגויה.
לפיכך, אנו כקלינאים ייטב לאבחוננו אם נוכל להשתמש באבחון ילד הלוקה בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או כל הפרעה נוירו-התפתחותית אחרת, במבחן מנת משכל קצר יותר כאשר אין בידינו אבחון פסיכולוגי מלא שקבע את מנת המשכל של הילד.
לסיכום, מבחן מנת משכל (IQ) קצר יכול להיות שימושי ומועיל לרופאים המאבחנים ADHD , ASD.

…המשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מהאדם הקדמון לימינו אנו- כיצד זה קרה? ואיזה שינויים חלו מאז?

אנליזה של הגנום בדגימות מבני אדם ניאנדרתלים (Neanderthals האדם הקדמון) ומודרניים, מראה ירידה בווריאנטים גנטיים הקשורים לסמנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Genomic analysis of the natural history of ADHD using Neanderthal and ancient Homo sapiens samples Paula Esteller-Cucala, Stephen V. Faraone, Faculty of Biology Institute of Biomedicine University of Barcelona, Scientific Report, May 27, 2020

לפי מחקר חדש, תדירות ווריאנטים גנטיים קשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פחתה בהדרגה בשושלת האנושית אבולוציונית מפליאוליתית (Paleolithic – תקופת האבן הקדומה) עד ימינו.
ניתוח גנומי חדש משווה בין מספר ווריאנטים גנטיים הקשורים ל- ADHD שתוארו באוכלוסיות אירופיות נוכחיות כדי להעריך את התפתחות הגנום בדגימות של המין האנושי (Homo sapiens), המודרני והעתיק, ובדגימות של בני האדם הניאנדרתלים (Homo neanderthalensis). על פי המסקנות, לא ניתן היה להסביר את הנטייה הנמוכה שנצפתה באוכלוסיות אירופאיות בגלל התערובת הגנטית עם אוכלוסיות אפריקאיות או בשל צירוף של גנים ממערכות שונות ע"י הכלאה של חלקים גנומיים ניאנדרטליים עם הגנום שלנו.
האם הפרעות קשב וריכוז היא ערך הסתגלותי בשושלת האבולוציונית של בני האדם?
הפרעת הקשב והיפראקטיביות (ADHD) היא שינוי בהתפתחות העצבים שיכולה להשפיע רבות על חיי האנשים שנפגעים בה. מאופיינת קלינית ע"י היפראקטיביות, אימפולסיביות ואי-קשב, הפרעה נפוצה מאוד בקרב אוכלוסיות מודרניות בשכיחות של 5% בקרב ילדים ומתבגרים, ויכולה להימשך למבוגרים.
על פי תיאוריית המיסצ'צ'ט הידועה, שינויים תרבותיים וטכנולוגיים שהתרחשו באלפי השנים האחרונות אפשרו לנו לשנות את הסביבה שלנו כדי לאמץ אותה לצרכים הפיזיולוגיים שלנו בטווח הקצר. עם זאת, בטווח הארוך, שינויים אלה קידמו חוסר איזון ביחס לסביבה בה התפתחו אבותינו הציידים-מלקטים. לפיכך, ניתן היה להעדיף מספר תכונות כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות האופייניות לאנשים עם ADHD לסביבת האבות הקדמונים הנשלטים על ידי אורח חיים נוודי. עם זאת, אותן תכונות הופכות להיות ללא הסתגלות לסביבה אחרת, הקשורות לתקופות אחרונות יותר שאין צורך בנדידה.
מדוע ADHD זו אחת ההפרעות השכיחות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים?
מחקר חדש המבוסס נערך על 20,000 אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) וכ- 35,000 קבוצת בקרה, חושף את הווריאציות הגנטיות והאללים (אחד מכמה גנים הגורמים לביטוי שונה של תכונה תורשתית מסוימת) הקשורים ל- ADHD נוטים להימצא בגנים שאינם סובלניים למוטציות הגורמות לאובדן תפקוד, מה שמראה את קיומו של לחץ סלקטיבי על פנוטיפ זה.
לטענת המחברים, השכיחות הגבוהה של הפרעות קשב וריכוז בימינו יכולה להיות תוצאה של בחירה חיובית שהתרחשה בעבר. למרות היותו פנוטיפ שלילי בהקשר הסביבתי החדש, השכיחות עדיין תהיה גבוהה מכיוון שלא עבר זמן רב להיעלמות.
עם זאת, בשל היעדר נתונים גנומיים זמינים לגבי הפרעות קשב וריכוז, אף אחת מההשערות אינה נוגדת עד כה מבחינה אמפירית ניסיונית.

