חוסר קשב בילדים (בתחילת בי"ס יסודי) ללא אבחנת ADHD – גורם להישגים לימודיים נמוכים, 10 שנים מאוחר יותר, בבי"ס תיכון

ילדים צעירים לא קשובים מציגים ציונים גרועים מאוחר יותר בבי"ס תיכון
Inattentive kids show worse grades in later life
Parent Rated Symptoms of Inattention in Childhood Predict High School Academic Achievement Across Two Culturally and Diagnostically Diverse Samples

מחקר על ילדים צעירים שפורסם ב 29 אוגוסט 2017 ב Frontiers in Psychology, בראשות פרופ' Astri J. Lundervold, חוקרת בנוירו-פסיכולוגיה מאוניברסיטת ברגן, מגלה כי:
חוסר תשומת לב בילדות קשורה לציונים גרועים יותר הקורים עד 10 שנים מאוחר יותר, ללא תלות ביכולת האינטלקטואלית וללא אבחנת ADHD. תוצאות המחקר מדגישות את ההשפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בגיל הילדות על ביצועים אקדמיים מאוחר יותר, ומציעות שהורים ומורים יתייחסו ברצינות הראויה לאי-הקשב בילדות.
במחקר נבדקו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), וילדים ללא הפרעת קשב וריכוז, ונמצא כי חוסר הקשב קשור לביצועים אקדמיים גרועים יותר עד 10 שנים מאוחר יותר, ללא קשר ל- ADHD, גם כאשר נלקחה בחשבון יכולת האינטלקטואלית של הילדים.
למרות שציונים אינם חזות הכל, הישג אקדמי הוא בבירור גורם חשוב בהמשך לקריירה, להצלחה וליציבות פיננסית. לפיכך חשוב לסייע לילדים למקסם את הפוטנציאל האקדמי שלהם ולהתגבר על מכשולים להשיג הצלחה אקדמית. סיוע לילדים צעירים להתגבר על חוסר תשומת לב יכול להעניק דיבידנדים בחיים מאוחר יותר. 
גורם אחד המשפיע על הביצועים האקדמיים הוא יכולת אינטלקטואלית. לא מפתיע, שמחקרים רבים מצאו כי יכולת אינטלקטואלית גבוהה יותר קשורה לביצועים אקדמיים גבוהים יותר. גורם נוסף שיכול להשפיע על ביצועים האקדמיים הוא יכולת הקשב. מלבד הקושי להתמקד בלימודים בבית הספר ובהכנת שיעורי הבית, חוסר תשומת לב יכולה להיות קשורה גם לבעיות אחרות, כגון הפרעות במצב הרוח וקשיים באינטראקציה עם ילדים אחרים. פרופ' לונדרוולד אסטרי (Astri J. Lundervold), חוקרת בנוירו-פסיכולוגיה מאוניברסיטת ברגן, עמדה בראש מחקר זה שבדק את ההשלכות הקצרות וארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות.
מספר גדול של ילדים מתמודדים עם בעיות הקשורות לחוסר קשב ושימת לב, אשכול של בעיות אלה מאפיין את הסימפטומים והאבחון של ADHD, אך חוסר הקשב אינו מוגבל רק לילדים עם אבחנה ספציפית.
האם יש בעיות הקשורות לאי-קשב משהו שהורים ומורים צריכים לטפל בו בכל ילד?
שאלה זו נתנה השראה ללונדרוולד לחקור את הקשר בין חוסר תשומת לב לבין ביצועים אקדמיים במדגם המכיל בעיקר ילדים בריאים מברגן, נורבגיה. כדי להפוך את המדגם למגוון יותר מבחינה תרבותית הכוללת מגוון רחב יותר של הפרעות בריאות הנפש, היא שיתפה פעולה עם חוקרים באמריקה (Stephen Henshaw and Jocelyn Meza). יחד הם הרחיבו את המחקר (פורסם בימים אלה ב- Frontiers in Psychology), כדי לכלול במחקר מדגם של בנות ממחקר אחר לטווח ארוך בברקלי קליפורניה, שבו תת-קבוצה גדולה אובחנה עם ADHD. הילדים היו בגיל 6-12 שנים כאשר החוקרים גייסו אותם והחלו במחקר. העריכו את מנת המשכל של הילדים וביקשו מהוריהם לדרג את חוסר הקשב שלהם. עשר שנים לאחר מכן, החוקרים עקבו אחר הילדים כדי לראות איך היו ביצועיהם בבית ספר.
לא מפתיע, ילדים עם ציוני IQ גבוהים נטו יותר להופיע בצורה אקדמית טובה יותר. וכצפוי, ילדים עם ADHD הראו חוסר תשומת לב גבוהה יותר לעומת אלה ללא ADHD, וגם ביצוע גרוע בבי"ס.
עם זאת, השפעות שליליות של חוסר קשב על ביצועים אקדמיים לא הוגבל לילדים עם ADHD. נמצאה השפעה דומה להפליא של חוסר קשב מוקדמת בילדים, על הישגים לימודיים בבי"ס תיכון על פני שתי הדגימות, ההשפעה נותרה גם לאחר שנעשו התאמות ליכולת אינטלקטואלית התוצאות מדגישות את השפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות על ביצועים אקדמיים. ממצאים אלה מצביעים שלחוסר קשב יש השפעות שליליות משמעותיות על ביצועים אקדמיים במגוון ילדים, שכוללים גם אלה בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה וגם אלה ללא ADHD.
אז, איך הורים יכולים לעזור לילדיהם כדי להשיג את הפוטנציאל האקדמי שלהם, ללא קשר למנת המשכל (IQ) שלהם או לבריאות הנפש אצלם? הורים לילדים בסיכון המראים סימנים של חוסר תשומת לב צריכים לבקש עזרה עבור הילד, אסטרטגיות טיפוליות ותוכניות הכשרה לילדים אלה צריכות להיות זמינות בבית הספר, ולא רק לילדים עם אבחנה ספציפית. הורים ומורים יכולים להפיק תועלת מתרגול ואימונים כדי לסייע לענות על הצרכים של ילדים לא קשובים.
הערותיי: מחקר חשוב, המוכיח לראשונה – כפי שטענתי כבר לפני כשבע שנים כשפרסמתי קלסיפיקציה לקביעת דרוג אבחנת הפרעות קשב וריכוז על פי חומרת סימפטומים ומצבים רפואיים הנלווים לה (טבלתי לסיווג ADHD) – שיש תופעת חוסר קשב בילדים צעירים שאינה אבחנת ADHD אשר בהגיעם לבי"ס תיכון פוגעת בהישגיהם הלימודיים. ילדים כאלה ניתן להכלילם עם שלוש קבוצות דרוג הראשונות שמאפייניהם קשיי קשב גבוליים-קלים,כשבפועל 43% מהם טופלו ו- 31% לא טופלו. בעוד שניתן היה בכול הילדים בשלוש קבוצות אלה לא לטפל תרופתי.
משמע, לו כל 74% ילדים אלה לא היו מטופלים, אזי שכיחות ADHD בישראל בגיל 6 עד 18 המטופלים בתרופות, היתה עומדת על 4% כפי שמקובל במדינות אירופה וסקנדינביה המפותחות, ולא 15% כפי שקורה בישראל וארה"ב בלבד.
שנית, במחקר זה נמצא שאין קשר למנת המשכל (IQ) של ילד להישגים הלימודיים: "תוצאות המחקר מדגישות את השפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות על ביצועים אקדמיים. הממצאים מצביעים על כך שלאי קשב יש השפעות שליליות משמעותיות על ביצועים אקדמיים במגוון ילדים, שיכולים לכלול את אלה בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה וללא ADHD." מניסיוני למנת משכל גבוהה בילדים יש השפעה מכרעת, היא גוברת על חוסר קשב בילדות, והילדים מגיעים להישגים טובים בבי"ס תיכון, אלא שעליהם להקדיש יותר זמן ללמוד למבחנים לולא לא היה להם חוסר הקשב.
שלישית, במחקר לא היתה התייחסות ל"לקויות למידה" בילדים, המהווה גורם משפיע על הישגים לימודיים. וגם כאן, מנת משכל גבוהה עשויה "לחפות" ולסייע להתגבר על לקות הלמידה.
ולבסוף, מסקנת המחקר החשובה מאד, שהורים לילדים בסיכון המראים סימנים של חוסר קשב ותשומת לב צריכים לבקש עזרה עבור הילד, אסטרטגיות טיפוליות ותוכניות הכשרה לילדים אלה צריכות להיות זמינות בבית ספר, ולא רק לילדים עם אבחנה ספציפית. הורים ומורים יכולים להפיק תועלת מתרגול ואימונים כדי לסייע לענות על הצרכים של ילדים לא קשובים.

 

הקשר בין OBESITY ל ADHD ; נדרש פוקוס על בריאות ולא על המשקל; קשר בין הישגים לימודיים וסיכון להפרעות אכילה

לפני שבוע פורסם במדור בריאות של הארץ תקציר ממאמרי בנושא "סובלים מהפרעת קשב ומשמינים" .
להלן  המאמר במלואו.

הקשר בין השמנה (OBESITY) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים ובוגרים

