האם תרופות ממריצות, לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדי גן (4-5 שנים), בטוחות?

מאמר מערכת: על הבטיחות של טיפול מתילפנידאט ארוך טווח בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדות המוקדמת
Editorial: On the Safety of Long-term Methylphenidate Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Early Childhood, Benedetto Vitiello MD et al, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-01-01, Volume 61

הביטויים הקליניים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מופיעים לעתים קרובות לפני גיל 6 שנים, והופעה מוקדמת יכולה לבשר על מהלך קליני בולט וחמור יותר. בהתחשב בכך שהפרעת קשב וריכוז לא מטופלת עלולה להיות בעלת השפעה שלילית על הישגים לימודיים ותפקוד חברתי, יש צורך בטיפול מוקדם, מכיוון שהוא עשוי להתבטא בתוצאות עתידיות טובות יותר. עבור קבוצת גיל זו, ההמלצה הנוכחית של ההנחיות קליניות ומומחי ADHD היא לתת טיפול התנהגותי כקו ראשון. מכיוון שרק מידע מוגבל היה זמין על ההשלכות הבטיחותיות האפשריות של טיפול תרופתי ארוך טווח בגילאים צעירים, והשימוש במתילפנידאט נשמר למקרים עם תסמיני ADHD שאינם מגיבים להתערבות פסיכו-סוציאלית.

לתרופת מתילפנידאט אין אישור רגולטורי למתן לילדים מתחת לגיל 6 שנים, אך נתונים מבוקרי פלצבו תומכים ביעילותה גם בילדים צעירים יותר, אם כי עם גודלי השפעה קטנים יותר וסבילות נמוכה יותר ממה שנצפה בילדים בוגרים יותר. תרופה זו אכן משמשת לעתים קרובות לטיפול מחוץ לתווית (off-label) בטיפול בילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 5 שנים. מכיוון שהפרעת קשב וריכוז היא מצב כרוני, הטיפול נמשך בדרך כלל נמשך שנים. עם זאת, מעט ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של חשיפה מוקדמת מתמשכת לתרופות ממריצות. מחקר הטיפול ב- ADHD לגילאי הגן (PATS) כלל שלב תחזוקה (maintenance) של 10 חודשים בו טופלו 140 ילדים במתילפנידאט בשחרור מיידי. התוצאות הראו פרופיל בטיחות תואם באופן איכותי לזה שנראה בילדים גדולים יותר, אך עם רגישות רבה יותר להשפעות השליליות של התרופה.
בגיליון הנוכחי של JAACAP לחודש ינואר Childress et al מוסיפים לנתונים המוגבלים על טיפול ארוך טווח על ידי דיווח על מחקר פרוספקטיבי בן 12 חודשים של 90 ילדים בגילאי 4 עד 5 שנים עם ADHD שהחלו טיפול ב-methylphenidate בשחרור ממושך. המשתתפים במחקר גויסו למחקרי פרמקוקינטיקה ויעילות קודמים, לאחר שהראו אי-סבילות חריפה ראשונית לתרופה. למרות הטיות בחירת המדגם שהן מהותיות בתכנון מחקר זה, שלא הכלילו חולים עם אי סבילות חריפה לתרופה, המחקר מספק נתונים שימושיים המאשרים ומרחיבים דיווחים קודמים. שני מאפיינים עיקריים המבדילים בין מחקר זה למחקר תחזוקה PATS הן השימוש בפורמולציה בשחרור מורחב של מתילפנידאט ומינון יומי גבוה יותר.

תופעות הלוואי המדווחות תואמות בדרך כלל את פרופיל הסבילות של תרופות ממריצות, אך עם נטייה גדולה יותר של הילדים להופיע עם תופעות שליליות רגשיות כגון עצבנות ואי-יציבות (לביליות). ירידה בתיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש, נדודי שינה, סטריאוטיפים, טיקים, רגישות, ועצבנות רגשית, אשר ידועות כתופעות לוואי שליליות אפשריות של תרופות ממריצות. אומדן מדויק של השכיחות האינדיבידואלית של תופעות אלו אינו אפשרי בהיעדר השוואה של פלצבו. בסך הכל, סבילות ירודה, בעיקר עקב ירידה בתיאבון וירידה במשקל, הובילה להפסקת הטיפול ב-11% ממשתתפי המחקר, שיעור גבוה מ-5% שדווחו במחקר התחזוקה של PATS . הבדלים בתכנון המחקר ובמינון עשויים להסביר את הפער הזה. המינון היומי הממוצע של מתילפנידאט היה 1.6 מ"ג/ק"ג, שהוא גבוה יותר מ-0.92 מ"ג/ק"ג במחקר תחזוקה של PATS למשך 10 חודשים.

חשוב לציין, המחקר של Childress et al מתעדת שונות ניכרת בין-נבדקים בסבילות מתילפנידאט. ילדים שקיבלו עד 15 עד 20 מ"ג ליום היו בשיעור גבוה יותר של הפסקות בטיפול תרופתי מאשר בני גילם שטופלו ב-50 עד 60 מ"ג ליום. מסיבות שעדיין לא מובנות, חלק מהילדים רגישים במיוחד להשפעות השליליות של תרופות ממריצות, ואי סבילות זו יכולה למנוע התאמות לטיפול במינון גבוה יותר, או להוביל להפסקת הטיפול. במינונים הגבוהים יחסית בהם נעשה שימוש במחקר זה, הירידה במשקל הייתה תכופה, והשפיעה על 1 מכל 6 ילדים שטופלו. הייתה ירידה הן במשקל הממוצע והן בצמיחת הגובה. תוצאות אלו תואמות את הירידה במהירות הצמיחה שנמצאה במחקר -PATS , למרות שההשפעה של טיפול בתרופה ממריצה על המשקל היא בדרך כלל חולפת ויכולה להיות בעלת רלוונטיות קלינית מועטה עבור ילדים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר. ההשפעה על הגובה עלולה לעורר חששות ודאגות נוספים בגלל ההתמדה האפשרית בטיפול מתמשך והסיכון לתופעות שליליות, להשפעה על השגת הגובה הסופית. המחקר גם תיעד את ההשפעות הקרדיווסקולריות של מתילפנידאט, עם עלייה מובהקת סטטיסטית בלחץ הדם הדיאסטולי ומקרה אחד של טכיקרדיה שרם להפסקת הטיפול התרופתי. בילדים גדולים יותר, מתילפנידאט נקשר לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי, אך לא הדיאסטולי. בסך הכל, שיעור יתר לחץ הדם היה 6.7%, אך ייחוס סיבתי לטיפול אינו ודאי ללא קבוצת פלצבו.

לבסוף, בהתאם גם לנתונים קודמים, המחקר מאשר שמתילפנידאט נשאר טיפול יעיל בשימוש לטווח ארוך לילדים צעירים עם ADHD. יחד, נתונים אלה מביאים תמיכה נוספת לחשיבות של התאמה אינדיבידואלית קפדנית של טיפול ושל ניטור, בנוסף להשפעות השליליות הידועות של תרופות ממריצות (כגון, אובדן תיאבון, נדודי שינה, כאבי ראש), גם ההשפעות החלשות יותר ולעתים קרובות סמויות על גדילה, לחץ דם וקצב לב.

