נחוצה הכשרת רופאי ילדים ראשוניים להערכה, זיהוי וטיפול בדיכאון בבני נוער

על הרפואה ראשונית להכיר ולקדם את צורכי בריאות הנפש של מתבגרים עם דיכאון

Primary Care: Meeting the Mental Health Care Needs of Adolescents With Depression
Laura Mufson PhD and Moira A. Rynn MD, JAACAP, 01/04/2019

ישנן עדויות חשובות המוכיחות את ההשפעה השלילית של דיכאון המתבגר על תפקודי הנוער, כגון ביצועים ירודים בבית ספר,בדידות חברתית, ושימוש בחומרים ממכרים וסמים, חוסר תעסוקה, ועיקר הדאגה בנוגע להתפתחות התנהגויות אובדניות. כיום, מערכת הבריאות אינה יכולה לענות על הצרכים של בני נוער עם דיכאון בשל חוסר נגישות, מחסור של רופאים מיומנים, וחוסר יכולת לספק באופן עקבי טיפול מבוסס ראיות, במיוחד בקהילות סוציו-כלכליות חלשות. כדי לטפל בבעיה זו, הפסיכיאטרים מפנים אל מטפלי בריאות אחרים, ובמיוחד לרופאים ראשוניים, כדי לסייע בטיפול יעיל בדיכאון בגיל ההתבגרות ובמצבי בריאות נפש אחרים.
לאור הצורך החיוני להנגשת אפשרויות טיפול עבור בני נוער עם דיכאון, פיתח פאנל מומחים "קווים מנחים לדיכאון בגיל התבגרות ברפואה ראשונית"- Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care  (GLAD-PC  כדי לקדם זיהוי יעיל וניהול של דיכאון בגיל ההתבגרות במסגרות טיפול ראשוניות של רופאי ילדים,שעודכן לאחרונה ואושר ע"י האקדמיה לרפואת ילדים. ההנחיות נגזרו ממספר מצומצם של ניסויים קליניים אקראיים של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי לבני נוער עם דיכאון וממחקרים משותפים שנערכו לאחרונה במרפאות ראשוניות לרפואת ילדים. למרות שהקווים המנחים (GLAD-PC) השתמשו בראיות זמינות, נותר פער משמעותי בנתונים הזמינים כדי לתמוך בהנחיות. זו הזדמנות לפסיכיאטריה ולפסיכולוגיה של הילד להראות מנהיגות בפיתוח מחקר וסדר יום ציבורי, שיסייעו ברכישת ראיות נוספות לתבניות טיפול ויישום שמתאימות בצורה הטובה ביותר למגוון רחב של טיפולים ברפואה הראשונית המוצעים כטיפול לבני נוער עם דיכאון.
ה- GLAD-PC כולל המלצות למיון, זיהוי, הערכה וניהול של דיכאון בגיל התבגרות. למרות שרבות מההמלצות הן ראויות לשבח ומבוססות על ראיות, אסטרטגיות רבות המומלצות בחום הן בעלות עדויות מחקריות מצומצמות על פי מרכז אוקספורד לרפואה המבוססת על ראיות שניתנו ע"י חברי ועדת ההיגוי:
1. רופאי ילדים ראשוניים (PCCs) צריכים לקבל הכשרה בהערכת דיכאון, זיהוי וטיפול בו.
2. במקרים מאתגרים, PCCs צריכים להמשיך להתייעץ עד שהם ירכשו ביטחון ומיומנויות.
3. PCCs צריכים להדריך ולייעץ למטופליהם על דיכאון ואפשרויות טיפול ומגבלות  סודיות רפואית.
4. לאחר הכשרה מתאימה PCCs יוכלו להכין תכנית להגדרת מטרות הטיפול לחולים ומשפחותיהם
5. PCCs צריכים לעבוד עם ספקי שרותי רפואה (קופות חולים) כדי לארגן את המערך הקליני שלהם שישקף את שיטות העבודה המומלצות בטיפול משולב ו/או טיפול שיתופי.
6. למתבגרים עם דיכאון בינוני או חמור או עם הפרעה נלווית, PCCs צריכים להתייעץ עם מומחה לבריאות הנפש, ולקבוע את תפקידם לניהול משותף מתמשך עם קליניקה לבריאות הנפש.
7. אבחון וטיפול ראשוני צריך להעריך מחדש אם לא נצפה שיפור לאחר שישה עד שמונה שבועות של טיפול, ולאחר מכן יש לשקול ייעוץ עם בריאות הנפש.
ילדים ומתבגרים, במיוחד מתבגרים עם דיכאון, זקוקים לגישה לשירותי בריאות הנפש. למרבה המזל, רופאים  ראשונים (PCCs) מוכנים לעזור להגביר את הגישה לטיפול. כדי לתמוך במאמצים אלה, פסיכיאטרים לילדים ופסיכולוגים קליניים יכולים למלא תפקידי מפתח. באופן ספציפי, פסיכיאטרים לילדים ופסיכולוגים קליניים חייבים להיות משולבים באופן פעיל בתוכניות ההתמחות לילדים כדי לספק הדרכה על זיהוי וטיפול בדיכאון בגיל ההתבגרות והפרעות נפשיות שכיחות אחרות של ילדים לפני שרופאי הילדים יחלו בקריירת עבודתם. באותה הזדמנות של הכשרתם בהתמחות לרפואת ילדים ילמדו טיפול בהפרעות פסיכיאטריות נפוצות. זה עשוי להוביל להפחתת התייעצויות שוטפות של מומחים לבריאות הנפש במקרים לא מסובכים.
צריכים לשקול מודלים חדשים של טיפול, שבו בריאות התנהגות תהיה חלק בלתי נפרד לטיפול רפואי בילדים ומתבגרים, וכתוצאה מכך כל ספקי השרות ייקחו חלק באותו צוות כדי להבטיח בריאותו הנפשית של המטופל. על מומחי בריאות התנהגות, לפתח תכנית לימודים ומודלים כדי לקדם את ההכשרה של פסיכולוגים ופסיכיאטרים ילדים במיומנויות הדרושות לעבודה במסגרות  משולבות לגמרי. מחקרים הראו שחולים המטופלים בסוג זה של הגדרה מראים תוצאות משופרות לטווח הארוך.