השמנה והפרעות קשב – בעיות רציניות בתחום בריאות הציבור 
שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים עלתה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים.  בארצות הברית, השמנה נמצאה אצל 17% מהילדים וב- 35% מהבוגרים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה.
בארה"ב ההערכה שהוצאות רפואיות קשורות בהשמנה בארה"ב יעלו מ- 48 מיליארד דולר בשנה, ל 66 מיליארד דולר. השמנה היא בעדיפות גבוהה לבריאות הציבור, לביצוע מחקרים כדי להבין מה הגורמים התורמים להשמנה וכדי לעצב אסטרטגיות מבוססות ראיות למניעת השמנה.
לקשר בין השמנה להפרעת קשב יש גם השלכות בריאות קליניות וציבוריות. ידוע כי שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ברחבי העולם מוערכת ב 5% מילדים גילאי בי"ס, וממשיכה לבוגרים אצל 65% מהמקרים. השכיחות הגבוהה של הפרעת קשב עם פגיעה הקשורה בהשמנה, מהווים נטל קשה לחברה. עלויות שנתיות של הפרעות קשב בארה"ב, נאמדות ב 143 עד 266 מיליארד דולר.
מחקר חדש ממיו קליניק בחן את הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
פורסם בפברואר 2016, בראשות פרופ' סימה קומר מבי"ס לרפואה מיו קליניק במרכז רפואי לילדים, מחלקה לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומטבוליזם של תזונה, הצביע על קיום קשר בין התפתחות ההשמנה במהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדות ובגרות. אמנם ככר מחקרים קודמים, הצביעו על קשר בין הפרעת קשב בילדות להשמנה, ומצאו ראיות ראשוניות שהצביעו על כך שהפרעת קשב מוקדמת תורמת להשמנת יתר. כמו מחקר פרוספקטיבי של 8106 ילדים שמצא כי גברים עם אבחנת ילדות של הפרעת קשב היו בשיעור כפול עם השמנת יתר, בהשוואה לאלו ללא אבחנה זו.
אולם, מחקר מיו קליניק הוא מחקר האורך הראשון המבוסס אוכלוסייה, אשר בחן את הקשר בין הפרעת קשב והתפתחות השמנה, אצל אנשים עם הפרעת קשב, וקבוצות בקרה משני המינים. המחקר כלל 336 אנשים עם הפרעת קשב בילדות שנולדו בשנים 1976 עד 1982, בהתאמה עם 665 אנשים בקבוצת בקרה ללא הפרעת, בני אותו גיל ומין. נבדקו מדידות למשקל, גובה וטיפול בתרופות ממריצות.
החוקרים מצאו כי נשים עם הפרעת קשב בילדות היו בסיכון כפול יותר לפתח השמנת יתר בילדות ובבגרות לעומת בנות ללא הפרעת קשב. בנוסף, נמצא כי להשמנה לא היה קשר לטיפול בתרופות ממריצות אשר לא שינו את הסיכון. מסקנתם, יש צורך במודעות גדולה יותר לקשר בין הפרעת קשב והשמנה אצל בנות, בקרב מטופלים ומטפלים. מחקר זה, ממריץ חולים עם הפרעת קשב לסגל אמצעי מניעה, אכילה בריאה ושמירה על אורח חיים פעיל,כחלק מטיפול שגרתי למניעת השמנה.
חוקרי מיו-קליניק ממשיכים מחקרם לבחינת קשר בין השמנה להפרעות נפשיות נוספות, פרט ל ADHD.
מחקר מטה-אנליזה ראשון מוכיח את הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
כך הראה מחקר שפורסם לאחרונה, בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, על השמנה (Obesity) בילדים, שהובילו סמואל קורטז, ס.ב. פאראון וחבריהם. במחקר נכללו 728,136 אנשים (48,161 עם הפרעות קשב וקבוצת בקורת של 679,975 נבדקים ללא הפרעת קשב). מחקר זה סיפק הוכחה על קשר משמעותי בין הפרעת קשב להשמנה/עודף משקל.
מספר מחקרים דיווחו על קשר משמעותי בין השמנה והפרעות קשב וריכוז, אולם מחקרים אחרים לא הצליחו לאשר ממצא הזה. הקשר המשוער בין הפרעת קשב והשמנה עלול להיראות פרדוקסלי, כי במקום להיות היפראקטיבי, אדם עם השמנת יתר לעתים קרובות מכונה "עצלן" . עם זאת, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב המאפיינים הפרעת קשב עלולים להוביל לדפוסי אכילה לא נכונים שגורמים לעלייה במשקל. גורמים אפשריים, הכוללים מצב סוציו-אקונומי נמוך, תפקיד של גיל, מין, אזור, מדינה בה בוצע המחקר, היכולים להסביר את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב וריכוז, לא נבחנו במחקרים קודמים ולא היו ברורים. לאור אי הודאות על הקשר בין הפרעות קשב לבין השמנת יתר, כמו גורמים משפיעים של מעמד סוציואקונומי, מחלות רקע פסיכיאטרי, גיל, מין, ומיקום עריכת מחקר, נערכה במחקר מטה-אנליזה על מנת להעריך את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב.
זו מטה-אנליזה הראשונה להערכת הקשר בין הפרעת קשב להשמנה. אכן, נמצא קשר מובהק סטטיסטי בין שני תנאים אלה. השכיחות של השמנת יתר גדולה בכ 70% אצל מבוגרים עם הפרעת קשב וב- 40% יותר אצל ילדים עם הפרעת קשב, בהשוואה לנבדקים ללא הפרעת קשב. קשר משמעותי הוכח גם כשנוטרלו גורמים נוספים אפשריים, כולל מצב סוציו-אקונומי. נדרש מחקר עתידי שצריך להתאימו באופן שיטתי עבור קבוצה רחבה של משתנים משפיעים אפשריים. תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן למחלות רקע נלוות להפרעת קשב כגון דיכאון, כי הם קשורים גם עם השמנת יתר.
השפעת הטיפול עם פסיכוסטימולנטים על המשקל נבדקה אצל אנשים עם הפרעת קשב והשמנה. ונמצא קשר אצל אנשים שקיבלו סטימולנטים לטיפול בהפרעת קשב, כאשר ירד שיעור השמנה בכ- 40% בהשוואה לאלו שלא טופלו. התוצאות צריכות להילקח בחשבון בזהירות, משום שהן מבוססות על קבוצת קטנה של מחקרים, אם כי המספר הכולל של המשתתפים היה עדיין גבוה (9754 יחידים שקיבלו תרופות). חשוב לציין, שתוצאות המבוססות על מחקרי התאמה אינן יכולות להוכיח כי טיפול תרופתי להפרעת קשב, מקטין את הסיכון להשמנה הקשורה להפרעת קשב. ייתכן כי טיפול תרופתי המביא לשיפור בתפקודים ביצועיים והפחתת אימפולסיביות, מוביל לדפוסי אכילה סדירים יותר, עם דבקות על תזונה מתאימה ועדיפה. לנוכח ממצאי המחקר, התוצאות מצריכות מחקרים נוספים לבדיקת השפעות ארוכות טווח של טיפול בסטימולנטים על המשקל, במטרה לקבוע אם ירידה במשקל קשורה להשפעה מטבולית של סטימולנטים, ולנורמליזציה לטווח ארוך של דפוסי אכילה, או למנגנונים עקיפים אחרים.
סיבתיות הקשר בין הפרעת קשב והשמנה  הנתונים אינם מאפשרים מסקנות מוצקות. בהעדר סימנים ברורים ממחקרים אורכיים, אפשר לציין מספר אפשרויות להסבר הקשר בין הפרעת קשב להשמנה: הוכח כי אימפולסיביות וחוסר ריכוז בהפרעת קשב יכולים להגביר את הסיכון להשמנה; להפרעת קשב  ולהשמנה יש גורמי סיכון ביולוגיים משותפים, כולל וריאנטים גנטיים; השמנה או מצבים משויכים לה, גורמים לסימפטומים דמויי הפרעת קשב.
כיצד אימפולסיביות וחוסר ריכוז יכולים להגביר את הסיכון להשמנה ביטויי אימפולסיביות המאופיינת בקבוצה גדולה של אנשים עם הפרעות קשב, יכולה להגביר התנהגויות אכילה לא נורמליות, וכך תגדל הסבירות להשמנה. חוסר קשב ותכנון כושל, עלולים לגרום לקשיים בדפוסי אכילה סדירים ובמשטר תזונה נכונה. בנוסף, חוסר תשומת לב עשויה להיות קשורה בחוסר מודעות לצריכת מזון.  מרכיב היפראקטיבי של הפרעת קשב, כמו פעילות יתר של מנוע ייחשב באופן אינטואיטיבי להפחתה במקום להגדלה של סיכון להשמנה, בהנחה שזה מגדיל את הוצאת אנרגיה וירידה במשקל. עם זאת, היפראקטיביות בהפרעת קשב אינה קבועה אלא מווסתת לפי ההקשר. לדוגמה, היפראקטיביות מוקטנת תוך צפייה בטלוויזיה, והוכח שילדים עם הפרעת קשב צופים יותר בטלוויזיה ועוסקים פחות בפעילות גופנית. בנוסף, היפראקטיביות עם התנהגות חסרת מנוחה, יכולה לכלול דפוסי אכילה לא רגילים. בגלל מיעוט נתונים, לא יכלו להעריך אם השפעת חומרת סימפטומים בהפרעת קשב, או תדירותם ומשתנים אחרים (צפייה בטלוויזיה, פעילות בישיבה), קשורים בהפרעת קשב והשמנה. אלה תחומי מחקר עתידי.
תפקוד נוירו-ביולוגי משותף להשמנה והפרעות קשב וריכוז  משקפת רעיון שהפרעות במערכת עצבים כוללות שינויים במערכות פיסיולוגיות אחרות. להפרעת קשב והשמנה יש קשר משותף בתפקוד דופמין, אולם הבנה זו צריכה להיות מבוססת יותר. נקודה מעניינת היא "תסמונת גמול חסר", המאופיינת בחוסר טבעי של דופמין, שמוביל לגמול מידי "לא טבעי", כגון אכילה בלתי הולמת, דווחה גם בהפרעת קשב וגם בהשמנה.יתכן שמצבים קשורים להשמנה גורמים לתסמינים דמויי הפרעת קשב.בעודף משקל יש הפרעות נשימה בשינה, שינה קצרה או התעוררות מאוחרת, שהציגו סימפטומים דמויי הפרעת קשב.
השלכות בריאותיות קליניות וציבוריות תוצאות המחקר חשובות, מכיוון שהשמנת יתר הקשורה להפרעת קשב עשויה להסביר מדוע חולים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון מוגבר לרמות כולסטרול גבוהות ולחץ דם גבוה. הערכת סיכון להשמנה צריכה להיות חלק מהערכה וניהול של הפרעת קשב. רופאים צריכים לסרוק הפרעת קשב באנשים שמופנים בגלל השמנה, במיוחד אלו עם היסטוריה קודמת של ניסיונות לירידה במשקל ללא הצלחה. כמו כן, נמצא שלהשמנה יש קשר מזוהה עם בעיות נפשיות אחרות, כגון דיכאון, חרדה, בנוסף לקשר שלה עם הפרעת קשב, העשוי להיות משמעותי במיוחד על השלכות הטיפול הפוטנציאלי בהשמנה.
לסיכום, ישנן ראיות על קשר משמעותי בין השמנה/עודף משקל והפרעת קשב, ללא קשר למשתנים אפשריים. השפעות של מנגנונים סיבתיים לבסיס הקשר, כמו גם השפעות ארוכות טווח של תרופות להפרעת קשב, על משקל הגוף אצל אנשים עם השמנת יתר והפרעת קשב, מצריכים תשומת לב מיוחדת בגלל ההשלכות החשובות על בריאות הציבור.