הערותיי: דנתי בנושא זה של בטיחות במתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לילדי גן עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), והמלצתי לאור ניסיוני, שטיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD יינתן באין ברירה רק במקרים אלה:
א. ילדים עם ADHD קשה מלווה בהפרעות נלוות כמו הפרעות התנהגותיות.
ב. המינון שאני ממליץ בד"ב לתת הוא נמוך ביותר, כאשר המינון המרבי הוא 0.5 מג/ק"ג. (זה מינון שליש ממה שפסיכיאטרים בארה"ב נוהגים להמליץ, משום מה?).
ג. אני מאפשר הפסקות בטיפול בסופי שבוע, חופשות וחגים, פרט למקרים חריגים. (זאם גם לא כפי שהפסיכאטרים בארה"ה נוהגים, ו…לא כמו שנציגי חברות התרופות ממליצות שזו עבודתן).
ד. מניסיוני,מינון תרופתי נמוך והפסקות בטיפול, מונע פגיעה בגובה,ירידה במשקל, ותופעות לוואי.
ה. מקרים חמורים עם הפרעות התנהגויות קשות בלתי נשלטות, מקומם לאבחון, טיפול ומעקב במרפאה לפסיכיאטריה לילד.

אז לא, אנחנו עדיין לא שם – בתחום הזיהוי והתערבות מוקדמת להפרעות קשב (ADHD) בגיל הרך שנמצא למעשה "עדיין בחיתוליו"

מאמר מערכת: האם אנחנו כבר שם? זיהוי והתערבות להפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (HD/AD ) בשנים הראשונות לחיים
Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Prof, Dep of Psychiatry & Behavioral Sciences, Article in Press: JAACAP 2021

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, הפוגעת בכ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ישנה הסכמה כללית הולכת וגדלה שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית בקשר לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או פוטנציאל להתערבויות מוקדמות למצב.
אתגר מרכזי בזיהוי תסמינים מוקדמים ל- ADHD הוא שזה אופייני להתפתחות תינוקות וילדים צעירים להפגין רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתר על כן, ישנם מעט כלים זמינים למדידה ממשית של התנהגויות כאלה אצל תינוקות ופעוטות, מה שמקשה על קביעת הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלה מגיעות למידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית.
למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של ADHD התמקדה בגיל הגן, הסקירה והמטא-אנליזה שיטתית בזמן והקפדנית של שפרד וחבריו נוקט צעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה עוד יש ללמוד – לגבי אינדיקטורים להתערבויות והפרעות קשב לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות של ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. באופן דומה, הוא מעורר השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה שאיתן צריך להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של הפרעות קשב, כולל סקירות תרשים רטרוספקטיביות, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות משפחתית/סיכון משפחתי ודוגמאות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות שנולדו פגים. מחקרים אלה ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות ל- ADHD (כלומר חוסר קשב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו כישורי התפתחות כלליים (כלומר עיכובים מוטוריים ושפה מוקדמים) והבדלים טמפרמנטיים (למשל, השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת). הגישה של שפרד ועמיתיו הינה אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך מאפשרות להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים מצאו המחברים קשרים משמעותיים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית ובין אם מדובר בסימפטומים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפתית של תינוקות/ילדים מוקדמים; קשיים חברתיים / רגשיים; בעיות רגולטוריות ושינה; חוסר טיפוסיות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד הביצועי (EF) (כלומר עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון עבודה, זמן תגובה ושונות אינדיבידואלית, אימפולסיביות). מבין אלה, גדלי האפקטים היו הגדולים ביותר (Hedges g> 0.50) עבור הבדלים לא טיפוסיים חושיים, רמת פעילות ותת-תחומי EF רבים. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' היה הבדיקה האם שלב ההתפתחות (כלומר 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים) ממתן את ההשפעות הללו. באופן מפתיע, באופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים. לבסוף, למרות שהיו מעט מחקרים כראוי למטא-אנליזה, הייתה הצעה מסקרנת של קשרים בין הפרעות קשב ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר נפח מוח קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במנוחה.
בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב' בחנו 32 ניסויים (28 אקראיים), שרובם התמקדו בוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות-לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירו- פידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. עם מטא-אנליזה, המחברים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון העבודה ובתסמיני הפרעות קשב וריכוז, כמו גם שיפורים אפשריים ביכולת המוטורית, חוסר ויסות רגשות, זמן תגובה ו- EF גלובלי, אם כי היו שוב מעט מדי מחקרים בכדי לתת תחומים אחרונים אלה. למטא-אנליזה.
בסופו של דבר, התוצאות של הערכה יסודית ושיטתית זו וסינתזה של הספרות מעידות כי רבים מהתסמינים שאנו יודעים שהם קשורים ל- ADHD בילדות ובגיל ההתבגרות כבר ניכרים בשלב כלשהו לפני גיל 5 שנים. מספר שאלות מרגשות נובעות ממסקנה זו. כיצד נוכל לנצל את הידע הזה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של הפרעת קשב וריכוז? אילו הזדמנויות יכולות להיות לבחון השפעות דו -כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורים ותינוקות והתפתחות תסמיני ADHD? כיצד אפשר לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק ולהפעיל התערבויות לשיפור ? אילו גורמים נוספים עשויים למתן או לתווך אסוציאציות מזוהות אלה, תוך שימת לב למנגנונים סביבתיים? האם שיפורים הנובעים מהתערבויות מוקדמות שנבדקו במחקר גורמים בסופו של דבר להשפעות על התפתחות סימפטומים מאוחר יותר של ADHD, או אפילו מניעת הופעת סימפטומים?
מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות "תמונה גדולה" שעל התחום להתייחס אליהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום בכמה מקרים-כלומר "השפעות מחקר קטן". כמו כן, נצפתה הטרוגניות מהותית, שהציגה אתגר והזדמנות כאחד. שפרד וחב' מצאו כי מספר ההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי המנחים שנבדקו, דבר העולה בקנה אחד עם הרעיון הפסיכופתולוגי ההתפתחותי של שוויון כי, כפי שמסיקים המחברים, מסלולים סיבתיים מוקדמים להפרעת קשב וריכוז עשויים להיות מגוונים ביותר. עם זאת, יש גם שונות רבה בין המחקרים במונחים של לא רק מדדים (כפי שצוין על ידי שפרד וחב') אלא גם גילאים ותוצאות הערכה (למשל, סימפטומים ברורים לעומת אבחנות DSM רשמיות). ניתן לטפל בנושאים מרכזיים אלה, בין היתר, על ידי פיתוח קונסורטציות מרובות אתרים עם אמצעים משותפים, גילאים והגדרות תוצאה, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של אחים לתינוקות) . זה יאפשר גיוס של דגימות גדולות יותר והרמוניזציה של אמצעים, ותביא להערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע מספיק על המצב הסוציו-אקונומי (SES) וגזע/אתניות, יחד עם שונות לא מספקת כאשר הוצגו נתונים כאלה (כלומר, מוגבלים למשתתפי SES בינוני עד גבוה, או בעיקר משתתפים לבנים). היעדר גיוון זה מדגיש את הצורך הנורא של התחום לדווח על מידע זה באופן מדויק ומקיף בפרסומים, לעשות יותר כדי לטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות מערכות יחסים עם תמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות ממגוון רקע במחקר בנושא בריאות הנפש של ילדים.
שאלה רחבה יותר לתחומי הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה של ילדים ומתבגרים מתייחסת לסוגיות אתיות שעשויות לנבוע מהמאמצים לזהות הפרעת קשב וריכוז מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות בתקופות התפתחות מרכזיות אלה. כיצד אנו שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות שווא? מה לגבי חששות תקפים באשר הפוטנציאל לתרופות יתר של אוכלוסייה צעירה יותר של ילדים עם ADHD? האם פיתוח ויישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים לילדים בגיל הגן, יוכלו בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלו שאלות קשות, שמצוידים להתחיל להתמודד איתן כתוצאה מסקירת Shephard et al.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם. תחום זיהוי והתערבות מוקדמת להפרעת קשב (ADHD) נמצא למעשה "עדיין בחיתוליו". אך עבודתם של שפרד וחב' היא צעד חשוב קדימה, ומציבה את הבמה לכיוונים חדשים ומרגשים בחקר מדדים מוקדמים של התערבות פסיכולוגית עבור הפרעות קשב ADHD.

