הקשר בין מדעי המוח הקליניים לפסיכיאטרית ילדים

העתיד של הפסיכיאטריה, יבוסס על הבנה עמוקה יותר של המוח (מדעי מוח קליניים)

בכתב עת האחרון של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, נכללו מספר מחקרי הדמיה שנועדו לקדם את ההבנה לבסיס הנוירו-ביולוגי בהפרעות נפשיות (פסיכיאטריות) הנפוצות.
במחקר שבוצע ע"י סמואל קורטז, על מנת לקבל תובנה נוירו-ביולוגית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביחוד בקשר של ההפרעה עם מבנה המוח. המחקר התייחס גם להשפעה של הטיפול בתרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים) על מוחם של ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, שאינו מובן עדיין במלואו.
החוקרים השוו מדידות של עובי קליפת המוח אצל 308 ילדים וצעירים (בגיל 28-8 שנים) עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לעומת קבוצת בקורת של 184 ילדים וצעירים, בני אותו גיל,  ממדגם  Neuro Image האירופי. 88% מהמשתתפים עם ADHD קיבלו תרופות מעוררות בשלב מסוים בחייהם, לתקופה ממוצעת של 5 שנים. ראוי לציין, החוקרים אספו מידע מפורט לכל משתתף, על סוג התרופה, מינון התרופה ומשך הטיפול בתרופות ממריצות.
בילדים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) נצפתה ירידה משמעותית בעובי קליפת המוח באונה הטמפורלית מדיאלית, דו-צדדית, בהשוואה לקבוצת הבקרה, אשר מתמידה גם לאחר התקנון לתחלואות פסיכיאטריות נלוות וללא קשר לגיל המשתתפים. 
ראוי לציין, שלא נמצאו הבדלים משמעותיים בעובי קליפת המוח בין המשתתפים שטופלו עם פסיכוסטימולנטים לבין ילדי ADHD שלא טופלו עם פסיכוסטימולנטים. בנוסף, לא משך הטיפול ולא המינון שניתן היו קשורים לעובי קליפת המוח. מצד אחד, ממצאי מתקר זה עולים בקנה אחד עם ראיות ממחקרים אחרים המראים כי רשתות אחרות מאשר frontal striatal (מעגלי Frontostriatal הם מסלולים עצביים המחברים אונה קדמית עם הגרעינים הבזליים (סטריאטום), שמתווכים מוטורי, קוגניטיבית, ופונקציות התנהגותיות בתוך המוח. אשר הם מקבלים תשומות מדופאמין, נוראדרנלין וסרוטונין) מהוות בסיס רלוונטי לפתופיזיולוגיה של הפרעת ADHD. מאידך, מחקר זה אינו תומך בראיות של מחקרים קודמים שהראו כי לאחר טיפול בפסיכוסטימולנט נעשית נורמליזציה מבנית במוח.
באופן אידיאלי השפעת תרופות אמורה להיבדק במחקר מבוקר ארוך טווח שבו נבחרים משתתפים באופן אקראי, אלה עם טיפול בפסיכוסטימולנטים מול קבוצת פלצבו (ללא טיפול). 
מחקר נוסף, לקידום הידע על הקשר המבני במוח עם הפרעת הספקטרום האוטיזם (ASD), שנעשה על ידי בוס ועמיתיו, כדי להעריך שתי תכונות מוח שונות הנמדדות על ידי הדמיה מוחית מבנית, כלומר בקליפת המוח ובמבנה החומר הלבן.
במחקר נבדקה ההשערה האם ירידה במדידת קליפת המוח קשורה לקישוריות החומר הלבן. במדגם של 30 ילדים עם ASD ו- 29 קבוצת בקרה בגיל 8 עד 18 שנים.
ילדים עם ASD הראו ירידה בעובי קליפת המוח בקדם חזיתי וקודקודי שמאלי, בהשוואה לקבוצת בקרה. חשוב לציין, תוצאה דומה נמצאה בניתוח בסיס נתוני הדמיה גדולים עצמאיים, חופשיים, ופומביים שפורסמו על ASD לקידום הידע על הקשר בין ספקטרום אוטיזם (ASD ) למבנה המוח.
זו היא תוצאה מכרעת שהיא רלוונטית במיוחד לאור ממצאי מחקר זה העולים בקנה אחד עם מחקרים שאפיינו את הגל הראשון של מחקרי סריקת המוח בפסיכיאטריה לילד. שימוש בבסיס הנתונים (אוטיזם ההדמיה המוחי – Data Exchange),  מאפשרים לשכפל ממצאי מחקרים ומדגיש את הערך לקהילה המדעית, של נתונים חופשיים כשיתוף פעולה להתגבר על האתגר לגיוס דגימות גדולות במחקרי הדמיה.

החוקרים אששו את הערכתם כי ההפצה (diffusivity) רדיאלית בהדמיה, המאפשר הערכה של קישוריות מבניות, היה קשור בקשר הפוך ל- Gyrification (שהוא התהליך של יצירת הקפלים האופייניים לקליפת המוח) במוח הקדם חזיתי בילדים עם ASD. בסך הכול, מחקר זה מצביע על כך שבנוסף לגודל נורמלי של המוח, גם שוני ב gyrification  ובקישוריות מבניות, עשויים להיות הקשר נוירו-ביולוגי רלוונטי של ASD.
מה סוברים אנשי בארה"ב, האם עתיד הפסיכיאטריה טמון במדעי מוח קליניים, המבוסס על הבנה עמוקה יותר של המוח? פסיכיאטרים רבים יסכימו לקביעה זו, אחרים אולי לא. סקר אחרון בארה"ב בחן את יחסם של ראשי מחלקות הפסיכיאטריה, פסיכיאטרים מומחים, ומתמחים בפסיכיאטריה, בנוגע לתפקיד מדעי המוח ועל החינוך במדעי המוח בפסיכיאטריה. 76% מהמנהלים דרגו את חינוך מדעי המוח כ "נאותים", "מתאימים", או "מצוינים", ואילו רק 51% מהפסיכיאטרים, ו- 62% מהמתמחים סברו כך. 90% מהמשתתפים הסכימו על כוחם של מדעי המוח לפענוח מחלות נפשיות. 80% מהמנהלים והפסיכיאטרים ו- 70% מהמתמחים האמינו שהתקדמות במדעי המוח, תוביל לגילוי טיפולים חדשים או תרופות מותאמות אישית תוך 5 עד 10 שנים. הסכמה כללית, של 94% מהמשתתפים, לצורך קידום החינוך למדעי המוח בפסיכיאטריה. יותר מ- 80% מפסיכיאטרים, מתרגלים פרטיים, ומתמחים פסיכיאטרים, הביעו עניין בהשתתפות בקורס למדעי המוח. ויסות רגשי ותשומת לב/קוגניציה דורגו כנושאי מדעי מוח המעניינים ביותר. גנטיקה, פרמקולוגיה, הדמיה, ומעגלים עצביים דורגו כחשובים יותר ממודלים של בעלי חיים וביולוגיה תאית ומולקולרית.
נראה שלמדעי המוח יהיו השלכות קליניות בפרקטיקה היומיומית, למרות שאיננו יכולים לחזות בוודאות באיזו מידה, כך עולה לפחות מהסקר הזה, יש תיאבון לחינוך מדעי המוח בפסיכיאטריה. כפי שציין לאחרונה אל רוס במחקרו  "השאלה שאנחנו צריכים כתובת היא לא אם אנחנו צריכים לשלב מדעי מוח לצד המסורות העשירות האחרות שלנו, אלא איך אנחנו עוברים פזה כדי להתגבר על המחסומים שכרגע מגבילים את הפסיכיאטרים."  ועוד לדברי אל רוס "חדשנות מחקר דורשת צוותים רב-תחומיים, חינוך חדשני יצטרך גישה ביקורתית שיתופית בין מחנכים ומדענים. מטרות למידה של תכניות הכשרה חדשניות כאלה, צריכה לכלול פיתוח יכולת לשלב נתונים ממדעי מוח לתכנית למטופל. זה בולט במיוחד בהתחשב בכך שפסיכיאטרים רבים מעוניינים בעיקר לדעת כיצד ועד כמה מדעי המוח עשויים להשפיע על הפרקטיקה הקלינית שלהם."
מדעי המוח, אינם חלק מדרישות התכנית הרשמיות של ההסמכה להתמחות רפואית בארה"ב אולם במידה מסוימת היו הצעות ויוזמות מאתגרות שנעשו לאחרונה בארצות הברית לעדכן את תכניות ההתמחות הנוכחיות. כמה דוגמאות, אנדרס ורוברטס, הציעו תכנית חמש שנתית בהיקף של מדעי מוח קליניים, לפסיכיאטריה כללית, ולפסיכיאטריה של הילד, כדי לגשר על הפערים בין פסיכיאטריה של הילד, מדעי מוח, גנטיקה, והתפתחות נוירולוגית. גופלן וחבריו, פיתחו תכנית לימודים בין-תחומית במדעי המוח שנמשכה מעל 4 שנים, ומקדמת שיתוף פעולה של מחנכים ממחלקות שונות. גריפית, תיארה תכנית לימודים שתתמקד במדעי המוח הקוגניטיביים והחברתיים והשתלבותם בפסיכו- קליני, ופרספקטיבה על מדעי מוח להחלת מיומנויות טיפוליות. יוזמה לתכנית לאומית ללימודי מדעי המוח הוקמה במרץ 2014, במטרה ליצירת משאבים משותפים ליעילות הוראת מדעי מוח פסיכיאטרי למתמחים, ולספק הכשרת סגל כיצד ליישם אותם. כך, רבים המאמצים כיום כדי להביא יותר חומרים ממדעי המוח להכשרה לפסיכיאטריה. והשאלה היא, האם מדעי מוח קליניים יהיו העתיד של הפסיכיאטריה?