  פוקוס על בריאות ולא על המשקל, בהשמנה (Obesity) בילדים ומתבגרים
Wellness, Not Weight: Changing the Focus in Children and Adolescents, Jenna Saul MD  J. Of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016-01-01

השמנה היא בעיה רצינית בתחום בריאות הציבור
שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים גדלה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה גופנית ונפשית ותמותה, לכן גורמת דאגה לבריאות הציבור.
הגישה להבנה, טיפול,ומניעת השמנה בילדים, מורכבת יותר משחושבים. כדי לקדם את הירידה במשקל, אין די בהפחתת קלוריות והגברת פעילות גופנית. גישה קודמת זו, לא הביאה לפתרון להשמנה בילדים, כי שיעור ההשמנה לא ירד מאז הוכרזה ההשמנה (Obesity) בשנת 1997 כ "מגיפה עולמית", המשפיעה על תוחלת החיים. יתר על כן, התמקדות צרה רק על הירידה במשקל, גורמת לתוצאות פסיכולוגיות שליליות בילדים ולהחמרה בבריאותם הנפשית וגופנית.
לכן, יש להדריך רופאים לקידום הבריאות ואיכות החיים המבוסס על ראיות, ואינו מתמקד רק בהשמנה והורדה במשקל, אלא מתמקד גם בהשפעותיה הנפשיות פסיכולוגיות המזיקות. אכן, השמנה בילדים היא מורכבת, מעבר לחוסר איזון פשטני בין צריכת קלוריות לבין הוצאת אנרגיה, כפי שרוב הנחות המקובלות כיום, שאף נתמכות היטב עם ראיות.
הסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, תשפר את הבריאות הגופנית ונפשית בילדים
ההבנה הקיימת עד כה, שהגורמים (האטיולוגיה) של השמנה זה מזון ואכילה, הכוללים סוג התזונה של ילד (למשל, מזון מהיר) והתנהגויות אכילה (כמו, אכילת יתר). באשר לגורם של פעילות גופנית ותפקידה באטיולוגיה של השמנת יתר, מבחינים בין פעילות הגופנית ומשך הזמן שילד נמצא בישיבה (כולל זמן מסך), אשר יכולים להיות קריטיים, בהתפתחות השמנה בילדים, במחלות לב, ובתסמונת מטבולית. בנוסף, מחקרים אחרונים הצביעו על התורשתיות של השמנה ועל תפקידם של גורמי לחץ פסיכולוגיים, המדגישים את ההשפעה ההדדית (אינטראקציה) בין הנטייה הגנטית לבין גורמים סביבתיים.
כיום, יש ספק אם ירידה במשקל היא אפשרית או מקדמת בריאות, כי משקל גוף קשה לשנות באמצעות דיאטה או פעילות גופנית, וירידה במשקל בעצמה עשויה שלא לשפר את תוצאות הבריאות, כפי שסברו בעבר. הממצאים מרמזים כי גורמי לחץ פסיכולוגיים משפיעים על השמנה בילדים, ומהווים גורם סיכון להפרעות בבריאות הנפש. תיוג חברתי של השמנה תורם לכך שבני נוער סובלים מהשמנת יתר יישארו שמנים בבגרות. לכן, הסטת המיקוד ממשקל הינה קריטית לקטוע מחזוריות זו.
אין זה מפתיע שהמודל, שהיה מקובל בעבר, התמקד במשקל כגורם לשינוי באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, נתקל בהצלחה מוגבלת. התערבויות כאלה הראו יעילות נמוכה בירידה במשקל, ועכבו פיתוח אסטרטגיות לגורמי סיכון אחרים להשמנה בילדים, כמו ילדים שמנים שסובלים מהפרעות אכילה הנובעות מגורמי סיכון אחרים. הנחת היסוד הבסיסית הקריטית של המודל המתמקד בתזונה ופעילות גופנית לירידה במשקל בלבל בין המשקל לבריאות. למרות שכבר מכירים בכך שמדידות ביולוגיות אחרות כגון שומן והיקף מותניים, מהווים סמנים טובים יותר למדד בריאות, אולם התרחקות מהמשקל כמוקד העיקרי זו משימה גדולה יותר. עם זאת, ספרות ענפה מצאה כי פעילות גופנית ואורח חיים יכולים לשפר את הבריאות הקרדיו- מטבולית ללא קשר לירידה במשקל. בנוסף, התערבויות ממוקדות במשקל יכולות להיות קשורות עם תוצאות בריאותיות שליליות. לדוגמא, דגש על צריכת מזון יכול להוביל לכללי דיאטה ומזון נוקשה בילדים, שהם גורמי סיכון ידועים להפרעות אכילה. לכן עדיפה הגישה של "תזונה כוללת". בנוסף, דגש על פעילות גופנית לצורך ירידה במשקל ולא לשם הנאה, יכול להוביל את הילדים לטפח פעילות גופנית מוגזמת ולחוות פעילות גופנית כואבת. ברמה חברתית רחבה יותר, התמיכה במודל המבוסס על משקל יכול להוביל לתוצאות שליליות פסיכולוגיות כמו חרדה ודיכאון.
התבססות על ראיות נוכחיות ממחקרים חדשים  ניתן לומר כי הגורמים להשמנה בילדים הם רבים ומורכבים, ואינם מוגבלים רק לחוסר האיזון בין צריכת קלוריות והוצאת אנרגיה; רוב תוכניות המיקוד לירידה במשקל אינן מוצלחות ולא מקנות תוצאות בריאות משופרות; גודל גוף ומשקל אינם בהכרח קובעים לבריאות אדם; נערים סובלים מהשמנה, סביר להניח שיישארו כך בבגרותם; סטיות במשקל מהווה איום משמעותי לבריאות גופנית ונפשית; ספרות רפואית ענפה מראה שאפשר לשפר הבריאות הקרדיו-מטבולית ללא ירידה במשקל. לאור זאת, הגישה הנכונה לקידום הבריאות היא זו שאינה תלויה במשקל הנוער, אלא מתמקדת בעקרונות בריאות, ומבוססת על ראיות שלא לעודד התמקדות במשקל. 
שיטות עבודה המומלצות לפסיכיאטר לילד ונוער אמורות לכלול עקרונות ותוכניות בעבודה פרטנית וקהילתית: על רופאים להיות מודעים לסטיות במשקל והשפעתן, ועל דרכים לתקשר עם בני הנוער; קידום תוכניות המבוססות על ראיות, שיכול לקדם עקרונות אורח חיים בריאים ואיכותיים, ללא התמקדות במשקל, תוך קבלת הגוף על כל הצורות והגדלים הקיימים; תכניות המספקות מידע עובדתי על ההיגיון בצורת גוף וגודל, המקדם תחושה של ערך עצמי מבוסס על תכונות פנימיות, אכילה מודעת, תנועה, ופעילות לבריאות; התמקדות בהנאה ממזון והמודעות של רמזי שובע פנימיים יכולה לעזור לטפח יחס בריא בין מזון, מוח, וגוף בילדים. אסטרטגיות עשויות לכלול הימנעות תיוג מזונות מסוימים באופן שלילי ("זבל", "לא בריא") ובמקומן להשתמש במילים חיוביות ("טיפול") הכוללים מזונות כחלק מתזונה מאוזנת. לעודד ילדים ליהנות מכל המזונות, ולאפשר להם להתנסות ולדבר על חוויותיהם החושיות (טעם, ריח, מרקם, צבע). לשאול ילדים איזה מזונות נותנים להם אנרגיה,   מה הם אוהבים או לא אוהבים במזונות מסוימים, ולשתף ילדים בתכנון ארוחה והכנתה וקיום אכילה מהנה; רופאים יכולים לעודד יישום בקהילה של תוכניות, המסייעות לעודד שינוי חברתי בתוך מרפאות, קהילות, וחברות מקצועיות, ולחזק טענות על משקל והשמנת יתר תוך הקפדה מדעית שהם אמצעי חשוב ליצירת שינוי חברתי; בניית מיומנות נוער כולל גורמים מקדמי בריאות,אוכל מזין לגוף ונפש, וקשרים עם משפחה וקהילה, מיומנות חברתית וחיבור לפעילויות משמעותיות, רגולציה עצמית, וכושר הסתגלות להתמודדות תקשורתית; סטריאוטיפים לגודל גוף נפוצים במערכת משפחתית, הטיות שעלולות לגרום לאינטראקציות פוגעות. רופאים צריכים להכיר בחשיבות של מערכת משפחתית ליצירת סביבה ביולוגית, פסיכולוגית בריאה; טיפול משפחתי פסיכולוגי יכול לשפר תקשורת ויחסים במשפחה ולספק משאבים כדי לסייע למשפחות לאמץ מסגרות שמעודדות את כל בני המשפחה להשתתף בפעילויות בעלות אוריינטציה של בריאות ללא קשר למצב המשקל.
מסרים סותרים מורכבים קיימים בתחומי הרפואה ובריאות הציבור. חשוב להעריך באופן ביקורתי עמדות של האדם עצמו ונטיותיו. בהסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, יש את הפוטנציאל לשפר את הבריאות גופנית ונפשית בילדים.

קשר בין מבנה/תפקוד המוח לפסיכיאטריה – הנקה ואינטליגנציה, ASD, ADHD והקשר למוח

במדור בריאות של עיתון הארץ בעריכת רונה מור, מפורסם היום מאמר שכתבתי על "הנקה תורמת למנת משכל גבוהה יותר", המתבסס על מחקר שיפורסם בכתב העת של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). רצ"ב קישור כניסה למאמר בעיתון הארץ.
הנקה תורמת למנת משכל
בעשור האחרון רבים המחקרים שחקרו את הקשר בין המוח לפסיכיאטריה. מאמר זה חקר את הקשר בין היניקה לשינויים במבנה המוח וכתוצאה למנת משכל. לאחרונה, פורסמו גם מחקרים המצביעים על שינויים מבניים ספציפיים בהתפתחות המוח, בילדים הלוקים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). מצאתי כראוי לתמצת מספר מחקרים בתחום זה.