המטרה לעזור לדור הבא של ספקי רפואה רב-תחומיים וקובעי מדיניות בריאות לזהות את הצורך והיתרונות לשילוב טיפול התנהגותי בתוך המערכת הרפואה הראשונית. לשם כך יש לפתח סביבה תומכת בטיפול שווה להפרעות בריאות הנפש ע"י יצירת צוותים רב-תכליתיים שמשלבים יחדיו מומחים לבריאות התנהגות במרפאות הרפואה הראשוניות (PCC), אשר עדיפים על עבודה מקבילה בעולמות נפרדים כפי שקורה כיום.
מאמר זה הוא חלק מסדרה מיוחדת המוקדשת לנושא דיכאון, כיוזמה ראשונית של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP) בראשות הנשיאה Karen Dineen Wagner. הסדרה מכסה נושאים עכשוויים בדיכאון, תוכניות שיזמו בדיקות לדיכאון בבני נוער, תהליכים שבהם בני נוער שמוינו חיובית עם דיכאון יקבלו טיפול, וכן זיהוי וטיפול בדיכאון במרפאות רפואה ראשונית.
תגובתי: בארץ, מערכת בריאות הנפש נמצאת בתקופת משבר לא פשוט בגלל מחסור כרוני חמור במשאבים חסר בתקציבים כספיים, גרע בכוח אדם רפואי, פסיכולוגי, סעודי ומטפלים אחרים. קיימות בעיות קשות לנזקקים,בנגישות וזמינות לקבלת טיפול רפואי נפשי, ובתנאים קשים באשפוז. לפיכך מאמר זה חשוב מאד: לספקי שרותי הרפואה בארץ (קופות החולים) לתכנון וארגון שרותי בריאות הנפש ולשילובם ברפואה ראשונית, להסתדרות הרפואית האחראית על תוכניות התמחות, לרופאים הראשוניים המטפלים בקהילה, ולאחריות הכוללנית והפיקוח של משרד הבריאות.
כבר לפני עשר שנים הצגתי ופרסמתי עבודתי ברוח המאמר הנוכחי, לתכנית הפעלת מרפאות ראשוניות בקהילה משולבות עם פסיכיאטרים.   רצ"ב הקישור לפתיחת העבודה–>
תוכנית אסטרטגית למודל מיטבי להיערכות הפרעת קשב וריכוז בישראל
המחקר חשוב ביותר בייחוד לרופאים המטפלים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ועליהם לקחת זאת לתשומת לב רבה כדי להימנע מלהיכשל. אל להם להמתין עד לרה-ארגון בשילוב רופאי ילדים הראשוניים על מנת להכיר ולקדם את צורכי בריאות הנפש של מתבגרים עם דיכאון. מכיוון שלהפרעת קשב (ADHD) בילדים ומתבגרים נלווה בשכיחות גדולה דיכאון, ויש מקרים רבים שהבעיה העיקרית של בני נוער היא דיכאון שגורם לסימפטומים של ADHD ועלולים לטעות ולטפל בהפרעת קשב, בעוד יש לשקול ולהעריך אם הבעיה הדומיננטית היא דיכאון ולטפל בה תחילה. מטופלים רבים כאלה מגיעים אליי להתייעצות שנייה-שלישית.לכן יש ללמוד לדעת לזהות ולאבחן כדי לכוון את הטיפול אצל כל אחד בהתאם לנדרש רפואית. הדגשתי זאת פעמים רבות באתרי.

מודעות פרסומת

תזונת אימהות במהלך הריון עשויה לשנות הסיכון לסימפטומים של ADHD בילדים

תזונת אימהות במהלך הריון עשויה לשנות את הסיכון לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים: קשר ביחס בין אומגה 6 לאומגה 3 בחבל הטבור, לבין הופעת סימפטומים של ADHD

Maternal diet during pregnancy may modulate the risk of ADHD symptoms in children: Association found between omega-6:omega-3 ratio in the umbilical cord and the appearance of ADHD symptoms The Journal of Pediatrics, March 28, 2019, Mónica López-Vicente, Barcelona Institute for Global Health