מחקרים קודמים והערותיי על:  מחקרי הדמיה של ASD ADHD

לאבחון הפרעת קשב (ADHD) – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המכשילות את המאבחן

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעות קשב וריכוז. בנוסף, בהרצאה של רופא נוירולוג שדיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מרצים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב.
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב.  צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה. כך שניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה.

צרפתי להלן תשובותיי לשאלות שני רופאים בנושא זה. ליתר הפרסומים באתרי, הכניסה בקישור הרצ"ב: אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 
פורסם בתאריך 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. 
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?

טעות קשה במוקסו להתחיל בריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג

בעית התנהגות בילד לא אובחנה בטובה וקיבל טיפול לא מתאים

מה מחקרים אומרים: האם לקיחת תרופות נוגדות דיכאון SSRI ודומיו, ע"י נשים במהלך הריון, גורמות לסיכון גדול יותר לפתח ASD או ADHD בילדיהן

יש קשר בין תרופות אנטי-דכאוניות בתקופת הריון להפרעות בספקטרום האוטיסטי
Antidepressant Use during Pregnancy and Childhood Autism Spectrum Disorders
Lisa A. Croen, JAMA General Psychiatry, 2011

שיעור שכיחות הפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) עלה בשנים האחרונות. שימוש בתרופות אנטי דיכאוניות במהלך הריון העלה דאגות שחשיפה כזו תורמת להגדלת הסיכון להפרעת אוטיזם.
כדי להעריך אם חשיפה טרום לידתית לתרופות נוגדות דיכאון, כולל מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI), בוצע מחקר שנערך בצפון קליפורניה באוקלנד ע"י קייזר פרמננט ופורסם ביולי 2011,  על סיכוני חשיפה טרום לידתית לתרופות נוגדות דיכאון. אם זה עשוי להגביר סיכון להפרעה בספקטרום אוטיסטי. המחקר כלל 298 ילדים עם הפרעה אוטיסטית ואימהותיהם, וקבוצת ביקורת של 1,507 ילדים ואימהות. מסקנות המחקר הראו כי חשיפה טרום לידתית למעכבי ספיגה של סרוטונין, במיוחד בשליש הראשון של הריון, קשורה לעלייה מתונה בסיכון לפתח הפרעתה בספקטרום האוטיזם (ASD).

שימוש בתרופות נוגדות דכאון בהריון – קשור לאוטיזם ולעיכובים התפתחותיים בבנים
 .SSRI use during pregnancy linked to autism and developmental delays in boys, R.A
  Harrington, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Pediatrics April 2014

במחקר שנערך באוניברסיטת ג'ונס הופקינס בבי"ס בלומברג, בולטימור ארה"ב, במח' לאפידמיולוגיה של הפסיכיאטריה , ופורסם בכתב עת פדיאטריקס באפריל 2014, על כמעט 1,000 ילדים ואימהותיהם, מצאו החוקרים כי חשיפה טרום לידתית למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI), שניתן לטיפול בתדירות גבוהה לדיכאון, חרדה והפרעות אחרות, היה קשור עם הפרעת הספקטרום האוטיזם ועיכובים התפתחותיים בבנים. נמצא כי חשיפת SSRI לפני לידה גרמה לסיכון גבוה פי 3 להתפתחות ASD בבנים, עם סיכון גדול ביותר, כאשר החשיפה לתרופות קרתה בשליש ראשון של הריון. נמצא גם סיכון גבוה יותר להפרעות התפתחות (DD) בקרב בנים, עם אפקט חשיפה החזק ביותר בשליש השלישי.
סרוטונין הנו קריטי להתפתחות המוקדמת של המוח, לכן חשיפה במהלך הריון לכל דבר שמשפיע על רמות הסרוטונין, יכולה להיות השפעה פוטנציאלית על לידה ותוצאות התפתחותיות. ניתן לשאול האם השימוש המוגבר של SSRI בשנים האחרונות הוא תורם לעלייה הדרמטית של שכיחות ASD.
מחקר זה סיפק עדות נוספת, שחשיפה טרום לידתית לתרופות אנטי-דכאוניות (SSRI) עלולה להשפיע להגדלת הסיכון לפתח הפרעות בספקטרום האוטיזם. מחקר זה מדגיש את האתגר לנשים ולרופאים, לפעול לאיזון סיכונים מול יתרונות של בנטילת תרופות אלה.

קשר בין חשיפה נוגדת דיכאון לפני לידה, לסיכון לאוטיזם, בספק
 Link between prenatal antidepressant exposures, autism risk called into question,Massachusetts General Hospital, August 2014

