האם לטפל בתרופות להפרעת קשב מורכבת בילדה בת 12?

כיצד לטפל בילדה בת 12 עם מצב רפואי מורכב יחד עם הפרעת קשב

לד"ר ארז מילר,תודה על פנייתך.שאלתך נוגעת בסוגיה טיפולית מורכבת,אפרט ואפרסם לטובת הכלל.  
לפי תאורך, מדובר בילדה עם בעיות רפואיות הטרוגניות מורכבות: מחד, לקות שמיעה דו צדדית (עם שתל קוכליארי), לקויות למידה, מנת משכל גבולית, והפרעת קשב וריכוז (?).
בנוסף, קרדיומיפאטיה אטרופית, חשד לתסמונת נונאן (‏Noonan Syndrom), הפרעות בקצב הלב (מקבלת דראלין 3 פעמים ביום), ועוד.
להערכתי ולאור ניסיוני מניתוח המקרה על פי תאורך, כשלילדה יש לקויות למידה ומנת משכל גבולית, אזי הסימפטומים של הפרעת קשב נובעים ממגבלות אלה.לדוגמא, ילדה אינה מבינה מה שנלמד כי יש לה לקויות למידה וביחוד אם יש לה לקות בהבנת הנקרא, וכמובן שמנת המשכל הגבולית תורמת לזה גם כן – אזי היא משתעממתת, לא קשובה, מתנתקת וחושבת על דברים אחרים (חולמת בהקיץ) שאלה סימפטומים הדומים לאלה של הפרעת קשב.
למרפאתי מגיעות בנות רבות כאלה (פחות בנים) אשר נשלחות מבית ספר אלי להתייעצות ולטיפול בהפרעת קשב, מכיוון שלטענת בית ספר אינן קשובות ועם פער לימודי בן שנה עד שנה וחצי (בי"ס לא נתן עזרה בלימודים כלשהי כי לטענתו יש לו תקציב לעזרה רק אם הפער הלימודי הוא שנתיים ומה עוד שבעייתן היא הפרעת קשב ). אולם באבחוני אני מזהה אותן עם לקויות למידה ובד"כ עם מנת משכל נמוכה יחסית, ואלה הן בעיותיהן העיקריות, ולא הפרעת קשב וריכוז. למרות זאת, במקרים מסויימים אני כן ממליץ על טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מקבוצות מתילפנידאט ואמפתמינים) להפרעת קשב, כדי לנטרל את אי הקשב ולאפשר להן להגיע ליכולותיהן בלימודים לרמה האינטלקטואלית שלהן, כל זאת אני מתנה שבית ספר יעניק להן עזרה בלימודים על פי צרכיהן כולל במידת הצורך מסגרת לימודית המתאימה להן כמו כיתה קטנה. ולאור ניסיוני טיפול תרופתי אכן מסייע להן במידה מסוימת.
על פי אותו עיקרון, אפשר היה לטפל בילדה המדוברת עם תרופות סטימולנטים להפרעות קשב ולצפות בהטבה מסוימת בסימפטומים לקשב, אולם בילדה שתארת לא הייתי מעז לטפל בה בתרופות להפרעות קשב בגלל שזה עלול להחמיר את הפרעות הקצב שלה, ולעיתים עלול אף לגרום לתמותה. וברור שהטיפול במקרה כזה הוא עם סיכונים גדולים מאד לעומת יתרונות דלים.
אפשרויות לטיפול תרופתי על פי הידוע על המצב הרפואי והכללי של הילדה:
1)  ניתן לשקול בכובד ראש טיפול בתרופה להפרעת קשב שאינה סטימולנטית, כמו אטומוקסטין (סטרטרה (ראה קישור הרצ"ב) אשר מעכבת ספיגה חוזרת של נור-אפינפרין, ויכולה לעזור גם לעניין ההתנהגותי ובמידה ויש בעיות חרדה ו/או דיכאון. אולם גם כאן על סמך הנתונים הרפואיים והכלליים, במחשבה עניינית לא הייתי שש להמליץ, אלא אם אשתכנע שיש יתרון ניכר לטיפול.
2)  אפשרות נוספת, כמו תרופות אלפה-2 אגוניסט: קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין. (ראה קישור רצ"ב). אולם תמיד צריך לשקול את יתרונות הטיפול לעומת חסרונותיו, כל מקרה לגופו.
3)  אפשרות שלישית, רק במידה ויש בעיות התנהגותיות קשות במיוחד שלא ניתן להתגבר עליהן בטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי התנהגותי, ניתן לשקול טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית כמו ריספרדון. (ראה קישור רצ"ב). אולם בהתחשב בסיכונים של תופעות הלוואי בתרופה, (ראה קישור רצ"ב). אופציה זו יכולה להלקח בחשבון רק במקרים קשים במיוחד.
לסיכום, במקרה כזה עדיף להסתייע בכל טיפול אפשרי לפני ששוקלים טיפול תרופתי זה או אחר.
בברכה ומועדים לשמחה, ד"ר שלומי ענתבי.

שלום רב,
שמי ארז מילר, ואני פסיכולוג חינוכי מומחה.
היו לנו לא מעט מטופלים משותפים – כאלו שהפניתי אליך וכאלו שהפנית אלי.
אני מבקש להתייעץ איתך התייעצות כללית. מדובר בנערה בת 12+, עם לקות שמיעה חמורה דו-צידית, לקויות למידה, משכל גבולי, והפרעת קשב וריכוז. בנוסף, יש לה בעיה לבבית בשם קרדיופאתיה אטרופית. חשבו שיש לה תסמונת נונאן אולם אין לאחר בדיקה היא לא קיבלה אבחנה שכזו. עם זאת, יש דיסמורפיה בפנים וצוואר קצר. בשל הבעיה הקרדיולוגית היא מטופלת תרופתית בדראלין 3 פעמים ביום. דווח על הפרעת קצב לפני שנה. הושתלה (שתל קוכליארי) בגיל 5 לראשונה בשל הבעיה הלבבית (לדברי ההורים). בשל הבעיה הלבבית ההורים טענו שלדברי הרופאים היא אינה יכולה לקבל טיפול תרופתי בADHD. הבעיה הלבבית מגבילה אותה לעיתים בפעילויות ספורטיביות הדורשות מתח ומאמץ מעבר ליכולותיה. היא מלווה בהסעה בשל הבעיה הלבבית. היא נוטלת בביתה תרופה ועוברת בדיקות ומעקבים רפואיים.
שאלתי אליך – משום שהפרעת הקשב והריכוז שלה היא כזו שפוגעת משמעותית ביכולתה ללמוד, אמנם השילוב של לקויות למידה ולקויות שמיעה חמורות (אם כי עם מכשיר שמיעה ושתל היא שומעת ברמה בינונית) מקשה עוד יותר, בויסות ההתנהגות ובויסות הרגשי – האם אין לידיעתך טיפול תרופתי שלא יסכן את מצבה הבריאותי?
אשמח לדעתך הכללית בעניין זה ולהפניה למידע רפואי העוסק בנושא זה. אין לי מידע מעבר למה ששלחתי אליך ושהגיע אלי מהורי הילדה…
בברכה, ובהערכה, מועדים לשמחה, ד"ר ארז מילר,
פסיכולוג חינוכי מומחה. מרצה בכיר, ראש החטיבה לחינוך, ב.א. רב תחומי, ביה"ס למדעים.

 

שאלות ותגובות רופאים

        האם טיפול בריטלין גורם לנשירת שיער?                                                      

                         

                                                                                         On Sun, Mar 3, 2019, 17:39
שאלת ד"ר משה בנדט: שלום רב,
מטופלת שלי בת 10 החלה טיפול בריטלין . כעבור כשבועיים החלה נשירת שיער, לאחר עוד
שבועיים הפסקנו את הריטלין ולדבריה הנשירה חלפה .
להבנתי תופעת לואי של נשירת שיער רשומה בתופעות לואי אולם מה השכיחות שלה ?
לי זאת פעם ראשונה שנתקלתי בה.
ד"ר משה בנדט

:On 4 Mar 2019, at 10:38, shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote

שלום משה, תודה לך על שאלתך החשובה.
לאור ניסיוני, שכיחות נשירת שיער מריטלין (מתילפנידאט) כתופעת לוואי קיימת אולם היא נדירה מאד. מתוך מספר אלפי מטופלים, נתקלתי רק במקרה אחד של ילדה עם נשירת שיער, כמובן שהפסקתי את הטיפול ועברתי לתרופה אחרת.
מאידך, מתוך מאות בודדות של מטופלים עם סטראטרה שאינה שייכת לסטימולנטים (מתילפנידאט ואמפתמינים), היו שתי נערות אחת לפני 5 שנים ואחת לפני מספר חודשים ששיער נשר להן. בשתיהן לאחר הפסקת הטיפול פסקה הנשירה. הנערות היו עם הפרעת קשב שמלווה בחרדה לדיכאון ולכן טיפלתי בהן עם סטראטרה שבמקורה יועדה לחרדה ודיכאון. כך שייתכן ונשירת שיער נגרמת יותר בגלל מצבם הנפשי של חרדה ודיכאון, מאשר בגלל הצופה.
מקווה שהשבתי על שאלתך המסקרנת. תודה, ד"ר שלומי ענתבי.

Mar 4, 2019, 1:15 PM

תודה רבה ויום טוב.
ד"ר משה בנדט.

 

מדוע הורה שוכח פעוט ברכב ומדוע ילדים לוקחים סיכונים ונפגעים

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: כתבתי בהרחבה על נושא זה באתרי כבר לפני חמש שנים (יולי 2015), ומאז לא השתנו דברים מהותיים.
המתעניינים יוכלים לקרוא על כך בהקלקה על הקישור להלן:
מדוע שוכחים תינוק ברכב  (או בבריכת שחיה).
בברכה, שלומי ענתבי.
רופא ילדים: השנה אנו נמצאים בעליה משמעותית במספר המקרים של ילדים שטובעים כולל גם אשפוזים במחלקתנו של ילדים שנצלו מטביעה ולא פחות חמור יש גם עליה משמעותית במספר הילדים שנשכחים במכוניות. שתי התופעות הן בעליה משמעותית בשכיחות וביחוד השנה מביאות בעקבותיהן למקרי תמותה רבים של ילדים בריאים!! כתוספת מדאיגה הייתה לנו בנתניה לאחרונה ילדה בת 5 שנים נפלה מקומה 9 כשטיפסה על ערימת כביסה בזמן שהורים היו בבית. הנושא מדיר שינה מעיני.
האם מדובר בהפרעת קשב וריכוז של עם שלם.?! נראה לי שאנו רופאי הילדים שבודאי מוטרדים מאד מהתופעה, צריכים לחפש כל דרך אפשרית למנוע ולהפחית את התופעה המדאיגה הזו שמביאה למוות של כל כך הרבה ילדים. אשמח לשמוע מהפורום דעות והצעות לשיפור המצב שלחתי גם עותק מהמייל לארגון בטרם שעושה רבות בנושא ובלעדיו יתכן שהתופעה הייתה גדלה עוד יותר.

 תפקיד רופא ילדים/משפחה בטיפול בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר שרה, שוב את קולעת בול למטרה. אנוכי פניתי מזמן, בענין הכללת תחום "הפרעות קשב ונלוותיו" בתוכנית ההתמחות ברפואת ילדים ומשפחה, לגורמים המחליטים במועצה המדעית של הר"י, אולם עד כה ללא תוצאות… 
לאור מצב זה, רופאים הנמצאים כיום במסגרת התמחותם יכולים ביוזמותם לשלב בתכנית הבחירה תחום זה באחת מהאפשרויות הקיימות בבי"ח או במרפאות. מאידך, רופאים שסיימו התמחותם לפני שנים ולא נחשפו לנושא ואשר עובדים כעת במרפאות, כי אז הכשרתם במסגרת סדנאות לימוד היא נכונה וראויה בשלוב תקופת סטאג', וכמובן תוך לימוד עצמי (אוטודידקט), והקדשת זמן מספיק לזה בעבודתם הקלינית במרפאות ובכך ירכשו ידע נוסף וניסיון.
שבת שלום ומבורכת, שלומי ענתבי.

Thank you shlomi for your response. Why not take it a step further though and incorporate the training into the pediatric residency programs in Israel? This would completely solve the problem for the coming generations. Sarah Cohen. 

תגובת ד"ר שלומי ענתבי:
On Thu, Aug 9, 2018, 15:48 shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote:כל הכבוד לך ד"ר שרה כהן, את דורשת מעצמך ופועלת באופן יוצא מן הכלל, שונה מהמקובל במחוזותנו. כן יירבו כמותך, כך ייטב.
תהיותייך ושאלותייך משקפות היטב את המצב העגום השורר כיום במעקב אחר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, (וגם באבחון וטיפול בהם).
המעקב אינו טוב ולעיתים אף לא קיים, ביחוד לאחר שרופא פרטי איבחן אותם והמליץ על טיפול תרופתי, ובזה הוא סיים את חלקו.
ואילו הרבה מרופאי הילדים ורופאי המשפחה שאליהם פונים הילדים עם הפרעות קשב, אינם מוכנים להתערב בטיפול ומעקב וגם חוששים לשנות מינון תרופתי וכדומה.
רק ילדים מועטים פונים למעקב רפואי לרופא הפרטי שאיבחן אותם, מכיוון שאינם מסוגלים לעמוד בעלות הכספית הנדרשת מהם. (אגב, אני נוהג במרפאתי הפרטית כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב, אני מודיע להורים שהתשלום הוא חד-פעמי לאבחון הילד אשר כולל מעקב רפואי לכול שאלה לייעוץ למינון תרופה או שינוי התרופה, למשך חצי שנה עד שנה). בפועל, אין מעקב אמיתי וראוי אחר ילדים אלה. והכדור מתגלגל לרופאי ילדים ומשפחה שבחלקם חסרי ידע הכשרה וזמן לעשות זאת וכך נותרים הילדים ללא מעקב רפואי.
לפיכך, רופאות כמוך שעושות זאת תבורכנה וראויות לכול שבח. היות ואת בטוחה ביכולתך, אל תהססי לעשות זאת ולשנות מינון תרופה ואף להחליף תרופה במידה ואת סבורה שזה הדבר הנכון לעשותו, כך תרכשי ותעשירי את ניסיונך בתחום זה, והמשפחות תודנה לך מאד.
מה הפתרון? כבר לפני מעל ל-12 שנה התרעתי על מצב זה, הרצאתי בפרוט את משנתי בכינוס חיפ"א ביום 07.06.2012 בנושא: "רצוי שרופאי ילדים בקהילה יטפלו גם בילדים עם הפרעות קשב וריכוז" (הרצאתי זו זיכתה אותי בפרס ההרצאה הנבחרת, ואיתו פרס כספי נכבד).
כיצד לעשות זאת? אני פעלתי על ידי מתן סדנאות והכשרה לרופאי ילדים ומשפחה המעוניינים לטפל בעצמם בילדים אלה, וליווי רופאים אלה בתחילת דרכם בהכוונה וייעוץ כולל רכישת ניסיון קליני במרפאתי. עשיתי מספר סדנאות כאלה, והרופאים שהשתתפו בסדנה עוקבים ומטפלים אחר ילדי ADHD וחלקם אף מאבחנים בהצלחה בעוד אני מעניק להם גיבוי רפואי לפעולתם.
אגב, סדנא הבאה שאני מקיים בחודש אוקטובר השנה, במסגרת השתלמות רופאי משפחה בקהילה. כדי להמשיך ולתרום את חלקי בתחום זה, אני מוכן לקיים סדנא בת יום לרופאי ילדים ומשפחה כדי להכשירם לטפל בילדי ADHD. אני מציע לעשות זאת בנובמבר השנה. רופאים המעוניינים יכולים לפנות למייל האישי שלי ולהירשם. על פי מספר הנרשמים ייקבע המקום והמועד. אני רואה בזאת צעד חשוב לשיפור המצב.  בהצלחה , ד"ר שלומי ענתבי.
רצ"ב קישורים מאתרי בנושא זה:
התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD.
האם רופא ילדים רשאי לטפל בילדי ADHD
מי מורשה לאבחן ולטפל בהפרעות קשב?
כיצד לשפר טיפול ב-ADHD בארץ?

On Wed, Aug 8, 2018 at 7:05 PM Sarah Cohen שאלת רופאת ילדים:
שלום לקבוצה, אני רופאת ילדים בקהילה. כבר 7 שנים עובדת במרפאות בארץ ולפני זה בארצות הברית במרפאה פרטית 6 שנים.
אני שואלת לגבי מצב שקורה כל הזמן, שמאוד מפריע לי. הורה נכנס אלי עם מרשם מרופא פרטי, בבקשה להפוך את המרשם למרשם של הקופה. אני בטוחה שזה מצב שקורה לכולנו.
זה הכי קורה למטפולי קשב וריכוז, שמביאים לי את מרשמים לסטימולנטים. עכשיו אני מוציאה מרשם, בשם שלי, בחתימה שלי. אני לוקחת אחריות על הטיפול. (ואני מנוסה בטיפול לadhd כי ככה כל רופאי ילדים מארצות הברית). אני לא יודעת שהנוירולוג בודק מדדי גדילה, או איכות השינה, או כל תופעה אחרת, אולי שכן אולי שלא. זה ברור שהרבה ילדים באים בלי מדדי גדילה קבועים. או עם ירידת משקל משמעותי והם מצפים שאני פשוט אתן להם מרשם.
יש הנחיות על ניהול נכון למצב זה? למה שמותר להם לבקש ממני מרשם בכלל? למה שאני צריכה לחתום על מרשם שאני לא רשמתי ולקחת אחריות על טיפול שאני לא המלצתי? מצד רפואי זה בכלל לא הגיוני, ומצד משפטי, זה לא חושפת אותי להתדיינות פוטנציאלית? אפילו אם אני רושמת באופן ברור מי זה הרופא המקורי?
אשמח על תגובותיכם. תודה רבה, דר' שרה כהן.

שאלת רופא: על מסירת "מידע רפואי הנדרש לצורך קבלת בני נוער לפנימיה"

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
למסירת "מידע רפואי הנדרש לצורך קבלת בני נוער לפנימיה" וודאי ש"בסיכום המידע הרפואי" יש לכלול את המידע אם יש הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), אולם רק אלה עם הפרעת ADHD אמיתית שמלווה בדרך כלל עם הפרעות נוספות כמו מרדנות (ODD), התנהגות (BD), חרדה, דיכאון ועוד. לציין כי במצב זה ההפרעה עלולה להחמיר עם השלכות התנהגותיות לא פשוטות, ולכן הנהלת הפנימיה אמורה וודאי לדעת מילדים אלה.
הפרעת ADHD האמיתית לפי הקלסיפיקציה שלי ל-ADHD אלה המסווגים בדרגת חומרה מ"בינונית" ומעלה, שהם מהווים רק 26% מתוך מאה אחוז המאובחנים בארץ עם ADHD . (בעבודתי 676 ילדים עד גיל 18 שנים מתוך סה"כ 2600 ילדים).
משמע, אם בארץ מאובחנים בממוצע 15% מהילדים, אזי רק ל- 26% מתוכם יש הפרעת קשב אמיתית שעליהם יש לדווח, כלומר 3.9% שכיחות מכלל הילדים בארץ ולא 15%! כפי שקורה במציאות בארץ.
לסיכום, יש שונות תהומית במאפייני הפרעת קשב, לפיכך צריך להעריך את דרגת חומרת הילד עם ADHD ולפי זה לדווח. אגב, גם במחקרים על הפרעות קשב בילדים שאין סיווג לפי דרגות חומרה – המחקרים אינם אמינים.
רצ"ב קישור לכניסה לקלסיפיקציה שלי להפרעות קשב והיפראקטיביות (שפרסמתי אותה לראשונה לפני 6 שנים ביום 28.08.2012).  Antebi's ADHD Classification

On Aug 2018 at 9:34 AM ‫אסף צביון דר'‬‎ wrote:‬
תוהה האם ADHD ונטילת ריטלין חייבים בדיווח. מחד, לא מחלה מדבקת, ולא מחלה כרונית, אלא מצב רפואי. מאידך, תרופה קבועה, טיפול קבוע, שהחסרתו יכולה להשפיע על התנהגות הילד. אשמח לשמוע דעתכם. 

 

רצוי לקבל תרומת ביצית או זרע, לאחר שנבדקה בריאותם הנפשית של התורם/ת, כדי
למנוע התפתחות הפרעה נפשית בצאצא

ד"ר שלומי ענתבי:
אני מבקש להאיר בפניכם היבט חשוב מאד, של קבלת תרומת ביצית או זרע, ללא שנבדקה בריאותם הנפשית של התורם/ת.
מניסיוני בחמש עשרה שנים אחרונות, נוכחתי שהרבה מתרומות ביציות או זרע ממדינות מזרח אירופה, הילדים מפתחים הפרעות נפשיות. למרפאתי מגיעים מאות ילדים כאלה, ואני נוכח בזוגות או אמהות חד הוריות,שכורעים ממעמסת הטיפול בילד הלוקה נפשית, עם השלכות קשות לזוגיות.
יש לזכור שרוב תורמות הביציות או התורמים זרע, אשר עושים זאת למען הכסף, הנם בד"כ עם בעיות נפשיות, סמים ועבריינות, כך שהגנטיקה שלהם גרועה מאד.
התורמים/ות לא עוברים הערכה נפשית, במדינות הנ"ל, והתוצאה נראית בצאצאים.
לפיכך, אני נוהג להמליץ, להקפיד מאד לקבל תרומות זרע או ביצית רק ממקומות מפוקחים מאד על בריאות התורמים כולל בריאות נפשית. יש כאלה באירופה המערבית. ד"ר שלומי ענתבי.

הערת רופאת ילדים:
שלומי שלום, אני נהנית מהפרסומים שלך באתר ומאד מתעניינת בעשייתך.
גם אם יש שמץ או יותר ממנו של אמת בדבריך – היה נח יותר אם היית נזהר. לומר שמרבית מי שמגיעים למרפאתך מעל מגזר שלא תבחר – יש להם בעיות זה. כלומר, אנשים מגיעים אליך לייעוץ כדמות לא רק "שלישונית" אלא אפילו "רביעונית" בתחום, בגלל הידע הרב שלך. ואנשים אלו לא מייצגים את כלל המשפחות, אלו שאין להם בעיות פשוט לא מגיעים אליך. הייתי מסייגת את הנאמר ואם יש חשש אמיתי, הייתי בכלל פונה לגורמים ברווחה ובמדינה לבירור.
אני אישית סולדת מכל נושא הפונדקאות בחו"ל ובייחוד בארצות שבהן זה מתקרב לסחר בבני אדם, עם זאת חושבת שחשוב להגן על הילדים שנולדו מסטיגמות. גילוי נאות, מטפלת בכמה ילדי פונדקאות ממזרח אירופה חמודים ובריאים.
בהערכה, רופאת ילדים.

האם ריטלין LA בשלוב שתיית חלב – גורם לכאבי בטן?

On Mon, Sep 3, 2018 at 12:50 PM שאלת ד"ר ארקין:
מטופלת שלי עם ADHD הנוטלת mg 40 RITALIN LA  ספרה לי את הספור הבא: כל יום שאני לוקחת ריטלין – יש לי כאבי בטן בזמן שתיית חלב. בימים שאיני נוטלת ריטלין – אני יכולה לשתות חלב חופשי. האם נתקלת בספור כזה ? אם כן – מה הסבר ?שנה טובה ושבוע מקסים ובריא, ד"ר ארקין.

ד"ר ארקין שלום רב,
שאלה מעניינת, אם אכן ריטלין LA בשלוב שתיית חלב – גורם לכאבי בטן. אני לא נתקלתי בתופעה כזו, אלא בכאבי בטן השכיחים בנטילת ריטלין מסיבות שונות, וביחוד כשלא אוכלים בוקר לפני נטילת ריטלין.
אולם כדי ללבן סוגיה זו, יש לזכור את הידוע לנו, כי אצל ילדים ובוגרים שסובלים מאלרגיות שונות: בעור, אסתמה, ולמזון מסוים כמו לקטוז בחלב, ומחלות אוטואימוניות צליאק וקרון שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא גדולה יותר.
כלומר, יש קשר (איטיולוגי? סיבתי אחר?) בין אלרגיה לחלב (לקטוז) לדוגמא לבין הפרעות קשב.
כך שייתכן וקשר זה עשוי לגרום לאינטרקציות שונות כמו זו המתוארת אצל המטופלת שלך.
במקרים מעין אלה, הייתי מציע לנסות לשנות את התרופה, תחילה מאותה משפחה כמו קונצרטה או פוקלין, ואם לא עוזר לעבור לטיפול עם אמפתמין כמו וייואנס, וייתכן שכך נשיג ניתוק "הקשר" (הלא ברור) בין ריטלין ושתיית חלב לבין כאבי בטן. בהצלחה, אודה לך אם תעדכן אותי.
שנה טובה ומבורכת וחג שמח, שלומי ענתבי.

לאבחון הפרעת קשב (ADHD) – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המכשילות את המאבחן

עדכון  14.01.2018, תגובת רופאים:
שלום,  אני מסכימה לחלוטין שהבדיקות הממוחשבות מטעות רופאים, הורים ואנשי טיפול נוספים. וכמובן, שהן נוגדות את ההנחיות העולמיות.
זה מרתיח שכל כך הרבה אנשים הוציאו כסף על מבחני קשב ממוחשבים, עוד לפני שנערך להם אבחון מעמיק, ולעיתים אף במקום האבחון עצמו. תודה.
ד"ר אילת הלוי, מומחית לרפואת ילדים ומומחית-על לנוירולוגיה של הילד והתפתחות הילד, רופאה בכירה במחלקה לנוירולוגיה ילדים בבי"ח לילדים שניידר, נוירולוגית הילדים של שרותי בריאות כללית במחוז דן-פתח-תקווה, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו,
מזכירת וועד איגוד נוירולוגיה של הילד, מרצה באוניברסיטת תל-אביב.

ד"ר איילת הלוי, מעריך מאד ומודה לך על המשוב שהעברת בעניין בדיקות ממוחשבות להפרעות קשב. יש עדיין בקרבנו גם רופאים הוגנים ישרים ולא ממוסחרים, ואת דוגמא מצויינת לזה.
בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחון ADHD שגוי, ובמקרים אלה מקבלים ילדים טיפול מיותר בתרופות ל-ADHD כמו ריטלין ללא צורך בהן- התוצאה אבחון יתר וטיפול מיותר, כפי שקורה כיום בארץ.
בנוסף, בדיקות ממוחשבות מפספסות אבחון מצבים של הפרעות נלוות כמו הפרעת התנהגות, חרדה, ודיכאון שהן גורמות לקשיי קשב וריכוז, ואז מטפלים בילד טיפול עם ריטלין ודומיו, שלא נכון ולא מתאים למצבו. טיפול כזה עלול לגרום לתופעות לוואי ולהחמיר את מצבו של הילד.
בסיכום, אבחון המסתמך על בדיקות ממוחשבות עלול מחד גיסא, לכוון למתן טיפול לא מתאים לילד שיגרום לו לנזק רפואי, ומאידך הן גם מטעות ומכשילות את הרופאים. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

לשלומי שלום, אתה יותר מצודק בנושא הבדיקות הממוחשבות. ממש לא ראויות.
ומי שהכניס אותן לראש זה בכלל כלכלן זוטר ולא נוירולוג בכיר.
נורא. אבוי לנו כי צוות משרה"ב שהיה עסוק בכך, בכלל הזכיר את הזבל הממוחשב.
ד"ר בנימין גליק, מנהל מערך נוירולוגיה והתפתחות הילד, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת.
לד"ר בנימין גליק שלום רב,
תודה על המשוב שלך המרענן, בסביבה פרועה של רפואה ממוסחרת ומלאת אינטרסים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

 

עדכון 11.01.1018
עדיין רבים מאד מהילדים המופנים לרופא לאבחון הפרעת קשב, כאשר הרופא במקום לעשות אבחון קליני הנדרש, הוא מפנה אותם לבדיקה ממוחשבת ועל סמך תוצאות הבדיקה הממוחשבת קובע אבחנת הפרעת קשב (ADHD) ומחליט על טיפול. כל העת מגיעים אלי ילדים שאבחונם הממוחשב כלל לא היה נכון ואשר קיבלו טיפול תרופתי לא מתאים שבעטיו נגרם להם נזק רפואי ותפקודי קשים.
כך לדוגמא בחודש שעבר, הגיעו אלי שני מתבגרים בת ובן (אין קשר ביניהם) שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת,הבת עם ADD והבן עם ADHD, וטופלו עם סטימולנטים במינון גבוה. הם הפסיקו התרופה, הבת לאחר 3 שבועות והבן לאחר חודש, כי אצל שניהם הופיעו תופעות חרדה קשות. אלי הגיעו לייעוץ, הבת כחודשיים והבן כשלושה חודשים, לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. שניהם אובחנו על ידי כאבחנה הבסיסית הראשונה עם חרדות כאשר טיפול תרופתי לא נכון החמיר את מצבם. אני הפנתי אותם לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים, כאשר בו בעת ייבדקו ע"י פסיכולוג קליני שיאבחנם ויכין עבורם תוכנית טיפול נפשית. שניהם מגישים תביעה על רשלנות רפואית.
הנחיות איגוד רופאי ילדים שבפועל מאפשרות ומתירות בדיקה ממוחשבת בתהליך אבחון הפרעת קשב, יש חלק בכשל כזה של רופאים כנ"ל, שלא יוכלו להסתמך על הנחיות האיגוד, מכיוון שאקדמיות רפואיות רציניות כמו האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה(AAP) והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), בקווים המנחים (Guidelines) שלהן אין המלצות לביצוע בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD. הגיעה העת שאיגוד רופאי הילדים יעשה רוויזיה בהנחיותיו הנ"ל.
עדכון 25.11.2017
בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעת קשב. בנוסף, רופא נוירולוג דיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים מוכרת בחוג, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מוכרים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב. ישראל המדינה היחידה בעולם הנוהגת כך!
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב.  צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים שהם אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה… לכן, ניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה, שהן חפיפניקיות ולא מקצועיות, שמאפשרות המשך האינפלציה בביצוע בדיקות ממוחשבות מכשילות ומזיקות, מה שלצערי קורה בפועל.

צרפתי להלן תשובותיי לשאלות שני רופאים בנושא זה. ליתר הפרסומים באתרי, הכניסה בקישור הרצ"ב: אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 
פורסם בתאריך 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. 
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?

טעות קשה במוקסו להתחיל בריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג

בעית התנהגות בילד לא אובחנה בטובה וקיבל טיפול לא מתאים

מעורבות ילדים בחקר מדעי ADHD – עוזר לילדים, למורים ולחוקרים

האם כבר הגענו? הסבר לילדים על מדע ADHD
Are we there yet? Explaining ADHD science to children, Emi Furukawa Okinawa Institute of Science and Technology (OIST) University, Japan July 26, 2017

חוקרים דיווחו על מחקר מוח האחרון שלהם על ADHD בכתב העת המדעי המכוון, שנבחן על ידי ילדים. אף אחד לא יכחיש שהמדע מורכב מאוד, אולם אין זה אומר שרק מעטים יכולים להיות מסוגלים להבין מושגים ותפיסות מדעיות. מאמצים רבים הופנו לאחרונה לשיתוף ומעורבות הציבור בתהליך המדעי והרחבת הגישה לנתונים מדעיים. בהתאם לגישה זו, מדענים במכון אוקינאווה באוניברסיטה למדע וטכנולוגיה (OIST) פרסמו את מחקריהם על ADHD בכתב עת אקדמי יוצא דופן ביותר "Frontiers for Young Minds" שהוא כתב עת מדעי אלקטרוני שהקהל העיקרי שלו כולל ילדים מבית ספר יסודי וחטיבת ביניים. יתר על כן, הילדים מעורבים גם בתהליכי בדיקת העובדות הנדרשים לכל עיתון מדעי מכובד, כולל ביקורת עמיתים יסודית של המאמרים שהוגשו. במקרה זה, "אלופי מדע" במרכז החלל והמדע, בשאבוט קליפורניה ארה"ב, שגילם נע בין 12 ל- 15 שנים, ביצעו את סקר העמיתים למחקר משותף של היחידה לנוירוביולוגיה של התפתחות אנושית, באוניברסיטה הפדרלית של ריו דה ז'נרו ומכון ד'אור למחקר וחינוך בברזיל. נתמך על ידי מדענים מאומנים, בני הנוער הצעירים בדקו את החוסן של המדע, אך גם את האיכות והבהירות של השפה עבור כולם כדי להבין את המאמר המדעי, שכותרתו "מיקוד זה קשה! תגובות המוח לפיצוי בהפרעות קשב וריכוז (ADHD)". סוקרים צעירים סיפקו את המשוב שלהם למחברים. התהליך נראה אפילו מתאים יותר כנושא בהישג יד להשפעת ADHD על התנהגות הילדים. ליתר דיוק, תכנית המדענים לטווח ארוך היא לא רק להבין את הטבע של ADHD, אלא כדי להבין כיצד ADHD משפיע על תהליכי המוח וכיצד זה מתורגם להתנהגות יומיומית. ילדים עם ADHD לעתים קרובות לא מבינים כהלכה וחושבים שזו 'בעיית ילדים' בבית ספר וע"י הורים. יש להם קשיים בפעילויות היומיומיות, ולעיתים הבעיות נמשכות לבגרות, וחשוב לגלות למה זה עלול לקרות. גם אם הטיפול התרופתי כבר זמין, היעילות שלו מוגבלת בשל חוסר הבנת הנוירוביולוגיה של ADHD.
יש מספר התערבויות התנהגותיות ותרופות להפחתת הסימפטומים של ADHD, אבל טרם יודעים בדיוק למה הם לפעמים עובדים ולפעמים לא, יחד עם תופעות הלוואי האפשריות גם כן. רוצים לדעת בדיוק מה יכול לקרות במוחם של ילדים עם ADHD כדי לשפר את ההתערבויות עבורם. המדענים בחנו את החלק של המוח הנקרא הסטריאטום המייצג כמרכז תגמול/הנאה של המוח. קבוצת סטודנטים עם או בלי ADHD השלימה משימה פשוטה בסורק fMRI אשר מדדו את פעילות הסטריאטום בהמתנה לתגמול ואחרי שהתגמול ניתן. באמצעות סריקות המוח FMRI, המחקר גילה כי הסטריאטום של תלמידים ללא ADHD יהיה פעיל הרבה יותר בהמתנה לתגמול, ועשוי לסייע להתמקד במשימה שעומדת על הפרק. עם זאת, תלמידים עם ADHD הציגו דפוס הפוך: קבלת התגמול/פרס גרמה לפעילות גבוהה יותר בסטריאטום לעומת הציפייה לפרס. זה עלול להשפיע לרעה על היכולת של ילדים עם ADHD להישאר ממוקדים אם אין פרס מיידי בהישג יד.
לפסיכולוגים ידוע שצריך לתגמל ילדי ADHD בתדירות גבוהה יותר, אבל הורים ומורים מתקשים לעשות זאת, כי הם תוהים למה צריך לעתים קרובות יותר לתגמל ילדים שלא מתנהגים כיאות? זה נראה אינטואיטיבי כמו תגמולים תכופים יותר לילדים שלא שומרים על הוראות. מתן הסבר מבוסס נוירוביולוגי על ADHD עשוי להיות הגיוני יותר למטפלים או להורים לעודד אותם ליישם אסטרטגיה לניהול התנהגות שתועיל לילדים עם ADHD.
בכל מקרה, יש ילדים שביקורת העמיתים על עבודת המחקר היה מועיל להם מאוד. הם הגיעו עם שאלות שאף אחד מהחוקרים המדעיים לא חשב לשאול, על חלק אחר של המוח שמאיר הן את ילדי ADHD וקבוצות ביקורת, ותוהה על תפקודו. לילדים יש דרך אחרת להסתכל על העולם, אשר לפעמים גורם למדענים לחשוב מחדש על הדרך שבה אפשר להסביר את המחקר. שיטה זו גם מקלה על טיפוח הדור הבא של המדענים.
הערותיי: מחקר חדשני פורץ דרך, מעניין מאד, וגם ישים. כל יחידה במערכת בריאות המטפלת ב- ADHD בילדים, כמו בית חולים, מכון ומרפאה, שירימו את הכפפה, ויפעלו למעורבות ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בחקר מדעי ADHD – יגלו שזה יעזור לילדים, למורים ולחוקרים.

הנחיות לתופעות לוואי מתרופות ל-ADHD; הדרכה להרגלי למידה; כיצד להתגבר על חוסר תיאבון; כיצד להתנהל עם ילדי ADHD; לקחת תרופות בחופשות או לא.

רצ"ב קבצי הסבר, הדרכה וטיפים, בנושאים חשובים וחיונים לרופאים המטפלים בהפרעת קשב ולרופאי ילדים ומשפחה העוקבים אחר ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכמובן גם להורים:
1)  הסבר על תופעות לוואי מתרופות ADHD – והמלצות כיצד ניתן להימנע מהן ולטפל בהן: פגיעה בתיאבון, סימפטומים לבביים, תופעות גסטרו-אינטסטינליות, כאבי ראש וסחרחורת,הופעת טיקים ו/או החמרתם, זומביות עצבנות ועצבות, הפרעות שינה, תופעות נפשיות, תופעת ריבאונד,והאטה בגדילה.
2)  הדרכה להרגלי למידה טובים, כמו הכנת שעורי בית, אסטרטגיה לעמידה במשימות גדולות וקשות, שמירה על לוח זמנים, הצבת מטרות ומתן הנחיות, עבודה עם המורים/ות ותאום עזרה במעבר כיתה ו/או מעבר לבית ספר אחר.
3)  כיצד להתגבר על חוסר תיאבון? ארוחת בוקר, חטיפים, מנות קטנות ועתירות בקלוריות, גמישות בזמני ארוחות, ארוחות ערב נינוחות, כן תוספי תזונה או לא, האם עדיפה דיאטה?
4) כיצד להתנהל עם ילדי ADHD? להיות כנה עם הילד, לא לתת שהפרעת קשב תיהפך לתרוץ נוח, אכיפת כללים והחלטות בנועם ושלווה, לעזור לילד לגלות נקודות החוזק שלו, לא לתת הגנת יתר לילד.
5) האם להמשיך בטיפול תרופתי בחופשות, בקיץ, חגים, וסופי שבוע?

פתיחת הקבצים בהקלקה על כותרות הקבצים להלן:

דף הסבר על תופעות לוואי מתרופות להפרעת קשב
הדרכה להרגלי למידה
טיפים להתגבר על חוסר תאבון
כיצד להתנהל עם ילד הסובל מהפרעת קשב
האם להמשיך בטיפול עם תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות בחופשת הקיץ

ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

שאלת רופא: ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

ידידי היקר, מה אתה נותן לילד עם ADHD קשה, שפיתח לאחר נטילת ריטלין טיקים קשים. ממשיכים גם חודשיים לאחר הפסקת הריטלין. הילד במצב שאינו יכול לבקר בביה"ס בגלל אי שקט קשה והתנהגות אלימה. בגלל מצבו הרגשי גם הטיקים רק מחמירים. ד"ר שמואל גרוס.
שלום ד"ר שמואל גרוס, רצ"ב קישור מאתרי שדן בהרחבה בהפרעת קשב וטיקים כולל אלגוריתם טיפולי. באשר לשאלתך הספציפית על הילד הנ"ל:
1. על פי תאורך נראה לי שהטיקים הקשים (לא ציינת איזה סוג טיקים?) לא נגרמו בגלל טיפול בריטלין, כי הם נמשכו חודשים גם לאחר הפסקת הטיפול עם ריטלין.
2. קרוב לוודאי שהטיקים הם הפרעה נלוות ל- ADHD (לפחות לשליש מילדים יש טיקים).
3. טיקים הם בד"כ ביטוי רגשי של הפרעת קשב וריכוז' שבאים וחולפים, ובדרך כלל אין צורך לטפל בהם בטיפול תרופתי ספציפי. טיפול רגשי יוכל לעזור.
4. אולם אם לילד יש ADHD חמור מלווה בטיקים מתמידים וטורדניים המקשים מאד על תפקודו של הילד – ממליץ לשקול טיפול עם סטראטרה (אטומוקסטין S.Norepinephrine Reuptake Inhibitor) במינון הדרגתי עולה מ- 0.5 מ"ג/ק"ג עד מינון מרבי של 1.2 מ"ג/ק"ג..
5. מאידך, לבחון קלינית אם התנהגות האלימה של הילד הינה הפרעת התנהגות (CD, BD), והיא הבעיה עיקרית דומיננטית שיש לטפל בה. לפי תאור הילד, נראה לי שזה המקרה.
6. אם זה כך, ממליץ לטפל עם ריספרדל שעשוי לשפר את התנהגותו. מינון: ילד במשקל פחות מ 20 קג' במינון של 0.25 מג' ואחרי שבוע-שבועיים לעבור למינון של 0.5 מג'. בילדים מעל 20 קג' להתחיל במינון 0.5 מג' ואח"כ 1 מג'. לפי הצורך ניתן לחלק המינון לפעמיים ביום או לתת הטיפול בלילה לפני השינה.
7. מקווה שהשבתי לשאלתך, אשמח לענות לכל שאלה נוספת ולהתעדכן על הטיפול. ד"ר שלומי ענתבי.

הפרק באתרי על טיקים והפרעת קשב

אלגוריתם טיפולי ל- ADHD + TD

תודה. חג פסח שמח . ד"ר שמואל גרוס.

 

הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית כפייתית – TD+ ADHD + OCD

"שלומי שלום, ילד בן 14 שנים המאובחן כהפרעת קשב וריכוז, וברקע גם OCD – הפרעה טורדנית כפייתית. מה התרופה הראשונית המומלצת? האם ישנה התוויית נגד לריטלין? בתודה, רופא ממרפאת קשב וריכוז."
זה סוג שאלות המעסיקות את הרופאים המטפלים בהפרעת קשב וריכוז. כידוע, להפרעת קשב וריכוז מתלוות הפרעות נפשיות. לפיכך עלינו כרופאים המטפלים ב ADHD להכיר ולדעת לזהות, וגם לאבחן ולהעריך את ההפרעות הנפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז. במידה ומאבחנים ילד עם הפרעת קשב מלווה הפרעה נפשית נלווית קשה, מומלץ להפנותו להתייעצות לפסיכיאטר ילדים שזה תחום מומחיותם.

 הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית כפייתית
ADHD + OCD

הפרעה טורדנית כפייתית זו הפרעה נפשית חרדתית. מתאפיינת: במחשבות טורדניות הגורמות לחרדה, וביצוע פעולות טקסיות כדי להפחית מחשבות לא הגיוניות, ולמנוע חרדה. אולם זה עוזר לזמן קצר. הפעולות הטקסיות גורמות לסבל, ואילו הימנעות מפעולות טקסיות מגבירות את החרדה אשר יוצרת תחושת דיכאון.
רקע :  שכיחות הפרעה כפייתית טורדנית (OCD) היא 1 ל- 200  ילדים ומתבגרים. תופעות ראשונות של ההפרעה מופיעות בגיל 9 – 13 שנים. הרקע משפחתי. ויש פגיעה מוחית. ילד יכול לפתח הפרעה טורדנית כפייתית ללא סיפור משפחתי, מאידך אם יש סיפור משפחתי לא בהכרח שלילד יהיה גם OCD.
סימפטומים :  סימפטומים בולטים בהפרעה טורדנית כפייתית הם אובססיביות בהתנהגויות ולטקסים. נמנעים מפעילות הכרוכה בלכלוך. רוחצים גוף וידיים עם הרבה סבון. חוזרים על פעולות מספר פעמים. בודקים ומסדרים ומונים חפצים שוב ושוב. חוזרים על מילים. לוקח להם הרבה זמן להתכונן ללכת לבי"ס ומאחרים לבי"ס. קשיי לימוד. לוקח להם זמן להכנה לשינה. דואגים לבריאות בני המשפחה שמא עלול לקרות אסון. בודקים פעם אחר פעם שחלונות ודלתות הבית סגורים ונעולים לפני שהולכים לישון, ומקלים על חרדתם. מרדנים. התנהגות לא שקולה. תחושת ריקנות, ניכור והתבודדות.
פגיעה תפקודית :  הפרעה טורדנית כפייתית מפריעה ומקשה על התפקודים בחיי היום יום, בחברה, בלימודים, ביחסים, בהתנהלות ובהתנהגות. חרדה ודכאון. יכולים להיות קשיי שינה.
ב OCD שכיחה הופעת טיקים מצמוצי עיניים ועד טיקים קוליים וטורט (Tourette). ואילו בילד עם טורט יכולה להתלוות OCD כהפרעה נלווית .
ילדים עם OCD עלולים לסבול גם מהפרעת קשב וריכוז (ADHD).  ואילו בילד עם ADHD יכולה להתלוות OCD כהפרעה נלווית . לשניהם יש בסיס נוירו ביולוגי עם פגיעה במערכת העצבים המרכזית. נוטים יותר להתמכרויות (SUD) , ואף להתאבדות.
טיפול ב OCD  אמור להיות מכוון לסימפטומים מהם סובל הילד והמתבגר.
במקרים קלים – פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI  Fluoxetine – Prozac; luvoxamine  ; Sertraline.
במקרים קשים מאד– יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone.
תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant כמו Clomipramine – Anafranil.
התאמת הטיפול התרופתי, ולהיווכח בתוצאות הטיפול, זה עשוי לקחת שבועות-חודשים.
הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) יחד עם הפרעת קשה וריכוז (ADHD) והפרעת טיקים כולל טורט (TD) – יש מצבים ששלושת הפרעות אלה מופיעות יחדיו בילד. וישנם מצבים שכל אחת משלוש ההפרעות יכולה להופיע כהפרעה ראשונית ובעוד שתי ההפרעות האחרות יופיעו כהפרעות נפשיות משניות.
במה מטפלים קודם? מטפלים קודם בהפרעה עם הסימפטומים הדומיננטיים המפריעים לתפקוד הילד.
א. אם ADHD  זו הפרעה ראשונית כמו במקרה המוצג מטפלים קודם בהפרעת קשב וריכוז. לפי אלגוריתם: מתיל פנידאט -> אמפטמין -> אטומוקסטין (סטראטרה) -> סטראטרה + סטימולנט -> אטיפיקלי בופרופריאון -> TCA כמו  דפרקסן (דסיפראמין) -> אלפה אגוניסט כמו קלונידין -> קלונידין + סטימולנט.
ב. אם TD טיקים הם הפרעה ראשונית מטפלים קודם בהם: אלפה אגוניסט קלונידין או גואנפצין -> אטומוקסטין סטראטרה -> טריציקלים, פראמיפקסול (דופמין אגוניסט).
ג. אם OCD היא הפרעה ראשונית מטפלים קודם בה כמפורט על פי חומרת המקרה: קל, קשה וחמור.
לאחר שמתגברים בטיפול על ההפרעה הראשונית הבולטת, עוברים לטפל בהפרעה המשנית.
לכל הפרעה יש אלגוריתם טיפולי משלה (ניתן למצוא זאת באתר שלי).
במקרה המוצג של ילד עם  ADHD כהפרעה ראשונית ו- OCD כהפרעה משנית –  עדיף בשלב ראשון לטפל תרופתית ב ADHD וטיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב OCD . אין מניעה לטיפול עם ריטלין ארוך טווח השפעה. תרופות מקבוצת אמפטמינים (אינם בסל הבריאות) הנם גם תרופת בחירה ראשונה ל ADHD .