אמפטמינים קשורים לסיכונים קרדיווסקולריים בקרב מבוגרים עם ADHD

Are Amphetamines Associated with Adverse Cardiovascular Events Among Elderly Individuals, J. R. Latronica, Journal of the American Board of Family Medicine Nov 2021

רקע: אמפטמינים הם הטיפול התרופתי הנפוץ ביותר להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והשימוש בהן עולה בקרב קבוצות גיל מבוגרים. מטרת מחקר זה היא להעריך את הסיכון באמפטמינים לאירועים קרדיווסקולריים שליליים בקרב אנשים מעל גיל 65.
שיטות המחקר: מחקר מותאם רטרוספקטיבי באמצעות מסד נתונים של TriNetX עם התאמת ניקוד (PSM) כדי להעריך את הסיכויים לאירוע קרדיווסקולרי בקרב אנשים עם ADHD שנחשפו לאמפטמין בהשוואה לאנשים עם ADHD שלא נחשפו לתרופה זו. במהלך התקופה של 1 בינואר 2018, עד 31 בדצמבר 2020, אצל אנשים מעל גיל 65 (גיל ממוצע 69 שנים) שעמדו בקריטריונים של המחקר.

תוצאות המחקר הראו שבקבוצת ADHD אשר נחשפה לאמפטמין נמצא לחץ דם מוגבר ועלייה בסיכונים לאירועים קרדיווסקולריים (יחס סיכויים [OR] 6.16; הבדל סיכון מוחלט = 3.31%) בהשוואה לקבוצת הביקורת עם ADHD שלא לקחו אמפטמין. מסקנות החוקרים היו שלאמפטמינים יש נתוני בטיחות ברורים בקבוצות גיל צעירות יותר; עם זאת, ייתכן שנתוני בטיחות אלה לא כוללים אוכלוסיות בוגרות יותר. יש צורך במחקר נוסף כדי להבהיר חשיפה נוספת וגורמי סיכון ברמת תת-אוכלוסייה הקשורים לאירועים קרדיו-וסקולריים שליליים בקרב חולים מבוגרים.

תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם סוג של תרופות המאופיינת ברמות קטכולמין מוגברות ואגוניזם של קולטנים אדרנרגיים. ידוע שהם מביאים לרמות אנרגיה גבוהות, אופוריה, חשק ושיפור קוגניציה. השימוש בממריצים הואץ בארצות הברית בשנים האחרונות עם עלייה של כמעט פי 6 ברישום מרשמים מאז 1993, והכפלה מ-2006 ל-2016. למרות שממריצים משמשים לטיפול במספר מצבים רפואיים, רובם נרשמים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). הפרעת קשב וריכוז היא הפרעת התנהגות השכיחה ביותר בילדים. מחקרים רבים הוכיחו כי חומרים ממריצים יעילים, בטוחים ונסבלים היטב בקבוצת גיל של 6 שנים (ומטה) עד גיל 8 . עם זאת, מחקר שנערך לאחרונה מצא כי בעוד המרשמים לילדים מתחת לגיל 16 שנה ירדו בין 2008 ל- 2018 , המרשמים למבוגרים גדלו ב- 355% במהלך תקופה זו.
ארועים קרדיווסקולריים חריגים בקרב אוכלוסיות ילדים עם ADHD המטופלים עם סטימולנטים נחשבים נדירים מעבר לעליות קלות בלחץ הדם הממוצע, ובקצב הלב, אולם הסיכונים למבוגרים פחות ברורים. מחקר אחד שכלל 806,182 שנות-אדם של תצפיות בקרב מבוגרים לא הראה סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים שליליים; עם זאת, מחקר נפרד באוכלוסיות בוגרות עם תרופות ADHD הראה סיכון מוגבר להתקף איסכמי חולף (TIA). מחקרים נוספים שהתמקדו במבוגרים צעירים יותר בגילאי 18 עד 44 שנה הראו סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, ושבץ מוחי הקשורים לתופעות לוואי של אמפטמין. שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ואירועים קרדיווסקולריים שליליים אחרים כגון הפרעות קצב ואי ספיקת לב עלולים להיות בעקבות יתר לחץ דם, היצרות כלי דם או הצטברות טסיות דם (platelet), כאשר כולם קשורים לשימוש באמפטמין.
למרות שפיזיולוגיה כללית של הלב, ההוראה המסורתית, והקריטריונים של Beers מצביעים על סיכון מוגבר לשימוש באמפטמין בקרב מבוגרים – רישום מרשמים לאמפטמינים למבוגרים הולך וגדל. סקירה שיטתית עדכנית שהתמקדה בשימוש בחומרים ממריצים אצל אנשים בני 65 ומעלה הגיעה למסקנה שהם יעילים קלינית עבור מצבים מרובים, אך יש צורך בנתוני בטיחות נוספים. מחקר זה נועד לקבוע אם מרשם אמפטמין בקרב אנשים בני 65 מבוגרים קשורים לאירועים קרדיווסקולריים שליליים.

מחקר זה מדגים סיכונים מוגברים לאירועים קרדיו-וסקולריים שליליים בקרב אנשים מבוגרים עם ADHD שטופלו באמפטמינים. אמנם אמפטמינים נחקרו בהרחבה בקבוצות גיל צעירות יותר, עם זאת, ייתכן שנתוני בטיחות אלה אינם כוללים ומסיקים לאוכלוסיות מבוגרות יותר. למרות שלקשר בין אמפטמינים ושבץ מוחי, אוטם שריר הלב, הפרעות קצב ואי ספיקת לב יש סבירות ביולוגית לכאורה, מחקר נוסף מתבקש להבהיר חשיפה וגורמי סיכון ברמת תת-אוכלוסייה הקשורים לאירועים קרדיווסקולריים שליליים בקרב חולים מבוגרים. החוקרים מכירים בכך שמרשמים לאמפטמינים אינם נרשמים רק לאבחון ADHD באנשים מבוגרים. כדי למזער משתנים מבלבלים במחקר רטרוספקטיבי זה, החוקרים השתמשו באוכלוסיית "אבחון יחיד" (“single-diagnosis”) של ADHD כמודל להערכת הקשר בין אמפטמינים ואירועים קרדיווסקולריים. ייתכן שנתונים מאנשים עם ADHD בלבד לא יכללו לאנשים עם מצבים רפואיים נלווים כמו דיכאון ונרקולפסיה. בהירות נוספת לגבי הסיכונים הפוטנציאליים של אמפטמינים בתת-אוכלוסיות אלה היא קריטית כדי ליידע בצורה מלאה יותר את ההחלטות של הרופאים, בקשר לשימוש בתרופות ממריצות.

תגובתי: מחקר חשוב מאד לתשומת לב כולנו, זאת לאור ריבוי השימוש באמפתמינים שקורה אצלנו גם כן בשנים האחרונות כטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בכל קבוצות הגיל. אמנם במחקר מדובר על תופעות לוואי קרדיאליות קשות בשימוש באמפתמינים אצל בוגרים, אם כי ייתכנו גם בקבוצות גיל צעירות יותר, דבר שאמור להיחקר עוד. לפיכך המלצתי, לשקול בזהירות יתר טיפול תרופתי עם אמפתמינים באבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בפרט אם לא מדובר ב- ADHD המהותי הקלסי עם הפרעות נלוות כמו נפשיות ואחרות, אלא יש הפרעת קשב וריכוז קלה הפוגעת ביחוד בלימודים. לזה יש תרופות נוספות אחרות יעילות.

הערכת תרופות להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), החמרת תסמינים והתאבדויות אצל ילדים

Evaluation of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications, Externalizing Symptoms, and Suicidality in Children
Gal Shoval; Elina Visoki,; Tyler M. Moore; Grace E. DiDomenico; Stirling T. Argabright; Nicholas J. Huffnagle; Aaron F. Alexander-Bloch; Rebecca Waller; Luke Keele; Tami D. Benton; Raquel E. Gur; Ran Barzilay[S1] , JAMA Network Open. 2021;