תגובתי: מאמר מערכת של מגן מילר מאלף. אני חותם על כל הערכה, השערה, הנחה, וקביעה שלו. ממליץ לכל אלה העוסקים בתחום לקרוא אותו בקפידה ולשים לב לכל מילה בו.

כיצד לבחון מוכנות ילדי גן למעבר לכיתה א'

המוכנות לבית ספר לקויה בילדי גן עם סימפטומים של הפרעות קשב (ADHD)

School readiness impaired in preschoolers with ADHD symptoms, Irene Loe, Hannah Perrin, Stanford University School of Medicine, developmental and behavioral pediatrics, July 22, 2019

מחקר חדש מבית ספר לרפואה באוניברסיטת סטנפורד שפורסם בפדיאטריקס, מצא כי ילדי גן עם תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הם עם הרבה פחות סיכויים שיהיו מוכנים לבית הספר, מאשר ילדים בגילם ללא ADHD.
מחקר זה בין הראשונים שבחנו באופן מקיף את המוכנות לבית הספר בקרב ילדי גן עם ADHD. מספר מחקרים קודמים התייחסו לקשיים בלימודיים בקרב ילדים בגיל בית ספר עם ADHD, אך מעט מחקרים בדקו האם ילדים אלו התחילו ללמוד בבי"ס עם פער מבני גילם.
החוקרים הופתעו למדי משיעור הילדים בקבוצת הפרעות קשב וריכוז שלא היו מוכנים לבית הספר. במחקר נמצא כי 79% מהילדים עם ADHD היו עם מוכנות לקויה לבית ספר בהשוואה ל- 13% מהילדים בקבוצת ביקורת. זה מספר גבוה באמת.
הסימפטומים העיקריים של הפרעות קשב והיפראקטיביות הם: חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות שיכולים להיות נורמליים אצל פעוטות. התנהגויות אלה בגן טרום חובה וחובה, נמשכות לעיתים גם אצל ילדים אשר בסופו של דבר לא יעמדו בקריטריונים האבחוניים ל-ADHD. עובדה זו מקשה על האבחנה אצל ילדי הגן. הרבה מילדים אלה אינם מזוהים עד שבאמת מתגלים קשיים ומתקשים להסתדר בבית הספר.
המחקר כלל 93 ילדים, כולם בני 4 או 5 שנים. כמעט כולם למדו בגן או שנרשמו כרגע לגן. קבוצת ADHD כללה 45 ילדים שאובחנו בעבר עם ההפרעה או שזוהו ע"י הוריהם כבעלי רמות משמעותיות של תסמיני ADHD. קבוצת ההשוואה כללה 48 ילדים ללא ADHD. החוקרים בדקו את כל הילדים כדי לבחון את רמות הסימפטומים שלהם ל- ADHD.
החוקרים ערכו בדיקות וניהלו שאלוני הורים למדידת חמישה תחומים בתפקודם של הילדים: התפתחות מוטורית ופיזית; התפתחות חברתית ורגשית; גישות ללמידה; פיתוח השפה; וקוגניציה וידע כללי. "גישות למידה" כללו מדדים לתפקוד ביצועי, שזו יכולתו של אדם לתעדף פעולות ומשימות ולהפעיל שליטה עצמית לווסת התנהגות ולעמידה ביעדים ארוכי טווח.
ילדים נחשבו לקויים בתחום התפקוד אם ציוני ההערכה שלהם בתחום הייתה גרועה יותר מסטיית תקן אחת מהציון הממוצע לגילם. הם נחשבו לא מוכנים לבית ספר אם הייתה להם לקות בשניים או יותר מחמשת תחומי התפקוד שנמדדו במחקר.
המחקר מצא כי ילדים הסובלים מ- ADHD לא היו בסבירות גבוהה יותר מאשר בני גילם לפגיעה בתחום הקוגניציה והידע הכללי. תחום זה כולל מנת משכל, וחשוב מכך, מוכנות בגן  קשורה באופן מסורתי ליכולת לזהות אותיות, מספרים, צורות, וצבעים. אולם ילדים עם ADHD היו בעלי סיכוי הרבה יותר מאשר בני גילם להיאבק בכל ארבעת התחומים האחרים שנמדדו. הם היו בסיכון גבוה פי 73 מילדים ללא ADHD בגישה ללמידה; יותר מפי שבע סובלים מפגיעה בהתפתחות חברתית ורגשית; ופי שישה יותר יש פגיעה בהתפתחות השפה; ופי שלוש פעמים יש פגיעה במצב הגופני והתפתחות מוטורית.
ההערכה הייתה רחבה יותר מאשר מדדיי מוכנות לבית ספר שחוקרים אחרים השתמשו בהם בעבר. נבדקו היבטים רבים של הילד בצורה יותר מקיפה, וגישות למידה או תפקוד ניהולי כמרכיב במוכנות לבית ספר נחקרו במיוחד.|
הממצאים מראים כי זיהוי ועזרה לגיל הרך עם רמות משמעותיות של תסמיני הפרעות קשב וריכוז עשוי להפחית את ההתמודדות הקשה בבית ספר היסודי. על כן, צריכים לעזור לרופאי ילדים ככלל להבין כיצד הם יכולים לסמן ילדים שעלולים לחוות כישלון בבית ספר. משפחות זקוקות גם להשגה ולזמינות טובה יותר לטיפול התנהגותי בקרב ילדי גן עם ADHD, שלא תמיד זמינה או מכוסה בביטוח, למרות שהיא מומלצת כטיפול קו ראשון בהפרעות קשב וריכוז בקבוצת גיל זו. חשוב מאוד שתהיה יכולת לספק התערבויות טיפוליות לילדי גן עם ADHD או שהם בסיכון גבוה להיות מאובחנים עם ADHD.
המחקר מומן ע"י: המשרד לבריאות האם והילד, שהיא חלק מהמחלקה לבריאות ושירותי אנוש בארה"ב; פרס מלגה מהפקולטה; פרס מהמכון לבריאות הילד של סטנפורד רפואה כפרס לקריירה מוקדמת; ומענקים מהמכונים הלאומיים לבריאות.
הערותיי : מחקר חשוב, דנתי בסוגיה זו לא פעם באתרי.
תמצית מסקנותיי, שיש לדאוג להכנה סדורה אכותית וטובה של ילדי הגן בלימודים לעלייה לכיתה א', זה באחריות מערכת החינוך בישראל. ילדים שאין להם מוכנות לימודית מתאימה לעליה לכיתה א' הן בגלל לקויות למידה; ו/או הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה; ו/או מנת משכל נמוכה (IQ נמוך); ו/או גיל צעיר של הילד (ילידי אוקטובר- דצמבר); אזי יש לשקול כל מקרה לגופו אם יש מקום להותירו שנה נוספת בגן כדי לשפר מוכנותו הלימודית לעלייה לכיתה א'.
יש מקרים אחרים של ילדים עם לקויות למידה קשות ומנת משכל נמוכה מאד, ואז יש לשקול המלצה להסבתם במסגרת לימודית המתאימה להם, כמו כיתה קטנה.