האנליזה במחקר היא ערובה לנוכחות של לחצים סלקטיביים שפעלו במשך שנים רבות כנגד הווריאציות הקשורות ל-ADHD. תוצאות אלה תואמות את תיאוריית חוסר ההתאמה (mismatch theory) אך מראים כי לחצים סלקטיביים שליליים החלו לפני המעבר בין פליאוליתית – תקופת האבן הקדומה, לניאוליתית – האדם הקדמון (Palaeolithic and the Neolithic), לפני כעשרת אלפים שנה.
הערותיימעניין, מסקרן והגיוני. אם כך, הסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) התהוו ב"אשמת" אבותינו הקדמונים שנזקקו לתכונות אלה לצרכיהם היום יומיים ולמחייתם (לציד). והשפעה הגנטית זו נותרה בחלקה עד היום, אצל חלק מאוכלוסיות יותר שכנראה נזקקים להם, ובתרבויות אחרות פחות. אפשר לפתח תאוריות רבות כאלה ואחרות תוך גלישה לתחום הפילוסופי.

טיפול תרופתי עשוי להפחית סיכון לפציעות לא-מכוונות בצעירים עם ADHD

קשר בין תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לפציעות ללא כוונה בילדים ומתבגרים
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication and Unintentional Injuries in Children and Adolescents, Laura Ghirardi, Dr. Chang, Swedish Research Council; Dr. Larsson and Dr. D’Onofrio, National Inst of Mental Health; Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Articles in Press, 01/05/2020