 שאלת המחקר האם יש קשרים בין טיפול תרופתי, הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD), סימפטומים מחצינים והתאבדויות בילדות (מחשבות או ניסיונות אובדניים)? שיעורי ההתאבדות בילדות (מחשבות אובדניות או ניסיונות) גדלים, והפרעת קשב ריכוז/ היפראקטיביות (ADHD) ותסמינים קיצוניים הם גורמי סיכון נפוצים הקשורים להתאבדות. יש צורך בנתונים נוספים כדי לחקור את הקשר בין טיפול תרופתי ל- ADHD לבין התאבדות ילדים. זה מחקר עוקבה זה של 11,878 ילדים במדגם גדול ומגוון בארה"ב של ילדים בגילאי 9 עד 11 שנים.
ניתוח הנתונים בוצע מנובמבר עד דצמבר 2020 הראה כי לסימפטומים מחצינים יש קשרים צפויים לאובדנות. טיפול תרופתי ב- ADHD היה קשור לפחות אובדנות אצל ילדים עם תסמינים קיצוניים, במיוחד בקרב אלה עם נטל סימפטומים ניכר, הן בתחילת המחקר והן בהערכת המעקב לאחר שנה. משמעות ממצאים אלה מצביעים על כך שילדים עם תסמינים קיצוניים ניכרים, השימוש בתרופות ADHD עשוי להיות קשור פחות לאובדנות, בנוסף ליתרונות הקליניים הידועים של הטיפול בסימפטומים מחצינים.
חשיפות אסוציאציות עיקריות ואינטראקציות של תסמינים קיצוניים [תסמיני היפראקטיביות של ADHD, התנגדות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (Conduct Disorder)] וטיפול תרופתי ב- ADHD (מתילפנידאט ונגזרות אמפטמין, α-2-אגוניסטים ואטומוקסטין) בהערכה בסיסית.
התוצאות והמדדים העיקריים: ילדים דיווחו על אובדנות (בעבר ובהווה בתחילת המחקר; והערכה נוכחית). משתנים היו גיל, מין, גזע/מוצא, השכלה של הורים, מצב משפחתי וטיפול תרופתי פסיכיאטרי לילדים (תרופות נוגדות דיכאון ואנטי פסיכוטיות).
התוצאות בקרב 11,878 ילדים בהערכה הבסיסית (ממוצע גיל 9.9 שנים; 6,196 בנים [52.2%]; 8,805 גזע לבן [74.1%]), 1,006 (8.5%) טופלו בתרופות ADHD ו- 1,040 (8.8 %) דיווחו על אובדנות בעבר או בהווה. סימפטומים קיצוניים סימפטומים) היו קשורים לאובדנות. שימוש בתרופות ADHD היה קשור פחות לאובדנות בקרב ילדים עם יותר סימפטומים מחצינים – אינטראקציה משמעותית בין סימפטומים לתרופות, כך שאצל ילדים שלא קיבלו תרופות ADHD, היה קשר בין סימפטומים מחצינים יותר לאובדנות; עם זאת, לילדים שקיבלו תרופות ל- ADHD, לא היה קשר כזה. הקשר עם תרופות נותר גם כשהוא מכוון למספר משתנים, כולל גורמי סיכון והגנה לאובדנות, ושוכפל במעקב אורך של שנה.
מסקנות ורלוונטיות של ממצאי במחקר זה מצביעים על כך שטיפול בתרופות ל- ADHD קשור לפחות אובדנות בקרב ילדים עם תסמינים קיצוניים ניכרים וניתן להשתמש בהם כדי ליידע אסטרטגיות למניעת התאבדות בילדות.
בסקירת הספרות התנהגות אובדנית מהווה דאגה מרכזית לבריאות הציבור בקרב ילדים ברחבי העולם, עם שיעורי עלייה מתמשכים. הכרח קריטי לזהות סיכונים הניתנים לשינוי ופקטורים מגנים. ADHD זו הפרעה המאובחנת בדרך כלל במהלך הילדות, עם שיעורי שכיחות של 5% עד 7% ברחבי העולם בקרב ילדים בגילאי בית ספר. הפרעת ADHD קשורה למספר תחלואות פסיכיאטריות מרובות, כולל מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות, והתאבדות שהושלמה, גם לאחר שליטה על הפרעות נפשיות נלוות אחרות. באופן דומה הפרעות מחצינות אחרות (למשל הפרעת התנגדות מתריסה [ODD] והפרעת התנהגות [CD]) הם גורמי סיכון להתנהגות אובדנית, במיוחד במהלך שנות לימוד בבי"ס יסודי.
מחקרים אחרונים בדקו את הקשר בין טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין התנהגות אובדנית. מחקרים מבוססי אוכלוסייה רחבי היקף 4-27 משוודיה, טאיוואן וארה"ב הצביעו על כך שתרופות פסיכו-סטימולנטים, במיוחד מתילפנידאט, עשויים להיות קשורים להתנהגות אובדנית פחות בקרב חולי ADHD. עם זאת, מחקרים אלה הסתמכו על רישומים לאומיים או תביעות ביטוח עם פירוט מוגבל בפנוטיפ קליניים, כולל חומרת הסימפטומים ומשתנים אחרים הקשורים לטיפול תרופתי והתאבדות, כגון מצב סוציו-אקונומי וסביבת הבית ובית הספר . לפיכך, יש צורך בנתונים נוספים. על הרלוונטיות הפוטנציאלית של השימוש בתרופות ADHD בילדים,העולה בעולם, למניעת התאבדויות.
המטרה העיקרית במחקר הנוכחי הייתה לקבוע את הקשר בין טיפול תרופתי ל- ADHD לבין רעיונות אובדניים בילדים או ניסיונות התאבדות בקבוצת אורך גדולה ומגוונת ממחקר ההתפתחות הקוגניטיבית של המוח במתבגר (ABCD) . 11,878  ילדים גויסו בגילאי 9-10 שנים . השערות החוקרים היו שהחמרת סימפטומים ותרופות ל- ADHD יהיו קשורות באופן עצמאי עם סיכוי גבוה יותר לדווח על התאבדות בתחילת המחקר ובמעקב של שנה אחת. יתר על כן, מכיוון שתרופות ADHD נקבעו כיעילות לטיפול בסימפטומים קיצוניים (הקשורים ל- ADHD), שיערכו אינטראקציה, כך שטיפול תרופתי ב-ADHD ימתן את הקשר בין תסמינים קיצוניים לסיכון להתאבדות הן בהתחלה והן בהערכות המעקב של שנה אחת.

לסיכום, במחקר זה נמצא כי טיפול תרופתי ב- ADHD קשור בפחות אובדנות בקרב ילדים עם נטל סימפטומים קיצוני גבוה, באופן שווה לשני המינים. לדעת החוקרים, הממצאים המדווחים במחקר עשויים לספק השלכות מיידיות ומעשיות לצמצום פוטנציאלי של התאבדות ילדים. בהתחשב בשכיחותן הגבוהה של הפרעות מחצינות בקרב ילדים, כולל ADHD, ODD, CD, קריטי לייעל את ההתערבויות הפסיכו-חינוכיות והטיפול התרופתי לשינוי מסלולי התפתחות שליליים אחרים ולשיפור התוצאות התפקודיות והקליניות.

מחקר נתונים גדול מזהה סטימולנטים שמגבירים את הסיכון לפסיכוזה בקרב בני נוער עם ADHD

פסיכוזה עם מתילפנידאט או אמפטמין בצעירים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD. Lauren V. Moran, Sebastian Schneeweiss, prof at Harvard Medical School, McLean Psychiatric Hospital Massachusetts, New England J of Medicine on March 21, 2019

חוקרים מבית חולים מקלין ובית ספר לרפואה של הרווארד בחנו את שני הטיפולים הנפוצים ביותר ל-ADHD ומצאו כי למרות שהסיכון לפסיכוזה נמוך, הוא גדול יותר עבור מטופלים שנוטלים אמפטמינים (אדראל ווייואנס) מאשר אלו הנוטלים מתילפנידאט (ריטלין או קונצרטה).
כ-5 מיליון צעירים בארה"ב מתחת לגיל 25 מקבלים תרופות אלה לטיפול ב-ADHD, אם כי תרופות מרשם מסוימות לבני נוער ובוגרים צעירים עם ADHD מגבירים את הסיכון לפסיכוזה,טוענים החוקרים.
מסתבר, כי שימוש באמפטמינים בקרב מתבגרים וצעירים גדל פי שלושה ויותר בשנים האחרונות, יותר ויותר מטופלים בתרופות אלו. אין מחקרים רבים המשווים בין פרופיל הבטיחות של אמפטמינים למתילפנידאט,למרות השימוש הגובר בתרופות אלו, ולמרות שרופאים זיהו זמן רב מטופלים ללא היסטוריה פסיכיאטרית קודמת עם פסיכוזה בשימוש בתרופות ממריצות (סטימולנטים). המחקר בדק מידע משני מאגרי תביעות מחברות ביטוח בריאות מסחריים גדולים על מטופלים בגילאי 13 עד 25 עם ADHD שהחלו לקחת אמפטמינים או מתילפנידאט בין ה-1 בינואר 2004 ל-30 בספטמבר 2015.
בדיקת 221,846 צעירים, נמצא כי אחד מכל 486 מטופלים עם אמפטמין פיתח פסיכוזה שדרשה טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות בהשוואה ל-1 מתוך 1,046 מטופלים שקיבלו מתילפנידאט.
למרות הסיכון המוגבר, החוקר הראשי מורן מדגיש כי המחקר היה מוגבל לבני נוער שאובחנו לאחרונה עם ADHD ולכן רק לאחרונה החלו בטיפול. צעירים שקיבלו את התרופה כמו Adderall במשך זמן רב ואשר עזרה להם וקבלו אותה היטב לא סביר שיחוו את הבעיה הזו.
המחקר מייצג בפעם הראשונה ניתוח מסוג זה שנעשה עם נתונים של טיפול בחולים שגרתיים העדיף על נתונים מניסוי קליני. שימוש בנתונים מסוג זה מבטיח שתוצאות המחקר משקפות דפוסי טיפול באוכלוסיות גדולות ומגוונות, בניגוד לטיפול בניסויי מחקר מבוקרים. התוצאות, אם כן, נוטות יותר להיות רלוונטיות לקבוצה רחבה של חולים.
ניתחו שני מסמכי ביטוח תביעות גדולים כדי להבין את הסיכון לחולים שמתחילים לקחת אמפטמינים לטיפול ב-ADHD באופן שמתאים לראיות בעולם האמיתי המוצעים על ידי רשויות רגולטוריות.המחקר מדגים את החשיבות של שימוש בנתונים מהעולם האמיתי, מחולים שונים, כדי להבין טוב יותר את בטיחות התרופות שנקבעו בד"כ ולאפשר לרופאים לשקול את היתרונות והסיכונים.
הערותיי: מחקר חשוב מבי"ח פסיכיאטרי בבי"ס לרפואה הרווארד (בין המובילים בארה"ב), שיש לקחת בחשבון את תוצאותיו, על מנת לנהוג בטיפול תרופתי עם סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) במידת הזהירות הנדרשת ולטפל רק באלה שיש חובה רפואית לטפל בהם בגלל בעיות תפקוד קשות בהתנהלות והתנהגות, ולא לקשיים רגשיים קלים (שניתן לטפל בהם בטיפול קוגניטיבי פסיכולוגי) ולא לצורכי לימודים.
שני מאמרים נוספים בנושא סיכון בטיפול עם סטימולנטים שדנתי בהם באתרי:

Samuele Cortese, Psychosis during Attention Deficit–Hyperactivity Disorder Treatment with Stimulants. New England Journal of Medicine 2019
Brian T. Bateman, Association between Methylphenidate and Amphetamine Use for ADHD in Pregnancy and Risk of Congenital Malformations. Brigham and Women's Hospital, JAMA Psychiatry December 13, 2017

במחקר זה נראתה עלייה בסיכון למומי לב בעקבות החשיפה בשליש הראשון למתילפנידאט אך לא לאמפטמינים. המחקר החדש ממנף נתונים ממספר קבוצות גדולות כדי להגדיר כמה אם בכלל, יש סיכון מוגבר היכול להיגרם על ידי נטילת תרופות ADHD הנפוצות ביותר. החוקרים מצאו כי בתרופה אחת מתילפנידאט, קיים סיכון מוגבר למומי לב בעוד בתרופה אחרת אמפטמין לא קיים הסיכון.

פלפיטציות וריטלין

שאלת רופא: האם להמשיך בטיפול עם ריטלין כשמופיעות דפיקות לב מהירות

On Wed, Jan 16, 2019 at 11:27 AM    שאלת ד"ר עודד ווגנר:
אודה לעצתכם: בן 12 וחצי. מטופל בריטלין מזה כחודש. 
ב 3 שבועות אחרונים שני מקרים של תחושת דפיקות לב מהירות.
פעם אחת בפעילות גופנית – קפיצות בטרמפולינה, פעם אחת לפני ריצת 2000 בביה"ס.
יכול להיות ת. לוואי של ריטלין?  ק.א. להמשך טיפול?
 (הוזמן לבדיקה + אקג טרם הגיע).
 תודה, ד"ר עודד ווגנר.

From: shlomi antebi: shlomiantebi@gmail.com
Sent: Wednesday, January 16, 2019 3:44 PM
ריטלין כולל סטימולנטים אחרים, עלולים לגרום לדפיקות לב מהירות, זו תופעת לוואי שכיחה מאד בטיפול עם סטימולנטים.
במרבית המקרים התופעה חולפת עם הזמן. אם התופעה נמשכת, יש להפסיק את הטיפול ולבצע אקג ובמידת הצורך להפנות לקרדיולוג.הקרדיולוגים מודעים להנחיות האקדמיה האמריקאית לקרדיולוגיה, באיזה מצבים מומלץ להפסיק טיפול עם סטימולנטים.
זה קורה במקרים נדירים מאד שידוע מלכתחילה על בעיות קרדיליות המאובחנות בילד, ובמקרים כאלה מראשלא היה מקום להמליץ על טיפול עם סטימולנטים.
באתרי, דנתי רבות  בסוגית הסיכון/בטיחות קרדיאלית במתן סטימולנטים.
ניתן לראות בקישורים להלן, שכדי לפתוח אותם יש להקליק על הקישורים.
ד"ר שלומי ענתבי.

On Wed, Jan 16, 2019 at 4:44 PM <odedv@clalit.org.il> wrote:
כלומר, שלומי –  היית ממשיך למרות התלונה בילד הספציפי?
או רק אחרי אקג תקין/ הולטר תקין/ יעוץ קרדיולוג?

‫בתאריך יום ה׳, 17 בינו׳ 2019 ב-13:14
מאת ‪shlomi antebi‬‏ <‪shlomiantebi@gmail.com‬‏>:‬
ההחלטה האם להמשיך בטיפול עם ריטלין או להפסיקו, הדבר תלוי בחומרת הסימפטומים של הילד. אני מבחין בשני מצבים אלה:
1)  אם לילד יש  הפרעת קשב חמורה שמלווה בהפרעה/ות נוספת/ות כמו בעיות התנהגותיות קשות, ואין לילד ולא במשפחתו הקרובה סיפור קרדיאלי, אני מסתפק בביצוע אקג, ואם תקין ממשיך בטיפול עם ריטלין – אלה הרוב המכריע של המקרים. במידה אקג לא תקין (נדירים מאד מקרים כאלה) מפסיק הטיפול עם ריטלין ומפנה להמשך בירור לקרדיולוג ולהמלצתו.
2) במקרה של ילד עם הפרעת קשב קלה ללא בעיות התנהגותית אלא יותר לימודיות, אני ממליץ להפסיק טיפול עם ריטלין, היות ואינו הכרח רפואי, עד לבדיקת אק"ג/קרדיאלית.לצערנו בארץ, המקרים הקלים מהווים רוב המטופלים תרופתית בגילאי 6 עד 18 שנים – כ 15% (ואילו המקרים הקשים כ- 5% בלבד).
אני נוהג כך בחמש עשרה השנה האחרונות בהן אני עוסק בלעדית בתחום הפרעות קשב, והתוצאות מוכיחות את הבטיחות והיעילות של גישה זו. בברכה, שלומי ענתבי.

oded wagner 1:30 AM (15 hours ago)
תודה!
ד"ר עודד ווגנר

 

 

 

 

 

 

On Wed, Jan 16, 2019 at 11:27 AM Oded Vagner <odedv@clalit.org.il> wrote:

 

אודה לעצתכם:

בן 12 וחצי. מטופל בריטלין מזה כחודש.

ב 3 שבועות אחרונים שני מקרים של תחושת דפיקות לב מהירות.

פעם אחת בפעילות גופנית – קפיצות בטרמפולינה, פעם אחת לפני ריצת 2000 בביה"ס

יכול להיות ת. לוואי של ריטלין?

ק.א. להמשך טיפול?

(הוזמן לבדיקה + אקג טרם הגיע)

תודה, עודד

בבריטניה טיפול בתרופות ADHD קטן פי 10 מארה"ב וקטן פי 5 מגרמניה והולנד

מגמות אחרונות בדפוסי רישום תרופות ADHD בילדים בבריטניה: היקף, שכיחות והתמדה
Raphaelle Beau-Lejdstrom, Latest trends in ADHD drug prescribing patterns in children in the UK: prevalence, incidence and persistence. BMJ,June 2016