מחקר חדש העלה כי הסיכון של ילד לפתח תסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשוי להשתנות לטובה ע"י תזונה של ​​האם במהלך ההריון. המחקר ניתח דגימות פלזמה מחבל הטבור כדי למדוד את רמות אומגה-6 ואומגה-3 שמגיע לעובר. הבדיקה הראתה יחס גבוה יותר מסוג אומגה-6: לאומגה -3, הקשור בסיכון גבוה יותר לסימפטומים של ADHD בגיל שבע שנים.
תוצאות מחקר שנערך ע"י צוות ממכון ברצלונה לבריאות עולמית העלו כי הסיכון של ילד לפתח סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) עשוי להיות מווסת ע"י תזונה של ​​האם במהלך ההריון. במחקר שפורסם בכתב העת Journal of Pediatrics, בחנו דגימות של פלזמה בחבל הטבור כדי לקבוע את רמות אומגה 6 ואומגה 3 המגיעות לעובר.
הניתוח הסטטיסטי הראה כי יחס גבוה יותר בין אומגה-6 לאומגה-3, קשור בסיכון גבוה יותר לתסמיני ADHD בגיל שבע שנים.
אומגה-6 ואומגה-3 הן חומצות שומן בלתי-רוויות בשרשרת ארוכה, שממלאות תפקיד מכריע בתפקוד ובמבנה של מערכת העצבים המרכזית, במיוחד בשלבים מאוחרים יותר של הריון. אלה שתי חומצות שומן מתחרות על הכללתם בתוך ממברנות התא, מתקבלים בעיקר באמצעות תזונה. מאחר שלאומגה-6 ולאומגה-3 יש תפקודים פיזיולוגיים מנוגדים. אומגה6 מקדמת מצבים פרו- דלקתיים מערכתיים, בעוד אומגה-3 מקדמת מצבים נוגדי דלקת, לכן, צריכה מאוזנת של שתי חומצות השומן חשובה. מחקרים קודמים הראו שבילדים עם ADHD יש יחס גבוה יותר בין אומגה 6: לאומגה 3. 
המחברים בדקו נתונים של 600 ילדים המתגוררים בארבעה אזורים ספרדיים (אסטוריאס, באסקים, קטלוניה, וולנסיה). נותחו דגימות פלזמה של חבל הטבור ונתונים משאלונים שהושלמו ע"י אמהות הילדים. סימפטומים של ADHD הוערכו באמצעות שני שאלונים סטנדרטיים: הראשון הושלם ע"י המורים של הילדים בגיל 4 שנים, והשני ע"י הוריהם בגיל 7 שנים.
התוצאות הראו כי בגיל שבע שנים, מספר הסימפטומים של ADHD עלה ב-13% לכל עלייה ביחידה אחת ביחס בין אומגה-6 לאומגה-3 בפלזמה של חבל הטבור. המחקר בחן את מספר הסימפטומים בילדים שעמדו בקריטריונים האבחוניים ל-ADHD (לפחות שישה סימפטומים) וגם אצל ילדים עם מספר קטן יותר של תסמיני ADHD. היחס בין שתי חומצות השומן היה קשור למספר הסימפטומים של ADHD, אך לא עם אבחנה של ההפרעה, ורק בהערכה שבוצעה בגיל 7 שנים. החוקרים מציינים כי ההערכה שבוצעה בגיל 4 שנים עלולה להיות מושפעת משגיאת מדידה מאחר שסימפטומים של ADHD שדווחו בגילם מוקדם עשויים להיגרם ע"י עיכוב נוירו-התפתחותי שנמצא בטווח הנורמלי. 
למרות שהקשר לא היה משמעותי מבחינה קלינית, ממצאי המחקר חשובים ברמת האוכלוסייה בכללה. אם חלק גדול מהאוכלוסייה חשוף ליחס גבוה בין אומגה 6 לאומגה 3, אזי ההתפלגות של דירוג הסימפטומים של ADHD צפויה לנוע ימינה והשכיחות של ערכים קיצוניים תגדל, מה שיוביל להשפעה שלילית על עלויות הבריאות של הקהילה והפרודוקטיביות שלה.
ממצאי המחקר עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים, שהראו קשר ביחס בין אומגה-6 לאומגה-3 אצל אמהות לבין תוצאות נוירו-התפתחותיות שונות מוקדמות. מחקר זה הוסיף ראיות נוספות למידע ההולך וגדל במחקרים על החשיבות של תזונה אימהית במהלך ההריון. היצע התזונה בשלבים מוקדמים ביותר של החיים הוא חיוני בכך שהוא מתכנת את המבנה והתפקוד של האיברים, ולתכנות זה, יש השפעה על הבריאות בכל שלבי החיים. למוח לוקח זמן רב להתפתחותו, והוא פגיע במיוחד לתכנות לא נכון. השתנות מסוג זה עלולה להוביל להפרעות נוירו-התפתחותיות.
תגובתי: ככלל, אין שום ספק שנדרשת תזונה עשירה ומגוונת הנכונה ומתאימה לאישה בתקופת ההיריון, אשר מועילה להתפתחות כללית תקינה של העובר כולל נוירו-התפתחותית. מאידך, איני סבור שיחס בין אומגה 6 לאומגה 3 קשור בסיכון גבוה יותר לסימפטומים של ADHD בילדים, כפי שנטען במחקר. רצויים עוד מחקרים רבים שאכן יוכיחו זאת ספציפית, אולם עדיין אנו לא שם.

יותר שינה עוזרת לילדי ADHD לתפקד טוב יותר

שינה נוספת עשויה לעזור לבני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למיקוד ולארגון
More sleep may help teens with ADHD focus and organize, American Physiological Society annual meeting at Experimental Biology April 8, 2019 in Orlando, Fla

זה המחקר הראשון שמצא כי מיומנויות תפקודים התנהלותיים עלולים להיפגע בחוסר שינה. בני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים להפיק תועלת משינה נוספת שתעזור להם להתמקד, לתכנן, ולשלוט על רגשותיהם. בני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים להפיק תועלת משינה רבה יותר כדי לעזור להם להתמקד, לתכנן ולשלוט ברגשותיהם.
ממצאיי המחקר הם הראשונים מסוגם בצעירים עם ADHD, שהוצגו בפגישה השנתית של האגודה הפיזיולוגית האמריקאית (APS) בביולוגיה ניסיונית, 08 אפריל 2019 באורלנדו, פלורידה.
הפרעת קשב והיפראקטיביות היא אחת מהפרעות הנוירו-התנהגותיות השכיחות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים. בבני נוער עם ADHD יש לעיתים קרובות בעיות בתפקוד התנהלותי (executive), שזו מיומנות שתורמת ליכולת להתמקד, לתשומת לב ולתכנן זמן. הקשיים בתפקודי התנהלות בצעירים עשויים להפריע לביצועים אקדמיים, למיומנויות חברתיות ולהתפתחות רגשית. מחקרים קודמים הראו כי חוסר שינה גורם לתפקודי התנהלות גרועים  אצל מתבגרים,אך עד כה לא נבדקו  אלה עם ADHD.
חוקרים מבית חולים לילדים בסינסינטי בדקו תפקודי התנהלות במתנדבים מתבגרים עם ADHD לאחר שני ניסויי שינה נפרדים. המתנדבים בילו שבוע שבו השינה שלהם היתה מוגבלת לשש וחצי שעות בלילה, ולאחריה שבוע שבו הורשו לישון עד תשע וחצי שעות בכל לילה. לאחר כל ניסוי, במחקר בחנו דירוג התנהגות של תפקוד ניהולי- Behavior Rating Inventory of Executive Function BRIEF, מדד המצוי בשימוש נרחב על תפקוד התנהלות בילדים עד גיל 18. ה- BRIEF מעריך תחומי תפקוד התנהלות כגון זיכרון עבודה, תכנון וארגון , שליטה רגשית, יוזמה ושליטה.
בבדיקות נמצאו חסרים משמעותיים בכל התחומים שהוערכו לאחר שבוע עם הגבלת השינה לעומת שבוע של הארכה בשינה. נמצא כי שינה מוגברת עשויה להשפיע באופן משמעותי על התפקוד האקדמי, החברתי והרגשי בקרב מתבגרים עם ADHD, ושינה עשויה להיות יעד עתידי חשוב להתערבות עתידית.
תגובתי:
 מסכים עם מסקנת המחקר, אחד מיני מחקרים רבים בנושא זה, כי אורך שינה בשעות מספקות, עשוי להשפיע לטובה על תפקודים קוגנטיביים, וההיפך, חסר בשינה משפיע לרעה על תפקוד התנהלות כמו קשב וריכוז, תכנון וארגון, זיכרון, שליטה רגשית, ויוזמה.