להנקה השפעה על מנת המשכל (IQ) בעקבות שינויים מבניים במוח

במחקר שנמשך 11 שנים, השתתפו 148 ילדים (92 שהניקו וקבוצת בקורת 56 ללא הנקה), נערכו בדיקות להדמיה של המוח, מנת משכל, הערכת התנהגות של הילדים, ונבחנו גורמים משפיעים כמו מצב סוציואקונומי משפחתי, השכלת האם, ומשתנים פסיכו-סוציאליים אחרים, בילדים בגיל 3.0 – 5.11 שנים, עד למתבגרים בגיל 9.5 עד 15 שנה.
בילדים שינקו נמצאו ציונים גבוהים משמעותית של מנת משכל [ 109.03 (13.06), ובילדים שלא ינקו 99.11 (13.18)]. שהצביעו על נפח גדול יותר של: המוח כולו, החומר האפור במוח, החומר האפור בקליפת המוח (קורטקס) ובתת-קליפת המוח, זאת בהשוואה לילדים שלו ינקו.
ישנה ספרות ענפה על השפעות ההנקה על בריאות הילד והתפתחותו, ויש מחקרים שזיהו קשר חיובי בין הנקה למנת משכל הילד. נמצא שמשפחות מבוססות עם השכלה גבוהה יותר של האמהות ועם הכנסות גבוהות בוחרות להניק, ולכן לא היה ברור אם אלה המשפיעים על מנת המשכל. עבודות מחקר העידו כי השפעת ההנקה על מנת המשכל בילד, הינה מורכבת וסביר שכרוכה בהשפעות מתחום גנטיקה, רכיבים תזונתיים של חלב האם, הקשר האימהי עם התינוק (למשל, אמהות מטפחות, מגע פיזי קרוב), וגורמים פסיכוסוציאליים (כגון עוני, גירויים). למרות הניגודים והמורכבות, גדל הקונצנזוס בספרות התנהגותית כי ילדים שינקו יש בממוצע IQ גבוה, גם לאחר שנלקחו בחשבון חינוך אימהי ומנת המשכל (IQ), מצב סוציו-אקונומי, וגורמי השפעה אחרים.
מחקרים הראו כי תינוקות שינקו יש התפתחות משופרת מוקדמת של חומר לבן, כמו גם גודל המוח, נפח ועובי קליפת המוח. והיו מחקרים שהראו קשר חשוב ומשמעותי יותר בין נפח החומר האפור במוח למנת המשכל. במחקר הנוכחי ביקשו לגשר על פער זה בין המחקרים.
להנקה עשויה להיות השפעה רבת עוצמה על מנת המשכל בילדים ותוצאות התפתחותיות קריטיות אחרות. הבנה טובה יותר של הקשר בין הנקה, להתפתחות המוח, ומנת המשכל (IQ) היא בעלת חשיבות רבה לקידום בריאות ובריאות הנפש ומניעת הפרעה התפתחותית. שיפור IQ בילדים יכול להקטין את הצורך בשירותי חינוך מיוחדים, ולשכך קשיים חברתיים והפרעות נפשיות שעלולות להופיע עם עיכוב קוגניטיבי. השערת המחקר הנוכחי הייתה: ילדים שינקו יקבלו ציון IQ גבוה משמעותית בהשוואה לילדים שלא ינקו, גם לאחר שיילקחו בחשבון כל הגורמים המשפיעים אחרים, ובילדים שינקו יימצא נפח מוח גדול יותר באופן משמעותי.
תוצאות המחקר הראו כי נפח החומר הלבן בקליפת המוח לא היה קשור להנקה. מאידך, לכלל נפח החומר האפור במוח , לנפח החומר האפור בקליפת המוח, ובתת-קליפת המוח, יש קשר משמעותי להנקה, ולמנת משכל (IQ). נתונים אלה מראים קשר עקיף בין הנקה ו- IQ באמצעות התפתחות של נפח החומר האפור, ביחוד החומר האפור התת-קורטיקלי, גם לאחר שנלקחו בחשבון משתנים מרכזיים ידועים המשפיעים על מנת המשכל.
ממצאים אלה הם הראשונים המראים את המכניזם של המסלול המשוער בין ההנקה, להתפתחות מוח ומנת המשכל, באותם ילדים משתתפי המחקר. עדות להשפעות גדולות לטווח ארוך, נהירות יותר במחקר אפידמיולוגי ברזילאי שבו 3,500 המשתתפים היו במעקב עד לבגרות.
בעוד האטיולוגיה המדויקת של יחסים בין הנקה להתפתחות עצבית עדיין לא ברורה, יש כבר ספקולציות רחבות ומספר ראיות, לתפקיד של חומצות שומן רבות בלתי רוויות ארוכי שרשרת נוכחיות בחלב לשיפור התפתחות המוח. בנוסף לתהליכים פיזיולוגיים, ייתכן גם תפקיד אפיגנטי חשוב של השפעות פסיכו- סוציאליות, של קשר מוקדם משופר הורה-תינוק וטיפוח תינוק המוענק ע"י הנקה, על התפתחות המוח.
מגבלות המחקר, שמספר המשתתפים בו יחסית אינו גדול; העדר נתונים מפורטים על משך ההנקה, כולם מעל לחודש ימים; העדר נתונים אם תינוק קיבל נוסף להנקה גם הזנה מבקבוק; ילדים מאוכלוסיה מגוונות, אם כי כל המשתנים נלקחו בחשבון. 
עם זאת, זהו המחקר הראשון המסביר את ההשפעה של פסיכופתולוגיה בילדות, על הקשר בין ההנקה ומנת משכל. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות הפוטנציאלית של הנקה כגורם מרכזי, למוח בריא ולהתפתחות קוגניטיבית אצל ילדים, סוגיה קריטית לקידום בריאות ומניעה.

דיון רופאים: האמנם הנקה גורמת לעליה במנת המשכל?

27.04.2016  ד"ר שלומי ענתבי :
שלום ליצחק ורענן, מודה לכם על תגובתכם ונהנתי מהדיון שהתפתח.
רענן, המאמר לא חמק מעיניך, אלא הוא טרם פורסם (יפורסם ביוני 2016 בכתב העת JAACAP).
באשר למהות הנושא המועלה במחקר, כולל הרפרנס המצורף לו (שחלקם ציטט רענן), על הקשר בין הנקה למנת משכל, נאמר במחקר: "תוצאות המחקר הדגימו קשר בלתי ישיר בין הנקה לבין מנת משכל (IQ), באמצעות התפתחות נפח החומר האפור, ביחוד החומר האפור התת-קורטיקלי במוח."
אני סבור ומעריך, על פי המחקר הנוכחי והספרות המצורפת למאמר, שייתכן והנקה גורמת לשינויים בחומר האפור במוח ביחוד באזור התת-קורטיקלי, אולם לטעמי, אין הוכחה חותכת על קשר ישיר, ששינויים אלה גורמים לעליה במנת המשכל. לדעתי, מנת המשכל מושפעת ברובה מגנטיקה, כלומר ממנת המשכל של ההורים האב והאם, ויש השפעה חלקית של גורמים סביבתיים, כמו הנקה (כנראה), חינוך, ועוד. במחקר לא נבדקה מנת המשכל של ההורים, אלא הסתמכו על נתונים של חינוך והשכלה של האם והמצב הסוציו-כלכלי, שלדעתם זה משקף את מנת המשכל. אגב, בתקציר המאמר נכתב שדווקא כן נלקחה בחשבון מנת המשכל של האם – סתירה? ומדוע רק של האם ולא האב גם כן? נוסף לזה, אין נתונים מדוייקים על משך ההנקה, אלא רק שהנקה הייתה מעל חודש ימים, וזה הרי אמור להיות הנתון הכי משמעותי, לקביעת הערכה שהנקה גורמת לעליה במנת המשכל. לכן אני מסופק ממסקנות המחקר. נדרשים מחקרים נוספים וכנראה יהיו עוד רבים כאלה, עד שנגלה את צפונות המוח.
מאתגר ומעניין יהיה לעשות בארץ מחקר פרוספקטיבי מדוייק יותר, בו ייבדקו אחים (לאותם הורים) על משך ההנקה שלהם (בדרך כלל אימהות בארץ זוכרות היטב אם הניקו בלבד ומשך ההנקה) והשפעתו על מנת המשכל, ולראות אם שינויים של אי הנקה או הבדל במשך הנקה בין אחים, משפיע על שונות במנת המשכל אצל אחים.
בכל מקרה, טוב ורצוי לעודד אמהות להניק לאור יתרונות בריאות מוכחים של חלב אם, שלומי ענתבי.
פרופ. יצחק כץ :
> האם אתה יכול לשלוח לי המחקר? אני מדריך לעבודת גמר בנושא יתרונות ההנקה evidence based כולל הנקה בלבדית לעומת הנקה חלקית ומשך. מאד מעניין וחשוב. יצחק. (24.04.2016)
> ד"ר שלומי ענתבי  26.04.2016 : שלום ליצחק ולרענן, לבקשתכם אני מעביר לכם את המאמר המלא על הנקה ומנת משכל בילדים. מועדים לשמחה, שלומי.
> תודה. חג שמח לך לרענן ולמשפחות, יצחק. ( 26.04.2016)
> תודה. אני מתעניין בעדויות לחשיבות exclusive breastfeeding, ופה לא מדובר בהנקה בלבדית.
פרופ. רענן שמיר :
> שלומי שלום, אשמח אם תוכל לשלוח לי את המאמר גם כן. מועדים לשמחה, רענן. (24.04.2016)
> המון תודה שלומי. אני עוקב באדיקות אחר ספרות בנושא, ומאמר זה חמק מעיני. שוב תודה.(26.04)
לגופו של ענין, המאמר בעייתי משום שנושא המידע לגבי הנקה הוא רטרוספקטיבי והמידע הכולל חלקי.
אם זאת, יש כבר מספרעבודות עלהקשר בין הנקה, חומר לבן וחומר אפור (מצרף 2 מאמרים).
כלל, נושא ה IQ קונטרוברסאלי (מצרף עדויות שונות לכאן ולכאן). מועדים לשמחה, רענן.
>  לא רק שלא מדובר, גם אם היה מדובר, וזה חשוב לחיפוש הספרות שלך, בריקול רטרוספקטיבי להנקה בלבדית כמעט בלתי אפשרי לוודא שאכן מדובר בהנקה בלבדית. מועדים לשמחה לכם ולבני משפחתכם, רענן.
> 27.04.2016 שלומי היקר, מסכים איתך לחלוטין. לגבי מחקר בארץ, העלויות עצומות ולא נראה לי שיש גוף שיתמוך בכך (בזמנו נסיתי לעניין את משרד הבריאות וכשלתי). מועדים לשמחה, רענן.

האם ASD, ADHD קשורים לשינויים במוח?
מחקרים שחקרו את הקשר בין המוח לבין הפרעות קשב (ADHD) וספקטרום אוטיסטי (ASD)