מחקר הראה שחשיפה לתרופות נוגדת דיכאון טרום לידה קשורה בסיכון להפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD), אך לא להפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD). מחקרים קודמים שהציעו סיכון מוגבר לאוטיזם בקרב ילדים לאימהות שנטלו תרופות נוגדות דיכאון במהלך הריון, למעשה משקף את העלייה בסיכון הידוע הקשור לדיכאון אימהי חמור.חוקרים נקראים לשאלה עם מחקרים נוספים – ותשובות מורכבות.
חוקרים מבית החולים הכללי מסצ'וסטס (MGH) דווחו במחקר מאוגוסט 2014 כי מחקרים קודמים הראו שאבחנה של הפרעת ספקטרום האוטיזם הייתה שכיחה יותר בילדים לאימהות שקיבלו תרופות נוגדות דיכאון במהלך הריון, מאשר באלה ללא חשיפה טרום לידתית. אולם כאשר חומרת הדיכאון של האם הוערכה, הגדלת הסיכון כבר לא הייתה משמעותית מבחינה סטטיסטית. אולם הסיכון המוגבר להפרעת קשב וריכוז (ADHD) נותר בעינו, גם לאחר תקנון הגורמים הקשורים לבריאות הנפש של האם.
אנחנו יודעים שדיכאון שאינו מטופל יכול להוות סיכון בריאותי חמור לאם ולילד, ולכן חשוב להמשיך לטפל בנשים עם תרופות נוגדות דיכאון שנכנסו להריון, או שחושבים על כניסה להריון, תוך ידיעה שתרופות אלה אינן מגבירות את הסיכון לאוטיזם בילד שלהן. חוקרים מציינים, כי ידוע שגורמים גנטיים משחקים תפקיד משמעותי באוטיזם, אולם  איך בדיוק הסיכון עלול להחריף ע"י גורמים סביבתיים אינו מובן היטב. אמנם מחקרים בבעלי חיים ומחקרים מבוססים על רישומי בריאות הראו שסיכון מוגבר קשור עם חשיפה לתרופות נוגדות דיכאון לפני לידה, אולם מחקרים אחרים לא מצאו קשר כזה. הפסקת טיפול בנוגדי דיכאון מגבירה באופן משמעותי את הסיכון להישנות הדיכאון, כולל סיכון מוגבר לדיכאון לאחר לידה. המחקר הנוכחי נועד להבהיר אם אכן סיכון לאוטיזם מוגבר יכול להיות מיוחס לתרופות.
כדי לחקור את האפשרות הזאת, צוות המחקר ניתח נתונים שיא בריאות אלקטרונית לילדים שנולדו ב- MGH, בין השנים 1997-2010 . כמעט 1,400 ילדים עם אבחנה של הפרעה התפתחותית כוללנית (PDD) ובכלל זה ASD, וקבוצת בקורת של יותר מ- 4,000 ילדים ללא אבחנת אוטיזם, מותאמות למגוון רחב של גורמים דמוגרפיים. כשנלקחו בחשבון אצל האימהות כל הגורמים הקשורים לאבחון וטיפול בדיכאון או במחלת נפש אחרת, כולל מרשמים לתרופות נוגדות דיכאון ותרופות פסיכוטרופיות אחרות. ניתוח דומה נעשה לכמעט 2,250 ילדים עם אבחנת הפרעות קשב וריכוז (ADHD), בהשוואה ליותר מ 5,600 ילדים כביקורת תואמת ללא אבחנת ADHD.
חשיפה טרום לידתית לתרופות נוגדות דיכאון אכן הגבירה את הסיכון לאוטיזם, אולם לאחר התאמה לגורם של חומרת הדיכאון האימהי, נמצא כי הסיכון אינו משמעותי. כלומר, לקיחת תרופות נוגדות דיכאון עם פעולה חזקה במסלול סרוטונין (שכבר נחשד בהשתתפות בסיכון לאוטיזם אפשרי), לא גרמה לעלייה בשכיחות של אוטיזם. בנוסף, הילדים של אמהות שלקחו תרופה נגד דיכאון שאינו סרוטונין להפרעות בוקר חמורות לא הראו עליה בשכיחות אוטיזם. לעומת זאת תרופות אנטי-פסיכוטיות, בשימוש לטיפול בדיכאון חמור אשר עמיד לטיפול רגיל, ונועד גם להפרעות פסיכוטיות, כן הגדילו את הסיכון לאוטיזם. סיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז (ADHD), הקשור עם חשיפה נוגדת דיכאון לפני הלידה, נשאר משמעותי אם כי מופחת, לאחר תקנון לחומרת דיכאון אימהי.
"יש מגוון של אפשרויות – תרופה ולא תרופות – לטיפול בדיכאון וחרדה בהריון", אומר פרליס, פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד. "אבל אם יש צורך בתרופות נוגדות דיכאון, אני מקווה שהורים יכולים להרגיש רגועים בקשר לבטיחותם."

אין הוכחה לסיכון להפרעת אוטיזם (ASD) או להפרעת קשב וריכוז (ADHD) בעקבות חשיפה לתרופות נוגדת דיכאון במהלך הריון
The absence of evidence to an increased risk of ASD or ADHD with exposure to antidepressant during pregnancy: VM Castro, Massachusetts General Hospital, Translational Psychiatry, Jan 2016

בניתוח של נתונים מרשומות רפואיות משלוש מערכות בריאות לא נמצאו ראיות לכך שחשיפה טרום לידה לתרופות נוגדות דיכאון מעלה את הסיכון להפרעות בספקטרום האוטיזם או להפרעת קשב וריכוז.
בעוד השכיחות של אוטיזם והפרעות קשב וריכוז גדלה בילדים של נשים הלוקחות תרופות נוגדות דיכאון, החשיפה לתרופות אנטי דיכאוניות במהלך הריון לא מעלות השכיחות של אוטיזם והפרעת קשב. שכיחות מוגברת של אוטיזם או הפרעות קשב שהראו מחקרים קודמים, היה קשור לחומרת דיכאון של האם, סיכון ידוע להפרעות נוירו-פסיכיאטריות, ולא מחשיפה לתרופות נוגדות דיכאון במהלך הריון.
החוקרים השוו נתונים על יותר מ -1,200 ילדים עם אבחנת אוטיזם (ASD) לקבוצת 3,500 ילדי ביקורת, מותאמות דמוגרפית ללא אבחנה נוירו-פסיכיאטרית. כמו וגם השוו נתונים על 1,700 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לקבוצת ביקורת של 3,800 ילדים. 
"אמנם לקיחת כל תרופה במהלך הריון יכולה להיות החלטה קשה, אולם אנחנו מקווים שהתוצאות של שני המחקרים שלנו, אשר מכסות יותר מ -2,500 ילדים עם אוטיזם וכמעט 4,000 עם ADHD, מספק חיזוקים לנשים מודאגות לקחת טיפול לדיכאון או חרדה במהלך הריון", אומר פרליס, פרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה מאוניברסיטת הרווארד. "אמנם יש טיפולים לדיכאון שלא כרוכים בטיפול תרופתי, לחלק מהחולים אינם יעילים, זמינים או מועדפים. רצוי שנשים ורופאים יקבלו החלטה זו"
הערותיי: כל רופא העוסק בתחום נתקל לעיתים קרובות בשאלה חשובה מפי בחורות ונשים, האם להמשיך בלקיחת טיפול תרופתי אנטי דכאוני במהלך הריונן או אפילו עוד בניסיונן להיכנס להריון. התשובה אינה פשוטה כלל כפי שמראים מחקרים חשובים שהבאתי בפניכם לעיל, שנעשו במרכזים רפואים ואוניברסיטאות המובילים בעולם הרפואי, כמו ג'ון הופקינס ובית החולים הכללי במסצ'וסטס (MGH), ואשר פורסמו בכתבי עת רפואים נחשבים מאד.
בשנת 2011  לאור המחקרים נוכחים אנו,  שהייתה מעין הסכמה כללית (כמעט קונצנזוס), שיש להימנע במהלך הריון ממתן תרופות אנטי דכאוניות, כי הן גורמות לסיכון גבוה יותר להתפתחות אוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), בילדים הנולדים. הגידול שחל בשני העשורים האחרונים בשכיחות שתי הפרעות אלה (ASD ו- ADHD) הוסברה בחלקה ע"י לקיחת נוגדי דיכאון במהלך ההריון.
באפריל 2014  עוד לפני פחות משנתיים, במחקר שנעשה ע"י חוקרים מג'ון הופקינס טענו כי חשיפה טרום לידה למעכבי ספיגה של סרוטונין (SSRI), שניתן כטיפול ממושך לדיכאון, חרדה והפרעות אחרות, היה קשור להפרעה בספקטרום אוטיזם ועיכובים התפתחותיים אצל בנים. ונמצא שחשיפת SSRI טרום לידה גרמה לסיכון גבוה פי שלוש להתפתחות ASD בבנים, עם סיכון גדול יותר, כאשר חשיפה לתרופות קרתה בשליש הראשון של ההריון. כמו כן, נמצא גם סיכון גבוה יותר להפרעות התפתחות (DD) בקרב בנים, עם אפקט חשיפה החזק ביותר בשליש השלישי.
באוגוסט 2014
  עוד באותה שנה, ארבעה חודשים בלבד לאחר פרסום המחקר הנ"ל מג'ון הופקינס הראו חוקרים מבית החולים הכללי מסצ'וסטס (MGH) כי "חשיפה טרום לידתית לתרופות נוגדות דיכאון (SSRI) אכן הגבירה את הסיכון לאוטיזם, אולם לאחר התאמה לגורם של חומרת הדיכאון האימהי, נמצא כי הסיכון אינו משמעותי. לעומת זאת, תרופות אנטי-פסיכוטיות, בשימוש לטיפול בדיכאון חמור שהיה עמיד לטיפול רגיל, ונועד גם להפרעות פסיכוטיות, כן הגדילו את הסיכון לאוטיזם. בנוסף, סיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז (ADHD), הקשור עם חשיפה נוגדת דיכאון לפני הלידה, נשאר משמעותי אם כי מופחת, לאחר תקנון לחומרת דיכאון אימהי."
בינואר 2016
  מחקר עדכני אחרון מהחודש, שוב מבית חולים הכללי מסצ'וסטס (MGH) מראה "בניתוח של נתונים מרשומות רפואיות משלוש מערכות בריאות לא נמצאו ראיות לכך שחשיפה טרום לידה לתרופות נוגדות דיכאון, מעלה את הסיכון להפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) או להפרעת קשב וריכוז. שכיחות מוגברת של אוטיזם ו/או הפרעת קשב שהראו מחקרים קודמים, הוא קשור לחומרת דיכאון של האם, סיכון ידוע להפרעות נוירו-פסיכיאטריות, ואינו נובע מחשיפה לתרופות נוגדות דיכאון במהלך הריון, כפי שהסיקו במחקרים קודמים." אני מניח שנכון להיום,זה סוף פסוק בסוגיה מטרידה זו.
לאור ניסיוני הקליני סברתי לאורך כל הדרך כבר לפני עשר שנים, וכתבתי על כך לא פעם באתרי, שהפרעות נוירו-התפתחויות, הפרעות התנהגויות-נפשיות, הפרעות נפשיות למיניהן, וככל שנכנה אותן, מקורן ומופיעות מסיבות גנטיות ורקע משפחתי, בעוד גורמים סביבתיים אינם מקור ההפרעה, אלא רק יכולים לשפר את הסימפטומים של הפרעה או לגרום להחמרתם.
להערכתי ולדעתי כנראה יש גרעין/מצבור גנטי המצוי במשפחה, ובני משפחה יכולים לקבל הפרעה שביטוייה יהיו שונים, אצל אחד תהיה זו הפרעת קשב והיפראקטיביות, אצל שני הפרעת התנהגות, בשלישי הפרעות בספקטרום אוטיסטי, ברביעי חרדה ו/או דיכאון, וכן הלאה להפרעות אחרות.
אולם למרות כל מה שנאמר בשורה תחתונה, כשבאות להתייעץ איתי נשים, אני משתף אותן בשיקולים הרפואיים אם להמשיך בטיפול אנטי דכאוני או רצוי להפסיקו במהלך ההריון. אני דן כל מקרה לגופו. ועל פי רוב, אם אפשר להסתדר ללא טיפול וללא נזק נפשי אימהי, אני מעדיף לנקוט בזהירות המרבית וממליץ שלא ליטול תרופות אנטי דיכאוניות ו/או אנטי פסיכוטיות בתקופת ההריון.