תלמידים מעטים עם ADHD זוכים להתערבות בי"ס לניהול התנהגות ותמיכה חינוכית ולימודית

מנבאים לקבלת שירותים מבית ספר לנוער עם ADHD במדגם לאומי

Predictors of Receipt of School Services in a National Sample of Youth with ADHD, George J. DuPaul, School psychology and  research, Lehigh University, March 5, 2019

מחקר פורסם בכתב העת Journal of Attention Disorder שכותרתו "מנבאים על קבלת שירותים מבית ספר במדגם לאומי של נוער עם ADHD". נמצא כי אחד מכל שלושה תלמידים עם ADHD לא קיבל התערבות מבי"ס ושניים מתוך שלושה לא קיבלו שום ניהול בכיתה, לפי מחקר גדול ביותר של ילדים ובני נוער עם ADHD שבוצע אי פעם. לפחות אחד מכל חמישה תלמידים עם ADHD שחווים פגיעה משמעותית מבחינה אקדמית וחברתית – אלה הזקוקים ביותר לשירותים – לא קיבלו כל התערבות מבית ספר. פער זה ניכר במיוחד בקרב מתבגרים ובני נוער ממשפחות שאינן דוברות אנגלית ו/או בעלות הכנסה נמוכה.
ממצאי המחקר מבוססים על נתונים של 2,495 בני נוער עם ADHD בגיל 4 עד 17 שנים מכל רחבי ארה"ב, שנאספו באמצעות סקר לאומי לאבחון וטיפול ב-ADHD ותסמונת טורט (NS-DATA). הסקר, הגדול ביותר עד כה של הורים לבני-נוער עם ADHD, מתעד עד כמה תלמידים אלה מקבלים שירותי בי"ס, סוגי השירותים שהם מקבלים והגורמים העשויים לחזות אילו סוגי שירותים  מקבלים. נמצא כי למרות שרוב התלמידים קיבלו מבי"ס שרות אחד או יותר, רק מיעוט קיבל תמיכה לניהול התנהגותם, ולפחות אחד מכל חמישה תלמידים לא קיבל תמיכה בבי"ס למרות שחווה פגיעה משמעותית בלימוד.
הפרעות קשב וריכוז קשורות לליקוי חברתי ואקדמי: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קורית אצל 2% עד 15% מהילדים הצעירים, כאשר 11% מהילדים בארה"ב מקבלים אבחנה של ADHD בשלב כלשהו בחייהם. המצב הכרוני, שנמשך לעתים קרובות עד גיל התבגרות ובגרות, מתאפיין בחוסר תשומת לב מתמשכת, היפראקטיביות ואימפולסיביות. תלמידים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה יותר להישאר כיתה, להישגים נמוכים, להזדקקות לשירותי חינוך מיוחד, לנשירה מבי"ס ונמצאים בסיכון גבוה יותר ללקויות למידה. תלמידים עם ADHD מציגים גם קשיים בביצועים אקדמיים כפונקציה לגרעים בהתנהלות במשימה והשלמת עבודה. מתבגרים עם ADHD מראים פערים בקריאה, במתמטיקה ובאיות, בהשוואה לבני גילם. ADHD קשורה גם לקשיים חברתיים, כמו קושי באינטראקציה עם בני גילם וקבלת סמכות בוגרים, בניית ושמירת חברויות וחווים שיעור גבוה יותר של דחייה מעמיתים.
בשל היקף וחומרת הפגיעה התפקודית של בני נוער עם ADHD בתחומים אקדמיים וחברתיים לרוב נדרשת התערבות בי"ס לתמיכתם. מחקרים קודמים הראו כי התערבויות מבוססות בי"ס משפרות התנהגות בכיתה והביצועים האקדמיים. תלמידים עם ADHD עשויים להיות זכאים להוראה פרטנית ולשירותי חינוך מיוחדים, באמצעות תכנית חינוך אישית (IEP) או התאמות חינוכיות במסגרת זכויות האזרח הפדראליות (תכנית 504). מחקרים בודדים בחנו את מידת היחשפות תלמידים עם ADHD לשירותי תמיכה והתערבות של בי"ס. ואילו זה מחקר ראשון שבחן נושאים אלה במדגם ארצי בקרב תלמידי בתי ספר יסודיים, חטיבות ביניים ותיכוניים. נבדקו שירותי בתי הספר שכללו תמיכה חינוכית, התערבות והתאמה כמו חונך, עזרה נוספת ממורה, מקומות ישיבה מועדפים, תוספת זמן לעבודה מלאה או הפניה לחינוך מיוחד, והתנהלות בכיתה כמו מערכת תגמול, התאמת התנהגות, כרטיס דו"ח יומי.
המחקר מצא כי אחד מכל שלושה תלמידים עם ADHD לא קיבל התערבויות מבוססות, ושניים מתוך שלושה לא קיבלו הדרכה להתנהלות בכיתה, מה שמציג פער משמעותי בטיפול בהפרעה כרונית הקשורה לסימפטומים של ADHD. חמישית מהסטודנטים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (ADHD),שחווים קושי אקדמי וחברתי משמעותי שזקוקים מאד לשירותים, לא קיבלו שום התערבות מבי"ס. כמעט אחד מכל ארבעה תלמידים נשארו כיתה ואחד מכל שישה גורש מבי"ס. תלמידי בתי ספר עם ADHD מחטיבות ביניים ותיכוניים היו בסיכוי נמוך משמעותית מתלמידי בי"ס  יסודי לקבל כל סוג של שירות בי"ס, למרות ירידה דומה אם לא גרועה יותר, וסיכון גבוה יותר לכישלון אקדמי וגירוש מבי"ס.
החוקרים ציפו שרוב התלמידים עם ADHD יקבלו באופן כלשהו תמיכה, אך הופתעו מכך שמעטים כל כך קיבלו שירותים כדי לנהל את התנהגותם, שזה הקושי העיקרי שחווים תלמידים עם הפרעת  ADHD. ציפו שיהיו הבדלים בקבלת השירות לפי גיל (כלומר בני הנוער קיבלו פחות תמיכה) וגזע/מוצא אתני, אך הופתעו ממידת ההבדלים הניכרים וממדי הפערים. חומרת הליקויים לעומת הפער בתמיכה הוא בעיה רצינית בהתחשב בכך שתלמידים אלה נמצאים בסיכון גבוה מהממוצע לפגיעה בהישגים חינוכיים וסילוק מבי"ס. הממצא כי בני נוער ממשפחות שאינן דוברות אנגלית נוטות פחות לקבל תמיכה חינוכית מאשר בני נוער ממשפחות דוברות אנגלית, מצביע על הצורך של מחנכים לתמוך ולסייע למשפחות שאינן דוברות אנגלית בקבלת שירותי החינוך הדרושים עבור ילדיהם עם ADHD.
לממצאי המחקר יש השלכות ישירות על המדיניות ונוהג חינוכי והם בעלי עניין, להורים ותלמידים עם ADHD,למורים ואנשי מקצוע אחרים בתחום חינוך,ולאנשי מקצוע בבריאות הנפש וקובעי מדיניות. ילדים עם ADHD עשויים להפיק תועלת מיוזמות שיזהו מראש תלמידים עם ADHD ולכוון ישירות לליקויים ספציפיים שלהם באמצעות גישות התערבות מבוססות-ראיות. יתר על כן, משפחות של תלמידי תיכון וצעירים שאינם דוברי אנגלית ו/או עם רקע סוציו-אקונומי נמוך עשויים להפיק תועלת מאנשי מקצוע בבריאות הנפש דו-לשוניים שיפעלו להגברת המודעות ולגישה מועילה של תמיכת בית ספר ולמעורבותו.