שני חוקרים ידועים בתחום (קסטלנוס ופראון), חקרו את מבנה המוח ותפקודו, אלה שכנראה מהווים מפתח אחד לאלמנט הפתו-פיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז. מספר תהליכים גלובליים התפתחותיים מוקדמים שכנראה מעורבים, נותנים עדות מתמשכת על ירידה בנפח הכללי של המוח, עובי קליפת המוח, ומדדי האנרגיה הדיפוזיים. יישום שיטות אנליטיות מבוססת על רשת ברמות שונות, מציעות את האפשרויות של קישור גנטי מוחי פנוטיפי וחשיפת רשתות סביבתיות, עם פוטנציאל לחשיפת המגוון הנוירו-ביולוגי העומד בבסיס הטרוגניות קלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והפרעות הנלוות לה.
בכתבי עת האחרונים של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), נכללו מספר מחקרי הדמיה שנועדו לקדם את ההבנה לבסיס הנוירו-ביולוגי בהפרעות פסיכיאטריות הנפוצות. בילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נצפתה ירידה משמעותית בעובי קליפת המוח באונה הטמפורלית מדיאלית, דו-צדדית, בהשוואה לקבוצת הבקרה, אשר מתמידה גם לאחר תקנון לתחלואות פסיכיאטריות נלוות וללא קשר לגיל המשתתפים.
ראוי לציין, שלא נמצאו הבדלים משמעותיים בעובי קליפת המוח בין משתתפים שטופלו עם פסיכו- סטימולנטים לבין ילדי ADHD שלא טופלו עם פסיכוסטימולנטים. בנוסף, לא משך הטיפול ולא המינון שניתן היו קשורים לעובי קליפת המוח. ממצאי מתקר זה עולים בקנה אחד עם ראיות ממחקרים אחרים המראים כי רשתות אחרות מאשר מעגלי Fronto striatal הם מסלולים עצביים המחברים אונה קדמית עם הגרעינים הבזליים (סטריאטום), שמתווכים מוטורית, קוגניטיבית, ופונקציות התנהגותיות בתוך המוח. הם מקבלים תשומות מדופמין, נוראדרנלין וסרוטונין) מהוות בסיס רלוונטי לפתופיזיולוגיה של ADHD. אולם, מחקר זה אינו תומך בראיות של מחקרים קודמים, שהראו כי לאחר טיפול עם פסיכוסטימולנט נעשית נורמליזציה מבנית במוח.
במחקר שבוצע ע"י סמואל קורטז, על מנת לקבל תובנה נוירו-ביולוגית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביחוד בקשר של ההפרעה עם מבנה המוח. המחקר התייחס להשפעה של הטיפול בתרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים) על מוחם של ילדים עם הפרעות קשב (ADHD), שאינו מובן עדיין במלואו.
מחקר חדש מבי"ס לרפואה באוניברסיטת מישיגן, שפורסם ב JAMA Psychiatry, מצביע על כך, שיש אפשרות ליצור תרשים צמיחה של רשתות מוח, שיוכל לזהות סימנים מוקדמים של קשיי תשומת לב, ופוטנציאלית לחזות מי נמצא בסיכון להפרעת קשב (ADHD). באמצעות בדיקה ונתוני הדמיית מוח אצל 519 ילדים, החוקרים יצרו 'תרשים צמיחה' להתפתחות המוח שיכול בעתיד לעזור לאבחן מוקדם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נמצאו רשתות בלתי מפותחות כאלה בילדים עם קשיים בקשב.
ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) הראו ירידה בעובי קליפת המוח הקדם חזיתי וקודקודי שמאלי, בהשוואה לקבוצת בקרה. חשוב לציין, תוצאה דומה נמצאה בניתוח בסיס נתוני הדמיה גדולים עצמאיים, חופשיים, ופומביים שפורסמו על ASD, לקידום הידע על הקשר בין ספקטרום אוטיזם (ASD) למבנה המוח. החוקרים אשרו את הערכתם כי הפצה (diffusivity) רדיאלית בהדמיה, המאפשרת הערכה של קישוריות מבניות, הינה קשור בקשר הפוך ל- Gyrification (שהוא תהליך ליצירת הקפלים האופייניים לקליפת המוח), במוח הקדם חזיתי בילדים עם ASD. בסך הכול, מחקר זה מצביע שבנוסף לגודל נורמלי של המוח, שוני ב gyrification ובקישוריות מבניות, עשויים להיות הקשר הנוירו-ביולוגי רלוונטי של ASD.
האם עתיד הפסיכיאטריה טמון במדעי מוח קליניים?
הבעיה שקלינאים צריכים כתובת, ואין זו השאלה אם נחוץ לשלב מדעי מוח לצד מסורת עשירה של פסיכיאטריה, אלא איך עוברים פזה כדי להתגבר על מחסומים שכרגע מגבילים את הפסיכיאטריה. לאור זה, האמנם מדעי מוח קליניים המבוססים על הבנה עמוקה יותר של המוח, יהיו העתיד של פסיכיאטריה? נראה שלמדעי המוח יהיו השלכות קליניות בפרקטיקה היומיומית, למרות שאיננו יכולים לחזות בוודאות באיזו מידה.

 

משחקי וידאו פופולריים – כלי טיפולי לילדי ADHD

משחקי וידאו – כלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

כתבתי באתרי הרבה, וגם לאחרונה, על ההצלחה ועל תופעות הלוואי של טיפול תרופתי להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), עם תרופות שבסל הבריאות ועם תרופות שלא בסל.
כיום בישראל, אנו מגיעים ל- 15% עד 20% מהתלמידים המטופלים בטיפול תרופתי, וזה יותר מידי. מצב זה מחייב אותנו לפתח טכניקות טיפול חדשות להפרעות קשב בתלמידים, ביחוד למקרים הקלים ביניהם (ללא הפרעה נפשית נלווית).
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שעד כה השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים ככלי טיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים בהפרעות קשב בילדים.
לכניסה למאמרי  כפי שפרסום באינטרנט של עיתון "הארץ", בלחיצה על הקישור הרצ"ב –>
משחקי וידאו ככלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

להלן מאמרי על משחקי וידאו ככלי טיפולי ל- ADHD, שפורסם היום 23.08.2015 בעיתון "הארץ"                                              "משחקי וידאו: לא לילדים בלבד"
מסקנת מחקר חושף, כי למרות שמשחקי וידיאו הם חלק משמעותי בתרבות הילדים והנוער, למטפלים לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם מחמיצים כלי טיפולי חשוב.
כל מי שעובד עם ילדים ובני נוער מודע להשפעה העצומה שיש למסכים עליהם ועל בני משפחותיהם, ובייחוד למשחקי הווידאו שאין מהם מנוס. מחקרים שנעשו בארצות הברית הראו כי 91%–95% מהילדים בגיל 2 עד 17 משחקים במשחקי וידיאו. מאידך, רק כ- 20% מהילדים דיווחו כי הם משחקים עם הוריהם במשחקים אלו. מרבית ההורים נותרים מחוץ לתמונה, ואינם מכירים משחקים פופולאריים כמו Minecraft, World of Warcraft או Halo. הורים ומטפלים ניצבים בפני שאלות רבות, כמו: כיצד משחקים משפיעים על ילדים, איזה משחקים הינם בטוחים עבורם, והאם יש להגביל את זמן המשחק?
התשובות לשאלות אלו חלוקות, במיוחד בנוגע להשפעה שיש לתוכן אלים במשחקים על בני נוער, כאשר רבים מהמשחקים הפופולאריים כוללים שפה מלוכלכת, דימויים מפחידים ואלימות. מספר מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שילדים שנחשפו למשחקים נהיים פחות אמפתיים כלפי הסובבים אותם, עלולים להיות תוקפניים ואף נוטים יותר להתנהגות עבריינית. אולם מסקנות אלה מוגבלות בשל הטיות מחקריות. בשנת 2011 בית המשפט העליון בארה"ב העניק הגנה מלאה למשחקי וידאו, וציין כי "הספרות המקצועית אינה משכנעת. זהו עדיין נושא תוסס למחקר, ויש לנקוט במשנה זהירות כאשר באים לשפוט את ההשפעה של תוכן פוגעני על התפתחות הילד". בתוך חוסר ודאות זה, ישנם חששות נוספים – הורים רבים חוששים כי שימוש מופרז במכשירי אלקטרוניקה עלול לפגוע בלימודים; רוב המשחקים כרוכים בישיבה ממושכת; ומחקרים מצביעים באופן עקבי כי חשיפה למסכים מפריעה לשינה.
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שלמרות שהמשחקים הוטמעו בתרבות הנוער, למטפלים (פסיכולוגים, מדריכים ועוד) לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם חשים חוסר נוחות עם טכנולוגיה, חוסר ודאות לגבי השפעות המשחקים, או חוסר אמון באשר לתועלת הטיפולית של התקשורת האלקטרונית ביחס לעלותה. ללא מחקרים משכנעים להדרכת מטפלים, הם עדיין ניצבים בפני שאלות שונות כמו איך מייעצים למשפחות בנושא, או כיצד לכבד את רצון הילדים לשחק תוך כיבוד חששות ההורים מפני אותם משחקים? עם זאת, היות והטכנולוגיה נראית בלתי נמנעת, מומלץ למטפלים לשאול שאלה חשובה עוד יותר – כיצד הם יכולים למנף את המשחקים כדי לספק טיפול יעיל יותר?
מטפלים בילדים רגילים לעשות שימוש במשחקי לוח ובובות. רצוי כי הם ינסו לעשות שימוש דומה גם במשחקים אלקטרוניים. משחקי הווידאו יכולים להוות אמצעי רב עוצמה לבסס יחסי קרבה עם הילדים בתוך כותלי המרפאה. ילדים מתקשים להתייחס למטפלים באופן ישיר, אולם באמצעות משחקי הווידיאו יכול להיווצר קשר. לדוגמא, בבית החולים סאן חוזה בקליפורניה בארה"ב, שמוביל בתחום זה, משחקים כגון Just Dance משמשים ככלי עזר למתבגרים הסובלים מהפרעות חרדה ודיכאון, בכדי לבטא את עצמם בפעילות גופנית, וליצור קשרים עם עמיתים. מעבר לבניית יחסי קרבה, ניתן לרתום משחקים מסוימים עבור שיפור תוצאות טיפול בבריאות הנפש. כמו בטיפול "ביופידבק" בדיכאון בילדים, שעושה שימוש במשחק המשפר את תפקודם הקוגניטיבי והנפשי.
חוקרים בדרך כלל משתמשים במשחקים שיצרו בעצמם עבור מטרה מסוימת, וזמינותם מוגבלת. עם זאת, ניתן להשתמש במשחקים מסחריים זמינים באופן דומה. השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים בטיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים.
בבית החולים סאן חוזה בחרו לעבוד עם המשחק Mine-craft לטיפול בילדים הסובלים מחרדה חברתית, אוטיזם, היפראקטיביות ואימפולסיביות, בעיות התנהגות, וקשיים במיומנויות חברתיות. בית החולים בחר במשחק זה בשל עלותו הזולה, האפשרות להתאמה אישית לקבוצת מטופלים שונות, הפופולריות שלו, והעדר יחסי של תוכן פוגעני. במחקר שבוצע בבית החולים השתמשו במשחקי Mine-craft, כדי לדמות מצבים חברתיים בחיים האמתיים, כמו שיתוף פעולה והמתנה לתור, תגמול על השתתפות והדגמה של כישורים רצויים.
מן המחקר עלה כי ילדים שתפו פעולה כאשר קיבלו תגמול על השתתפותם וכאשר יכלו להדגים את כישוריהם במשחקים שהם אוהבים. ילדים שסירבו להשתתף בטיפול, היו מוכנים בקלות להשתתף בקבוצה ששיחקה Minecraft. זו דרך יעילה ללמד ילדים מיומנויות חברתיות ורכישת סובלנות, אולם מפאת חוסר המחקרים בנושא, עדיין אין אימוץ נרחב לטכניקות כאלה.
כיווני המחקר העתידיים יעמידו כלי מחקר, בהם ייעשה שימוש יומיומי על ידי המטפלים במרפאותיהם. ואכן, בבית חולים לילדים בסטנפורד קליפורניה אוספים נתונים פסיכומטריים על שאלון חדש, להערכה כללית של מולטימדיה ואלקטרוניקה לבידור, ומקווים לספק מכשיר סטנדרטי תקף ואמין על מנת לסייע במחקר זה. נחוצים גם מחקרים ארוכי טווח כדי לחקור את ההשפעה של תוכן המשחק על התפתחות הילדים. גם מחקרים באשר לתיקוף השימוש במשחקים זמינים מסחריים עבור טיפול בילדים, יכולים לספק שיטת טיפול מסקרנת חדשה.
לסיכום, הכי חשוב – לשחק! למטפלים כדאי לשמור כמה משחקים פופולאריים זמינים במרפאה ולשחק עם המטופלים, ולא להניח כי מדובר בבזבוז זמן, ואף לעודד הורים לשחק במשחקים עם ילדיהם. משחקי וידאו הם חלק חשוב בחייהם של המטופלים. למרות שרבים מהמטפלים לא גדלו עם משחקי וידאו, רצוי לנסות ולהבין בהם מעט. במידה והמטופלים או ההורים לא מכירים את המשחק, המטופלים בוודאי יוכלו להסביר להם. לשחק עם ילדים זו טכניקה בסיסית בפסיכיאטריה של ילד, ואין שוב סיבה לא לשלב גם משחקי וידאו. ד"ר שלומי ענתבי , מומחה להפרעות קשב וריכוז בילדים ובוגרים