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה שתושיע, כפי שנמסר, את הטיפול בילדי ADHD?

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בהפרעות קשב חמורות?

לפני שלושה ימים "התבשרנו" בתקשורת בקול תרועה רמה, שוועדת סל הבריאות אישרה להכניס לסל הבריאות תרופת "אטנט" (Attent) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בעקבות זה, עיתון ידיעות אחרונות פרסם בכותרת ראשית בעמודו הראשון מיום שישי (8.1.2016) ש "נכנסה לסל הבריאות תרופת אטנט המיועדת להפרעות קשב וריכוז קשות וחמורות" (?…)
זה ממש לא נכון רפואית, זה מבלבל וגם מטעה מאד את ציבור המטופלים. זאת, מכיוון ש'אטנט' שהיא תרופה גנרית של אמפטמין, המשפיעה לטווח קצר של 4-5 שעות, ולכן, חד משמעית, לא נועדה ואינה יכולה לשמש כתרופה להפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, שעיקרה עם בעיית התנהגות.
במקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, עדיף ומומלץ באלגוריתם רפואי נכון, לטפל תחילה בתרופות עם טווח השפעה ארוך יותר של 10-12 שעות, כמו מתילפנידאט (ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין XR) ו/או אמפטמין (אדראל XR, וייואנס). במידה והתנהגות הילד עם ADHD קשה, אינה משתפרת בטיפול עם התרופות הנ"ל, מומלץ לעבור לטיפול עם תרופות ספציפיות להתנהגות, כמו ריספרדל.

תרופת 'אטנט' (Amphetamine-Mixed) נמצאת בהסדר כול קופות החולים, כמו תרופות פוקלין XR ווייואנס, הניתנות בתשלום 50% בביטוחים משלימים. לכן, מדוע אושרה דווקא 'אטנט' ולא פוקלין XR או וייוואנס העדיפות עליה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה.
אם רק טובת הילדים עם הפרעות קשב לנגד עינינו, וועדת הסל הייתה צריכה להכניס לסל את שתי התרופות הכי נצרכות בארץ: ריטלין LA (השפעה ל 8-9 שע') וקונצרטה (השפעה 10-12 שע'). 80% מהילדים בארץ המאובחנים עם ADHD מטופלים בתרופות אלה בהצלחה, בכעשרים השנה האחרונות.
כיום משלמים עבור תרופות אלה מאות שקלים לחודש, וישנן משפחות רבות שאינן יכולות להרשות לעצמן לשלם סכומים אלה, בייחוד כשישנן משפחות רבות עם שניים-שלושה או יותר ילדים הנזקקים להן. המשפחות הנפגעות מכך הינן ממעמד סוציו-כלכלי נמוך. זו בעיה שמזמן היה צריך לתת לה מענה, למען הילדים ולטובת הציבור בכללו. כי ילדים עם ADHD קשה שאינם מטופלים, התנהגותם עלולה להחמיר ואז הם נוטים לשתיית אלכוהול, עישון, אלימות, ועבריינות.
לפיכך, לא ברור כלל וכלל, מדוע אושרה תרופת 'אטנט' והועדפה על ריטלין LA וקונצרטה. זה צעד שאינו נכון רפואית, חסר היגיון, ואינו קשור למציאות. מדוע נעשה כך אם כן? האם יועצי וועדת הסל (אם היו כאלה) אינם יודעים זאת? או שמא החלטה זו באה ממניעים כלכליים פסולים?
הלך הדברים, שמזה מספר חודשים חברת התרופות המשווקת את אטנט, מדווחת לרופאים באמצעות התעמלנים הפוקדים את הרופאים במרפאות, שתרופת 'אטנט' עומדת להיכנס לסל הבריאות (כיצד ידעו זאת מראש?). בסוף שבוע זה בכינוס גדול של רופאי ילדים באילת (חיפ"א), יציג רופא מטעם ובחסות חברת תרופות זו "עדכונים וחידושים" בטיפול בילדים עם ADHD. שיווק אגרסיבי כזה עלול להטעות רופאי ילדים שאינם בקיאים בתחום, ויגרום לבלבול בקרב המטופלים. (כבר פנו אלי מטופלים בעניין זה, דוגמת שאלת א. מושקוביץ, מאמן מתמחה בילדי ADHD ,ADD, ומפתח כישורים ומערכות חשיבה. 
מן הראוי, שדברים אלה ייאמרו ויובאו לידיעת הצבור ומקבלי ההחלטות, כדי להפיק לקחים ולהימנע מהשפעה כלכלית אינטרסנטית על הוועדה. ניתן לתקן את העוולה שנעשתה גם היום, ע"י קבלת החלטה נכונה ונבונה של משרד הבריאות להכנסת שתי התרופות, ריטלין LA וקונצרטה לסל. בטוחני, שאם תובהר לשר הבריאות ליצמן המציאות לאמיתה ברוח הדברים הנ"ל, ודאי ירצה, ויש ביכולתו לקבל החלטה כזו, שתעשה שוויון וצדק למרבית הילדים הנזקקים לטיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD).
גילוי נאות שלי, חובתי להדגיש שאיני קשור לאף חברת תרופות זו או אחרת. עמדותיי המוצגות כאן, נובעות אך ורק לאור ניסיון קליני עשיר בתחום התמחותי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעות קשב-היפראקטיביות ונלוותיה, לילדים ובוגרים, ת"א 03-9676869

 