הנטייה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים עם תרופות ייתכן והגיע לרמה מסוימת בבריטניה, לאחר עלייה תלולה ברישום תרופות אלה ב- 20 שנים אחרונות, כך עולה ממחקר בריטי חדש שפורסם החודש ב- BMJ. אבל כשילדים עם הפרעת קשב מתחילים במורד מסלול תרופתי, הטיפול בהם נמשך זמן רב יותר מזה של עמיתיהם באירופה או בארה"ב.
נתינת תרופות היא אחת מאפשרויות תוכניות טיפול בילדים עם ADHD, הכוללת הכשרת הורים וטיפולים התנהגותיים. תרופות לטיפול ב- ADHD נמצאות בשימוש מאז 1960 ומצויות ברשימת ארגון הבריאות העולמי, של תרופות חיוניות להפרעות פסיכיאטריות שכיחות. החוקרים בססו מחקרם וממצאיהם על הרשומות של CPRD) Clinical Practice Research Datalink records), הנוגעות לילדים עד גיל 16, אשר קיבלו לפחות תרופה אחת לטיפול ב- ADHD בין השנים 1992 עד 2013. CPRD הוא אחד האוספים הגדולים בעולם של רשומות רפואיות לטיפול ראשוני אנונימי ארוך טווח, המייצג את כלל האוכלוסייה בבריטניה, שמכסה כ- 8% מכלל התושבים של בריטניה.
החוקרים ניתחו את הנתונים כדי להעריך את המגמות בדפוסי רישום מרשמי תרופות ל- ADHD בקרב ילדים בין השנים 1995 ו -2013, ואת משך הטיפול שקיבלו למי שאובחנו עם ADHD. במהלך תקופה זו, 14,748 ילדים מתחת לגיל 16 שנה (85% מהם בנים) קיבלו לפחות מרשם אחד של תרופת ADHD, כאשר מתילפנידאט היווה 94% מכלל המרשמים. יותר ממחצית (58%) מהילדים קיבלו מרשם ראשון שלהם בין הגילים 6 ל- 11 שנים. 4% היו בני 5 שנים, כאשר קיבלו לראשונה תרופת ADHD. השימוש בתרופות אלו להפרעת קשב בקבוצת גיל זו (פעוטות בגיל 5 שנים) זינק פי 35, מ- 1.5 לכול 10,000 ילדים בשנת 1995, ל- 50.7 לכול 10,000 בשנת 2008, ולאחר שזה התמתן (במשך חמש שנים), ל- 51.1 לכול 10,000 ילדים בשנת 2013.
שיעור המרשמים החדשים עלה פי 8 באותה מסגרת זמן, והגיע ל- 10.2 לכל 10,000 ילדים בשנת 2007, אך לאחר מכן ירד ל-9.1 לכל 10,000 בשנת 2013. החוקרים סבורים כי דפוסים אלה משקפים כנראה את ההשפעה להנחיות לבריאות ולטיפוח מצוינות של המרכז הארצי שפורסמו בשנת 2008, ו/או חששות לגבי ההשפעה הפוטנציאלית של התרופות על הלב בשימוש ארוך טווח.
שיעורי המרשמים בבריטניה עבור תרופות לטיפול ב- ADHD נמוכים משמעותית מכפי שהם במדינות רבות אחרות, מציינים החוקרים. הם פי 10 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בארצות הברית, ועד פי 5 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בגרמניה, ופי 4 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בהולנד, אם כי השיעורים בבריטניה הם פעמים גבוהים יותר מאשר בצרפת.
אף על פי כן, הראיות שפורסמו מצביעות, כי משך הטיפול נוטה להיות ארוך יותר בבריטניה מאשר במדינות אלה. יותר משלושה מכל ארבעה ילדים בבריטניה (סביב 77%), קבלו עדיין תרופות שנקבעו להם שנה אחת לאחר אבחונם ב- ADHD, ו- 60% היו עם טיפול שנתיים מאוחר יותר. ההסתברות של הפסקת התרופות לטיפול ב- ADHD תוך שש שנים, נראה גבוה יותר בילדים בגיל 11-15 , מכפי שהיה בגילאי 6-10, מה שעשוי להצביע שהטיפול הופסק מוקדם מדי בקרב צעירים, אומרים החוקרים.
זהו מחקר תצפיתי, והחוקרים מציינים כי הניתוח שלהם לא יכול להסביר מה הן הסיבות לדפוסי רישום המרשמים. כמו כן, הנתונים מתייחסים רק להוצאת מרשמים, ולא אם התרופות נלקחו ע"י הילדים.
החוקרים מסכמים: "למרות שהשכיחות והיארעות של שימוש בתרופות ADHD בילדים, גדלו באופן משמעותי במהלך שני העשורים האחרונים, נראה כי הגענו לרמת יציבות מסוימת  אחרונה… מחקרנו מצביע על נקודת מפנה בדפוסי רישום תרופות ADHD בילדים בבריטניה."
הערותיי: מחקר עדכני המאיר על הנעשה בבריטניה בנוגע לשכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולרישום מרשמים לתרופות. לפי מספר מחקרים שכיחות ADHD בארה"ב היא 16.1%-9.5%, כאשר סימפטומים של ADHD יש 16% מהילדים, ואילו פגיעה תפקודית בגלל סימפטומים יש 6.8%. כלומר, קביעת שכיחות ADHD מסתמכת רק על סימפטומים, זה משמעות של אבחון יתר. זה פורסם במאמר ידוע "?S.V. FARAONE – The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition".   ואילו הנתונים על שכיחות ADHD בבריטניה הגדולה (GB), לפי מחקר של ג'יני ראסל (Ginny Russell) שפורסם בשנת 2014 הם: 1.4% (גיל ממוצע של הילדים 7.2 שנה). במדינות אירופה שכיחות סימפטומים של הפרעת קשב היא 2.4%-7.5%, כאשר בשכיחות נמוכה נמצאים שבדיה, איטליה, אוסטרליה, וספרד.
שיעור המרשמים בבריטניה עבור תרופות לטיפול ב- ADHD נמוכים משמעותית מכפי שהם במדינות רבות אחרות, מציינים החוקרים. הם פי 10 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בארצות הברית, ועד פי 5 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בגרמניה, ופי 4 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בהולנד, אם כי השיעורים בבריטניה הם פעמים גבוהים יותר מאשר בצרפת. להערכתי, בישראל (באזורים המפותחים) שכיחות הסימפטומים של ADHD בילדים והיקף הטיפול בתרופות, דומה לזה של ארצות הברית.
מחקר זה מסכם "למרות שהשכיחות והיארעות של שימוש בתרופות ADHD בילדים, גדלו באופן משמעותי במהלך שני העשורים האחרונים, נראה כי הגענו לרמת יציבות מסוימת אחרונה… מחקרנו מצביע על נקודת מפנה בדפוסי רישום תרופות ADHD בילדים בבריטניה." הבריטים מרוצים ממצב זה. 

FDA אישר Vyvanse (פסיכוסטימולנט ל ADHD) לטיפול בהפרעת בולמוס אכילה

FDA הרחיב את השימוש של Vyvanse לטיפול בהפרעת אכילה מופרזת (בולמוס אכילה)
FDA expands uses of Vyvanse to treat binge-eating disorder

מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הרחיב את השימושים הטיפוליים של Vyvanse -ׁׁLisdexamfetamine dimesylate (תרופה פסיכו-סטימולנטית מקבוצת האמפתמינים שנועדה ומאושרת לטיפול בהפרעות קשב וריכוז), ואישר אותה ביום 30.01.2015, לטיפול בהפרעת אכילה מופרזת (בולמוס אכילה) במבוגרים. זו תרופה ראשונה שאושרה ע"י FDA  לטיפול בבולמוס אכילה.
בהפרעת בולמוס אכילה, יש לחולים התקפים חוזרים ונשנים של אכילת יתר כפייתית שבמהלכם הם צורכים כמויות גדולות יותר של מזון מהרגיל, וחווים את התחושה שאין להם שליטה על זה. חולים במצב זה אוכלים גם כשאינם רעבים, ולעתים קרובות אוכלים עד לנקודה שנהיים מלאים באי נוחות.
חולים עלולים להרגיש מבוישים ונבוכים מכמות מופרזת שהם אוכלים, דבר העלול לגרום לבידוד חברתי. הפרעת אכילה בלתי מבוקרת ולא נשלטת עלולה לגרום לעלייה במשקל ולהשמנה ולבעיות בריאות. "אכילה מוגזמת עלולה לגרום לבעיות בריאותיות חמורות עם קשיים בעבודה, בבית, ובחיים החברתיים. אישור Vyvanse מספק לרופאים ולחולים אופציה יעילה כדי לעזור לרסן את בולמוסי אכילה." אמר ד"ר מיטשל מאתיס, מנהל חטיבת מוצרי פסיכיאטריה במרכז FDA למחקר והערכת תרופות.
Vyvanse נסקר במסגרת תכניות של פעילויות מועדפות ומתוכננות של FDA, שבהן מבצעים סקירה מזורזת של תרופות שניתן לייעדם לטיפול במחלה או מצב חמור, ויכולים לספק שיפור משמעותי לעומת הטיפול הזמין כיום. היעילות של Vyvanse בטיפול בהפרעת בולמוס אכילה הוצגה בשני מחקרים קליניים שכללו 724 מבוגרים עם הפרעת בולמוס אכילה מתונה עד חמורה. במחקרים, המשתתפים שלקחו Vyvanse חוו ירידה במספר הימים בשבוע של התקפי אכילה מוגזמת, והפחתה בהתנהגויות טורדניות-כפייתיות בהשוואה לקבוצת הבקורת, אלו שלקחו גלולה לא פעילה (פלצבו).
מדריך התרופות לחולים על Vyvanse מספק מידע חשוב על השימוש בתרופה ועל הסיכונים. סיכונים חמורים ביותר כוללים בעיות פסיכיאטריות וסיבוכי לב, שבץ מוחי והתקף לב במבוגרים, כולל מוות פתאומי באנשים שיש להם בעיות לב או מומי לב. תרופות ממריצות של מערכת עצבים מרכזי (פסיכו-סטימולנטים) כמו Vyvanse, עלולים לגרום לסימפטומים פסיכוטיים או מאניים, כגון הזיות, חשיבה הזויה, או מאניה, אפילו באנשים ללא היסטוריה קודמת של מחלות פסיכוטיות.
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שדווחו על ידי אנשים הנוטלים Vyvanse בניסויים הקליניים כללו יובש בפה, נדודי שינה (אינסומניה), קצב לב מוגבר, הרגשה עצבנית עצירות, וחרדה.
Vyvanse אינו מאושר ולא מומלץ לטיפול להורדה במשקל. יעילות התרופה לירידה במשקל לא נבדקה ולא נחקרה. Vyvanse אושר בשנת 2007 כתרופה לטיפול בחולים עם הפרעת קשב וריכוז מגיל 6 שנים ומעלה. Vyvanse הוא חומר מבוקר בארה"ב כי יש לו פוטנציאל גבוה לשימוש לרעה, עם שימוש שעלול לגרום לתלות (התמכרות).
Vyvanse משווק על ידי Shire ארה"ב, נוסד בויין, פנסילבניה. FDA, סוכנות במחלקה האמריקנית לבריאות ולשירותי אנוש, מגינה על בריאות הציבור ע"י הבטחת הבטיחות, היעילות של תרופות, חיסונים, ומוצרים ביולוגיים אחרים לשימוש בבני אדם, ומכשור רפואי. הסוכנות אחראית גם לבטיחות מצרכי ​​מזון, קוסמטיקה, תוספי מזון, ומוצרי טבק.
הערותיי: כרופא המאבחן ילדים עם הפרעות קשב וריכוז וממליץ בפני הורים לטפל בילדיהם עם סטימולנטים (מתילפניגאט ואמפתמינים), אני מסביר בהרחבה ובפרוט את תופעות הלוואי בטיפול התרופתי עם סטימולנטים, בהדגשה על "דיכוי התיאבון" הבולט בזמן השפעת התרופה. ופעמים רבות שואלות אותי ברצינות מרובה אמהות עם עודף במשקל והשמנה: "ד"ר אולי אקח גם אני את התרופה להורדה במשקל", ואני משיב כמובן בלאו מוחלט ומסביר מדוע לא. סבורני שרופאים העוסקים בתחום נתקלים בתופעה זו. תחושתי שיייתכן ויש אמהות שעוקפות את הרופאים ונוטלות תרופה (מילדיהן?). 
נ.ב. ייסלחו לי הנשים שאני מציין בסוגיה זו את האמהות בלבד ולא אבות, כי נשים בד"כ מודעות יותר מגברים בעניין השמנה ומוכנות לשם כך ליטול תרופות, ואילו אבות בד"כ מגלים התנגדות לטיפול תרופתי בילדיהם, כל שכן שאינם מעלים על דעתם ליטול תרופה זו לעצמם …בגלל השמנה.
ייסלחו לי אנשי FDA, ובראשם ד"ר מיטשל מאתיס, מנהל חטיבת מוצרי פסיכיאטריה במרכז FDA למחקר והערכת תרופות. סבורני שהם הגזימו… לוקחים תרופה שתופעת לוואי שלה הקשה היא דיכוי התיאבון ולוקחים מרכיב שלילי זה והופכים אותו לטיפול תרופתי? נשגב מבינתי, למרות שזה "מקובל" בתעשיית התרופות, כולל בתרופות הפסיכאטריות. עדיין נשאלת השאלה, האם זה הגיוני לאשר תרופה פסיכו-סטימולנטית כדי למנוע בולמוס אכילה, בעוד ה- FDA עצמו בנוסח אישורו הנ"ל מפרט בהודעתו את "הסיכונים החמורים ביותר" (ציטוט מהודעתם) לתופעות הלוואי של התרופה.
מסבירים שהתרופה "לא נועדה לירידה במשקל", אולם לאור אישור FDA ייקחו התרופה אנשים למניעת אכילה מופרזת (בולמוס), ושלא ניתמם, מהר מאד ייגרר ללקיחה לשם ירידה במשקל, שזו התוצאה.
לסיכום, סבורני שלקיחת תרופה פסיכיאטרית לירידה במשקל אינה במקומה ומיותרת, חסרונותיה רבים להחריד על יתרונותיה הדלים ביותר. ובבואנו לבחון את התרופה, סיכוייה להצלחה מזעריים לעומת הסיכונים בנטילתה למשך שנים רבות. לפיכך אעז לומר שאיני מסכים עם החלטת FDA. (ונשאל האם אינטרסים מסחריים הביאו לאישור זה? בתקופתנו שחומרנות מעל לכול – לא אופתע אם זה כך קרה).

שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים עלולים להכפיל אירועי לב וכלי דם בילדים

שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים עלולים להכפיל אירועי לב וכלי דם בילדים
ADHD Meds May Double Cardiovascular Event Risk in Kids
Published online June 23 in the Journal of Child and Adolescent Psycho-pharmacology, Søren Dalsgaard, MD, PhD, Aarhus University, in Denmark

"לקיחת פסיכוסטימולנטים בילדים ובני נוער, מעלה כמעט פי שניים את הסיכון לאירועי לב וכלי דם בהשוואה לילדים ללא שימוש בתרופות. הסיכון גבוה עוד יותר, כאשר התרופות ניתנות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). במחקר גדול בפריסה ארצית, נמצא כי טיפול בפסיכוסטימולנטים הגדיל את הסיכון לאירועי לב וכלי דם, הן באוכלוסייה לאומית כוללת, והן במדגם מבוסס על אוכלוסיית ילדים ומתבגרים עם ADHD.
המחקר בראשות Dalsgaard, כלל 714,258 ילדים דנים שנולדו בין 1990- 1999, עם מעקב ממוצע של 9.5 שנים, מה שהופך את המחקר כארוך ביותר מסוגו עד היום, לבחינת הפרעת קשב וריכוז והשימוש בתרופות מעוררות. השימוש בחומרים ממריצים באוכלוסייה של 714,258 היה קשור עם סיכון פי 2 לאירועי לב. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (n = 8300), היו 111 אירועי לב וכלי דם, ואלו עם הפרעות קשב וריכוז שטופלו בתרופות ממריצות הסיכון היה גבוה פי שניים, בהשוואה לאלה שלא נטלו תרופות ממריצות.
אירועי הלב וכלי הדם השכיחים ביותר כללו: הפרעות קצב (23%), יתר לחץ דם (8%), מחלת לב איסכמית (2%), מחלת ריאות לב (<1%), דום לב (<1%), אי ספיקת לב (2%), מחלות לב מקדחת שיגרון (2%), מחלות לב לא צוינו אחרת (14%), מחלות כלי דם במוח (9%), ומחלות לב וכלי דם לא צוינו אחרת (40%)
החוקרים ציינו קשר הפוך, כאשר מסתכלים על המינון של חומרים ממריצים בעת אירוע לב וכלי דם: בקרב חולים עם הפרעת קשב וריכוז שהשתמשו בחומרים ממריצים ושחוו אירוע לב וכלי דם, יותר ממחצית (57%) הייתה הפחתה במינון ממריצים ב-12 החודשים שקדמו לאירוע. ובקרב משתמשים בממריצים שלא היו להם אירועי לב וכלי דם, שיעור הפחתת מינון ב- 12 חודשים לפני האירוע היה נמוך יותר – רק 30%. נתוני המחקר מצביעים על כך שמינונים גבוהים של מתילפנידאט אחרי מינון נמוך יותר עשויים לתרום לסיכון לטווח ארוך יותר של אירועי לב וכלי דם. מנגנון ביולוגי אפשרי לזה עשוי להיות כרוך בשינויים בתפקוד הלב באמצעות שינוי רמות דופמין במוח, באמצעות טיפול והפסקת טיפול עם חומרים ממריצים.
מגבלות עיקריות של המחקר: אפשרות שתסמיני לב וכלי דם היו אולי גבוהים יותר בילדים המקבלים טיפול תרופתי, וייתכן שתסמיני לב וכלי דם קלים הביאו להפחתת המינון של התרופות המעוררות.
מחקרים קודמים גילו קשר בין שימוש בממריצים בקרב חולי הפרעות קשב וריכוז עם עליות בלחץ דם ובקצב הלב, עוררו דאגה בשנים האחרונות באשר לשימוש הגדל ומתרחב של תרופות מעוררות. סקירה אחרונה של 10 מחקרים תצפיתיים המבוסס על אוכלוסייה בסיכוני לב וכלי דם בשימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים (Westover and Halm et al, BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:4 ) הראתה סיכון מוגבר ב 1 מתוך 7 מחקרים בילדים ובני נוער, וב- 2 מתוך 3 מחקרים שכלל מבוגרים. במחקר זה, Dalsgaard ועמיתיו מדווחים כי למרות שהממצאים החדשים שלהם עולים בקנה אחד עם מחקר סקירה המראה סיכון מוגבר (Winterstein et al. 2007), תקופת התצפית במחקר זה היה ארוך משמעותית (9.5 שנים לעומת 2.3 שנים), שסביר להניח מסביר את הממצא של סיכון גבוה יותר (HR 2.2 לעומת 1.2)".
תגובת שניים שהתייחסו לממצאי המחקר: ארתור נ סטובר, מהמחלקה לפסיכיאטריה, אוניברסיטת טקסס במרכז הרפואי Southwestern, דאלאס, ומחבר ראשי של ביקורת 10על מחקרים: הציע הסבר נוסף לסיכון הגבוה יותר: "היכול להיות בגלל הכללת טווח רחב של אירועי לב וכלי דם. החוקרים השתמשו בתוצאות רחבות מאוד, בעצם כל סוג של אירוע לב וכלי דם, בין אם רציני או לא. וכשאתה מרחיב תוצאות וכולל כל סוג של אירוע לב וכלי דם, יש סיכוי גבוה יותר להגיע לתוצאות כאלה. אבל פחות מסוגלים לקבוע האם זה משמעותי מבחינה קלינית. לדוגמא, במחקר, 40% מהמקרים היו מחלת לב וכלי דם 'שלא צוינה אחרת'. למטפל או מטופל, זה יכול להיות קשה לפרש את מה שזה אומר. לעומת זאת, מחקר אחר בולט שהתייחס לאירועי לב וכלי דם רציניים בלבד, הכוללים שבץ, התקף לב, ומוות פתאומי (קופר, et al, N Engl J Med 2011;. 365:1896-1904), לא מצא סיכון מוגבר. כמו כן, גם מחקר חדש זה לא הראה סיכון מוגבר למוות או אירועי לב וכלי דם חמורים בקרב משתמשי פסיכוסטימולנטים".
מארק אולפסון פרופסור לפסיכיאטריה במרכז רפואי של אוניברסיטת קולומביה בניו יורק, ומחבר ראשי של מחקר שנכלל בסקירתו של ד"ר סטובר, הוסיף כי: "מגבלה חשובה של המחקר החדש היא חוסר המידע על טיפולים אחרים שחולים קיבלו. בניגוד למרבית מחקרי Pharmaco-epidemiological בנושא זה, המחקר החדש מגלה קשר בין תרופות מעוררות ומגוון רחב של אירועי לב וכלי דם. עם זאת, ללא מידע נוסף על תרופות האחרות שהחולים קיבלו, כגון סטרואידים, אריתרומיצין, וגלולות למניעת הריון, וגורמי סיכון של מחלות ידועות, כגון מצבים prothrombotic, היפרליפידמיה, אסטמה, והשמנה, קשה להעריך את המשמעות הקלינית של הממצאים הנוכחיים. בין האתגרים המרכזיים בכל אותם מאמצים כדי להעריך אירועי לב וכלי דם הקשורים בסיכון לקיחת פסיכו-סטימולנטים להפרעות קשב וריכוז. העובדה הפשוטה היא שאירועים מסוג זה רציניים המתרחשים, הם עדיין נדירים מאוד, כמו אירועי לב וכלי דם באנשים צעירים ובריאים לכאורה עם הפרעת קשב וריכוז הם די נדירים."
הערותיי: עוד מחקר בנושא הסיכון לתופעות קרדיאליות בטיפול עם תרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים). המחקר כללי מאד ועם מגבלות רבות, שחלקן נכתבו ע"י ארתור סטובר ומארק אולפסון, שאני מסכים איתן, ויכול  להוסיף עליהן עוד ועוד. אולם זה לא העניין. אחרי מחקרים רבים וסותרים, ועם זאת שמומחים מטילים ספק אם הממצאים הללו הם משמעותיים מבחינה קלינית, בכ"ז ממליץ להתייחס במלוא הרצינות לאפשרות תופעות לוואי קרדיאליות בטיפול עם תרופות מעוררות. לכן ממליץ לנקוט בצעדים מונעים: על רופא מטפל הרושם תרופות ושילד בטיפולו, לבצע מעקב רפואי (בנוסף לבדיקת גובה ומשקל) לבדיקת לב, דופק, לחץ דם, א.ק.ג. במידת הצורך, והפנייה לקרדיולוג במקרים של ספק. במבוגרים חשש גדול יותר, ולכן גם לפני תחילת הטיפול בסטימולנטים יש לבצע הערכה לבבית בסיסית לכל מבוגר, ומקיפה במידת הצורך. יש ילדים שמאובחנים ומתחילים טיפול, שאינם מגיעים לרופא המאבחן רק לאחר שנתיים – שלוש, ולכן רופא הילדים אמור לעקוב אחרי הנ"ל. בטיפולי אלפי ילדים, ורק לבודדים היו תופעות לוואי של ל.ד. גבוה ודופק מהיר, שבד"כ מסתדר לאחר זמן. במקרים אלה מפסיקים טיפול ומבצעים הערכה קרדיאלית, ואם הכל בסדר אפשר לחדש הטיפול עם הפסיכוסטימולנטים ולעקוב. בד"כ הורדת המינון של הסטימולנט מועילה גם לאי הישנות הדופק המהיר. דופק מהיר ול.ד. גבוה יכולים במקרים מסויימים לנבוע מלחץ, מתח וחרדה אצל ילד,היו במרפאתי גם מקרים כאלה וטיפול רגשי פסיכולוגי פרטני עוזר. יש מתי מעט ילדים שאני נאלץ להחליף תרופה ללא-סטימולנט.
בנושא מינון תרופתי, שלא יבלבל אותנו מחקר זה. ממליץ כתמיד להתחיל בטיפול תרופתי במינון נמוך ולהעלותו בהדרגה, ואז יש פחות תופעות לוואי מכל הסוגים, כולל הקרדיאלי.