הבדלים דרמטיים במבדקים המעריכים את כישורי השפה בגיל הרך בגן

הבעת שפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו טרם עת: תוצאות ניתוח מדגמי שפה והערכה תקנית

Expressive Language in Preschoolers Born Preterm: Results of Language Sample Analysis and Standardized Assessment. Caitlin M. Imgrund et al, Florida Atlantic University Journal of Speech, Language, and Hearing Research, July 2, 2019

במחקר נבדקו תוצאות ניתוח דגמי השפה של ילדים שנולדו מוקדם טרם זמנם ואלה שנולדו בזמן באמצעות בדיקות שונות, ונמצאו הבדלים דרמטיים במבדקים המעריכים את כישורי השפה בגיל הרך בגן (Dramatic differences in tests assessing preschoolers' language skills).
בבדיקת החוקרים על השפעה של לידה מוקדמת על תוצאות השפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו בטרם עת ואלה שנולדו בזמן, תוך שימוש הן בהערכה סטנדרטית והן בניתוח מדגם שפה. הם בדקו גם כישורים סמנטיים למשמעות המילים, יכולת דקדוקית, וכישורי התפתחות לא-שפתית של אינטליגנציה, קשב ותשומת לב, והיפראקטיביות. התוצאות מראות שקשיי שפה ברמת השיח עשויים להתקיים גם כאשר ילדים שנולדו מוקדם בטרם עת, נראה שהם מתפתחים כרגיל כאשר הם מוערכים ע"י הערכות סטנדרטיות של יכולת שפה גלובלית, קוגניציה, ותשומת לב.
אחד מכל 10 תינוקות בארצות הברית נולד בטרם עת. ילדים אלו נמצאים בסיכון מוגבר להצגת דפיציט על פני מגוון רחב של תחומים בספקטרום הנוירו-התפתחותי, כולל כישורי שפה. הם נמצאים גם בסיכון מוגבר להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו גם לבעיות התנהגותיות אחרות.
גן ילדים הוא זמן מכריע להתפתחות השפה. ילדים שנולדו טרם זמנם שמציגים ליקויים בכישורי השפה הם לא צפויים להדביק את בני גילם שנולדו בזמן. לכן חובה להעריך במדויק את כישורי השפה שלהם כדי לקבוע אם הם זקוקים להתערבויות טיפול מוקדמות.
אחת השיטות הנפוצות להערכת מיומנויות שפה היא ע"י הערכות סטנדרטיות או מבחנים. דרך נוספת לנתח כישורי שפה היא באמצעות ניתוח מדגמי שפה, המספק מידע רב על יכולות השפה של הילד וכישורי השיחה הכוללניים. למרות השימוש באבחונים דיאגנוסטיים , מעט מאוד מחקרים בדקו ניתוחי מדגמי שפה יחד עם תוצאות הערכה סטנדרטיות בקרב ילדים שנולדו לפני הזמן.
כדי לגשר על הפער הזה, במחקר זה נבדקה ההשפעה של לידה מוקדמת על תוצאות בשפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו טרם הזמן ובזמן, תוך שימוש באבחון סטנדרטי וגם באנליזת מדגמי שפה.
בנוסף למדדי שפה שכללו מיומנויות סמנטיות כמו גם יכולת דקדוקית, החוקרים בדקו מיומנויות התפתחות לא-לשונית של אינטליגנציה לא מילולית, תשומת לב והיפראקטיביות.
תוצאות המחקר, שפורסמו בכתב העת Journal of Speech, Language and Hearing Research, מראים כי באופן כללי, הילדים שנולדו לפני הזמן היו להם ביצועיים גרועים יותר כשמדדו מיומנות שפה באמצעות ניתוח מדגם שפה, מאשר בהערכה סטנדרטית. היו הבדלים קבוצתיים מובהקים סטטיסטית בכל מדדי מיומנויות השפה שהתקבלו מניתוח מדגם השפה. אם כי החוקרים מצאו הבדלים במדד אחד של כישורי שפה בין שתי קבוצות הילדים שהתקבלו מההערכות הסטנדרטיות.
החוקרים לא מצאו הבדלים בשתי קבוצות הילדים ביחס לפקטורים לא מילוליים כמו הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ואינטליגנציה לא מילולית באף אחת מההערכות הסטנדרטיות או בניתוח מדגם השפה. למעשה, אף אחד מהמיומנויות הלא-לשוניות היווה מידה משמעותית מההבדלים הקבוצתיים שנצפו במשתני מדגם השפה.
על המדדים הדקדוקיים של ניתוח מדגם השפה, החוקרים מצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ילדים פגים גילו קשיים דקדוקיים משמעותיים. ילדים אלה הראו ליקויים בשפה במיומנויות סמנטיות ודקדוקיות ברמת השיח שלא ניכר מההערכה הסטנדרטית, אותה לא ציפו החוקרים למצוא.
קשיים בשפה ברמת השיח עשויים להתקיים אפילו כאשר ילדים שנולדו מוקדם מתפתחים רגיל כאשר הם מוערכים ע"י הערכות סטנדרטיות של יכולת שפה גלובלית, קוגניציה ותשומת לב. גם לא ניתן היה לייחס את ההבדלים הקבוצתיים הללו לגורמים לא-לשוניים כמו חוסר תשומת לב, היפראקטיביות או אינטליגנציה לא מילולית.
ליקויים בכישורי שיחה עשויים להיות קשים להערכה באמצעות שימוש מסורתי בהערכות סטנדרטיות, מה שמדגיש את החשיבות של שימוש הן בניתוח מדגימה בשפה והן בהערכה סטנדרטית למדידת כישורי הבעת השפה של הילדים.
לממצא המחקר יש השלכות קליניות חשובות למטפלים העובדים עם ילדים שנולדו פגים. לרופאי ילדים, לשים לב לקשיי שפה ודיבור שיכולים להוות סימן מקדים ל- ADHD, ASD ועוד.

האם יש הצלחה בטיפול בפעוטות עם ADHD? האם טיפול הבחירה הראשון עבורם פועל?

מחקר חדש: יצירת הוכחות לטיפול בפעוטות בגיל הרך עם ADHD במציאות החיים
Building the Evidence to Treat Preschoolers with ADHD in Real-Life Settings, Guilherme V. Polanczyk, J. Am Ac Child & Adolescent Psychiatry 01-08-2018