מטרת  המחקר  לקבוע האם תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה לירידה בסיכון לפציעות בלתי מכוונות (בשוגג) בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, לפי מינים, קבוצות גיל וסוגי פציעות.
במחקר השתמשו בנתוני רישום מרשמים שאושרו באשפוז ובאמבולטוריה ממאגרי מחקרי בריאות. המשתתפים היו במעקב החל מיום 1 בינואר 2005, תאריך האבחנה הראשון של הפרעות קשב (ADHD), או קבלת מרשם לתרופות, או גיל 6 שנים, מה שקרה אחרון, עד 31 בדצמבר 2014, השנה הראשונה בה נרשם גילם 19 שנה. אדם נחשב כמטופל בתרופות להפרעות קשב וריכוז במהלך חודש נתון אם קיבל מרשם באותו חודש. התוצאה הוגדרה כביקור במחלקה לרפואה דחופה בגין פציעות, כולל פגיעות מוח טראומטיות, שנגרמו מסיבות לא-מכוונות(בשוגג). התוצאה התקבלה מהשוואה בין חודשים שקיבלו תרופות לבין חודשים ללא תרופות.
תוצאות המחקר הראו כי בקרב 1,968,146 המשתתפים שאובחנו עם הפרעות קשב או שקיבלו תרופות להפרעות קשב, ל- 87,154 היה אירוע פציעה אחד לפחות. באוכלוסייה הכללית, שימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) היה קשור לסיכון נמוך יותר לפציעות, הן אצל בנים ובנות. תוצאות דומות התקבלו מניתוח פנים-פרטני בקרב הילדים בנים ובנות, ובקרב מתבגרים זכרים ונקבות. תוצאות דומות נמצאו עבור פגיעות מוחיות טראומטיות. מכאן המסקנה כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתה של סוגים שונים של פציעות לא-מכוונות אצל ילדים ומתבגרים משני המינים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית שכיחה הפוגעת בכ -3% עד 5% מהילדים ברחבי העולם. הפרעות קשב קשורות למספר תוצאות שליליות המתייחסות לבריאות ורווחה, כולל פציעות גופניות. פגיעות לא מכוונות, כמו נפילות ופציעות בכבישים, הן הגורם המוביל לתחלואה ותמותה בקרב ילדים בארצות הברית. תוצאות מטא-אנליטיות מראות כי הפרעות קשב קשורות לעלייה של 40-50% בסיכון לפציעות אצל ילדים ומתבגרים. טיפול תרופתי להפרעות קשב דווח כיעיל לשיפור בתסמיני ליבה  ותסמיני חסר (דפיציט) קוגניטיבי  הקשורים להפרעות קשב (ADHD). מכאן ניתן לשער כי ע"י הפחתת הסחת הדעת, הפחתת האימפולסיביות ופעילות יתר, התרופות להפרעות קשב עשויות למנוע פגיעות בלתי מכוונות (בשוגג).
למרות שמחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) מייצגים את גישת תקן הזהב להערכת יעילות ההתערבות, מחקרים תצפיתיים המבוססים על מסדי נתונים מנהליים גדולים ומייצגים, בשילוב עיצובים וטכניקות אנליטיות שמטרתן להפחית את הבלבול, עשויים גם לתרום לבסיס הידע סביב בטיחות ויעילות תרופות. זה נכון במיוחד למחקר של תוצאות נדירות אך חמורות. גישה אחת שימושית יותר ויותר במחקרי תצפית המעריכים השפעות מקבילות של שימוש תרופתי היא המדגם האינדבידואלי, המסיר את הבלבול הקבוע בזמן, על ידי השוואה בין הסיכון לתוצאה אצל אותו פרט בתנאי טיפול שונים.
מחקרי תצפית אחרונים השתמשו בתכניות פרטניות, כדי לחקור האם טיפול בתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) עשויות להשפיע על הפחתת הסיכון לפציעות בילדים ומתבגרים. שתי מטה-אנליזות אחרונות של מחקרי תצפית מצאו שלתרופות ADHD אפקט הגנה מפציעות. כאשר התמקדו במחקרים שנעשו בהשוואה אינדיבידואלית, גודל האפקט המלא הצביע על הפחתה בשיעור הפציעות בשיעור של 12% עד 14% בתקופות של נטילת תרופות בהשוואה לתקופות ללא תרופות.
נקודה אחת שנותרה לא ברורה היא האם הקשר בין תרופות ל- ADHD לפציעות עשויה להיות קשורה בגיל. מחקר אחד דיווח על הערכות דומות מאוד בכל קבוצות הגיל, בעוד מחקרים אחרים דיווחו על אסוציאציות שונות בקבוצות גיל שונות. להבנת ההשלכות של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים ובני נוער יש השלכות חשובות על הפרקטיקה הקלינית, מכיוון שמטופלים רבים מפסיקים להשתמש בתרופות שלהם במהלך  גיל ההתבגרות. גורם חשוב נוסף הוא סוג הפציעה. לדוגמה, מחקר אחד מצא קשר ספציפי בין שימוש תרופתי לפגיעות מוחיות טראומטיות (TBI) והערכות הצביעו על הפחתת סיכונים. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב וריכוז. בנוסף, לא ברור אם התוצאות ממחקרים קודמים במדינות אירופה ואסיה, בהן הערכות שכיחות התרופות נגד הפרעות קשב וריכוז הן בסביבות 2%,  ניתן להכליל ולהסיק למסגרות אחרות, כמו ארצות הברית, שם שכיחותן של הפרעות קשב מאובחנות והשימוש בתרופות ל- ADHD גבוה יותר.