תגובת ד"ר שלומי ענתבי: על מכתבה של מגר' ליאורה בן ארצי ממשרד הבריאות.
בשבוע שעבר היה כינוס בנושא סל התרופות. אני הגעתי לשם במיוחד כדי לשמוע את הרצאת מגר' ליאורה בן ארצי, מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, על תהליך הכנסת תרופות לסל. בהרצאתה לא חידשה דבר מעבר למה שפורסם. כשביקשתיה היכן ניתן למצוא את פרטיכל הוועדה שדנה על תרופת 'אטנט', ניתן לי מענה שאי אפשר לקבל או לראות זאת. מוזר מאד, פרוטוקולים מדיוני וועדת הסל אמורים להיות גלויים לכול, ולציבור בפרט. יחד איתה הגיע צוות בן 3 אנשים מהאגף שהיה זמין בדלפק עם מחשבים, ומג' ליאורה הפנתה ועודדה את המשתתפים לבדוק, לשאול, ולברר כל דבר איתם. ובכן שאלתי אותם, מה המצב כיום מבחינת הסל לגבי התרופות ריטלין LA וקונצרטה. תשובתם, לאחר שבדקו ברישומי משרד הבריאות, היתה שריטלין LA מאושר לסל, אולם משרד הבריאות איפשר לקופות חולים לספק זאת תמורת תשלום של 50%. באשר לקונצרטה הם טענו שהתרופה אינה מאושרת לסל בריאות, אולם קופות חולים קיבלו אישור מיוחד לספק אותה בביטוחים משלימים בעלות של 50%. למשרד הבריאות עצמו לא ברור מדוע איפשרו לקופות חולים לגבות 50% על שתי תרופות אלה.
גם במכתב תשובתה של מגר' ליאורה לפרופ' אלי סומך, ישנם אי בהירויות וסתירות:
1. הקביעה ש"תרופת 'אטנט' היא "קו טיפול מתקדם לאחר מיצוי מתילפנידט" אינה נכונה. משרד בריאות מסתמך על ספרות משנת 2011 ועל DSM4. כידוע אנו בשנת 2016 ופועלים לפי DSM5. לעומת זאת, בשנים אחרונות הנחיות הקליניות האמריקאיות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) ואקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), הן שמתילפנידט ואמפתמין מהווים קו טיפול ראשון.
2. במסמך הרצ"ב המבוסס על חוות דעת משפטית של המשרד נאמר בסעיפים ב' ו ג' שתרופות מתילפנידט על סוגיהן (כולל ריטלין LA וקונצרטה) ונקבע ש"תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה." יפה וברור.
3. אלא שמשרד הבריאות למרות הנאמר לעיל נתן אישור מוחרג כנאמר "לפורמולציות ארוכות הטווח של מתילפנידט ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concetta במסגרת השב"ן." ונשאלות השאלות, מדוע ניתן אישור מוחרג כזה הפותר את קופות החולים? האם זה נכון להותיר זאת לסמכות של איש אחד, שיהיה תפקידו אשר יהיה? מדוע החלטה שניתנה לפני כ- 15 שנה לא נדונה שוב ברצינות, ושונתה? לתועלת ולמען ציבור מעוטי היכולת, שגם בבריאות הם מקופחים. האם לא נכון ומוצדק לשנות החלטה אומללה זו לאחר 15 שנים? ולא להסתפק במילים ובאמירה "יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים." יש לבצע זאת בפועל, הלכה למעשה.
4. יש להדגיש שתרופת אטנט עם טווח השפעה קצר של 4-5 שעות אינו מספק ולכן אינה יכולה להועיל לרוב המכריע של ילדים המטופלים. לאור ניסיוני, כבר לתלמידי כיתה א' טווח השפעה המינימלי הנדרש הוא 8 שעות (כמו ריטליו LA). ילדים לוקחים את התרופה בבוקר לפני יציאתם לבי"ס (בין השעות 06:30 עד 07:30) ומשפיעה עד שעה 15:00, הילדים מגיעים הביתה בשעה 14:00 לערך, ויש עדיין השפעה להכין שעורי בית.
5. מזה מספר שנים שאני טוען בכל הזדמנות, ופועל לכך שתרופות ריטלין LA וקונצרטה יהיו זמינים לכול, בתשלום רגיל של תרופה. אני שמח שהפעם לאור יוזמתי הנוספת בכתיבה על זה באתרי, ולאור תגובות חברים המצויים בתחום, לקח על עצמו פרופ' אלי סומך עם פרופ' מימוני לדון בנושא במועצה הלאומית לפדיאטריה יחד עם נציגי הקופות, ונציגי משרד בריאות. אין צורך במעורבויות נוספות.אני משוכנע שניתן לשכנע את משרד הבריאות שבסמכותו להורות לקופות חולים לשנות זאת, היד שאסרה יכולה להתיר.

לכבוד: פרופ' אלי סומך, יו"ר איגוד רופאי הילדים
הנדון: הכללת התכשיר Attent בסל שירותי הבריאות לשנת 2016
פנייתך שבנדון הועברה לטיפולי, ולהלן התייחסותי.
א.  התכשיר Attent (DEXTROAMPHETAMINE SACCHARATE + AMPHETAMINE ASPARTATE + MONOHYDRATE DEXTROAMPHETAMINE) נכלל בעדכון סל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – (ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder בילדים דם לאחר מיצוי טיפול ב-Methylphenidate.
[מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד ADHD RS IV (כישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28)
Jain et al, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011; 5: 35
או תופעות לוואי קשות בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא. התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה ילדים או פסיכיאטריה ילדים.]
ב.  עד היום היה כלול בסל טיפול החומר הפעיל Methylphenidate בלבד לטיפול ב- ADHD בילדים. שמות התכשירים המסחריים הכוללים חומר פעיל זה הינם: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta.
ג.  תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה.
"לפי חוות הדעת המשפטית של לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות צוין כי הגישה הניצבת בבסיס אופן הכללת התכשירים בסל – אינה מבטאת אבחנה בין צורות חוזק או מתן שונות, כל עוד הן משמשות לאותה התוויה טיפולית. עוד נאמר כי אין פירוש הדבר חובה של קופות החולים לספק כל צורת חוזק או מתן חדשה, בלי קשר לעלותה, או תועלתה היחסית; פירוש הדבר הוא כי יחול, אותו כלל ברירה המתקיים בין צורות חוזק או מתן "ותיקות", או בין חלופות תרפויטיות שונות, וכי קופת החולים תידרש לבחון אספקת צורות מתן או חוזק חדשות עפ"י מבחני סעיף 3 (ד) לחוק, תוך בחינת תועלתה היחסית הנוספת עבור כלל המטופלים או חלקם, משמעות הטיפול בתכשיר המתבקש לעומת חלופותיו, היחס בין התועלת הצפויה מן השימוש לעומת עלותו וכדומה"
ד.  עם זאת, לפורמולציות ארוכות הטווח של Methylphenidate ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concerta במסגרת השב"ן.
ה.  יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים. ההנחה היא כי במשך הזמן מחירי תרופות יקרות פוחתים, וכאשר תוזל עלות טיפולים אלה ניתן יהיה להכליל בסל בהשתתפות עצמית המקובלת, בהתאם לתוכנית הגביה.
בכבוד רב, מגר' ליאורה בן ארצי, האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות טל: 03-5421164 | פקס: 03-5344552

תגובות רופאים מומחים 
מאת פרופ' אלי להט,                                                                      13 בינואר 2016 שעה 03:16, ניו זילנד
הי שלומי, אני בניו זילנד, בתחילת שנת שבתון. אהיה כאן 3 חודשים, ומכאן אמשיך לניו יורק לעוד עשרה חודשי שבתון. בין יתר התכניות שלי לשבתון, חוץ מלראות יותר את אשתי היקרה, נמצא רעיון להעלות בכתב ואולי בעוד דרכים, שילוב של ניסיון אישי שלי בן 30 שנה לאמיתות מדעיות בתחום זה.
את האתר המושקע שלך אני מכיר ומוקיר. נכנסתי לחפש חומר על "מיקוד ראיה" והפרעות קשב וריכוז, וקראתי את מה שכתבת על האטנט. כל כך נכון, וכל כך חבל, שלא הכניסו קודם ריטלין מושהה וקונצרטה, אבל ברקע כלכלה ולחצים של חברות, ולא רפואה נטו. אז זהו עד כאן.
בברכה, פרופ' אלי להט, מנהל המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי "אסף הרופא".

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:                                                      13.01.2016  שעה 15:10, ישראל
שלום אלי, לא ידעתי שאתה בשנת שבתון בניו זילנד וארה"ב. שמחתי מאד לשמוע ממך, ונפעמתי שאתה עוקב אחר אתרי גם מניו זילנד הרחוקה. מאז ומתמיד, הערכתי את המקצועיות הרפואית שלך, את הכנות והיושרה הרפואית שלך המאפיינים אותך לכול אורך הקריירה הרפואית המרשימה שלך. מודה לך על תגובתך לפוסט שלי בנושא הכנסת תרופת אטנט לסל התרופות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), מאחד כמוך בעל ניסיון עשיר בן 30 שנה הכל כך בקיא בתחום זה. לפיכך, תמיכתך בעמדתי מעודדת ומחזקת אותי להמשיך ולהציג את עמדותי הרפואיות בנושא זה ללא כחל וסרק, נטו רפואה לטובת הילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאחל לך הצלחה בכל משימותיך בשנת שבתון, ובנוסף שגם תבלו ותהנו אתה ורעייתך. שלומי ענתבי.