לדופמין תפקיד מכריע בקוגניציה כמו תשומת לב, גמישות התנהגותית, בגרע מוטיבציוני וקוגניטיבי במחלות מוח כמו סכיזופרניה, התמכרות, ADHD

דופמין מוביל הרכב קורטקס הפרהפרונטלי: מחקר מדווח על דרכים חדשות שתאי דופמין משפיעים על תפקוד הקורטקס הפרהפרונטלי של המוח

Dopamine Modulation of Prefrontal Cortex Activity Is Manifold and Operates at Multiple Temporal and Spatial Scales, Sweyta Lohani; Bita Moghaddam chair of behavioral neuroscience Oregon Health & Science Uni Sc of Medicine, Cell Reports April 2019

מחקר חדש במכרסמים מגלה לראשונה כיצד דופמין משנה את הפונקציה של הקורטקס הפרהפרונטלי של המוח. חוקרים גילו כי לדופמין השפעה מועטה על תאים בודדים. במקום זאת, הוא יוצר פעילות מתמשכת בהרכב התאים בקליפת המוח הפרהפרונטלי הנמשכת עד 20 דקות.
כל מי שנהנה מטעם של נגיסת שוקולד או מציץ בכל הודעה חדשה המהבהבת בטלפון החכם שלו הוא מכיר את דופמין. אבל זה לא הכל מה שדופמין עושה. דופמין זה נוירוטרנסמיטר כימי המשחק תפקיד מכריע בקליפה הפרהפרונטלית של המוח, אשר שולטת על פונקציות גבוהות יותר, כמו תשומת לב, להישאר עם מוטיבציה, ולקבל החלטות. מחקר מכרסמים חדש מגלה לראשונה איך דופמין משנה את הפונקציה של קליפת המוח הקדמי.
במחקר חדש שפורסם בכתב העת Cell Reports, חוקרים מצאו כי לדופמין השפעה מועטה על תאים בודדים. לעומת זאת, הוא יוצר פעילות מתמשכת בהרכב התאים בקליפת המוח הפרהפרונטלית הנמשכת עד 20 דקות. אנסמבל פעילות תאי המוח, בדיוק כמו הרכבים של מוזיקאים שמבצעים יחדיו, יכולה להיות בעלת השפעה שונה וגדולה יותר מאשר פעילותם של נוירונים בודדים. פעילות אנסמבל מתואמת ע"י דופמין נמשכה דקות רבות לאחר שחרורה, מספק מנגנון שדופמין תומך בפונקציות מורכבות שצריכות להיות ממושכות, כמו מוטיבציה ותשומת לב כדי להשלים משימה.
באמצעות שיטות optogenetic במוח של מכרסמים במהלך התנהגות פעילה, החוקרים גירו עם אור נוירונים של דופמין במוח ולאחר מכן רשמו את התגובה בקליפה הפרהפרונטלית. הם גילו איתות חלש יחסית בין תאים בודדים. עם זאת, בשיטה חישובית הבחינו בצורות שונות של פעילות מתואמת בין תאים בקליפת המוח הפרהפרונטלי שנמשכה מספר דקות לאחר התפרצות האור הראשוני. נוסף להשפעת דופמין על פעילות האנסמבל, המחקר הראה שתאי דופמין מגבירים את פעילות התנודה, גלי מוח, בטווח הגמא. שיבושים בתנודות המוח בתדר גבוה נקשרו בעבר לתשומת לב, כמו גם בסכיזופרניה והפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). אך הסיבה להפרעה זו אינה מובנת.
גילוי תפקיד דופמין מספק תובנה חדשה להבנת מנגנון מפתח במוח. דופמין בקורטקס הפרה-פרונטלי של המוח משחק תפקיד כמעט בכל ההיבטים של קוגניציה גבוהה, כולל תשומת לב וגמישות התנהגותית. מעורב גם בחסרונות מוטיבציוניים וקוגניטיביים במחלות מוח כמו סכיזופרניה, התמכרות, והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). זה יכול להסביר שאדם צריך דופמין לשם תשומת לב ממושכת. זה עוזר להבין איך הפרעות כמו ADHD, שם יכול להיות חסר בדופמין, כאשר ההשפעה לא יכולה להיות על נוירון בודד אלא ברמת האנסמבל (הרכב הקבוצה).