במחקר החדש הנוכחי הוערך הקשר המותאם בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז ופגיעות לא מכוונות (כלומר, למעט פגיעה עצמית מכוונת) במדגם של ילדים ובני נוער המבוטחים בביטוחי בריאות בארצות הברית. בנוסף, תוך ניצול זמינות הנתונים ממסד נתונים גדול בתחום הבריאות, נבדק אם הקשר עקבי בכל הקשור למין וגיל ועבור פגיעות מוחיות טראומטיות (TBI), בהתחשב בכך שהעדויות הזמינות בהבטים אלה עדיין אינן חד-משמעיות. למיטב הידיעה, זהו המחקר הראשון שחקר את הקשר המקביל בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז והסיכון לביקורים במחלקת טראומה (ED) בגין פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. גודל המדגם הגדול אפשר להשיג אומדנים נפרדים בין המינים, קבוצות הגיל וסוגים שונים של פגיעות. יתר על כן, הצליחו להתמקד ספציפית בפגיעות לא מכוונות (כלומר, לא כולל פגיעה עצמית מכוונת).
המחקר הנוכחי מצא כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתת הסיכון לביקור במחלקת טראומה בגלל פגיעה לא מכוונת, הן באוכלוסייה כללית והן ברמה האינדיבידואלית. האסוציאציות השליליות היו קיימות אצל בוגרים ובוגרות, ובילדים ומתבגרים, כמו גם בפגיעות מוחיות טראומטיות- TBIs. ההערכות היו חזקות גם להגדרות שונות של מדגם המחקר, על המעקב, החשיפה, והתוצאה.
מחקר זה מחזק ממצאים קודמים ממחקרים רבים שנערכו באירופה  ובהונג קונג, והראה כי הפחתת הסיכון לפציעות קשורה בהתאמה בשימוש בתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז, שהינה  עקבית בין המינים, קבוצות הגיל, סוג הפציעה והיבשות בעולם (אירופה, אסיה ארה"ב ואח'). יתר על כן, למרות שמחקרים אלה לא הבדילו בין פגיעות  עם כוונה וללא כוונה, במחקר הנוכחי התמקדו בפגיעות לא מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה.
בהתחשב בנטל הפגיעות בילדים ובמתבגרים, למחקר זה יש חשיבות ברורה לבריאות הציבור. בפרט, פגיעות מוחיות טראומטיות-TBI נקשרו לתוצאות לוואי בתחומים חינוכיים ומקצועיים, ולעלייה בסיכון לאשפוז ותמותה מוקדמת. מנקודת מבט קלינית, העדויות הגוברות לכך שנראה כי תרופות של הפרעות קשב וריכוז קשורות להפחתה של ההשלכות הקשות, כולל פציעות, אך גם מעשי פשע, הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים, ותאונות ברכבים, עשויות להיות גורם נוסף שיש לקחת בחשבון כאשר שוקלים את התועלות לעומת הסיכונים של התרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD).
לסיכום, שימוש בתרופות להפרעות קשב קשור להפחתה של פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. המחקר הנוכחי התמקד בפגיעות בלתי-מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה. נראה היה שזה נכון אצל בנים ובנות בגילאים שונים ולפציעות בדרגת חומרה שונה. תוצאות אלה מדגישות כיצד השימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) קשור לא רק תופעות מניעה מועילות החורגות מהפחתת תסמיני הליבה של הפרעות קשב וריכוז אלא הן גם משפיעות למניעת פציעות גופניות, כולל פגיעות מוחיות טראומטיות. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות.

האם טיפול תרופתי במתיל-פנידאט להפרעות קשב משפר תפקודים קוגנטיביים?

קשיי למידה נובעים מלקוי בקישוריות, ולא מליקוי באזורי מוח ספציפיים

Learning difficulties due to poor connectivity, not specific brain regions Roma Siugzdaite, University of Cambridge, Transdiagnostic Brain Mapping in Developmental Disorders. Current Biology, February 27, 2020