                                  תגובת אורנית ברגר, פסיכולוגית קלינית מומחית
אני פונה בעקבות מאמר שכתב ד"ר ענתבי והתפרסם במדור בריאות ב- 21.08.2015, וכותרתו "מדוע מטפלים פוחדים להשתמש במשחקי וידאו?" במאמרו, ד"ר ענתבי שואל, כיצד מטפלים יכולים למנף את המשחקים האלקטרונים כדי לספק טיפול יעיל יותר. בנוסף לטענתו, "אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר הם יכלו להוות שיטה ייחודית לטיפול מוכחים". כתגובה וכתוספת למאמר הנ"ל, אשמח לשתף במאמר שכתבתי בנושא ופורסם לפני מספר חודשים באתר "פסיכולוגיה עברית".
http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3194
המאמר מסביר את החשיבות של שילוב המשחק בטיפול בילדים, מסביר בקצרה על ההבדלים בין משחקי המחשב האלקטרונים השונים ודן בשילובם של משחקי המחשב והוידיאו בטיפול מסוג פסיכותרפיה. במאמר מצוטטים מחקרים שבדקו את הנושא לאורך השנים. בנוסף, המאמר דן במקרה טיפולי, המתאר הליך של פסיכותרפיה בילד כבן 10, המשלב גם משחקי מחשב מקוונים.
להתרשמותי, בעקבות סקירת הספרות ובעקבות ניסיוני מעבודתי בשטח, מטפלים שמעוניינים לשלב משחקים אלקטרונים, בעבודתם הקלינית, מוזמנים להתייחס למשחקים הללו ככל משחק קלאסי אחר, בין היתר משחקי קלפים, משחקי יצירה או משחקי קופסא (המצויים בקליניקות רבות). נראה שמשחקי המחשב אינם בהכרח יעילים יותר, אלא מאפשרים עוד פלטפורמה חשובה ליצירת קשר ומצע לעיבוד עולמם הפנימי של המטופלים. במקרה הטיפולי אותו תיארתי, המשחק המשותף במשחק רשת, הוביל ליצירת מכנה משותף שאפשר את תחילתו של קשר טיפולי, ביני ולבין ילד מופנם ומסוגר. במקביל, החוויה מול משחק המחשב, אפשרה למטופל לעבד ולאוורר פחדים שנכחו בעולמו הרגשי. כמו כן, בעקבות העבודה על המאמר נוכחתי לדעת שלא בהכרח יש חשיבות לתכנון או תכנות של משחקים אלקטרונים ייעודיים, שיתאמו להליך הדינאמי, אם כי הדבר בהחלט מבורך. מניסיוני, ניתן לעשות שימוש טוב ופורה במשחקי מחשב זמינים שמוכרים ואהובים על המטופל.
אני מסכימה עם דבריו של ד"ר ענתבי שיש להמשיך ולעודד מטפלים, בגישות שונות, לעשות שימוש במשחקים אלה, להכיר אותם יותר וכדבריו "והכי חשוב- לשחק!"
תודה. לתגובות, הערות והארות, אורנית ברגר, ornitberger@gmail.com

אתגרים והזדמנויות ללמידה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

הקשר בין בעיות התנהגות בגיל ילדות לתוצאות אקדמיות במתבגרים

Childhood Behavior Problems and Academic Outcomes in Adolescence
Longitudinal Population-Based Study, Sayal et al. J. of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 2015, Volume 54, Issue 5, Pages 360-368

מחקר חדש, שפורסם בכתב העת הנחשב של האקדמיה לילד ולמתבגר פסיכיאטריה (JAACAP), בדק בילדים בגיל 7 את ההשפעה של החמרה בסימפטומים של חוסר קשב, היפראקטיביות  ואימפולסיביות, והתנהגויות מתנגדות/מתריסות (DBDs), על ההישגים בלימודים בגיל 16 שנים.
המידע והנתונים למחקר – התקבלו ממדגם מבוסס אוכלוסייה של 11,640 תלמידים בבריטניה בני 7 שנים – במצבי חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות, התנהגויות מתנגדות מתריסות, נוכחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), והתנהגויות מתנגדות/מתריסות (DBDs). לאחר ביצוע התאמה למשתנים של הישגים אקדמיים לאומיים באוכלוסייה הכללית בחינוך על-היסודי, נבדקו הישגיהם הלימודיים בגיל 16 שנים.
1. מתוצאות ניתוח מתוקנן, נמצא קשר ליניארי שכל החמרה של נקודה אחת בסימפטום חוסר תשומת לב וקשב בגיל 7 שנים קשורה בקשר ישיר לתוצאות גרועות אקדמיות בגיל 16 שנים, וגורמת:
א. להפחתת 2 עד 3 נקודות בציונים בבי"ס תיכון.
ב. בבנות, סבירות מוגברת של 10%-12% שלא להשיג ציון טוב בבחינות בגרות.
ג. בבנים, סבירות מוגברת יותר מפי שניים שלא להשיג ציון טוב בבחינות בגרות.
2. הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה לירידה של 27 עד 32 נקודות בציוני בחינות המעבר.  
3. בנים עם התנהגויות מתריסות מתנגדות (DBDs) היו קשורים עם תוצאות גרועות יותר בציוני בחינות מעבר ופחות משיגים ציון טוב בבחינות בגרות.
הממצאים מוכיחים שתוצאות אקדמיות ארוכת טווח קשורים בהפרעת קשב וריכוז, ביחוד סימפטומים של חוסר קשב. כמו כן, חוסר תשומת לב והפרעות קשב וריכוז, ODD, ו- DBDs , קשורים גם באופן בלתי תלוי וישיר עם תוצאות אקדמיות גרועות. הישגים אקדמיים בתעודת בגרות בסיום בית ספר תיכון, הנם גורם חשוב המשפיע על השגת תעסוקה, תפקוד בעבודה, ובהמשך על המצב הסוציו-אקונומי.
עד כה ידוע היה שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה עם הפחתה בהישגים אקדמיים, ואילו סימפטומים של חוסר תשומת לב (AD) לא כל כך נתפסים כבעייתיים או כגורם סיכון לתוצאות גרועות מאוחר יותר, למרות שבפועל חוסר תשומת לב מהווה גורם סיכון חזק יותר מתסמיני היפראקטיביות ואימפולסיביות (HD), לחיזוי קשיים אקדמיים מאוחר יותר. במחקר קודם מבוסס אוכלוסייה, נמצא כי תסמיני הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בגיל 3 שנים קשורים לתוצאות גרועות בשנים אקדמיות בגיל 16. עם זאת, בניתוחים קודמים לא יכלו להבחין בין סימפטומים של חוסר קשב ותשומת לב (AD) לבין היפראקטיביות ואימפולסיביות (HD). המחקר הגדול הנוכחי של 9 שנות מעקב, מדגיש את ההשפעות השליליות של קשיי התנהגות בגיל הרך על תוצאות חינוכיות בגיל התבגרות, כאשר חוסר תשומת לב, הוא מנבא חזק יותר מהיפראקטיביות ואימפולסיביות, לקשיים לימודיים אקדמיים מאוחר יותר. 
יתרונות מחקר גדול זה:
א. אפשר לראשונה ניתוחי מגדר ספציפי חשובים, כאשר בעיות התנהגות בילדות והשגה אקדמית בגיל התבגרות, שונים לפי מגדר.
ב. המחקר הבחין בין סיכון הכרוך בתופעות חוסר תשומת לב לבין היפראקטיביות ואימפולסיביות, והעריך את ההשפעות הבלתי תלויות של סימפטומים מתנגדים מתריסים (ODD).
ג. הניתוחים אפשרו להתמקד בספקטרום המלא של התנהגויות.
ד. הניתוחים מותאמים למשתני מפתח כמו מנת משכל (IQ), חינוך הורים ומעמד חברתי-כלכלי.
למחקר יש כמה מגבלות מתודולוגיות:
א. הייתה התשה ניכרת במדגם על פני תקופת המעקב.
ב. לא היה מידע זמין על גורמי בית ספר (כגון תעדוף בית ספר לפי תוצאות אקדמיות ורמת ההוראה), או מעורבות גורמים כגון קביעת אבחנה של הפרעת קשב או טיפול תרופתי קליני. עם זאת, במהלך תקופת המחקר, מעטים יחסית הילדים בבריטניה עם ADHD שקיבלו טיפול תרופתי, מה עוד שידוע כי לתרופות יש השפעה מוגבלת על הישגים אקדמיים לטווח ארוך.
ג. בילדים עם קשיים התנהגותיים יכולים להיות ליקויים בתפקוד ביצועי (המשקפים זיכרון עבודה ועיכוב תגובה), שעשוי להשפיע על קשיים האקדמיים שלהם, ובמחקר לא היה ניתן להעריך זאת.
במונחים של מנגנונים אפשריים, ייתכנו השפעות ישירות לפיהם חוסר קשב ותשומת לב צפויה יותר להימשך לגיל התבגרות, בהשוואה לתסמיני היפראקטיביות ואימפולסיביות. חוסר תשומת לב עלולה להשפיע על פיתוח מיומנויות אקדמיות בשנים הראשונות בבית הספר, ועלולה להשפיע על השתתפות בכיתה, השלמת שיעורי בית, מוטיבציה, ארגון, מיומנויות ותכנון. בגיל ההתבגרות, קשיים אלה עלולים להחריף עקב העלייה בדרישות אקדמיות והצורך בתשומת לב מתמשכת.
השפעות עקיפות אחרות כמו לקויות למידה ספציפית או קשיי תפקוד ביצועיים. המוח בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות נקשר עם נפח מוח קטן יותר ודליל בקליפת המוח, וגירעונות תפקודים ביצועיים עלולים ליצור אינטראקציה עם הפרעות קשב וריכוז וניבוי תוצאות אקדמיות גרועות.
הפקת לקחים: מורים והורים צריכים להיות מודעים להשפעה האקדמית של קשיי התנהגות מוקדמים, ובמיוחד הסיכון הכרוך בקשיים לימודיים. רמות קשות של בעיות התנהגות בגיל 7 קשורים עם תוצאות גרועות אקדמיות בגיל התבגרות. יכולה להיות השפעה קטנה ברמת פרט, והשפעה משמעותית ברמת אוכלוסייה. יש לזה השלכות קליניות וחינוכיות חשובות; מערכות אבחון דורשות מספר מינימאלי של סימפטומים ברורים או חמורים כדי לקבוע אבחנת ADHD, עלולות להתעלם מילדים שהם מתחת לסף הפרעות קשב וריכוז.