תגובת ד"ר יהודה ברק "העובדה שאמפטמין גנרי למספר שעות מצומצם, נכנס לסל התרופות, בעוד ריטלין LA וקונצרטה לא נכנסו לסל, היא שערוריתית ואין בה הגיון רב, מה עוד שלאחרונה אין להשיג ריטלין SR שהיא תרופה בסל. אני מניח שזה קשור בשאלה מי חברת התרופות שמייצרת את אטנט, תרופה שכבר שינתה את שמה מספר פעמים המוסיף לבלבול ומבוכה. אין עיני צרה בכך כלל וכלל, וטוב שיש עוד תרופה אחת בסל התרופות,  להפרעה כה נפוצה כמו הפרעת קשב וריכוז. אמנם התרופה שונה ממטילפנידט, אך תופעות הלוואי שלה, אם הן מופיעות, הן דומות מאוד לתופעות לוואי של מטילפנידט,  וכעת יש לנו שלוש תרופות בסל ובכלל זה ריטלין קצר טווח, כשאחת מתרופות אלה (SR), לא ניתן להשיג כעת. יש מטופלים שאינם מבוטחים בביטוחים משלימים כיון שאין להם אפשרות כספית לכך ולגביהם מתן ריטלין LA או קונצרטה אינו בגדר האפשר. חבל מאוד.  ד"ר יהודה ברק.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  כל הכבוד לך ד"ר יהודה ברק. לנגד עיניך, הדאגה לילדים מאוכלוסיה קשת יום שיקבלו גם את הטיפול התרופתי המיטבי להפרעת קשב וריכוז, כפי שצריך להיות בכל מדינה מתוקנת, ואנחנו כנראה לא נמצאים שם.

שלום לך ד"ר שלומי ענתבי,                                           מוצ"ש  19:39  09.01.2016
דבר ראשון, אני חייב לומר לכם שלאחרונה שמעתי מכמה מטופלים שהיו אצלך והם מאד מאד נהנו. הם אמרו שממש הוצאת אותם מהסבך בו הם היו עם ילדיהם ! דבר שני, אני מאמין שכל העוקבים אחר המאמרים שלך עומדים ומחכים שתאיר לנו את העיניים, על החדשות שמשרד הבריאות הכניסו תרופה חדשה לסל לטיפול ב- ADHD, ואנו מחכים לפרשנות שלך, האם זה טוב או שמא קודם היו צריכים להכניס את תרופות ריטלין LA וקונצרטה? והאם "אטנט" זה אדרל, ולאיזה סוג ילדים יהיה עכשיו יותר קל לטפל. תודה רבה ושבוע טוב, אלכסנדר מושקוביץ,  מאמן ADHD וחבר בארגון ק.ה.ד.(מטרתו לתת הכוונה ויעוץ להורים על קשיי קשב וריכוז).

                                      המשך תגובות רופאים בסמן ליד הכותרת העליונה

 

הנחיות על תופעות לוואי של תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וטיפים למניעתן

ינואר 2016

ד"ר שלומי ענתבי
רופא מומחה להפרעת קשב וריכוז (ADHD) לילדים ובוגרים

דף הסבר, הדרכה והנחיות על תופעות לוואי של תרופות להפרעת קשב וריכוז, וטיפים למניעתן 

התרופות העיקריות הנרשמות כיום בישראל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הן:
תרופות מתילפנידאט: ריטלין IR (השפעה ל 4 שעות); ריטלין SR  (השפעה ל 6-8 שע'); ריטלין LA (השפעה 8 שע'); קונצרטה (השפעה 10 שע'); פוקלין IR (השפעה 4 שע'); פוקלין XR (השפעה 10שע'); מדבקת דייטרנה (12 שע').
תרופות אמפטמינים: אדרל רגיל גנרי (השפעה 5 שע') ;אדרל XR (השפעה 10 שע'); וייואנס (12 שע').
תרופת אטומוקסטין: סטראטרה (משך השפעה של 24 שעות).
מרבית תופעות לוואי מתרופות אלה זהות, לכן יש להתאים לכל ילד תרופה הטובה עבורו ללא ת. לוואי.
א . פגיעה בתיאבון. עלולה לגרום לירידה במשקל! חובה להקפיד על ארוחת בוקר. חטיפים ושתיה מרובה במהלך לימודים בבי"ס. ארוחת ערב עשירה ומגוונת. ללא ארוחת בוקר עדיף לא לקחת תרופה.
ב . סימפטומים לבביים כמו דפיקות לב מהירות, קשיי נשימה, כאבי חזה, לחץ דם גבוה , וכדומה. על רופא בעת אבחון ילד/בוגר לוודא שאין מום לב או היסטורית לב משפחתית, במבוגר לבצע אק"ג.
עם הופעת סימפטומים לבביים, יש להפסיק את הטיפול ולגשת לרופא המטפל ולעשות אק"ג, ובמידת הצורך לפנות לקרדיולוג שיבדוק ויעריך אם ניתן להמשיך בטיפול, ואם אי אפשר יש להחליף התרופה.
ג . תופעות גסטרואינטסטינליות יובש בפה, בחילות, כאבי בטן, והקאות. לוודא שהילד אוכל ארוחת בוקר, כי ללא אכילה בבוקר התופעות מחמירות. בד"כ תופעות אלה חולפות לאחר תקופת הסתגלות.
ד. כאבי ראש וסחרחורת. לוודא ארוחת בוקר. בד"כ התופעות חולפות לאחר משך הסתגלות קצר.
ה. הופעת טיקים או החמרתם. טיקים מבטאים לחץ וסטרס שקיים בהפרעת קשב, שמופיעים ביותר משליש מהילדים כהפרעה נלוות להפרעת קשב. לנסות להפסיק את התרופה למספר ימים ואם הטיקים ממשיכים גם לאחר הפסקת התרופה, סימן שהטיקים אינם בגלל תרופות ריטלין ודומיו. הטיקים באים וחולפים ואין להם משמעות רפואית. טיפול רגשי ופסיכולוגי יכול לסייע. במקרים מסוימים צריך לשקול טיפול חלופי לריטלין .
ו. זומביות, עצבנות, ועצבות. אם תופעות אלה מתמידות ומחמירות יש לשקול החלפת טיפול תרופתי.
ז. הפרעות שינה. קושי בהירדמות, התעוררות בשינה וקושי בקימה בבוקר. כדי לסייע לשינה רגועה מומלץ: לאכול ארוחת ערב עד שעה 19:00 ולאחר מכן לאכול ירקות ופירות. לא לצרוך בערב קפה, שוקו, שוקולד וכדומה. בערב הליכה/ריצה קצרה (מנוצל כזמן איכות לילד עם הורה). להכשיר תנאים ואוירה נוחים לשינה, חשיכה, ללא טלויזיה או איפון, אייפוד (להפסיק השימוש שעתיים לפני השינה).
ח . הופעת תופעות נפשיות כמו מצבי רוח, אופוריה, דיספוריה, הזיות, התנהגות אגרסיבית ועוד, יש להפסיק התרופה ולפנות לפסיכיאטר שיעריך אם זו הפרעה נפשית דומיננטית הזקוקה לטיפול, שגורמת פרט לסימפטומים נפשיים גם לקשיי קשב וריכוז. כבר באבחון ראשוני על רופא מאבחן לוודא זאת. במקרה של החמרה בהפרעה הנפשית במטופל, צריך להפסיק התרופה ולפנות להערכה לפסיכיאטר.
ט . ריבאונד קשה בסיום השפעת התרופה .אם תופעות הריבאונד אינן חולפות בתום תקופת הסתגלות , יש לשקול החלפת התרופה.
י. האטה בגדילה לגובה על רופא מטפל לעקוב אחר גדילה לגובה ומשקל! רוב המחקרים הראו שאין האטה בגדילה. מחקרים בודדים שמצאו שיש האטה אומרים שלאחר שנה-שנתיים הילד מדביק הפער.
שלושה טיפים מסכמים, לאור ניסיוני בקליניקה, למניעתן של תופעות לוואי רבות מטיפול תרופתי :
1. להתאים לכל ילד תרופה ספציפית עבורו (ריטלין או אמפתמין), ולקבוע משך השפעה הנדרש לילד.
2. להתחיל בכל ילד את התרופה במינון נמוך, ובהדרגה על פי הצורך, להעלות את המינון.
3. במידה ואין הכרח רפואי (כמו בעיית התנהגות) אפשר לא לקחת התרופה בשבתות, חגים וחופשות.
בהצלחה, לטיפול יעיל ומועיל ללא תופעות לוואי.
נ.ב. לשימוש רופאים והורים: ניתן להדפיס באופן נהיר PDF, את דף הסבר והדרכה להורים על תופעות לוואי מתרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות, וטיפים למניעתן. לשם כך, יש להקליק לפתיחת הקישור הרצ"ב –> דף הסבר להורים על תופעות לוואי מתרופות להפרעות קשב
ד"ר שלומי ענתבי, רופא מומחה להפרעת קשב וריכוז (ADHD) לילדים ובוגרים – אבחון טיפול וייעוץ
אזורי חן תל אביב. טל: 03-9676869 פקס: 03-9676865