שפע ראיות מצביעות על כך שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שורשיה בשלבים מוקדמים של ההתפתחות. לסיכון הגנטי יש השפעה גדולה הקשורה בהדדיות עם מגוון חשיפות סביבתיות בדרכים דינאמיות מורכבות, מה שמוביל לתהליכים נוירוביולוגיים הטרוגניים שבסופו של דבר מופיעים באופן קליני. הטרוגניות המנגנונים האטיולוגיים, משתקפת במערך קליני הטרוגני של סימפטומים והפרעות נלוות. מסלול התפתחות האחיד של ADHD הוא הופעת ההפרעה במהלך גיל הגן, עם יציבות להמשכיות ההפרעה בכ 90% מהמקרים לגיל בי"ס, לפי מדגמים קליניים.
תיאורטית, להתערבויות המיושמות מיד עם הופעת ADHD יש יתרונות גדולים יותר מאשר כאשר הן מיושמות מאוחר יותר, והם עם פוטנציאל למנוע את מפל התסמינים השליליים בעקבות הפרעת ADHD. עם זאת, ללא קשר להשפעות פוטנציאליות ארוכות טווח של הטיפול, ADHD בגיל הרך הוא מצב קליני הקשור למגוון של תוצאות שליליות בו זמנית המחייבות התערבות. תרופות סטימולנטים (ממריצים) יעילים לגיל הגן אך סביר להניח שיניבו פחות תועלת ועם תופעות לוואי שליליות יותר מאשר אצל ילדים ובני נוער בוגרים יותר. ישנם גם חששות וחוסר ראיות באשר להשפעות ארוכות הטווח שלהן. נראה כי תוכניות הורה-התנהגות (BPT) לא היו יעילות בהפחתת הסימפטומים הבסיסיים של ADHD, כאשר נמדדו על ידי אנשים בלתי תלויים סמויים למצבי הטיפול, אך היו להם השפעות חיוביות מדיווחי ההורים, ויש גם השפעות על הפחתת סימפטומים התנהגותיים, שיפור התפקוד החברתי, הלימודי, והגברת הורות חיובית והפחתת הורות שלילית. אולם עד כה, אין כל עדות לכך שההשפעות של תכניות טיפול הורה-התנהגות (BPT) הן עדיפות בילדי-גן או שיש ירידה בסיכונים ארוכי טווח הקשורים ל- ADHD. הנחיות הטיפול הנוכחיות מציעות שתוכניות BPT צריכות להיות טיפול קו ראשון לפעוטות בגיל-גן עם ADHD. אם יש סימפטומים מתמשכים ופגיעה שגורמת נזק, הפעוטות צריכים להיות מופנים לרופאים מומחים, לשקול טיפול תרופתי בממריצים.
בנוסף לבחינת נתוני היעילות והאפקטיביות, אשר ניתן להסיק מהם על הטיפול המומלץ, חשוב גם לבחון את כדאיות יישום הטיפול השוטף ובזמינות השירותים. קיימים חסמים ליישום תכניות BPT כתהליך טיפול שגרתי, כגון קבלה של תוכניות על ידי בעלי העניין המעורבים, הצורך בהסתגלות תרבותית, קריטריוני זכאות שמגבילים, זמינות, הדרכה והכשרה של תרפיסטים (מטפלים), דבקות המטפלים בפרוטוקולים, דבקות משפחתית בטיפול, ועלויות. מחסומים אלה עלולים למנוע מקליטת תוכניות הטיפול כשגרה ולהעמידן לרשות המשפחות, בנוסף, יעילותן כפי שמראים ניסויים אקראיים מבוקרים אחנה ניכרת במצבי החיים האמיתיים.
למרות הרלוונטיות של ADHD, ההשפעה המונעת האפשרית של טיפול בילדים עם ADHD בגיל הגן, והמלצות הטיפול הנוכחי, מעט מאוד ידוע על יישום של תוכניות BPT וכיצד הן פועלות בשלוב מערכות הבריאות. במובן זה, המחקר של Lange ועמיתיו 10 הוא תרומה מבורכת לתחום, שכן הוא מקדם את הבנתנו כיצד פועלת תכנית BPT מבוססת ראיות בחיים האמיתיים.
החוקרים העריכו את יעילות תכנית ההורות החדשה (NFPP – New Forest Parenting Program) בהשוואה לטיפול רגיל (TAU- treatment as usual) לפעוטות בגיל הרך עם ADHD בשלוש מרפאות מומחים שגרתיות בדנמרק. פרוטוקול NFPP המקורי מורכב משמונה מפגשים מועברים אישית להורים בביתו של הילד, כאשר הילד משתתף בשלושה מפגשים. כדי לשפר את קבלת והיתכנות של NFPP למרפאות דנית, הפרוטוקול שונה ל-6 מפגשים במרפאה ושני מפגשים בבית. תוכנית טיפול רגיל (TAU- treatment as usual) כללה חבילה סטנדרטית של פסיכו-חינוך, שנמסרה באופן פרטני או קבוצתי.
במחקר נכללו 164 ילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 7 שנים; 57% היו בני 5 שנים או פחות; 73% היו בנים. ההפרעות הנלוות הנפוצות ביותר היו הפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות (28%) והפרעה מתנגדת מתריסה (7%). בסך הכל, 88 ילדים והוריהם חולקו באופן אקראי לטיפול עם NFPP ו -83 ילדים סיימו את כל 8 המפגשים, עם מספר שעות ממוצע למשפחה של כ-12. סה"כ 76 ילדים והוריהם חולקו באקראי לטיפול TAU, ו-20 לא קיבלו טיפול.מבין המשפחות, 46 השתתפו בקבוצות הורים ו-32 משפחות השתתפו במפגשים פרטניים או נוסף לפגישות קבוצתיות, בממוצע 9 שעות  למשפחה.
יתרון של NFPP על TAU זוהה ביחס לשיפור סימפטומים של ADHD שדווחו ע"י הורים (התוצאה העיקרית). ההבדל בשיפור סימפטומים של ADHD לטובת NFPP מתחילת המחקר ועד 12 שבועות היה -2.84 (95% CI = -4.96, -0.73, p = .009) ומ- baseline ל- 48 שבועות היה -2.35 (95% CI = -4.48, -0.21; p = .031), דבר המייצג את גודל האפקט (ES) של 0.3 ו -0.25, בהתאמה. באשר לתוצאות המשניות, ל-NFPP הייתה השפעה חיובית על רמות הסטרס בהקשר של אורח החיים עם ילד ADHD ועל תחושת ההורות של יעילות סמכותית. על פי דווח המורים לא נמצאו השפעות לשיפור הסימפטומים של ADHD , ועל שיפור התנהגויות לפי הורים ומורים., לתחושת הורות של שביעות רצון, והתבוננות ישירה באינטראקציה בין הורים לילד, ותצפית ישירה על תשומת הלב והמעורבות של הילד.
בדיקת ניתוחי אנליזה, שכללו מין של ילד, משפחה חד-הורית, סימפטומים של ADHD אצל הורים והפרעות התנהגות של הילד, לא היו משמעותיים. המחקר כלל אלמנטים של ניסויים פרגמטיים, כגון גיוס משתתפים אשר ייצגו את אוכלוסיית הילדים בגיל הגן שאובחנו עם ADHD, וגיוס מטפלים בקרב אנשי מקצוע העובדים במרפאות. אלמנטים הקשורים להתערבות ולמסירתה במהלך הניסוי (למשל, ניטור קפדני, פיקוח שבועי עם החוקר הראשי) דומות לניסויי הסברה. דביקות בטיפול היתה גבוהה, וזה מדד חשוב לקבלת הטיפול על ידי המשפחות.
ההשפעה החיובית על תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) על פי דיווחים של ההורים, והיעדר השפעות של הטיפולים, כפי שנמדד על ידי משקיפים סמואים ומורים, עולים בקנה אחד עם הספרות הקיימת. החוקרים הציעו מספר היפותזות אפשריות לממצאים לא הולמים אלו, שהם מדריך מועיל למחקרים עתידיים. עלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה תואמת גם את הספרות, דבר המצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים כנראה יותר משיפור הסימפטומים אצל ילדים. באופן מפתיע, לא היתה השפעה על בעיות התנהגות בילדים, אשר סותר את הספרות.
הנחיות הטיפול נעשות בהקשר לראיות הזמינות, וצריך להיות מעודכן ככל שהתחום מתפתח. למרות ההמלצות הנוכחיות, יש כיום אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות על ידי מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על כדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. במחקר של Lange ועמיתיו עולה כי בנסיבות המציאות של מערכת הבריאות הדנית, תוכניות BPT עבור ילדים בגיל הגן עם ADHD יעילות השפעתן עשויה להיות דומה לאלו המדווחות בניסויי המחקרים. יש לבדוק במחקרים עתידיים שיתמקדו ביעילות היישום, וכן בניסויים פרגמטיים שיבחנו את יעילות הטיפול בהקשר של מערכות בריאות מקומיות, ע"י שיתוף פעולה ותמיכה של רופאים, ארגוני בריאות, ממשלות וסוכנויות סיוע, מסביב לעולם. רק עם מאמצים משותפים מסוג זה ועם חידושים שיתגלו ויביאו שלכך שכל ילד הזקוק לטיפול ייהנה מטיפולים מבוססי ראיות.
הערותיי: דנתי רבות באתרי בסוגיה חשובה וקשה זו של אבחון וטיפול ב- ADHD בפעוטות וילדי גן (גילאי 3-6 שנים). ציטטתי מחקרים רבים שהוכיחו תועלת רבה בתכניות טיפול להדרכה הורית וטיפול פרטני פסיכולוגי. ואילו מאמר רציני חדש שפורסם בימים אלה באוגוסט 2018 בכתב עת נחשב JAACAP שמסכם את המחקרים העיקריים שפורסמו עד כה מגיע למסקנה שונה בהחלט מהידוע לנו עד כה, וטוען: בטיפול בחירה ראשון המקובל לפעוטות עם ADHD של תכניות טיפול הורה-התנהגויות (BPT)  אין השפעה חיובית על תסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) המצופה, אלא רק לפי דיווח הורים, והעדר השפעות של הטיפולים כפי שנמדדו ע"י משקיפים סמויים ומורים.
העלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה, מצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים יותר מאשר משפרת את הסימפטומים אצל הילדים. לתכניות טיפוליות אין השפעה על בעיות התנהגותיות בילדים (בניגוד לספרות המוכרת עד כה). כיום, קיים אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות ע"י מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על הכדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. מאכזב מאד. ובעית ADHD בפעוטות נותרה ללא פתרון הולם וטוב.
לאור נסיבות אלה ועד שתהיינה הנחיות קליניות עם הוכחות מבוססות ואלגוריתם טיפולי מקובל, וכדי להעריך את הצורך בטיפול בפעוטות וילדי גן עם ADHD, לאור ניסיוני אני נוקט בצעדים אלה:
א) בכל קבוצות הגיל, קו בחירה ראשון לטיפול, מגוון טיפולים רגשיים התנהגותיים; הדרכת הורים; טיפולים רב מקצועיים במכונים להתפתחות הילד ; מסגרת גן מתאימה כמו גן שפתי או תקשורתי, גן טיפולי, גן משולב, ושילוב יחידני לסייעת בגן.
ב)  בגיל 2-3 יש לדאוג שהפעוט יקבל את הטיפולים הניתנים במסגרת מכונים להתפתחות הילד.
ג) בגיל 3-4 בגן טרום טרום חובה, ניתן לאבחן ADHD, ואף אם היא מלווה בבעית התנהגות אין צורך בטיפול תרופתי, פרט למקרים קיצוניים ונדירים של הפרעת התנהגות חמורה (CD). 
ד) בגיל 4-5 בגן טרום חובה, באבחון הפרעה קשה ODD + ADHD עם בעית התנהגות חמורה, יש לשקול טיפול תרופתי, לאחר טיפול פסיכולוגי לא עזר. ממליץ תחילה מתילפנידאט ולא ריספרדל.
ה) בגיל 5-6 בגן חובה, עם ADHD בדרגת חמורה ופגיעה תפקודית כללית, בהתנהגות, בחברה ובלימודים (אי מוכנות לעליה לכיתה א') – לשקול תחילה טיפול עם סטימולנטים ולא ריספרדל תחילה.
ו) קוים מנחים לטיפול תרופתי עם מתילפנידאט בילדי גן עם הפרעת ADHD קשה:
..1. מתילפנדאט במינון נמוך מאד, כדי להפחית הסיכון לתופעות לוואי השכיחות יותר בילדי גן.
  2. להסתפק בטיפול להשפעה עד 8 שע' אלא אם יש בעיית התנהגות קשה אחה"צ וערב בבית.
  3. נדרש מעקב רפואי זמין ותדיר על תוצאות הטיפול, תופעות לוואי, זמינות רופא לשאלות הורים.
  4. לאור ניסיוני הרב, תוצאות הטיפול כנ"ל במרבית ילדי הגן טובות מאד וחל שיפור ניכר בתפקודם. 