האם יש קשר בין טיפול באריפיפרזול לבין סיכון לאשפוז פסיכיאטרי, פגיעה עצמית, או התאבדות

קשר של Aripiprazole עם הסיכון לאשפוז פסיכיאטרי, פגיעה עצמית, או התאבדות

Association of Aripiprazole with the Risk for Psychiatric Hospitalization, Self-harm, or Suicide; François Montastruc, MD PhD, JAMA Psychiatry, Jan 30, 2019.

מטרת המחקר המבוסס על אוכלוסייה זו הייתה להעריך האם התחלת טיפול ב- Aripiprazole קשורה לסיכון מוגבר לכשל בטיפול פסיכיאטרי, המוגדר כאשפוז לאירוע פסיכיאטרי, פגיעה עצמית או התאבדות, בהשוואה לתרופה אנטי-פסיכוטית אחרת, בקרב חולים שנחשפו בעבר לתרופות אנטי-פסיכוטיות. האם חולים שעוברים לטיפול או מוסיפים לטיפול אריפיפרזול (aripiprazole) נמצאים בסיכון מוגבר לאשפוז פסיכיאטרי, פגיעה עצמית ((self-harm או התאבדות, לעומת מעבר או הוספת תרופה אנטי פסיכוטית אחרת? ממצאי מחקר זה, המבוסס על אוכלוסייה של 1643 מטופלים שהתחילו להשתמש ב-Aripiprazole, בהשוואה למטופלים תואמים שהשתמשו בתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות, לא היה קשור לסיכון מוגבר לאשפוז פסיכיאטרי, נזק עצמי או התאבדות. מעבר או הוספת Aripiprazole עשוי להיות קשור להחרפה פסיכיאטרית אצל חלק מהחולים, אך ממצאי המחקר מצביעים על כך שהחרפת ההפרעה אינה  גורמת לכשל טיפולי פסיכיאטרי חמור. ממצאים אלה מצדיקים שכפול במחקרים תצפיתיים גדולים.
חלק מדיווחים חשובים עוררו חששות בנוגע להחרפה פסיכיאטרית פוטנציאלית הקשורה לשימוש ראשון באריפראזול, בחולים שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות. האם שימוש באריפיפרזול, במיוחד בטווח הארוך, מגביר את הסיכון לאירועים פסיכיאטריים חמורים, אינו ברור. מטרת המחקר היא להעריך האם מעבר או הוספה של אריפיפרזול קשורה לכשל טיפולי פסיכיאטרי רציני, לעומת מעבר או הוספה של תרופה אנטי-פסיכוטית אחרת בחולים שנחשפו בעבר לתרופות אנטי-פסיכוטיות.
המשתתפים במחקר זה המבוסס על אוכלוסייה שנערך החל מ-1 בינואר 2005 ועד ל-31 במרץ 2015. הנתונים התקבלו ממחקר בריטניה Clinical Practice Research Datalink, אחד ממאגרי המידע הממוחשבים הגדולים בעולם עם מאגר מידע סטטיסטי ונתוני תמותה של המשרד הלאומי לסטטיסטיקה (ONS). קבוצות משתמשים חדשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות, החלפת טיפול או הוספת אריפיפרזול (n = 1643) היו זהות למטופלים שעברו או הוסיפו תרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות (n =1643). כל החולים עברו מעקב עד לכשל טיפול פסיכיאטרי למשך 365 ימים, למוות מכל סיבה אחרת מלבד התאבדות, עד לסיום תקופת המחקר (31 במרץ 2016).
תוצאות המחקר כללו 1643 מטופלים, 949 [57.8%] היו נשים בגיל ממוצע 42.1 שנים החלו בשימוש באריפיפרזול; הם היו תואמים ל-1,643 חולים, 871 [53.0%] היו נשים בגיל ממוצע של 42.4  שנה, שהחלו בשימוש בתרופה אנטי-פסיכוטית אחרת. במהלך 2,692 שנות אדם במעקב המחקר, התרחשו 391 אירועים חמורים של כשלים בטיפול הפסיכיאטרי, עם שיעור כשלים של 14.52 ל-100 שנות אדם.
טיפול ראשון באריפיפרזול לא היה קשור לשיעור מוגבר של כשל טיפול פסיכיאטרי, לא לאשפוזים פסיכיאטריים, ולא לפגיעה עצמית, בהשוואה לבתרופה אנטי פסיכוטית אחרת. התוצאות היו עקביות במספר ניתוחי רגישות. המסקנות שטיפול באריפיפרזול, בהשוואה לתרופה אנטי-פסיכוטית אחרת, ולאחר חשיפה אנטי-פסיכוטית קודמת לא נמצא קשור לאשפוז פסיכיאטרי, פגיעה עצמית או התאבדות. 