קשיי למידה שונים אינם קשורים לאזורים ספציפיים במוח, כפי שחשבו בעבר, טוענים החוקרים מאוניברסיטת קיימברידג'. אלא הסיבה לקשיי למידה היא קישוריות לקויה בין 'רכזות' (מרכזי פעילות) במוח התואמת יותר חזק לקשיים של ילדים.
בין 14%-30% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם סובלים מקשיי למידה חמורים מספיק כדי לדרוש תמיכה נוספת. קשיים אלה קשורים לרוב לבעיות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות. בחלק מהמקרים ילדים המתמודדים בלימודים בבית ספר מקבלים אבחנה פורמלית של: קושי למידה או לקות למידה ספציפית, כגון דיסלקציה, דיסקלקוליה או הפרעה שפתית התפתחותית; או של הפרעה התפתחותית כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), דיספרסיה, או הפרעה בספקטרום האוטיזם. מדענים התקשו לזהות אזורים ספציפיים במוח שעלולים לגרום לקשיים אלה, במחקרים שנעשו על אזורי מוח רבים המשפיעים. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למשל, נקשרה לקליפת המוח הקדמית, גרעין הקאודה, פלידום, סטריאטום, המוח הקטן, קליפת המוח הפרה-מוטורית ורוב חלקי האונה הפריטלית.
הסבר פוטנציאלי אחד הוא שכל אבחנה שונה כל כך בין אינדיבידואל אחד למשנהו, עד שכל אבחנה אחת מערבת שילובים שונים של אזורים במוח. עם זאת, הצעת צוות מדענים ביחידה לקוגניציה ומדעי המוח של MRC, אוניברסיטת קיימברידג ', הסבר מאתגר יותר: למעשה, אין אזורי מוח ספציפיים הגורמים לקשיים אלה.
כדי לבחון את ההשערה שלהם, החוקרים השתמשו במכונות לימוד כדי למפות את ההבדלים במוח בקרב קבוצה של 479 ילדים, מתוכם 337 הופנו עם בעיות קוגניטיביות הקשורות ללמידה ו- 142 קבוצת מדגם השוואה. האלגוריתם פירש נתונים שנלקחו מתוך סוללה גדולה של מדדים קוגניטיביים, למידה, והתנהגותיים, כמו גם מסריקות מוח שנלקחו באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI). תוצאות המחקר התפרסמו ב "Current Biology ".
החוקרים מצאו כי ההבדלים באזורי המוח אינם ממפים אבחנות כלשהן שהילדים קיבלו, במילים אחרות, לא היו אזורים במוח שניבאו שיש להם ASD או ADHD, למשל. באופן מפתיע יותר, הם מצאו כי אזורי המוח השונים אפילו לא חזו קשיים קוגניטיביים ספציפיים – למשל, לא היה חסר (דפיציט) מוחי ספציפי לבעיות שפה או קשיי זיכרון.
במקום זאת, החוקרים מצא כי מוחם של הילדים היה מסודר סביב 'רכזות', כמו מערכת תנועה יעילה או רשת חברתית. ילדים עם קישוריות מוח בין 'הרכזות' מחוברים היטב היו עם קשיים קוגניטיביים מאוד ספציפיים, כמו כישורי הקשבה לקויים, או שלא היו להם קשיים קוגניטיביים בכלל. לעומת זאת, ילדים עם קישוריות רכזות בצורה לא טובה – כמו תחנת רכבת עם מעט קשרים או דלים – סבלו מבעיות קוגניטיביות נפוצות וקשות.
מדענים טענו במשך עשרות שנים שיש אזורים מוחיים ספציפיים שמנבאים לילד לקות למידה או קושי למידה מסוימים, אך במחקר זה הוכח שזה לא המקרה. "לאמיתו של דבר, חשוב הרבה יותר לקחת בחשבון כיצד האזורים במוח אלה מקושרים – ספציפית אם הם מקושרים באמצעות רכזות. חומרת קשיי הלמידה הייתה קשורה מאוד לקשר של רכזות אלה, משמע הרכזות הללו משחקות תפקיד מפתח בשיתוף מידע בין אזורי מוח.
השלכות מחקר זה שהוא מציע כי התערבויות רפואיות צריכות להיות פחות נסמכות ותלויות על תוויות האבחון. קבלת אבחנה חשובה למשפחות. היא יכולה לתת הכרה מקצועית בקשיים של הילד ולפתוח את הדלת לתמיכת מומחים. אבל מבחינת התערבויות ספציפיות, למשל מהמורים של הילד, הן עלולות להסיח דעת ולבלבל. עדיף להסתכל על תחומי הקשיים הקוגניטיביים שלהם וכיצד ניתן לתמוך בהם, למשל באמצעות התערבויות ספציפיות לשיפור מיומנויות הקשבה או כישורי שפה, או על התערבויות שיהיו טובות לכל הכיתה, כמו כיצד להפחית את זיכרון העבודה הנדרש במהלך הלמידה.
הממצאים עשויים להסביר מדוע טיפולים בתרופות לא הוכחו כיעילים להפרעות התפתחותיות. מתילפנידאט (ריטלין), למשל, המשמש לטיפול בהפרעות קשב ADHD, נראה כמפחית היפראקטיביות, אך אינו משפר קשיים קוגניטיביים או מסייע להתקדמות בלימודים. תרופות נוטות לכוון לסוגים ספציפיים של תאי עצב, אך יש להן השפעה מועטה על ארגון 'מבוסס רכזת' שהתגלה לאורך שנים רבות.
למרות שזו הפעם הראשונה שהקישוריות והרכזות (מרכזי הפעילות) וקשריהן הוכחו כממלאים תפקיד מפתח בקשיי למידה והפרעות התפתחותיות, חשיבותם בהפרעות מוחיות מתבהרת בשנים האחרונות. חוקרי קיימברידג' הראו גם בעבר כי הם ממלאים גם תפקיד חשוב בהפרעות של בריאות הנפש אשר מתחילות להופיע במהלך גיל ההתבגרות, כמו סכיזופרניה.
הערותיי: מחקר מסקרן ומחדש שתוקף מוסכמות על שיטת אבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקרים נוספים יוכיחו אם צדק או לא. בעניין שמיקומים במוח אינם מנבאים הפרעות התפתחויות ונפשיות אלא הקישורים בין הרכזות , לי נראה כסביר ויוכח בעתיד. באשר לחוסר היעילות המוחלט בטיפול עם מתיל-פנידאט לבעיות קוגנטיביות בהפרעות קשב נראה לי שיש הקצנה בעמדה זו, מכיוון שהקליניקה מוכיחה אחרת.