הבדל מגדרי בסריקת שאלוני ADHD לפעוטות

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בגיל הרך – דיוק של ניפוי קצר
ADHD in Preschoolers – the Accuracy of a Short Screener, Kristin Romvig Overgaard, Oslo University Hospital, Division Mental Health JAACAP Articles In Press   

הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מאופיינות בסימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות וחוסר תשומת לב, לעיתים קרובות מתחילות בגיל הגן, ונמצאות לעיתים קרובות פי שניים עד פי תשע פעמים בנים מאשר אצל בנות. לאורך כל החיים, ADHD קשורה בסיכון מוגבר לבעיות רבות, כולל הפרעות פסיכיאטריות אחרות, כישלונות חינוכיים וכישלונות בעבודה, תאונות, התמכרויות ומוות בטרם עת, במיוחד באלו שאובחנו מאוחר. סימפטומים של ADHD בפעוטות בגיל הגן נמצאו קשורים לבעיות אלו, עם זאת, חשוב לא לעורר דאגת יתר על המידה בפעוטות המראים התנהגות מתאימה לגיל, וכדי להימנע מתווית שגויה של ADHD, בדיקה מדויקת היא חיונית. אחד המדדים המבטיחים לזיהוי מוקדם של ADHD הוא שאלון סקלה להיפראקטיביות וחוסר תשומת לב (HI) ושאלון על החוזקה והקשיים (SDQ), שנעשה בו שימוש נרחב בשל קיצורו, זמינותו ושביעות רצון מתוכנו הפסיכומטרי. שאלון HIׁׁ כולל חמישה פריטים על היפראקטיביות, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב, ומוצג כשאלון סקירה טוב ל-ADHD בקרב תלמידי בתי ספר, הן למחקר אפידמיולוגי והן למחקר קליני. מחקרים פסיכומטריים של SDQ בגני ילדים עדיין מוגבלים, אך דווחו עקביות מספקת עבור הורה ומורה ב- SDQ HI Scales.
נדרש סינון מוקדם ומדויק לתסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אולם הבדלים אפשריים בין המינים (נקבה וזכר) לא נחקרו בהרחבה. במחקר זה נבדק הדיוק של שאלוני הורים ומורים לסיווג ADHD בילדים בגיל הרך (ממוצע 3.5 שנים) על החוזקות והחולשות של השאלונים (SDQ) להיפראקטיביות וחוסר קשב (HI) אצל בנות ובנים.
המחקר, חלק מהמחקר הנורבגי לאם ולילד (MoBa), בו הורים וגננות דירגו סך של 238 בנות ו-276 בנים (גיל ממוצע של 3.5 שנים) בעזרת שאלון סולם של SDQ HI. מוסתרים מדירוג הורים ומורים, בראיון הערכה פסיכיאטרי לגיל הרך סיווגו את הילדים לאבחנות ADHD.
תוצאות שאלוני HI של הורה הראו ציונים טובים בבנות ובנים (87 ו-80 בהתאמה). סיווג מורים היה הוגן (76) אצל בנות, וחלש (62) אצל בנים בהבדל משמעותי (p=017). הסולם זיהה במדויק ילדים ללא ADHD בציונים נמוכים של הורה (≤ 4), וזיהוי מדויק למדי של ADHD בציונים גבוהים (≥9), עם הסתברות מקסימלית למציאת מקרים אמיתיים היה 0.75 אצל בנות ו-0.55 בבנים. עם הסתברויות נמוכות לזיהוי נכון של בנים עם ADHD.
מסקנות המחקר: סקלת SDQ HI של הורה הוא שימושי לבדיקת ADHD בקרב בנות ובנים בגיל הרך. סקלת מורים לגיל הרך, היא שימושית לבדיקת ADHD אצל בנות ולא בבנים.
הערותיי: Strengths and Difficulties Questionnaire" – SDQ" הוא שאלון סריקה להתנהגות ילדים ומתבגרים בגיל 2 עד 17, שפותח ע"י פסיכיאטר בריטי, רוברט נ. גודמן. SDQ  משמש להערכה כללית פסיכיאטרית ולפסיכופתולוגיה רחבה. על פי עבודות, SDQ הוכח כתבנית משביעת רצון ותקפותה מקובלת. יש שלוש גרסאות של SDQ: טופס קצר; טופס ארוך יותר עם תוספת משפיעה; וטופס מעקב המיועד לשימוש לאחר התערבות התנהגותית. השאלון אורך 3-10 דקות.
שימוש והסתמכות על שאלוני סריקה להורה וגננת להערכה ואבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביחוד בפעוטות בגיל 3 עד 5 שנים, אינו נכון. האבחון בכללותו בפעוטות כולל הקליני אינו פשוט כלל וכלל, ורופאים רק לאחר ניסיון רב שנים רוכשים מיומנויות ומסוגלות המאפשרת לאבחון פעוטות ל-ADHD. שאלונים למיניהם של הורים וגננת מסייעים מאד, אולם תהליך האבחון חייב להיעשות קלינית וביסודיות. על אבחון וטיפול בפעוטות ראה בקישורים הרצופים מתוך אתרי.