 

                                                                                        Sun, Dec 27, 2015 at 10:26 AM
לפרופ' רות שלו הנכבדה, מנהלת היחידה לנוירולוגיה של הילד, בית חולים שערי צדק, 
מודה לך על פנייתך אלי בשיחה טלפונית מהבוקר, ועל התעניינותך בהנחיות שכתבתי באתרי בנושא "הדרכה להרגלי למידה" ועל "טיפים להתגבר על חוסר תיאבון" בילדים ומתבגרים עם ADHD.
בחפץ לב אני נעתר לבקשתך ומסכים שתעבירי דפי הנחיות אלה להורים המעוניינים. לשם הדפסה ברורה של הנחיות הנ"ל, רצופים שני קבצים (שהכנסתי גם לאתרי), אשר ערוכים PDF שניתן בנקל להדפיסם ולמסור להורים.
שבוע טוב שקט ונעים, בברכה, ד"ר שלומי ענתבי. טלפון: 03-9676869

מה עושים כשילדי ADHD נמרחים עם שעורי בית?

הדרכה להרגלי למידה טובים יותר לילדי ADHD

יש ילדים עם ADHD שהולכים לאיבוד עם שיעורי הבית. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) גורמת לקשיים ביכולת לעקוב לאורך זמן ולהישאר מאורגנים. אם לילד יש הפרעת קשב וריכוז, זו  אינה אשמתו שהוא מורח לשעות רבות את שיעורי הבית שלו, ולאחר זמן הולך לאיבוד איתם. הורה, יכול לעזור לו להתגבר על כך, ע"י זה שילמד אותו מיומנויות להישאר מרוכז, שישתרש בו לאורך חייו.
לוח שנתי גדול לתזכורות: שקשה להחמיץ אותו, ויעזור לילד עם הפרעות קשב וריכוז. לקבוע לוח קיר ענק ולשים אותו במקום בולט שהילד רואה אותו הרבה פעמים ביום, כמו על קיר המטבח או ליד שולחן כתיבה שלו. להשתמש בסמנים בצבעים או הערות ולהראות משימות ומטלות קרובות ואת חופשות בי"ס.
להגדיר תחנה לשיעורי בית: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז נזקקים לשגרה צפויה להכנת שיעורי בית. להגדיר מקום מיוחד שבו הילד מכין את שיעורי הבית בכל יום. לוודא שאין הסחת דעת מחיות מחמד, אחים ואחיות, רעש  מטלוויזיה או מדלת כניסה. לשמור המקום מצויד בעפרונות, נייר, וכל ציוד אחר שהילד עשוי להזדקק לו.
עבודה עם המורים: להיפגש עם מחנך הכיתה של הילד ולעשות אתו עיקרי התכנית עבור הילד. אידיאלי לעשות את זה לפני תחילת שנת הלימודים, אבל אפשרי לעשות זאת בכל עת. לבקש לוח זמנים של משימות קרובות, או בכתב או באינטרנט, ולבקש שהילד יוכל להשתמש בזמן חופשי לשיעורי בית. לשמור על קשר באמצעות דואר אלקטרוני. הידיעה שיש תמיכה של המורה תעזור מאד.
לשמור על לוח זמנים: לוח זמנים יומי הוא מפתח הצלחה לילדים עם הפרעות קשב. הם צריכים זמנים קבועים להכנת שיעורי בית, לאכילת ארוחת ערב, וזמן ללכת לישון. אם לוח זמנים בסדר היום נפרץ, להתחיל שוב למחרת. הקפדה על לוח הזמנים תסייע לילד, ויימנעו תחינות, נדנודים, וויכוחים, ומריבות.
שימוש בתגמול: אם ילד נראה מתמודד קשה ונאבק עם שיעורי הבית, להציע לו פרסים לסיום. הפרסים לא צריכים להיות גדולים, אבל הם צריכים להיות מידיים. ברגע שילד תוחב את שיעורי הבית שלו בתיקו, ולו סיפור, לתת לו מדבקה, לאפשר לו זמן בטלוויזיה או במחשב. להכניס את התגמולים לתוך לוח הזמנים של אחרי בית- ספר ולשמור על עקביות.
לפצל משימות גדולות: כשילד מתחיל לקבל משימות גדולות או פרויקטים גדולים יותר, כמו סיכומי קריאת ספר, מומלץ לפצל את המשימה הגדולה למספר משימות קטנות יותר, כשכל משימה עם תאריך יעד. בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז זקוקים לעזרה עם תזמון משימות לפרויקטים גדולים.
שימוש בטיימרים: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז מאבדים לעתים קרובות את תחושת הזמן. אפשר להשתמש בשעוני מטבח, או אזעקות בשעונים, או בטלפונים ניידים לציון הזמן. להגדיר לילד פרק זמן מסוים להכנת שיעורי בית. האזעקה גם תעזור להחזיר את הילד למסלול אם דעתו הוסחה.
לעזור לילד להתארגן: אם הילד שוכח מטלות בבי"ס או שיש לו ילקוט גדוש בניירות מקומטים, יש לעזור לו להתארגן. לעשות את זה ויזואלית. כמו לתת תיקיות צבעוניות לכל נושא. להכין תכנית גיבוי כאשר יש משימות שלא עושה אותן בבית, לשמור רשימה של ילדים אחרים בכיתה שיכולים לעזור או כיצד ליצור קשר ישיר עם המורה.
מתת שבח: עם הפרעת קשב וריכוז או לא, ילדים אוהבים שבחים. זה מעודד ומניע אותם. לכן לשים לב להצלחות שלהם אפילו לקטנות, ולשבח אותם על כל מאמץ ושיפור. זה מעניק הרגשה טובה לילד ולהורה. הישגים קטנים מובילים לגדולים יותר.
אסטרטגיות למשימות קשות: אם הילד זורם בשיעורי בית במקצועות מסוימים אבל מסתבך ונתקע באחרים, לאפשר לו לעבור ביניהם. להתחיל עם המשימה קלה, לעבור למשימה הקשה יותר לכמה דקות, ולאחר מכן לחזור לקלה, וחוזר חלילה. עבודה לסירוגין עשויה לעזור לילד להרגיש פחות מוצף.
להציב מטרות: גמול הוא דבר טוב, אבל אם הוא גדול מדי, שאינו מציאותי זה יכול לפעול כבומרנג. גמול לטווח ארוך עלול להיות מסובך לילדים עם הפרעות קשב וריכוז. תכנית טובה יותר היא לקבוע מטרות קטנות ליום או שבוע ולתת תגמולים קטנים אבל מידיים.
לכתוב הנחיות: לילד שצריך לעזור לו להבין כיצד לעשות את שיעורי הבית שלו, ראשית, להסביר לו  את ההוראות, ולתת לו להסביר בחזרה. גם לכתוב את הוראות צעד אחר צעד בלוח התלוי על הקיר. עבור ילדים רבים,  תזכורת חזותית עוזרת מאד.
עזרה במעברים: בתקופות שינוים, כמו מעבר לכיתה חדשה או לבי"ס חדש, ילד עלול להתקשה יותר בלימודים. לכן לתכנן ולהציע עזרה נוספת ולעתים קרובות יותר בתקופה זו, ולעבוד על משימות יחד.
נ.ב. לשימוש רופאים והורים: ניתן להדפיס באופן נהיר PDF, את דף הדרכה להרגלי למידה, בהקלקה לפתיחת הקישור הרצ"ב –>   
הדרכה להרגלי למידה