קשר גנטי בין ADHD בילדות לדיכאון בבגרות

קשר גנטי בין בעיות רגשיות, חברתיות ופסיכיאטריות בילדות לדיכאון במבוגרים

Genetics linked to childhood emotional, social and psychiatric problems  University of Queensland, Prof Middeldorp University of Queensland, Australia, April 16, 2020
Genetic Associations Between Childhood Psychopathology and Adult Depression and Associated Traits in 42 998 Individuals .Wonuola A. Akingbuwa et al, JAMA Psychiatry

בעיות רגשיות, חברתיות ופסיכיאטריות בקרב ילדים ומתבגרים נקשרו לרמות גבוהות של פגיעות גנטית לדיכאון אצל מבוגרים. מדענים מאוניברסיטת קווינס לנד באוסטרליה גילו את הממצא תוך ניתוח הנתונים הגנטיים של יותר מ- 42,000 ילדים ומתבגרים משבע קבוצות ברחבי פינלנד, הולנד, נורבגיה, שוודיה ובריטניה. החוקרים מצאו קשר גם לפגיעות גנטית גבוהה יותר לנדודי שינה, נוירוטיות ומדד מסת גוף. לעומת זאת, משתתפי המחקר עם ציונים גנטיים גבוהים יותר בהישגים אקדמיים וברווחתם הרגשית, נמצאו עם פחות בעיות ילדות.
החוקרים חישבו את רמת הפגיעות הגנטית של אדם על ידי הוספת מספר גנים בסיכון, הייתה להם בגלל הפרעה או תכונה ספציפית, ואז ביצעו התאמות על סמך רמת החשיבות של כל גן. נמצא שהקשר היה לרוב דומה לאורך הגילאים. תוצאות המחקר הראו כי ישנם גורמים גנטיים משותפים המשפיעים על מגוון תכונות ובעיות פסיכיאטריות וקשורות לאורך אורך חייו של אדם.
כ-50%  מהילדים והמתבגרים הסובלים מבעיות פסיכיאטריות, כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ממשיכים לחוות בעיות נפשיות כמבוגרים, והם נמצאים בסיכון להתנתק מקהילת בית ספר שלהם כמו בעיות חברתיות ורגשיות אחרות. הממצאים חשובים מכיוון שהם רומזים על המשכיות בין בעיות נפשיות בילדות למבוגרים, אשר מוסברת בחלקה ע"י סיכון גנטי. לפיכך, אנשים בסיכון להיפגע צריכים להיות במוקד תשומת הלב והטיפול הממוקד.
אף על פי שהפגיעות הגנטית אינה מספיק מדויקת בשלב זה כדי לחזות אינדיבידואליות לגבי התפתחות הסימפטומים של האדם לאורך זמן, היא עשויה להיות כזו בעתיד, בשילוב עם גורמי סיכון אחרים. דבר העשוי לתמוך ברפואה מדויקת על ידי מתן טיפולים ממוקדים לילדים בסיכון הגבוה ביותר לבעיות רגשיות וחברתיות מתמשכות.
הערותיי: כפי שטענתי שוב ושוב כבר לפני למעלה מעשור שנים, על סמך קליניקה עשיר של אלפי מטופלים, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות נפשיות הן כולן גנטיות משפחתיות. כשאני נוכח בהורה עם בעיות נפשיות וילדו מאובחן על ידי עם הפרעת קשב (ADHD) אזי אני חוזה שהילד עלול לפתח עם בגרותו הפרעה נפשית כמו חרדה דיכאון ועוד, ולכן יש לטפל בילד טיפול רפואי משולב כדי לנסות למנוע (אולי) התפתחות כזו, אם כי הגנטיקה בד"כ גוברת למרות טיפול מיטבי בילד. 