לעיתוי התפתחות אי שקט-עצבנות בפעוטות, חשיבות לתפקוד המוח

אי שקט בגיל הרך ובגיל בית ספר חוזה תגמול הקשור לפעילות המוח
Preschool and School-Age Irritability Predict Reward-Related Brain Function
Lea Dougherty, Neuroscience and Cognitive Science, University of Maryland, with Karen T.G. Schwartz, University of California, San Diego

למרות שאי שקט (Irritability) כרוני בילדות, שכיח ופוגע, שחוזה חוסר הסתגלות מאוחר יותר, הפתופיזיולוגיה אינה ידועה. אי שקט בגיל הרך ובגיל בית ספר חוזה תגמול הקשור לפעילות המוח. מחקר זה נועד לזהות כיצד תזמון התפתחות הרגזנות במהלך הגיל הרך ובית ספר קשור לתפקוד המוח ולתגמול במהלך תקופת הלימודים.
אי שקט ועצבנות בילדים הוערכה בעזרת fMRI בתקופת גיל הרך (גיל 3.0 – 5.9 שנ') ובמעקב 3 שנים לאחר מכן (גיל 5.9 – 9.6 שנ'), באמצעות ראיון קליני. ב- 46 ילדים (28 נקבות) ביצעו משימת עיכוב עם תמריץ, שבה קיבלו תגמול אם הצליחו לעמוד ביעדים, או ללא קבלת פרס כלשהו ​​ללא תלות בביצועים.
ילדים עם אי שקט חמור או פחות חמור בגיל הרך, הציגו קישוריות שונות בנושא תגמול: אמיגדלה ימנית עם אינסולה ואונה פריאטלית תחתונה, כמו גם סטריאטום קדמי עם gyrus לשוני ועוד. ילדים עם יותר נטייה זמנית, פחות או יותר חמורה, השולטים על רגיעות בגיל הרך, הציגו תבנית דומה של קישוריות שונה בין האמיגדלה הימנית והשמאלית לבין gyrus קדמי. הבדלים עצביים הקשורים לאי שקט היו ניכרים ביותר בין תנאי תגמול ולאי תגמול כאשר המשתתפים החמיצו את המטרה.
לסיכום, אי שקט בגיל הרך והגן קשור באופן ייחודי לדפוסים חריגים של קישוריות הקשורים לתגמול, מדגישים את החשיבות של עיתוי התפתחות של אי שקט/עצבנות לתפקוד המוח.
הערותיי: מחקר חשוב, אשר מלמד אותנו להבחין באי שקט ועצבנות חריגים בפעוטות ובגיל הרך, ולהכין עבורם תוכניות טיפול מתאימות למניעה. חומר למחשבה.

אימון הורות להפסקת ענישה חמורה מסייעת לילדים עם ADHD, ומביאה לשיפורים ביולוגיים והתנהגותיים

התערבויות לשיפור התנהגות הורות, גורמת לשינויים בתגובה האוטונומית של ילדי גן עם ADHD

Ziv Bell, Ohio State University Improvements in Negative Parenting Mediate Changes in Children’s Autonomic Responding Following a Preschool Intervention for ADHD. Clinical Psychological Science, Nov 2017

על פי מחקר חדש, כדילצמצם את הצרחות, הביקורות, וגישות הורות קשות אחרות, כולל ענישה גופנית, יש את היכולת להרגיע ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. חוקרים מאוניברסיטת אוהיו בדקו מרקרים פיזיולוגיים של רגולציה רגשית אצל ילדים בגיל הגן עם ADHD לפני ואחרי התערבות של הורה וילד, שמטרתה לשפר את קשרי המשפחה. שינויים בהורות, כולל צרחות וענישה פיזית, הובילו לשיפור בוויסות הביולוגי של ילדים. הרעיון הוא לשנות הדינמיקה המשפחתית כך שילדים אלה הפגיעים מאוד לא יתקלו בבעיות גדולות בהמשך הדרך, כולל עבריינות והתנהגות פלילית.
זה מחקר ראשון שהראה ששינויי הורות משנים ילדים ביולוגית, אמר Theodore P. Beauchaine, המחבר הבכיר של המחקר ופרופסור לפסיכולוגיה במדינת אוהיו.
הורים ל-99 ילדים בגיל הגן עם ADHD (רובם 76% היו בנים) קיבלו אימון להורות, מחציתם במהלך 20 מפגשים שבועיים של שעתיים וחצי, ומחציתם במהלך 10 מפגשים דומים. הורים למדו מיומנויות כולל פתרון בעיות, טכניקות הורות חיוביות ותגובות יעילות להתנהגויות של ילדיהם. בוא בעת, ילדיהם נפגשו עם מטפלים שחיזקו נושאים כגון ויסות רגשי וניהול כעס. לפני תחילת אימון, הורים (בדרך כלל אמהות) וילדיהם היו מעורבים בהדרכות משחק שכללו תרגיל מתוחכם של בניית בלוקים. ההורים זרקו מיכל גדול של בלוקים על הרצפה ונאמר להם לא לגעת בבלוקים ולאמן את ילדיהם איך לבנות מבנים מורכבים בהדרגה. במהלך התרגיל נקשרו הילדים לציוד שהקליט את פעילות הלב. נצפו דפוסי חריגה של פעילות לב שכיחים יותר בקרב ילדים המתקשים לשלוט ברגשותיהם, כולל ילדים עם ADHD. לאחר אימון הורים, החוקרים חזרו למעבדה על מנת לבחון מחדש האם אימונים הובילו לשינויים בהורות ופעילות הלב בקרב ילדים. שיפור בהורות שלילית נמצאה כמניעה תפקוד ביולוגי משופר בילדים. להגברת הורות חיובית לא היתה השפעה. חוקרים  צפו גם בהקלטת ווידאו כל הורה וילד במהלך הפעלה של 30 דקות בבית המשפחה ורשמו גישות חיוביות ושליליות. ההורות החיובית כללה שבחים, עידוד ופתרון בעיות. ההורות השלילית כללה תגובות ביקורתיות, הענשה פיזית ופקודות שלא נתנו לילדים הזדמנות לציית.
לאינטראקציות שליליות בין הורים לילדים יש השפעה גדולה על ילדים. שיפור גדול יותר בהורות נראו אצל אלו שקבלו 20 שבועות של שיעורים, לעומת 10. למרות זאת, ההתערבות הייתה קצרה יחסית. רק 20 שבועות וכבר רואים את השינוי הזה הוא קצת מפתיע. כל הילדים במחקר נאבקו בעיקר עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, לעומת חוסר תשומת לב.
מגבלה אחת של המחקר היא שלא כללה קבוצת ביקורת של הורים וילדים שלא קיבלו שיעורים.
מסקנות: חשוב להכיר את האתגרים העצומים בהורות לאימהות ואבות של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. פעמים רבות, ילדים צעירים אלה והוריהם לא אוהבים זה את זה הרבה, צריך לשאוף לשנות את זה, זה מאתגר עבור הורים, כי ילדים אלה יכולים להיות קשים לגידול. לא נכון להאשים הורים או ילדים, אלא לחפש דרכים לעזור לשניהם.
הערותיי: מחקר חשוב מאד מיני רבים, שחלקם עיקרי עדכנתי באתרי. המחקר מזכיר לנו שוב כי לפי הנחיות אקדמיה האמריקאית לפדיאטריה, ולפסיכיאטריה לילד ומתבגר, טיפול בחירה ראשון לילדי גן שאובחנו עם הפרעות קשב, הנו טיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי אשר כולל הדרכה ואימון הורים, ולא טיפול תרופתי. הדרכה ואימון יעילים להורים, זה טיפול ראשוני העדיף לילדי גן מאובחנים ADHD. אמנם קופות חולים מפעילות קורסים להדרכות הורים, ויש לעודד הורים להשתתף בהם, אולם בפועל עדיין יש חסר רב שלא מספק את הביקוש וזמינותם ונגישותם אינה טובה. לתשומת לב קופות חולים.