לקריאה: האם יש סיכון קרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט ב ADHD? בכניסה לאתרי ד"ר שלומי ענתבי >
https://adhdisrael.wordpress.com/2012/03/28/981/

סטודנטים הלוקחים תרופות להפרעת קשב וריכוז (סטימולנטים) ללא מרשם מסכנים את בריאותם

סטודנטים הלוקחים תרופות להפרעת קשב וריכוז (סטימולנטים) ללא מרשם מסכנים את בריאותם
 College Students Face Risks, Unknown Benefits from Misuse of Prescription Stimulants, Professor Lisa Weyandt
University of Rhode Island Psychology, the Journal of Experimental and Clinical Psychopharmacology, Oct.1, 2013

עבודה שפורסמה השבוע באיסלנד מזהירה מפני סיכונים העומדים בפני סטודנטים הלוקחים תרופות להפרעת קשב וריכוז (סטימולנטים) ללא מרשם, לצורך הגברת הצלחה לימודית. לדעת החוקרים שימוש לא נכון בסטימולנטים בקרב סטודנטים נהפך לחלק מחיי הקמפוסים בקולג'ים, כאשר הסטודנטים מחפשים כל אמצעי/יתרון כדי להצליח. סטימולנטים משפרים את הסימפטומים של קשב והריכוז (ADHD), אבל אין הוכחות כי סטימולנטים מגבירים יכולות קוגניטיביות בסטודנטים ללא הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאידך ישנן הוכחות שהם יכולים לגרום לסיכון בריאותי רציני.
במחקר זה שהובילה ליסה וייאנדט פרופ. לפסיכולוגיה מאוניברסיטת רודה באיסלנד המתמחה בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) מזה 25 שנים, נסקרו מאות עבודות על שימוש לא נכון בסטימולנטים, ונמצא כי בין 5% ל- 35% מהסטודנטים לוקחים סטימולנטים מבלי שיש להם ADHD. סטודנטים לוקחים סטימולנטים כדי לשפר את ביצועיהם האקדמיים, אולם אין שום הוכחה מדעית התומכת בזה. זה יכול לשפר את הפוקוס שלהם, אולם זה לא עושה אותם יותר אינטליגנטים או קוראים חומר לימודי טוב יותר. ייתכן שהם יוכלו להשלים משימות אבל איכות עבודתם לא תשתפר ויכול להיות שתהיה אף גרועה יותר. במקרים מסוימים זה עלול להפחית את יכולתם לבצע עבודה, מכיוון שיהיו מפוקסים ומכוונים רק לחלק מסוים של העבודה. סטודנטים עושים שימוש לא נכון בסטימולנטים מכיוון שהצלחתם בלימודים היא מתחת לממוצע והם מתוחים, לחוצים, חרדים ודיכואניים. רוב הסטודנטים מדווחים שהם לוקחים סטימולנטים לפי הצורך, להשלמת פרויקטים אקדמיים ובתקופת מבחנים. רוב הסטודנטים משיגים את התרופות מחברים (ממה שהם לוקחים), שזה פרובלמתי בקשר להתאמה ולמינון התרופה.
במחקר מציינים כי ידוע שסטימולנטים  יעילים להפחתת הסימפטומים של קשיי קשב וריכוז באנשים שאובחנו עם ההפרעה. סטימולנטים פועלים במערכת העצבים המרכזית עם מכוונות למערכת הנוירוטרנסמיטר בקורטקס הפרה-פרונטאלי ואזורי סטריאטום של המוח, והתוצאה הגברת היכולת לשמור על קשב, הפחתת אימפולסיביות, ושיפור יכולות תכנון וארגון. אולם יש מחקרים בודדים על השפעת סטימולנטים על המוח, באנשים שאין להם הפרעת קשב וריכוז. והחשש הוא שסטודנטים מסכנים את עצמם בכך שלוקחים סטימולנטים ללא מרשם. אמנם הוכח במחקר כי לעכברים צעירים סטימולנטים גרמו נזק לתאי מוח, והשאלה האם התרופות עלולות לגרום לנזקים נוספים – עדיין לא ניתן לבדוק זאת באמצעים הטכנולוגיים הקיימים כיום. מאידך, ידוע כיום על האפקט הקרדיאלי שיש לסטימולנטים, כמו טכיקרדיה, העלאת לחץ הדם, ואם יש לסטודנט בעיית לב מוסתרת הסיכון גבוה יותר. בסיכום, הסיכון גדול יותר מתועלת, אם לוקחים סטימולנטים ללא מרשם. מעבר לכך שלא הוכחה תועלת בשיפור ביצועים אקדמיים בסטודנטים הנוטלים סטימולנטים ללא שתהיה להם הפרעת קשב וריכוז ((ADHD. החוקרת וחבריה למחקר זה מתכננים מבצע רחב היקף, לתת הרצאות לתלמידי תיכון ולסטודנטים בקולג'ים כדי להסביר את הסכנה בלקיחת סטימולנטים ללא מרשם.