הסבר לגרף הנ"ל: ככל שסימפטומים של הפרעת קשב בגיל 7 חמורים יותר (דרוג 1-18), כך הפגיעה בלימודים בתיכון קשה יותר. הבדל מגדרי: באופן כללי בנות מצליחות בלימודים טוב יותר (ב- 8%) מבנים. כשאין סימפטומים בנות מגיעות בסיכום תוצאות המבחנים בגיל 16 ל- 335 נקודות,ואילו בנים מגיעים ל- 310 נקודות; בנות נפגעות בלימודים פחות מבנים.בנות עם חומרה מרבית בסימפטומים של 18 מגיעות ל- 290 נקודות, ואילו בנים עם חומרה זהה מגיעים ל- 270.
ממצאי המחקר מדגישים את הצורך במניעה וגישות התערבות לקשיים אקדמיים הכוללות תמיכה חינוכית ואסטרטגיות צריכה מותאמות, כשלוקחים בחשבון גם את הספקטרום המלא של גורמי סיכון התנהגותיים, ולא רק להתמקד בילדים עם רמות קיצוניות של קשיים. התערבויות קהילתיות כגון תכניות הורות הן יעילות בהפחתת בעיות התנהגות בילדים בסיכון. ואסטרטגיות שעשויות לעזור כדי לייעל את ביצועי בדיקה במהלך גיל התבגרות, כולל ניהול זמן ומיומנויות ארגון, מזעור הסחות דעת, ואסטרטגיה בבחינה. יש צורך במחקר עתידי לחקור האם להתערבויות התנהגות מבוססות הורה ולהתערבות חינוכית לילדים עם בעיות התנהגות יש השפעה על הישגים אקדמיים. סיכום המחקר:
א. ברמת אוכלוסייה, לאחר ההתאמה למגוון רחב של משתנים, קיים קשר ישיר בין כל עלייה של נקודה אחת בסימפטומים של חוסר תשומת לב בגיל 7 שנים, לבין תוצאות אקדמיות גרועות בגיל 16 שנים. ראוי להדגיש שמדד תוצאות הלימודים משקף את ההזדמנויות הקובעות מסלול חינוך ותעסוקה בעתיד.
ב. רמות גבוהות של תופעות חוסר תשומת לב מגדילות את הסיכון לתוצאות אקדמיות גרועות לטווח הארוך, ולזה יש השלכות קליניות וחינוכיות חשובות באוכלוסייה כולה.
ג. בקרב בנים, התנהגויות מתנגדות ומתריסות קשורות באופן ישיר עם תוצאות אקדמיות גרועות, גם לאחר התאמה לנוכחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד. מערכות אבחון המבוססות על צורך במספר מינימאלי של סימפטומים מובהקים או חמורים. גורמים להתעלמות מצרכים חינוכיים של ילדים שהנם מתחת לסף אבחנת ADHD או DBDs.
חולמנים או היפראקטיביים – אלו ילדים נפגעים יותר בלימודים, ד"ר שלומי ענתבי,עיתון הארץ 19.7.15

אתגרים והזדמנויות ללמידה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Inattentive Achievement: The Challenges and Opportunities of Learning with ADHD Manpreet K. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 2015, Volume 54, Issue 5.

חוסר תשומת לב והתנהגויות מתריסות הם סימפטומים מורכבים שחווים בילדות שגורמים לקשיי תפקוד רב תחומי. במחקר הנ"ל של סייל וחבריו שנערך במדגם גדול מבוסס-קהילה של 11,640 בני נוער בבריטניה, הוכיחו כיצד החמרה בחוסר קשב, היפראקטיביות-אימפולסיביות, והתנהגויות מתנגדות מתריסות המתחילה בגיל 7 שנים – משפיעה על הישגים אקדמיים בגיל 16 שנים. מחקר זה הוכיח כי סימפטומים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות התנהגותיות עלולים להשפיע לרעה על תוצאות אקדמיות לטווח ארוך. תוצאות שליליות מסוג זה אינן מוגבלות רק לציונים גרועים אלא גם לקריאה דלה וציוני מתמטיקה נמוכים, וסופו של דבר גם להחלשה בתוצאות סיום לימודים בבי"ס תיכון (בגרות תיכונית) ובהשכלה על-תיכונית. בקרב בנים, עם ADHD היה סיכוי מוגבר יותר מפי שניים שלא להשיג ציונים טובים בהשוואה לאלו ללא הפרעות קשב וריכוז. חוסר תשומת לב בגיל 7 שנים הראה את הקשר החזק והעקבי ביותר בתוצאות אקדמיות בגיל 16 שנים. עם זאת, בבנים, התנהגויות מתנגדות-מתריסות גם הן היו קשורות באופן עצמאי עם תוצאות גרועות יותר של ציונים נמוכים. באופן קולקטיבי, ממצאים אלה מצביעים על כך שהפרעות התנהגות ו- ADHD משבשות וקשורות עם תוצאות אקדמיות גרועות. יש לזה השלכות על מדיניות הקצאת משאבים חינוכיים לבני נוער במצבים אלה.
מודלים רעיוניים של הפרעות קשב וריכוז עם הטרוגניות שלה ביחידים והשינויים שחלים עם הבגרות ובהשפעות סביבתיות, נותנות תקווה שנוכל להתערב כדי לשפר באופן משמעותי את התוצאות בבני נוער עם הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגותיות. ואכן, טיפול בהפרעות הקשב והריכוז הוכח כמשפר את התוצאות בהשוואה להפרעות קשב וריכוז שלא טופלו, אם כי מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי יש מקום לשיפור באופן ברור יותר לכיוון פונקציית נרמול. כמו כן, נראה לפי מחקרים שטיפול יכול להיות ממוקד במבחן הישגי תוצאות יותר מאשר בביצועים אקדמיים, או ממוקד בליקויים בתחומים קוגניטיביים סלקטיביים ללא השפעה משמעותית על סיבוכים רגשיים וחברתיים ארוכי הטווח, הקשורים בהפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגויות. ההתמקדות בתוצאות מבחן הישגי אינו מפתיע בעידן שבו בתי-ספר כל הזמן בלחץ כדי להשיג דירוג אקדמי תחרותי אל מול התרחבות הפער ההישגי בין התלמידים.
ואכן, הפרעת קשב וריכוז כבר אינה נחשבת פשוט כהפרעה בתפקוד ביצועי כהגדרתה במבחנים נוירו- פסיכולוגיים, וטיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי. לעומת זאת, טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים הרואים את מורכבות הסימפטומים ומקורות פוטנציאליים של לחץ, נחשבים למוצלחים יותר המשפיעים על תוצאות ארוכת טווח. הפרעת קשב וריכוז נקשרת עם הערכה עצמית נמוכה וקושי בתפקוד חברתי, תוצאות ארוכת טווח שנחשבות כיום אמות מידה חשובות לטיפול מוצלח. מסגרת עכשווית זו להבנת הפרעות קשב וריכוז שרק לעתים רחוקות יש חולים בודדים עם סימפטומים שמתאימים בצורה מסודרת לקטגוריות האבחון. טיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי. לעומת זאת, טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים שרואים את מורכבות הסימפטומים כמקורות פוטנציאליים ללחץ, נחשבים למוצלחים יותר שמשפיעים על תוצאות לטווח ארוך.
למרות שהרבה כבר נלמד בעשור האחרון על היתרונות של תרופות מסוימות וגישות התנהגותיות לטיפול בהפרעות הקשב והריכוז מהגיל הרך. מספר מחקרים עזרו לייעל טיפולים ולהשיג תוצאות ארוכת טווח חיוביות עבור קבוצות מסוימות של חולים כגון נוער עם מחלות רקע מרובות, הפרעות קשב וריכוז משפחתיים, או תסמונת אלכוהול עוברית. זה מדגיש פרדוקס חשוב על הטיפול בהפרעות קשב וריכוז. למרות שסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז משתפרים באופן ברור כתגובה לתרופות וטיפול התנהגותי בטווח הקצר, עדיין אין ראיות ליעילותם לטווח ארוך, עם הופעת סימפטומים מורכבים. יתר על כן, נותרו פערים משמעותיים בידע הנוכחי על איך ומתי להתערב בנוער בסיכון גבוה כאשר תוצאות ארוכת טווח דלות. ככל שאנו ממשיכים לפתח הבנה מתוחכמת יותר על ההשפעה של הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגויות, על הישגים אקדמיים במהלך שנות בית ספר ומחוצה לו, אנחנו צריכים לשקול שיתופי פעולה בין-תחומיים עם מומחים בתחום מדעי המוח כדי לעזור לפתח מודלים עצביים מדויקים יותר המאפיינים חוסר תשומת לב והתנהגויות מפריעות, שיכולים להוביל ​​לגישה רפואה אישית לטיפול בהפרעות אלה.
אם ההתקדמות בעשור האחרון היא אינדיקציה כלשהי על המסלול הידע שנצבר בתחום זה, נצפה לדור הבא של מחקרים שיספק רמות גבוהות יותר של תחכום ביעילות של טיפול בתוצאות ארוכות טווח הקשורים בהפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגות אצל ילדים.
הערותיי: למרות המחקר הרציני והתגובה הטובה על המחקר, אנו נותרים באותו מצב ללא פריצת  דרך.
יש חידוש מסוים במחקר בזה שסימפטומים של חוסר תשומת לב וקשב בגיל 7 שנים, גורם לפגיעה קשה יותר בתוצאות הלימודים בגיל 16, מאשר סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות. ונטען כי טיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי, לעומת זאת – טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים שרואים את מורכבות הסימפטומים כמקורות פוטנציאליים ללחץ – נחשבים למוצלחים יותר כמשפיעים על תוצאות ארוכות טווח, שנחשבות כיום כאמות מידה חשובות לטיפול מוצלח. אם כי עדיין מצפים לדור הבא של מחקרים שיספקו רמות גבוהות יותר של תחכום ליעילות טיפול לטווח ארוך.
כיום בפועל בכלים המצויים בידינו הילדים מקבלים טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי (כאשר חלקם אינם מקבלים טיפול פסיכולוגי). התערבויות של בתי ספר ומחלקות החינוך דלות מאד (גם במקרים שלילד יש לקות למידה ללא קשיי קשב). מכונים פרטיים לאסטרטגיות למידה וכו' מצויים לרוב, אולם אוכלוסייה חלשה (שזו עיקר הבעיה) אין ידה משגת. וגם, מרבית המכונים הפרטיים אינם מפוקחים ולכן לא פלא שהצלחותיהם אינן מרובות.
התוצאה שמענה ללימודים לאוכלוסייה החלשה לוקה בחסר רב, שהלך והחמיר בעשור האחרון. הפתרון המיידי המוצע לילדים כאלה, זה טיפול תרופתי שבדרך כלל עוזר זמנית ללימודים. מערכות החינוך והבריאות סוחפות אחת את רעותה  ל"פתרון הקל" התרופתי המהיר. זאת במקום למסד צבורית וקהילתית טיפולים מערכתיים המכוונים לתלמידים עם קשיי למידה כבר מגן חובה, ואז ייתכן ויחסך מילדים אלה טיפול תרופתי. אולם לשם כך יש צורך במחקר עתידי לחקור האם להתערבויות התנהגות מבוססות הורה, ולהתערבות חינוכית לילדים עם בעיות התנהגות, יש אכן השפעה על הישגים אקדמיים.
ובכלל, ראוי לחזור ולהדגיש שבעבר הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות, הוגדרה כהפרעה כאשר בשני שליש מהמקרים לפחות, נלוות לה הפרעות נפשיות אחרות, ואילו אנחנו רצים אחר האמריקאים ומטפלים בתרופות בילדים עם קשיי למידה, בגלל שמערכות החינוך הממלכתיות כושלות וזונחות אותם.