אריפיפרזול תרופה אנטי-פסיכוטית המשווקת משנת 2005 בבריטניה, בעלת יעילות דומה לזו של תרופות אנטי פסיכוטיות אחרות, אך התכונות הפרמקודינמיות שלה ותופעות הלוואי שלה שונות. אריפיפרזול הועדפה בגלל פחות תופעות לוואי מטבוליות, בהשוואה לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות, אבל הועלו חששות לאחר שהתברר כי השימוש בה קשור עם החמרה פסיכיאטרית פוטנציאלית. מספר מקרים של הרעה פסיכוטית פתאומית דווחו במטופלים שהתחילו בטיפול באריפיפרזול לאחר שטופלו קודם בתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות. במיוחד, הסיכון נראה גדול יותר בחולים במצב פגיע מבחינה קלינית, מצב הנקרא פסיכוזה של רגישות יתר לדופמין. המנגנון הפרמקולוגי המוצע העומד בבסיס התפתחות פסיכוזה של רגישות יתר לדופמין הוא הרגולציה של קולטן הדופמין D2, הנגרמת ע"י טיפול ארוך טווח ומינון גבוה בתרופות אנטי פסיכוטיות. כתוצאה מכך, החדרת קולטן דופמין D2 כמו אריפיפרזול לאחר חשיפה קודמת לתרופה אנטי פסיכוטית עלולה באופן תיאורטי לגרום להחמרות פסיכיאטריות.
בניתוח מטא-אנליטי של ניסויים קליניים בספקטרום סכיזופרניה לא נמצאו עדויות לכך שהחלפה או הוספה של Aripiprazole לטיפול היה קשור בהידרדרות פסיכוטית, בהשוואה לכל תרופה אנטי- פסיכוטית אחרת. עם זאת, בניסויים הקליניים ששימשו למטה-אנליזה , סיווג לא נכון של מספר אירועים שליליים היה אפשרי משום שאבחנה קלינית בין דיווחים פסיכוטיים חריפים לבין היעדר יעילות לא הוגדרו. עד היום, רק מחקר קוהורט קטן העריך את הסיכון להחרפה פסיכיאטרית חמורה, כגון אשפוז פסיכיאטרי, בהשוואה לאלה שעברו לאריפראזול לבין אלה שעברו לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות; המחקר לא מצא סיכון מוגבר מפני שימוש באריפראזול במהלך מעקב מרבי של 6 חודשים . לכן, יש צורך לבחון שוב, בקוהורט גדול יותר ומעקב ארוך יותר, את הסיכון להחמרה פסיכיאטרית אצל חולים שהם נוטלים קולטן דופמין D2 כמו אריפראזול בפעם הראשונה לאחר חשיפה קודמת לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות.
הממצאים  מראים כי בהשוואה לתחילת טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית אחרת, שימוש באריפראזול לאחר חשיפה קודמת לתרופות אנטי-פסיכוטיות לא היה קשור לאשפוז פסיכיאטרי, פגיעה עצמית או התאבדות. עם זאת, ממצאים אלה אינם כוללים סיכון דיפרנציאלי להחרפות פסיכיאטריות לא רציניות, שאינן מובילות לאשפוז פסיכיאטרי. בנוסף, לא ניתן היה למנוע סיכון פוטנציאלי לכשל בטיפול פסיכיאטרי בחולים עם טיפול אנטי פסיכוטי ממושך לפני תחילת השימוש באריפראזול. לכן, חולים צריכים להיות בפיקוח על החמרות פסיכיאטריות כאשר הם עוברים או מוסיפים אריפראזול. התוצאות מצדיקות שכפול במחקרים תצפיתיים מבוססי אוכלוסין גדולים יותר.

הכשרת מטפלים לבריאות הנפש בקהילה לספק אסטרטגיות התערבויות טיפול מבוססות ראיות לשיפור התנהגויות מאתגרות בילדים עם ASD

היעילות של מטפלי הדרכה לספק התערבות טיפולית אישית לבריאות הנפש לילדים עם ASD בשירותי בריאות הנפש ממומנים לציבור

Effectiveness of Training Therapists to Deliver an Individualized Mental Health Intervention for Children with ASD in Publicly Funded Mental Health Services, Lauren Brookman-Frazee, JAMA Psychiatry March 6, 2019