האם על הרופאים לרשום תרופות סטימולנטים לשם שיפור קוגניטיבי באנשים בריאים?
Should Physicians Prescribe Cognitive Enhancers to Healthy Individuals? Dr. Eric Racine, Cynthia Forlini , Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Dec. 2012

מסקנת המחקר, שהוביל דר' רסין מנהל המכון למחקר נוירו-אתיקה מונטריאול קנדה,  כי רופאים לא צריכים לרשום תרופות לשיפור קוגניטיבי לסטודנטים ואנשים בריאים:  .Physicians in Canada Should Not Prescribe ADD Drugs to Healthy People
המלצתם זו מתבססת על מספר מחקרים וביחוד על אמינות מקצועית של רופאים, מכיוון שהתועלת בלקיחת תרופות אלה אינה בטוחה ומזיקה. תרופות סטימולנטים מצריכות מרשם ורק רופאים יכולים לרושם אותן. אולם לעיתים רופאים רושמים תרופות סטימולנטים לאנשים בריאים על פי בקשתם, כדי להגביר את הריכוז, זיכרון, ערנות, מצב רוח, ולשיפור קוגניטיבי. מספר הסטודנטים המקבלים סטימולנטים לצורך שיפור קוגניטיבי נע בין 1% ל- 11%. לדעת החוקרים לקיחת סטימולנטים כרוכה בסיכונים להתמכרות, לבעיות קרדיוווסקולריות, ופסיכוזיס. לא הוכח מחקרית שסטימולנטים מועילים לשיפור קוגניטיבי באנשים בריאים, ועלולים אף להזיק. לכן, קשה לתמוך ברעיון שרופאים ירשמו סטימולנטים לסטודנטים בריאים למטרות העצמה קוגניטיבית. רופאים בקנדה רושמים סטימולנטים לאנשים בריאים לאור הרחבת סל הטיפולים של מערכת הבריאות הציבורית. אולם לטענת החוקרים תרופות להעצמה קוגניטיבית באנשים בריאים אינם תואמים את סל הטיפולים, ולכן ממליצים לרופאים להימנע מלרשום אותן.
הערותיי: לקיחת סטימולנטים ע"י תלמיד תיכון וסטודנטים ללא הפרעת קשב וריכוז אלא רק לשם העצמה קוגניטיבית הולכת ומתרבה. לפי נתונים רשמיים מארה"ב המספרים מדאיגים כ- 10%-20% ואף יותר של סטודנטים לוקחים סטימולנטים ללא שאובחנו עם ADHD. משום מה בארה"ב לא מבוצעים מספיק מחקרים בנושא זה למרות חשיבותו. מאידך, לפני מספר חודשים פרסם עיתון ניו יורק טיימס סדרת כתבות בנושא זה, והביא דוגמא של לקיחת סטימולנטים ע"י סטודנט למרות שהוריו התנגדו נמרצות לזה. לאחר תקופת מה מת הסטודנט מסיבוכים קרדיו-וסקולריים הקשורים בסטימולנטים? האירוע עשה רעש גדול בתקשורת בארה"ב ואצל חלק מהקהילה הרפואית בארה"ב העוסק בהפרעת קשב וריכוז.
גם אצלנו בארץ תיכוניסטים וסטודנטים אינם נשארים מאחור ורבים לוקחים ריטלין להעצמה קוגניטיבית. בארץ אין אומדן רשמי, אולם הרושם שיותר ויותר סטודנטים ללא הפרעת קשב וריכוז נוטלים ריטלין ולוקחים/קונים זאת מחבריהם (מתנהל אף שוק שחור), או שמקבלים מרשם רופא.
בשתי עבודות הנ"ל מאיסלנד וקנדה ישנה מדיניות רפואית שונה במקצת, אולם מסקנת החוקרים בשתי העבודות חד- משמעית, שלא להמליץ על מתן סטימולנטים לסטודנטים ולאנשים ללא הפרעת קשב וריכוז.  
דעתי בסוגיה זו ידועה זה מכבר, אני שולל לחלוטין מתן ריטלין לכל דורש. התייחסתי לזה באתרי פעמים רבות. כך למשל כתבתי באתרי ביום 19.12.2013: "היום התקיים כינוס רפואי בת"א,ואחת ההרצאות היתה על מתן ריטלין לבוגרים להעצמה קוגניטיבית, ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז.הגעתי במיוחד להרצאה זו כדי לוודא במו עיניי ואוזניי האומנם יש המטיפים לזה? ואם כן, עלי להגיב. ההרצאה בנושא זה נתן רופא נוירולוג מבי"ח במרכז הארץ, הוא טרח לפרט ולהסביר לרופאי משפחה (כנראה רובם אינו עוסק בתחום), על הצורך במתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית לפי בקשת הפונה ללא אבחון.  הרופא הרבה לצטט "פרסומים" (לפי דבריו) מעיתונות יומית בארה"ב המחזקים את דעתו זו. נוסף לזה, כדי לבסס את נימוקיו ולשכנע את הרופאים בעמדתו, הוא הציג את "נייר העמדה של הר"י" ואמר ראו הר"י תומך בזאת. כידוע בשעתו פורסם נייר עמדה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י שהוציא על דעתו האישית, והפיצו בהתלהבות רבה בכל אמצעי התקשורת. אני הגבתי על זה בשעתו ושללתי זאת לחלוטין. בקושי רב הורד "נייר העמדה" מסדר היום. מתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית ללא אבחון הפרעת קשב וריכוז נשלל מן היסוד ע"י כל הגופים הרפואיים המוכרים בארה"ב.  בשעתו כשצץ נייר העמדה של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י, הזדמן לי לשוחח בעניין זה עם מספר רופאים מארה"ב המובילים בתחום, הם פסלו זאת על הסף מנימוקים רפואיים ברורים. מצער שכינוסים רפואיים מאורגנים ע"י חברות פרטיות למטרת רווח, עלולים להכשיל רופאים "תמימים" בהרצאות בלתי מבוקרות. ד"ר בינדר גבריאלה, רופאה פסיכיאטרית לילד ולנוער הגיבה על זה ביום 22.12.2012: "ערב טוב ד"ר ענתבי, אני מאוד נהנית לקרוא את העדכונים החשובים שאתה מביא מכל העולם ומניסיונך. בקשר להרצאה הקשורה למתן ריטלין למבוגרים לצורך העצמה קוגניטיבית, אני מסכימה איתך. דבריך חשובים וראוי שתכתוב אותם גם באתרי הרופאים המובילים. השתתפתי והרצאתי בכנס התפתחות הילד בנובמבר 2012 ושם התקיים פנל בשם "ריטלין לכל דורש". אף רופא ילדים בפנל לא הביע עמדה בעד ריטלין להעצמה קוגניטיבית".
אני מצפה ומקווה שאנו הרופאים בארץ נעמוד על כל משמר שסטודנט או בוגר שאינו מאובחן עם הפרעת קשב וריכוז, שלא יקבל סטימולנטים.

האם הפרעת קשב וריכוז בילדות מנבאת הפרעות נפשיות בבגרות? טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) מפחית חרדה בילדים. מהי שכיחות הפרעות נפשיות בילדים לאמהות עם דיכאון המטופלות? מהי שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים שינקו מחלב אם לעומת ילדים שלא ינקו? האם טיפול במתילפנידאט משפיע לרעה על הגדילה לגובה ועל המשקל?

האם הפרעת קשב וריכוז בילדות מנבאת הפרעות נפשיות בבגרות?

 -Does Childhood ADHD Predict Risk-Taking and Medical Illnesses in Adulthood
F.Xavier Castellanos, M.D

מטרת המחקר לבדוק אם הפרעת קשב וריכוז בילדים ללא הפרעת התנהגות (conduct disorder – CD)  מנבאת לקיחת סיכונים, תאונות, והפרעות נפשיות בבגרות. ואם CD + ADHD משפיע על לקיחת סיכונים. ואם נטילת סטימולנטים מנבאת מחלות קרדיוווסקולריות בבגרות. הנחת החוקרים שיש קשר בין הפרעת קשב וריכוז בילדים לבין נהיגה, מין בסיכון, והפרעות נפשיות בבגרות.
המחקר נעשה במעקב במשך 33 שנים אחר 135 ילדים לבנים עם ADHD בילדותם, ללא CD וקבוצת בקורת של 136 בוגרים (שנים M=41 ) ללא ADHD.
תוצאות המחקר הצביעו שילדים עם ADHD מנבא בגיל בגרות יותר: נהיגה מסוכנת, מין בסיכון, פציעות ראש, קבלות לחדר מיון ויותר תמותה. ילדים עם ADHD + CD מנבא לקיחת סיכונים והתנהגות מסוכנת בבגרות. טיפול בפסיכו סטימולנטים בילדות אינו מנבא מחלות לב בבגרות.
הערותיי: מחקר ארוך טווח ורציני של קסטלאנוס מניו יורק, מהמומחים הידועים והמובילים בארה"ב (הבולט שביניהם) בתחום ADHD. המחקר יתפרסם בינואר 2013 בירחון הנחשב של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP). המחקר מספק הוכחה חותכת שהפרעת קשב וריכוז בילדים ככל שהיא בדרגת חומרה בינונית וקשה (ADHD+ODD ובהקבלה ADHD+CD עפ"י הקלסיפיקציה שלי להפרעת קשב וריכוז) מנבאת המשכיות ההפרעה למבוגרים עם פגיעה תפקודית ניכרת בחיי היום יום שלהם. רופאים המאבחנים ילד עם הפרעת קשב וריכוז בינונית-קשה נתקלים במבוגרים כאלה באחד מהורי הילד. לפיכך יש לאבחן הורים/מבוגרים ולטפל בהם לפי הצורך. בקליניקה שלי אני נוכח בזה יום- יום וממליץ לאבחן ולטפל בהורה לפי הצורך. וממצא נוסף חשוב ומרגיע במחקר זה, שלא נמצאה פגיעה לבבית בטיפול עם סטימולנטים לאחר 33 שנים. אהבתי את המחקר.

 טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT)מפחית חרדה בילדים עם ASD/ADHD

The Effect of Cognitive-Behavioral Therapy versus Treatment as Usual for Anxiety in Children with Autism Spectrum    Eric A. Storch, PhD.Tanya K. Murphy, M.D. Article in Press, JAACAP

מטרת המחקר לבדוק את יעילות טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) בחרדה בילדים, לעומת טיפול רגיל. במחקר השתתפו 55 ילדים בגיל 7-11 שנים שלוקים באוטיזם, עם אבחנה קלינית מובהקת של חרדה. הם טופלו CBT  אחת לשבוע במשך 16 שבועות, לעומת קבוצת בקורת זהה שטופלה כרגיל במשך 16 שבועות. לאחר מעקב של 3 חודשים הראו 75% ילדים מהקבוצה שטופלה CBT שיפור משמעותי ממשי בהקטנת הסימפטומים של חרדה, בהשוואה ל- 14% בקבוצת הביקורת שקיבלו טיפול רגיל.
הערותיי: מחקר זה מחזק מחקרים אחרים שנעשו בעבר המדגימים גם הם יעילות הגישה הטיפולית עם CBT לחרדה בילדים אוטיסטים, וגם בילדים הלוקים ב- ADHD עם חרדות. בקליניקה מאובחנים ילדים רבים עם ADHD + חרדה, והצורך שיקבלו טיפול רפואי משולב: תרופתי עם מתילפנידאט וטיפול דוגמת CBT לחרדות. לטיפול CBT בילדים קטנים נדרשות מיומנויות מיוחדות לפסיכולוגיים אשר יתמקצעו רק בטיפול בילדים קטנים, ולצערנו כאלה יש מעט בארץ.

 מהי שכיחות הפרעות נפשיות בילדים לאמהות עם דיכאון המטופלות

Lisa A. Batten, M.A. Study University of Ottawa Institute of Mental Health Research Carleton University, Ottawa. JAACAP, Volume 51, Issue 11 , Pages 1185-1196, November 2012

מטרת המחקר להעריך את שכיחות הפרעות פסיכיאטריות בקרב ילדים ומתבגרים לאמהות המטופלות כנגד דיכאון. במחקר השתתפו 82 נשים הסובלות מהפרעה דיכאונית בולטת (MDD) ונבחנו 145 הילדים שלהן. תוצאות המחקר הראו ש- 42% מהילדים אובחנו עם לפחות הפרעה נפשית אחת: רגשי – 15%, חרדה – 19%, התנהגות – 25%, ושימוש בחומרים ממכרים – 2%. מסקנת החוקרים שדיכאון באמהות, מנבא שיעור גבוה יותר להימצאות הפרעה נפשית בילדיהן. דיכאון קשה באם מנבא בעיות התנהגות בילד (צאצא).
הערותיי: עבודה חשובה. ישנן עבודות נוספות לאחרונה המוכיחות קשר בין הפרעת דיכאון באמהות המטופלות, לבין היתכנות קיום הפרעות נפשיות בצאצאיהן. מזה 5 שנים שעובדות אלה, אני נוכח בהן בעבודה הקלינית. לכן המלצתי כשמבצעים אבחון ADHD לילד, רצוי לנהוג ולשאול על הפרעות נפשיות אצל הורים ובמשפחה הקרובה. ובמידה ויש להורה הפרעה נפשית קשה כלשהיא, זה מנבא התפתחות הפרעת קשב וריכוז עם קומורבידיטי בצאצא.

 שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים שינקו חלב אם לעומת ילדים שלא ינקו

ד"ר רחל גולדברג וחב' מניו יורק – AACAP Dec. 2012

מכיוון שחלב אם עשיר בחומצות שומן חיוניות להתפתחות המוח יותר מאשר פורמולה, ומכיוון שילדי ADHD נהנים מתועלת קלינית מסוימת מחומצות שומן חיוניות, התעוררה השאלה אם ילדים עם ADHD שונים מקבוצת בקורת (ילדים ללא ADHD) בעניין הנקה שלהם בילדות. המחקר בדק את שכיחות ההנקה בילדים בגיל 3-5 שנים הלוקים ב- ADHD לעומת ילדים ללא ADHD.נתוני המחקר נלקחו מסקר לאומי (2007)
תוצאות המחקר הראו ש 46% מהילדים עם ADHD לא ינקו, ואילו רק  22% מהילדים ללא ADHD לא ינקו. 57% מילדי ADHD ינקו חודש אחד בלבד, ו- 20% ינקו 1-5 חודשים ו- 22% ינקו יותר מ- 6 חודשים. בקבוצת הבקורת של ילדים ללא ADHD : רק 26% ינקו פחות מחודש אחד, 28% ינקו 1-5 חודשים, ו- 46% ינקו יותר מ-6 חודשים. מסקנת החוקרים שאמהות לילדי ADHD פחות הניקו את ילדיהם מאלה בקבוצת הביקורת, וכשכבר הניקו עשו זאת פחות מחודש אחד.
הערותיי: המחקר הוצג במפגש האחרון 12/2012 של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר. נחמד, לא מעבר לזה. במחקר זה לא נלקחה בחשבון התורשתיות המשפחתית שהיא המשפיעה העיקרית והדומיננטית על התפתחות הפרעת קשב וריכוז והפרעות נפשיות אחרות בצאצאים, יותר מהשפעת חומצות האמינו החיוניות. ידועה לנו החשיבות הבריאותית והרפואית הגדולה של ההנקה, ואם מחקר זה יתרום בעקיפין לעודד יותר אמהות שתנקנה את ילדיהן לתקופת הנקה סבירה – המחקר עשה את שלו.

האם טיפול במתילפנידאט משפיע לרעה על הגדילה לגובה ועל המשקל?

ד"ר אנדרה לודורף וחב' פסיכיאטריה גרמניה. AACAP Dec. 2012

 עדיין ישנן ספקות באשר להשפעת מתילפנידאט על הגדילה בילדים. המחקר בדק רטרוספקטיבית 111 ילדים ומתבגרים (13 בנות, 98 בנים). ממוצע גיל הילדים 9.9 שנים (טווח 5-16 שנים), ובממוצע משך הטיפול עמד על שנתיים (70 ימים עד 5.5 שנים). כל ילדי קבוצת ADHD  י(111 מספרם) היו מלכתחילה גבוהים יותר ובמשקל גדול יותר מהממוצע הגרמני, עוד טרם החלו טיפול בסטימולנטים. תוצאות המחקר הוכיחו שהעלייה בגובה ובמשקל פחתו בשנת הטיפול הראשונה, וזה לא חזר על עצמו בשנה השנייה והשלישית של הטיפול. המשקל פחת יותר בילדים ומתבגרים, אשר טופלו במינון גבוה של מתילפנידאט (> 0.65 מ"ג/ק"ג משקל הגוף). דבר המצביע על השפעת מינון גבוה על המשקל. מאידך, לא נמצאה השפעה של מינון גבוה עם מתילפנידאט על קצב הגדילה לגובה. מסקנת החוקרים שלטיפול במתילפנידאט יש השפעה על קצה הגדילה לגובה והעלייה במשקל,עם ההשפעה החזקה ביותר בשנת הטיפול הראשונה.
הערותיי: מחקר נוסף וראוי בעניין זה. הנסיגה בגובה בטיפול במתילפנידאט זה נושא רגיש הגורם לחששות הורים. רוב העבודות עד כה מצביעות שעיקר הנסיגה לגובה קורה בשנת הטיפול הראשונה. חלק מהעבודות טוענות שלאחר שנה יש הדבקת הפער, ואילו עבודות אחרות אומרות שיש לעשות מחקרים ארוכי טווח כדי לבדוק זאת. מחקר זה מגרמניה אינו מצביע על זה שלאחר שנת טיפול במתילפנידאט יש הדבקת הפער. מעניין. יש נקודות תורפה למחקר זה, למשל שחלק מהילדים טופלו רק 70 ימים. לדעתי טיפול ארוך טווח של שנים ייתכן וישפיע אחרת על הגובה מאשר טיפול קצר מועד כזה. מצא חן בעיני בשולי מחקר זה, שהגרמנים דוגלים ב- ICD-10 הקובע שתי קטגוריות אבחון:  1.  Hyperkinetic Conduct Disorder
2.  Attention Deficit Disorder without Hyperkinetic Disorder
זה שונה מהחלוקה המקובלת האמריקאית של הפרעת קשב וריכוז ל- ADD ו- ADHD. ב- DSM-5 שיפורסם בינואר 2013, כנראה יחול שוני מסוים בהגדרת הפרעת קשב וריכוז בכיוון זה