הורים לילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים

תקציר מאמרי שפורסם בעיתון הארץ ביום 29.03.2015 

שבע שנות מעקב אחר 2,600 ילדים (2,153 משפחות) עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה קלה, בינונית או גבוהה, הניבו ממצא שההורים (שהם עצמם עם הפרעות קשב) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים. 49% מזוגות ההורים לילדים עם הפרעות קשב התגרשו. סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD. בעוד שבאוכלוסייה הכללית בארץ מתגרשים 26% מהזוגות. 
המעקב נערך במרפאה בראשון לציון, והוא סיכם טיפול ב-2,600 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה שונות. אוכלוסיית המרפאה כוללת ילדים והוריהם, תושבים מראשון לציון, חולון, בת ים, רחובות, נס ציונה, אשדוד, יבנה ותל אביב־יפו, כפר סבא, רמת השרון והרצליה, ואוכלוסייה מפריפריה כמו מקרית מלאכי, קרית גת, שדרות, ועוד יישובי פריפריה. משמע, ייצוג לכלל האוכלוסייה בארץ. משפחות הילדים המטופלים משתייכות לכל השכבות הסוציו־אקונומיות.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה גנטית משפחתית. כלומר, לפחות אחד מההורים של הילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD) לוקה גם הוא בהפרעת קשב. הורה עם הפרעות קשב (ADHD) זו עמדת פתיחה גרועה לנישואים תקינים, מכיוון שבין בני הזוג ובחיי המשפחה באים לידי ביטוי מאפייניה של הפרעת הקשב כמו אימפולסיביות, חוסר סבלנות, חוסר הקשבה לבן/בת הזוג, חוסר שליטה ברגשות ועוד. ואלה גורמים ליחסים לא יציבים בין בני הזוג, ללחץ, למתח ולקשיי הורות.
ככל שהפרעת הקשב והריכוז של הילד קשה יותר, ונלוות אליה הפרעות נוספות כמו התנהגות מרדנית מתנגדת (ODD),בעיות התנהגות (BD), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ועוד, כך גם הפרעת הקשב והיפראקטיביות של ההורה קשה יותר, מה שמגביר את הסיכון לגירושים.

 קורלציה בין חומרת ADHD בילדים (והורים) לבין אחוז הגירושים של הורים

2600 ילדים –  חומרת ADHD            משפחות – 2153
 הפרעה קלה      59%                    הורים התגרשו 45%
הפרעה בינונית   33%                    הורים התגרשו 54%
הפרעה קשה      8%                      הורים התגרשו 67%
סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD
ככל שהפרעה של הילד (והורה) חמורה יותר – הגירושים מהירים לאחר 3 עד 5 שנות נישואים.
כשהפרעת הקשב בילד (והורה) בינונית – הגירושים קורים לאחר 5 עד 8 שנים.
מספר מחקרים פורסמו עד כה בנושא גירושי הורים לילדים עם ADHD. אחד המחקרים הרב מרכזי שבוצע ע"י חוקרים מהאוניברסיטה של מדינת ניו יורק, אוניברסיטת פיטסבורג ואוניברסיטת בפאלו, הראה כי הורים של בני נוער שאובחנו בילדותם כבעלי הפרעת קשב וריכוז היו בסיכון גבוה יותר להתגרש, מאשר בהורים לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. במחקר תוארו משתנים רבים העשויים לחזות גירושים בין הורים שילדם לוקה בהפרעת קשב וריכוז, ובהם התנהגות אנטי־חברתית של ההורים וגיל צעיר של הילד בעת אבחון הפרעת הקשב. הממצאים מדגישים כי תכונות שונות של הורים עם ADHD ושל ילדים עם הפרעת קשב גורמות להחרפת הסכסוכים בין ההורים ועלולות להביא לפירוק משפחות. הורים לילדים עם הפרעת קשב מדווחים על פחות שביעות רצון מהנישואים ויש ביניהם ריבים רבים יחסית ובתדירות גבוהה. ממצאים הדגישו כי קיים קשר ישיר בין חומרת ההתנהגות של הילד לבין מחלוקות בין הוריו. ממצאים אחרים מצביעים על כך שהטיפול בילד עם הפרעת קשב וריכוז מגביר חילקי הדעות הלחצים שמופעלים על ההורים. בתנאים אלה פורצים סכסוכים משפחתיים רבים יחסית וההרמוניה מופרת.
תכונות אישיות של ההורים קושרו בכמה מחקרים להפרעת קשב וריכוז אצל ילדים, שבתורה מגבירה את הסיכון למסגרת המשפחתית. מחקרים מ–1997 ומ–2005, לדוגמה, הראו כי קיים קשר תורשתי בין הפרעת אישיות אנטי־חברתית של הורים להפרעות קשב וריכוז של ילדים.
מחקר שפורסם ב–2008 השווה את עמידות הנישואים של הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז לעמידות הנישואים של הורים שילדיהם לא אובחנו כסובלים מהפרעה זאת. בממוצע, משך הנישואים של הורים שילדיהם אובחנו בגיל צעיר כסובלים מהפרעת קשב וריכוז היה קצר בהשוואה להורים לילדים ללא הפרעה כזאת. לפי המחקר, הורים לילדים שאובחנו כבעלי הפרעת קשב היו בסיכון גבוה לגירושים עד שילדיהם יגיעו לגיל שמונה.
מכאן אין להסיק כי הורות לילד עם הפרעת קשב וריכוז היא גורם הסיכון היחיד לפירוק נישואים. בכל משפחה יש משתנים נוספים היוצרים לחץ. אינטראקציה של משתנים אלה (קשיים כלכליים, משפחתיים, חברתיים, קשיי הורות) עם התנהגותו של ילד הלוקה בהפרעת קשב וריכוז עלולה להצית סכסוכים משפחתיים ובסופו של דבר להביא לגירושים.
מחקרים מצביעים כי זוגות שיש להם ילד עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות(ADHD) נמצאים בסיכון כפול להתגרש עד שהילד מגיע לגיל שמונה, בהשוואה לזוגות שילדיהם אינם סובלים מההפרעה. פרופ' שרלוט ג'ונסטון, מומחית להפרעות קשב וריכוז מאוניברסיטת בפאלו, ציינה במאמר ש"לידת ילד עם הפרעת קשב וריכוז כנראה גורמת לוויכוחים בין בעל לאשתו בשאלה איך להתמודד עם המצב. הורים לילדים עם הפרעות קשב מצויים במתח גבוה, שיכול ליצור סכסוך אם אינם מסכימים על האופן שבו יש לטפל בילדם". לדבריה, אחת הבעיות במשפחות שבהן יש ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות היא שלפעמים רק אחד ההורים מודאג באמת מהבעיה והשני אינו סבור שילדו זקוק ליחס מיוחד. למשל, ייתכן שהאמא תשוחח עם המורים של הילד, תשמע את חששותיהם ואת טענותיהם ותנסה להתמודד אתם, בעוד האבא יסביר שבנו הוא 'בסך הכל ילד'. אם ההורים לא מסכימים בשאלה איך להתמודד עם הבעיה, לא יהיה שיפור בהתנהגות הילד. המצב יילך ויחמיר, ולא רק שההורות לא תשפר את הנישואים, אלא שהיא תוביל לגירושים.ג'ונסטון מציעה להורים לילד עם הפרעת קשב וריכוז להתמקד ברכישת כישורי הורות משופרים. לימוד מיומנויות כהורים ישפר את תפקודו של הילד ויעזור להם לפתור מחלוקות ולהפחית את הלחץ בנישואים.
מסקנות ולקחים: ככל שחומרת ADHD אצל הילד קשה יותר – כך הפרעת קשב והפרעות נלוות אצל הורה שלו קשה יותר. יש קשר בין חומרת ההפרעה בילד/הורה לסיכון גבוה יותר לגירושים אצל הורים.
מחקר נוסף שערכתי במרפאתי והצגתי ב- 2013, מצאתי שטיפול רפואי משולב (פסיכולוגי ותרופתי) בהורים הסובלים מהפרעות קשב, משפר את תפקודם בזוגיות ובמשפחה, וגם משפר את תוצאות הטיפול בילדיהם הלוקים בהפרעות קשב, לעומת הורים עם הפרעת קשב שאינם מטופלים.
משמע, טיפול מתאים בהורים עשוי להפחית את הסיכון לגירושי הורים.

 

הפרעת קשב וריכוז ADHD לאורך החיים מילדות ועד לבגרות

ד"ר שלומי ענתבי   מרפאה להפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים, ראשל"צ, תל אביב, הרצליה.

הפרעת קשב וריכוז ADHD לאורך החיים מילדות ועד לבגרות, על בסיס עבודת סיכום של 900 מטופלים עם ADHD

http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/1234209.html

הפרעת קשב וריכוז עם הפרעות נלוות

ד"ר שלומי ענתבי, מרפאה לקשב וריכוז בילדים ובוגרים, ראשל"צ, תל אביב, הרצליה.

מחקר: באבחון הפרעת קשב וריכוז חובה לאבחן אם ישנן גם הפרעות נפשיות

נלוות ל- ADHD , אחרת האבחון אינו שלם ולא נכון וגורר טיפול לא מתאים.

http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/1155310.html