שאלת המחקר, האם הכשרה קהילתית של מטפלים לבריאות הנפש כדי לספק התערבות טיפולית, משפיעה על התנהגויות מאתגרות אצל ילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם? ממצאי מחקר אקראי של 202 ילדים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם שהמטפלים שלהם קיבלו הכשרה וייעוץ מתמשך באסטרטגיות המבוססות על ראיות, הראו ירידה גדולה יותר בהתנהגויות מאתגרות לאורך 18 חודשים בהשוואה לילדים שהמטפלים שלהם סיפקו טיפול רגיל. המשמעות שמחקר זה תומך ביעילות של התערבות שתוכננה במיוחד עבור שירותי קהילה ממוקדים ומדגיש את הצורך לפתח ולבדוק אסטרטגיות יישום המכוונות לספק התערבויות טיפוליות נאמנות של מטפלים.
חשיבות ציבורית לשירותי בריאות הנפש במימון ציבורי ממלאים תפקיד חשוב בהתמודדות עם הבעיות לבריאות הנפש בקרב ילדים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD); עם זאת, מטפלים מדווחים על היעדר הכשרה כדי לשרת ביעילות את האוכלוסייה המורכבת הזאת. מטרת המחקר היא לבחון את היעילות של מטפלים קהילתיים לאחר הכשרתם להתערבות טיפול אישית לבריאות הנפש עבור ASD על התנהגויות מאתגרות לאורך 18 חודשים בקרב ילדים עם ASD ולזהות מתווכים ומגשרים של כל תופעות התערבות.
משתתפי המחקר ממקבץ אקראי שנערך ב -29 תכניות טיפול נפשי לבריאות הנפש הממומנת ע"י הציבור בקליפורניה, בין 2012 ל-2017. הנתונים נותחו מ-202 ילדים עם ASD בגילאי 5-13 שנים. התערבויות פרוטוקול AIM HI הוא חבילה של אסטרטגיות הורים-מתווכות וממוקדות לילדים, שמטרתן לצמצם התנהגויות מאתגרות בילדים עם ASD בגילאי 5 עד 13 שנים. היא נועדה לאספקת שירותי בריאות הנפש הממומנים ע"י הציבור, בהתבסס על הערכה שיטתית לצרכים של המטפל והדרישות הקליניות לילדים. תהליך ההכשרה וההתייעצות של המטפל אורך כ-6 חודשים וכולל סדנת מבוא, 11 מפגשי התייעצות מובנים, כאשר המטפל מספק AIM HI עם לקוח קיים, ומשוב לטיפול ספציפי ע"י מאמנים. תוצאות עיקריות ומדידות לילדים המשתתפים נבחנו עבור התנהגויות מאתגרות באמצעות מערכת אימוני התנהגות הילד (EBI), שהתבססו על דיווחי הורים בתחילת המחקר ובפרקי זמן של 6 חודשים למשך 18 חודשים. 
מסקנות ורלוונטיות הממצאים הנוכחיים תומכים ביעילות ההדרכה של מטפלים על מנת לספק את מודל ה- AIM HI לילדים עם ASD המקבלים שירותי בריאות הנפש הממומנים ע"י הציבור. במחקר אקראי זה, בדקנו את האפקטיביות של הכשרה של מטפלים שסיפקו שירותי בריאות הנפש (MH) במימון ציבורי כדי לספק חבילה של אסטרטגיות המבוססות על ראיות ל-ASD. ממצאי המחקר הראו שילדים שהמטפלים שלהם קיבלו הכשרה של AIM HI וייעוץ מתמשך הראו ירידה גדולה יותר בתדירות (ECBI עוצמת סולם) וחומרה (ECBI בעיה בקנה מידה) של דיווחים מאתגרים בדיווח של הורה במשך 18 חודשים בהשוואה לילדים שהמטפלים שלהם סיפקו טיפול רגיל. אומדני גודל האפקט הצביעו על הבדלים קטנים עד בינוניים בין הקבוצות. מאפייני הילד לא הראו השפעות ממתנות.
מחקר זה תורם מספר תרומות חשובות. ראשית, זהו מבחן האפקטיביות הקהילתי הראשון של התערבות פסיכו-סוציאלית ב-ASD שנבדק במסגרת שירותי MH הממומנים ע"י הציבור. המספר מצומצם של ניסויים בבדיקות ASD ומחקרים קהילתיים מבוססים שנערכו היו בחינוך, התערבות מוקדמת או הגדרות שירות מיוחדות של ASD. שנית, ההתפתחות של AIM HI היא ייחודית בקרב התערבויות ASD משום שהיא תוכננה במיוחד עבור משתמשי הקצה ואת הגדרת השירות הקהילתי הממוקד בהתבסס על הערכת צרכים מקיפה בשיתוף עם בעלי עניין רלוונטיים. תוצאות המחקר הנוכחי תומכות ביעילות מודל המיועד להתאים את הצרכים והמבנה של שירותי הקהילה כאשר ניתן ע"י מטפלים שאינם מומחים ב- ASD. הירידות המשמעותיות בתדירות ובחומרה של התנהגויות מאתגרות מצביעות על כך ש-AIM HI היה יעיל בהפחתת תסמיני ההתנהגות של הבעיה שנועדה לשיפור.
יש לבחון את ממצאי המחקר הנוכחי בהקשר של מספר מגבלות. ראשית, התוצאות שנמדדו הוגבלו לדוח הורה על התנהגויות מאתגרות בילדים. הצעדים הבאים הם לבחון שינויים בהתנהגויות של ילדים המדווחים ע"י המורים ושינויים בתפקוד המדווחים ע"י הורים. שנית, בהתחשב במורכבות של קבלת נתונים במסגרת ניסוי קהילתי, היו מספר נקודות נתונים חסרות, במיוחד בקבוצת הטיפול הרגיל. מגבלה זו צומצמה באמצעות גישה אנליטית המחשבת נתונים חסרים. שלישית, למרות שהחוקרים שערכו את הערכת התוצאות היו סמויים למצב, מטופלים/ מטפלים לא היו. רביעית, כי המחקר בו זמנית בדקו את פרוטוקול ההתערבות של AIM HI ואת מודל ההכשרה למטפלים, לא ניתן היה להפריד בין יעילות ההתערבות לבין ההדרכה. מחקר עתידי יכול לשלוט על הכשרה המטפל ע"י השוואת האימון בשתי קבוצות טיפול פעיל כדי להבין עוד יותר את האפקטיביות של AIM HI על תוצאות הילד.
לסיכום, ממצאי מחקר קהילתי זה תומכים ביעילות הכשרה של מטפלים בשירותי בריאות הנפש (MH) הממומנים ע"י הציבור, שאינם מומחים ל- ASD, כדי לספק אסטרטגיות מבוססות ראיות להפחתת התנהגויות מאתגרות בקרב ילדים עם ASD. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות של פיתוח ובדיקת אסטרטגיות יישום שמטרתן להקל על מהימנות מטפל גבוהה באספקת התערבויות מבוססות ראיות.