המלצות האמריקאים לילדים מטופלים ב- ADHD כדי להתגבר על חוסר תיאבון

טיפים מהיבט אמריקאי, כדי שילד מטופל בהפרעת קשב וריכוז – יאכל 

לוודא אם ילד אוכל או לא אוכל בזמן שהוא בבי"ס: לרוב, ילדים שלוקחים ממריצים להפרעת קשב וריכוז אינם רעבים בבית ספר. רצוי לציידו לבי"ס רק במאכלים אהובים עליו, ולבקש  ממורים להזכיר לו לאכול. אם הוא לא אוכל בבי"ס, זה בסדר, אולם אז צריך להתמקד יותר בארוחות בבית, בוקר וערב, כדי שהילד יקבל תזונה שהוא זקוק.
ארוחת בוקר גדולה: ילד צריך לאכול ארוחת בוקר, מזון עתיר בקלוריות לפני שלוקחים תרופות בבוקר. הילד לא אוהב בייקון וביצים? אז מומלץ המבורגר או פרוסת פיצה בתוספת פירות לארוחת בוקר. ילדים צריכים קלוריות ותזונה כדי לתדלק את הצמיחה שלהם ולתת להם אנרגיה למשך היום.
חטיפים לעתים קרובות: כשרמת הסוכר בדם בילד יורדת, ילד עלול להיות עצבני ולאבד פוקוס. שייק יוגורט הוא חטיף נהדר. חלבון ישמור את הילד במסלול ועשוי למנוע שינויים במצב רוח. להוסיף פירות וזרעי פשתן, שיש בהם אומגה 3, חטיפים עשירים בחלבון וקלוריות להשלמת ארוחות לאכלנים "קטנים".
להפוך את האוכל לכיף: ילדי ADHD אינם אוכלים מספיק, מכיוון שהם משתעממים מהר בארוחות. להגיש להם צלחת עם מזון שתופס תשומת לבם, לעצב כריכים (להשתמש בחותכי עוגיות), לסדר המזון בצלחת בעיצובים או פרצופים, ולהגיש רטבים ומטבלים כדי לעשות את הארוחה מעניינת יותר.
להגיש מנות קטנות יותר של מזון העתיר קלוריות:  ראשית להגיש מזון האהוב על הילד. להתחיל עם מזונות עתירים בקלוריות, כמו בשר ודגנים, ולהגיש במנות קטנות. עם הירקות, להוסיף שמן זית או גבינה כדי להגדיל את כמות הקלוריות.
ארוחות ערב רגועות ונינוחות: אם ילד נוהג לברוח מהשולחן אחרי כמה ביסים, שנה את הרגלי ארוחת הערב, הרגע את הרוחות. שב ליד הילד, עמעם אורות או ניגון מוסיקה מרגיעה. אל תושיב ילד מול מראה או חלון שעלולים להסיח דעתו מהארוחה, ושאל אותו שאלות על דברים שקרו במהלך היום.
להיות גמיש בזמני ארוחות: ילדים עם הפרעת קשב אינם יכולים להיות רעבים בשעות קבועות. לעבוד איתם על זה, לנסות להזיז את ארוחת הערב המשפחתית מאוחר יותר. לילדים שאינם רעבים כל כך, להציע ארוחה קלה וחטיפים להמשך הערב. להשאיר מזון שאינו מתכלה על הדלפק, כדי שילדים יוכלו לקחת ולאכול לאחר שפגה השפעת התרופות והתיאבון שלהם חוזר.
האם צריך תוספי מזון? לא יודעים בוודאות אם תוספי מזון משפיע על תסמיני הפרעת קשב וריכוז.אפשר לנסות את זה במשך כמה חודשים כדי לראות אם זה עוזר.
האם לתת דיאטות מיוחדות כמו ללא גלוטן? כל דיאטה שבה מגבילים מזונות עלולה לגרום לבעיות תזונתיות, לכן לא מומלץ.
מיץ תפוזים עם תרופות להפרעות קשב וריכוז:  להיזהר עם משקאות חומציים, כמו מיץ תפוזים או מיץ אשכוליות. מיצי הדרים מסוימים יכולים להפריע לפעולת התרופות ל- ADHD. במקום שתיית מיץ תפוזים בבוקר, להציע חלב או משקאות שאינם מפרי הדר כשלוקחים את התרופה.
כיצד להתמודד עם אכלנים בררנים:  הרבה ילדים הינם אכלנים בררנים, גם אם אינם לוקחים תרופות המדכאות את התיאבון. אם ילד דוחה מזון חדש, לא לוותר, זה עלול לקחת מספר פעמים רב לפני שהילד יסכים לטעום אותו. לשים בצלחת אוכל אחד לפחות שהילד אוהב.
לסיכום, מעל לכל, להמשיך לשמור על קור רוח. זה לא קל לגרום לילדים עם הפרעות קשב וריכוז לאכול. אבל אפשר להעביר את זה בצורה חלקה יותר. לא להיגרר למאבק או לדרישות בארוחת ערב, אם מתעקשים עם הילד לסיים ארוחה, או לאכול כשהוא אומר שהוא לא רעב, זה עלול לפעול כבומרנג שיהפוך את הארוחה ללא נעימה. רצוי לזרום עם הילד, להציע  אפשרויות מזינות, להקל על הילד לאכול כשהוא רעב, כך שכל אחד יהיה בריא ומאושר.
הערותיי:
זה הסגנון האמריקאי, הממליץ להורים כיצד להתגבר על חוסר התיאבון שגורמות תרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים. נחמד ואפילו מעט משעשעים הטיפים האמריקאיים, שאינם בהכרח תואמים לאורח חיינו בישראל, אם כי ניתן לקחת מספר דברים המתאימים לנו הישראלים .
האמריקאים שמים דגש חזק, לעם הקפדה על ארוחת ערב, זאת מכיוון שהם נוהגים לטפל בכל הילדים (גם בגיל 5-10) עם הפרעת קשב וריכוז, בתרופות ארוכות טווח המשפיעות ל- 12 שע', ואז יש עדיין חוסר תיאבון גם בערב וזה ודאי מגרעת רצינית.
בעוד מניסוני, מרבית הילדים הצעירים תלמידי בי"ס יסודי אינם נזקקים לטיפול עם השפעת תרופה למשך 12 שעות, אלא ניתן להסתפק בתרופות המשפיעות ל- 8 שעות, פרט אם לילד צעיר יש התנהגות מרדנית מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות (BD), או במצבים אחרים כמו תופעות לוואי של ריבאונד. כלומר, יש להתאים לכל ילד את משך השפעת התרופה שלה הוא נזקק על פי צרכיו. כאשר ילדים מקבלים תרופה עם השפעה של 8 שע' אין בעיה בארוחת ערב, וזו גם הסיבה מדוע לא כל ילד בהכרח חייב תרופה ל- 12 שע'.
הדגש חייב להיות על ארוחת בוקר ישראלית (וודאי לא בסגנון אמריקאי של בייקון וביצים…) אולם גם כריך גדול (בפיתה או לחמניה) יכול בהחלט לספק. רצוי להדגיש שללא ארוחה/כריך בבוקר עדיף לא לקחת התרופה ל ADHD. הארוחה בבוקר אמורה להספיק למתן קלוריות ואנרגיה (למוח לפעול) עד שעה 12:00 ובשעה זו יש להרגיל את הילד לאכול חטיף עשיר בקלוריות עד שיתרגל לאכול כריך פיקנטי שהוא אוהב. אם נוהגים כך, תרופה פועלת היטב ואין ת. לוואי ככאבי ראש, סחרחורת וכאבי בטן.
לסיכום, תזונה נכונה חשובה וחיונית לכל הילדים – כל שכן בילדים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שמטופלים בתרופות – כפי שהרמב"ם הרופא החכם (קבור בטבריה) אמר כבר לפני שמונה מאות שנים: "בבוקר לאכול כמו מלך, בצהריים כמו נסיך, ובערב כמו אביון".
נ.ב. לשימוש רופאים והורים: ניתן להדפיס באופן נהיר PDF, את דף הטיפים כיצד להתגבר על חוסר התיאבון בילדי ADHD , בהקלקה לפתיחת הקישור הרצ"ב –>   טיפים להתגבר על חוסר תאבון