רעלת היריון מגבירה סיכון התפתחותי בצאצאים

רעלת הריון מגבירה את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות בקרב הצאצאים

Preeclampsia during pregnancy increases risk for neurodevelopmental disorders among offspring, Allen J. Wilcox, Sun BZ, et al. JAMA Psychiatry, April 2, 2020

נראה כי רעלת הריון בהריונות בזמן משפיעה לאורך זמן על התפתחות עצבית של הילד, על פי תוצאות מחקר פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה שפורסם החודש ב- JAMA Psychiatry.
Allen J. Wilcox, head of the reproductive epidemiology group at the National Institute of Environmental Health Sciences, אמר כי רעלת הריון במונחים היא בדרך כלל מצב קל, ואנחנו בדרך כלל לא רואים בכך שום תוצאה לבריאות התינוק. תוצאות המחקר מראות שמשהו בפתולוגיה של רעלת הריון עשוי לגרום למגוון רחב ומפתיע של בעיות נוירולוגיות בקרב ילדים, על ידי מנגנונים שבשלב זה בלתי מובנים. אם היינו יכולים להבין טוב יותר את המנגנונים הביולוגיים הללו, היינו יכולים לפתח אמצעי מניעה שישפרו את תוצאות הילד.
רעלת הריון – הפוגעת בכ-4% מההריונות, על פי מחקרים קודמים – היא הפרעה בהתהוות שלייה לא תקינה, כלי דם לא מוסדרים ודלקת אימהית המאופיינת על ידי יתר לחץ דם וחוסר תפקוד איברים. מחקרים אחרים הראו קשרים בין רעלת היריון לשיתוק מוחין, להפרעות קשב וריכוז (ADHD) והפרעת בספקטרום אוטיזם בקרב צאצאים. יתר על כן, רעלת הריון היא גורם מרכזי ללידה מוקדמת מכיוון שהטיפול הפסקני שלה הוא הלידה.
החוקרים כיוונו לקבוע את הקשר בין רעלת הריון לבין תוצאות רבות של התפתחות עצבית שלילית בקרב צאצאים לאחר שלא נכללו לידות מוקדמות. הם ניתחו נתונים של 980,560 ילדים (51.2% בנות) שנולדו בשנים 1991-2009 באמצעות מרשם הלידות הרפואי של נורבגיה. הם קישרו נתונים אלה למידע דמוגרפי אחר, חברתי ובריאותי מסטטיסטיקה נורבגית. מעקב ממוצע היה 5.6 שנים.
קשרים בין רעלת הריון בהריונות בזמנם, לשיתוק מוחין, הפרעות קשב וריכוז (ADHD), אוטיזם (ASD), אפילפסיה, מוגבלות שכלית ואובדן ראייה או שמיעה, שנקבעו באמצעות רגרסיה לוגיסטית רב משתנית, שימשו כתוצאות ומדדים עיקריים של המחקר. התוצאות הראו כי 28,068 ילדים (2.9%) נחשפו לרעלת הריון. ילדים אלו היו בסיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז, לאוטיזם, אפילפסיה, ונכות שכלית. החוקרים צפו גם בקשר לכאורה בין חשיפה לרעלת הריון ושיתוק מוחין.
למרות שהתוצאות עצמן היו נדירות בקרב לידות רגילות והעלייה המוחלטת בסיכון עם רעלת הריון מצד האם הייתה קטנה, הערכות הסיכון הללו היו חזקות להתאמה לגורמים חברתיים ודמוגרפיים. יתר על כן, אסוציאציות אלה מציעות דרכים בהן מצבים לפני לידה עשויים להעלות את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחויות.