האם רופא ילדים רשאי להתחיל בטיפול תרופתי לילד עם ADHD? מה לעשות אם אחד ההורים (הגרושים) אינו מעוניין בטיפול תרופתי בילדו?

האם רופא ילדים רשאי להתחיל בטיפול תרופתי לאחר שאבחנו עם הפרעת קשב?
מה לעשות אם אחד ההורים (הגרושים) אינו מעוניין בטיפול תרופתי בילדו?

רופאת ילדים: שלום חברים, רוצה להעלות שתי שאלות בפני הפורום:
1.  במידה ויש ילד המגיע למרפאה בשאלת אבחון של ADHD\ADD, והילד עונה למרבית הקריטריונים המתאימים באנמנזה, ויש מצב "קצה " מבחינת הילד עצמו / בבית הספר / מבחינת הבית / ומבחינת צוות ביה"ס.האם רופא הילדים יכול להתחיל טיפול זמני לחודש – חודשיים עד לאבחון?
ידוע לי שבעבר היה ניתן לעשות זאת , אך לאחרונה הדברים משתנים ולחומרה מבחינת הטיפול התרופתי. האם יש גישה כתובה מובנית עדכנית בנושא התחלת טיפול ע"י רופא הילדים?
2.  מה קורה לגבי טיפול בילד שהוריו גרושים ואינם מסכימים לגבי הטיפול: כאשר אחד מההורים בעד והשני מתנגד? האם יש להבחין  בידי מי מההורים המשמורת?
תודה על התייחסותכם, רופאת ילדים.
ד"ר שלומי ענתבי:  שלום לכולם, הרופאה מעלה שתי סוגיות חשובות, וראוי שנתייחס אליהן במלוא הרצינות, כדי שרופאים יידעו כיצד לנהוג בפועל במרפאה.
1.  באשר לסוגיה ש"רופא ילדים יתחיל טיפול זמני ל- ADHD לחודש – חודשיים עד לאבחון הילד".
א.  הנחיות משרד הבריאות קובעות שרופא ילדים שלא הוסמך אישית ע"י משרד הבריאות אינו רשאי לאבחן ולהתחיל בטיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז. ראוי לציין כי בארה"ב רופאי ילדים ככלל רשאים לאבחן ולטפל ב- ADHD, כאשר הרופאים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר הם המובילים בתחום זה.
ב.  כל ארבעת קופות החולים מורות לרופאים לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות, ומתפקידן  של קופות חולים לפקח על ביצוע ההנחיות.
ג.  להתחיל טיפול תרופתי זמני לחודש – חודשיים, דינו כדין התחלת טיפול תרופתי לתקופה ממושכת, ולכן הנחיות משרד הבריאות הנ"ל חלות ותקפות גם על כך.
ד.  מקרה "קצה" כפי שהרופאה מתארת, זה כנראה ילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ובעיית התנהגות בלתי נסבלת – מקרים כאלה עדיף להפנות לפסיכיאטר ילדים, וכיום הפסיכיאטריה באחריות קופות החולים ומחובתן לדאוג למתן מענה גם למקרים דחופים כאלה. אגב, מקרים כאלה כשפונים אלי אישית,רופאים או הורים או מזכירות ומדווחים על מקרה דחוף, אני נוהג לשבצו לפני או אחרי המוזמנים. 
ה.  מעבר לכל הנאמר לעיל, רופא ילדים אוטודידקט, הלומד ומתעדכן כל העת בתחום ADHD הרוכש מיומנות וניסיון, אשר חש עצמו בטוח בנושא, יוכל לאבחן ילד אבחון קליני מלא עם הקפדה מלאה על כל הכללים וההנחיות הקליניות (DSM5), ולא להסתמך בשום אופן על בדיקה ממוחשבת! ואז יוכל להמליץ על טיפול תרופתי (לא רק זמני) לאחר שוידא שלילד פגיעה תפקודית קשה רב תחומית בפעילות היומית.אין די בזה ש"ילד עונה למרבית קריטריונים מתאימים באנמנזה" כדי להמליץ על טיפול תרופתי. 
ו.  במקרה כזה, רופא הילדים לוקח על עצמו מלוא האחריות הרפואית, כאשר הנחיות משרד הבריאות אינן מסייעות לו, וגם קופת חולים בה הוא עובד אינה לצדו, אלא אם קיבל אשור מפורש ממנה, לאבחן ולטפל בילד ואז אחריות חלה כרגיל על קופ"ח.
ז.  כמובן רופא כזה צריך להיות בקיא בכל סוגי התרופות והמינונים שלהן, כולל תרופות שלא בסל. נתקלתי לצערי ברופאים שנתנו מינון גבוה מאד וכאלה שנתנו מינון נמוך מאד, דבר שגרם להפסקת הטיפול, ושיבש את התכנית הטיפולית ועברו שלא לצורך לטיפול בתרופות שלא בסל הבריאות. לכן ממליץ לרופאי ילדים תחילה להתמקצע בתרופות ומינונים.
ח.  למרות קשיים ומגבלות הנ"ל, רופא הלומד מתמחה ומשקיע בתחום זה ובטוח בכישוריו ומיומנויותיו, יוכל לאור נסיבות מיוחדות במקרים חריגים לאבחן ולטפל בהפרעות קשב בילדים. במצבים כאלה, רופאים יכולים  להתייעץ עם קולגה. רופאים רבים מתייעצים איתי, ואני שמח לסייע.
2. בעניין אי הסכמה של הורה (הורים גרושים) לטיפול תרופתי בילד עם ADHD.
א.  במקרה של הפרעות קשב בילד, הרופא מסביר להורים וממליץ על טיפול תרופתי, ואילו ההורים הם רק אלה שמחליטים אם ברצונם לטפל בילדם.

ב.  אם הורה אחד מתנגד לטיפול תרופתי, ואילו ההורה השני המסכים אינו רשאי לתת את הטיפול לילד (גם אצל הורים שאינם גרושים).
ג.  בהורים גרושים, לא משנה אצל מי הילד נמצא במשמרת, כי עדיין שני ההורים הגרושים יחדיו הם האפוטרופוסים של הילד.
ד.  במרפאתי כ- 40% מהורי הילדים עם הפרעת קשב וריכוז הנם גרושים, ובמרבית המקרים מגיע הילד עם אחד ההורים בדרך כלל זו האמא. במידה ואני ממליץ על טיפול תרופתי לילד, אני מבהיר לאם שעליה לקבל את הסכמת האב לטיפול התרופתי לילדה. אני מתעד את דברי לאם בתיק הרפואי, ובזה מילאתי את אחריותי הרפואית במלואה.
ה.  במקרים קיצונים שילד עם בעיית התנהגות קשה, ואני סבור שנדרש טיפול תרופתי דחוף והאם מוסרת שהאב מתנגד לטיפול, אני מיידע את העובדת הסוציאלית של הקופה ומבקש המשך טיפולה.
שלומי, תודה רבה על ההסברים המעלפים ומאלפים.
לימדת אותי הרבה. ישר כח. ד"ר גיא טל, רופא ילדים.

                                                                                                                       28.06.2018
 רופא ילדים שואל: בנושא הסכמת הורים, יש רופאים, בדעה שאסור לנו לתת טיפול ואפילו לא להתחיל באבחון אלא אם קיימת הסכמת 2 ההורים. במקרה של הורים נשואים, ההלכה המשפטית גורסת שמן הסתם יש הסכמה. במקרה של גרושים/פרודים חובה לקבל הסכמת הצדדים. אשמח לשמוע את דעתכם וגם דעה משפטית אם למישהו יש.
רופאת ילדים מגיבה: על הסוגיה של הסכמת שני ההורים הגרושים דנו ארוכות בפורום הרופאים העוסקים בתחום בלאומית. כיוון שהתחום שייך גם לפסיכיאטריה- היינו לבריאות הנפש הרי מחוק בריאות הנפש – חייבת להיות הסכמת שני ההורים אפילו לאינטייק. כמובן זה שם אותנו , כרופאים ראשוניים במקום שאנו לא רגילים להיות בו. למשל- כאשר הורה קובע תור למרפאת קשב דרך המזכירות- אף אחד לא שואל אותם למצבם המשפחתי. האם ילד שחיכה 3 חודשים לאבחון, ומגיע עם אחד ההורים ורק לאחר חצי שעה של ראיון מסתבר לי שההורים גרושים ואין הסכמה כתובה של ההורה השני- יכול עכשיו לחכות עד התור הבא? אני חושבת שהמחוקק במשה"ב לא נתן את הדעת במלואה לעניין זה ואולי זה המקום להעלות את המודעות לבעיה זו הלאה. האם בפניה להתפתחות הילד, שני ההורים צריכים להסכים? הרי עד גיל 6 שם מאבחנים ילדים. אודה להתייחסות, ושינוי ההתקנות בנדון מהאחראים במשה"ב.
הערות ד"ר שלומי ענתבי
הסוגיה המשפטית סבוכה ועדיין אין פתרונות משפטיים חד-משמעיים לכל המצבים האפשריים, ויש מצבים קיצוניים שהם מעטים, הנדונים ונפסקים בבית המשפט. אני מצרף קישור לקריאת המסמך האחרון של הכנסת מיום 24.02.2014 בעניין של "מתן טיפול רפואי לקטין במצבי מחלוקת בין ההורים". המסמך כולל גם את עמדות קופות חולים מכבי, כללית ומאוחדת בנדון. המסמך בן 24 עמודים מפורט מאד ונוגע בכל הסוגיות והמצבים של אי הסכמות בין הורים על טיפול רפואי בילדם הקטין. 
"במבוא המסמך נאמר בין היתר: "בהליך קבלת החלטה בדבר מתן טיפול רפואי לקטין עלולות להתעורר מחלוקות. על פי רוב מחלוקות מתעוררות בנוגע למתן טיפולים מורכבים, כגון טיפול נפשי, ניתוח וטיפול תרופתי מורכב או שנוי במחלוקת (טיפול בריטלין, למשל). מחלוקות בדבר מתן טיפול רפואי לקטינים עשויות להיווצר בין הורים, בין שהם חיים יחד ובין שאינם חיים ביחד או נתונים בהליכי פרידה וגירושין."
ולסיכום נכתב במסמך בין היתר "בהליך קבלת החלטה על מתן טיפול רפואי לקטין, ובכלל זה טיפול נפשי, עשויות להתעורר מחלוקות הנוגעות לעניין ההסכמה לטיפול, לסוג הטיפול הרפואי, לאופן מתן הטיפול ועוד. מצבי מחלוקת אלו עשויים להיות מורכבים, בין היתר משום שטיפול רפואי בקטין הוא נושא רגיש, ולעתים יש בו אי-ודאות וכרוכים בו סיכונים. לפיכך, מצבי המחלוקת לעתים מחייבים את התערבותן של רשויות הרווחה (עובדים סוציאליים לחוק הנוער ועובדים סוציאליים לסדרי דין), של מגשרים, של עורכי-דין ואף של בתי-משפט.

מהמידע שהוצג במסמך עולה כי הגורמים הנוגעים בדבר מכירים במורכבות הנושא. גופים רבים דנים ומטפלים בסוגיות הקשורות למחלוקות הללו, והנושא על כל היבטיו (מעמדו של קטין, טובת הקטין, האוטונומיה של ההורה, מצבים שבהם לא ניתן להשיג את הסכמתו של אחד ההורים לטיפול ועוד) עומד על סדר-היום שלהם. משרד הבריאות, משרד הרווחה, המועצה הלאומית לשלום הילד, הסתדרות הפסיכולוגים וגופים אחרים פועלים בשיתוף פעולה כדי להגיע לפתרונות יעילים ולסייע לצדדים המעורבים במחלוקות, ובראש ובראשונה לקטינים, שמטבע הדברים עומדים במרכזן של המחלוקות הללו. אף על פי כן, הסדרת הנושא (הן מבחינת החקיקה והן מבחינת ההסדרים פנים משרדיים) אינה מספקת.  הצעות החוק שהונחו לאחרונה על שולחן הכנסת הנוגעות בסוגיות של מתן טיפול רפואי לקטין הן בעלות חשיבות במתן פתרונות לבעיות העיקריות בתחום זה. עם זאת, במצבים שבהם ההורים נתונים בעצמם במחלוקת יש חשיבות רבה בפיתוח מענה מטעם המדינה בעבור ההורים כדי לתת להם כלים להתמודד עם מחלוקות אפשריות בנוגע רווחתם ובריאותם של ילדיהם באופן יעיל, ללא תהליך משפטי וללא פגיעה בילד." 
עד שלא תהיינה הנחיות ברורות שתחוקקנה בחוק בכנסת (מונחת הצעת חוק כזו על שולחן הכנסת) אני נוקט באמצעי זהירות הנ"ל כשלנגד עיניי טובת הילד, וזה פועל היטב. במרפאתי להפרעות קשב והיפראקטיביות, ישנן מאות רבות של הורים גרושים. אני נתקל בארבעה מצבים עיקריים:
א.  במקרים לא רבים, מגיעים שני ההורים (הגרושים) עם הילד ואז אין בעייה;
ב.  במרבית המקרים, מגיע אחד ההורים (אם או אב) שאומר/ת שהוא/היא מגיע/ה בהסכמת ההורה שני – ואז גם אין בעיה, ואני מתעד את הצהרת הורה בתיק הרפואי של הילד;
ג.  במיעוט מקרים, מגיעה האם בד"כ ללא האבואני מסביר לה שחובתה החוקית לקבל הסכמת האב לטיפול בילדם המשותף – והיא אומרת שלא תהיה בעיה (אני מתעד זאת);
ד.  במקרים בודדים מוסרים ש"אין קשר עם האב" או "האב נמצא בבית הסוהר"  – מקרים בודדים כאלה אני מפנה את האם לטיפול השרות הסוציאלי.
פרט למקרה בודד אחד מתוך מאות רבות של הורים גרושים, שאבא התפרץ לחדרי בזעם בטענה כיצד המלצתי על טיפול בילד ללא הסכמתו. בקשתי מהמטופל בחדרי שיצא למספר דקות. הסברתי ל "אב הזועם" לאחר שעיינתי בתיק רפואי של בנו, על תהליך אבחון בנו ושתפתי אותו באפשרויות הטיפוליות, האב השתכנע והתנצל בפניי על התפרצותו וגם בפני הפציינט והוריו שנאלצו לצאת מהחדר לזמן מה.
אני ממליץ לרופאים המטפלים בהפרעת קשב וריכוז לנהוג ולפעול כמתואר לעיל, ושיהיה בהצלחה לכולם וביחוד לילדים, ד"ר שלומי ענתבי.
                                                מתן טיפול רפואי לקטין במצבי מחלוקת בין הורים

 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s