תכנית להורים משפרת התנהגויות ילדיהם עם ADHD

תכנית לחיזוק מיומנות הורות משפרת התנהגויות של ADHD בילדים צעירים
Program for parents improves ADHD behaviors in young children

Programs for ADHD in Young Children: A Critical Review of the Evidence, Desiree W. Murray, Frank Porter Graham Child Development Institute, University of North Carolina Journal of Emotional and Behavioral Disorders, October 3, 2017

תכנית המתמקדת בחיזוק מיומנויות ההורות משפרת את הסימפטומים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים בגיל 3-8 שנים – לפי חוקרים מאוניברסיטת צפון קרוליינה מכון המחקר פרנק פורטר גרהם להתפתחות הילד.
התערבות מוקדמת יעילה חיונית עבור ילדים צעירים עם ADHD, בגלל התוצאות הלא רצויות לטווח הקצר ולטווח הארוך הקשורות ל-ADHD. מחקר קודם כבר הוכיח שתוכנית כזו משפרת את קשיי התנהגות אצל ילדים צעירים, בעוד סקירה זו מספקת ראיות חדשות ספציפיות בנוגע לאפקטיביות שלה לטיפול בסימפטומים של ADHD.
התערבות מוקדמת יעילה חיונית עבור ילדים צעירים עם ADHD, בשל תוצאות הקשות לטווח הקצר ותוצאות ארוכות הטווח הקשורות להפרעה. ADHD בגיל הגן יכול לגרום סכסוכים עם בני משפחה, וגורם סיכון מוגבר לפציעות גופניות, השעייה או גירוש מהגן. מסלולים שליליים לאורך זמן עלולים לגרור להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות וקשיים בהתאמות חברתיות. מחקרים קודמים הראו גם שילדים עם ADHD נאבקים מבחינה לימודית, עם ציוני מבחנים נמוכים יותר וסיכון גבוה יותר לנשירה מבי"ס תיכון.
ניתן לעזור ולמנוע מגוון רחב של תוצאות שליליות הקשורות ב-ADHD. לכן גישות התערבות יעילות ביותר עשויות להיות מכוונות לילדים בגיל הגן עם תסמינים של ADHD, אך טרם עמדו בקריטריונים מלאים לאבחנת ADHD. במחקר זה הורים לא רק דיווחו על שיפורים מתמשכים בהתנהגויות ADHD אצל ילדיהם, אלא גם על שיפור בכישורים החברתיים וביחסי הגומלין שלהם עם בני גילם. 
במחקר זה, סקרו 258 מחקרים וצמצמו את הרשימה ל-11 מחקרים שעמדו בקריטריונים מחמירים ובמתודולוגיה קפדנית. הראיות, בעיקר דוחות הורים, הוכיחו את האפקטיביות של התכנית להורים
(Incredible Years Basic Parent Program) לשיפור התנהגויות של ADHD בילדים צעירים. תכנית יעילה נמשכת 12-14 פגישות שזו השקעה צנועה לילדים בגיל גן, אשר נמצאים בסיכון ADHD. כפי שהורים ומעורבים אחרים מתארים, ומשבחים התנהגויות ממוקדות, ילדים לומדים להסדיר את הרגשות שלהם ואת ההתנהגות, והם נעשים בעלי מוטיבציה חזקה להשתמש במיומנויות אלה.
תכנית האב הבסיסית Incredible Years Basic Parent Program מיועדת להורים לילדים בסיכון גבוה ואלה המציגים בעיות התנהגותיות. היא מתמקדת בסיוע להורים לחזק את הקשר עם ילדיהם, מתן שבחים ותמריצים, קביעת גבולות, קביעת כללי יסוד וטיפול יעיל בהתנהגויות לא נאותות. תכנית הכשרת מורים בבי"ס, להסבר על אסטרטגיה מרכזית של המטפל שתוכניות הדרכה שלה מלמדות, שהיא רלוונטית במיוחד לקשיים הקשורים ל-ADHD ונועדה לאימון ילדים צעירים לפתח התמדה, מיומנויות לימודיות, חברתיות ורגשיות.  המחקר מראה כי התכנית עשויה לקדם יתרונות לטווח ארוך שיכולים להעביר את הילדים האלה לעבר נתיב התפתחותי חיובי יותר.
הערותיי: מחקר נכון מלמד ופרקטי לשימוש בקליניקה לאבחון וטיפול מקדים של הפרעות קשב בילדי גן. אכן תכנית כזו המתמקדת בחיזוק מיומנויות ההורות, משפרת הסימפטומים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים בגילאי 3-8 שנ'. מסייעת להורים לחזק את הקשר עם ילדיהם, מתן שבחים ותמריצים, קביעת גבולות, קביעת כללי יסוד וטיפול יעיל בהתנהגויות בלתי נאותות. התערבות מוקדמת זו יעילה וחיונית בילדים צעירים עם ADHD, שמסייעת גם למנוע מגוון רחב של תוצאות שליליות הקשורות ב-ADHD.
כבר לפני כחמש שנים פרסמתי עבודה שלי שהראתה כי גם טיפול תרופתי להורה לילד עם ADHD משפיע להצלחת הטיפול בילדים.

הרטבה בילדים מנבאת הפרעת קשב והיפראקטיביות ופסיכופתולוגיה בילדים

 הרטבה ראשונית (primary enuresis) בילדות קשורה בפסיפתולוגיה בילדים –
שיעור גבוה בהפרעת קשב והיפראקטיביות, בעיות התנהגות, חרדה ודיכאון

הרטבה ראשונית (primary enuresis) בילדות קשורה עם שיעור גבוה של פסיפתולוגיה בילדים: הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), בעיות התנהגות, חרדה ודיכאון. כך מצא מחקר חדש של אלן קסל וחבריה מאוניברסיטת סטוני ברוק בניו יורק, שבדק הצפי של השלכות ההרטבה בילדות ושיפורסם בקרוב בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר. למרות שהרטבה היא תופעה שכיחה יחסית בילדות מוקדמת, מפתיע שעד כה מספר המחקרים קטן יחסית ומוגבל בענין השלכות ההרטבה בילדות, אולי בגלל שהמצב בדר"כ חולף באמצע הילדות. במחקר בחנו את השכיחות, גורמים מנבאים ופרוגנוסטיים, להשלכות של הרטבה בילדות, במדגם גדול (N = 559), ע"י מחקר פרוספקטיבי רב שיטות ומידע. המדגם מבוסס קהילה של ילדים שהיו במעקב מגיל 3 עד 9 שנים. תוצאות המחקר הראו כי 12.7% מילדי המדגם היו עם קריטריונים של הרטבה לאורך זמן, דבר המצביע על כך שמדובר בהפרעת ילדות שכיחה. השכיחות בבנים היתה גבוהה יותר מפי שניים מאשר בבנות.
הרטבה משמעותית בגיל 3 שנים, מנבאת להתפתחות הרטבה ראשונית (primary enuresis) בגיל 9 שנים, הכוללת חרדת ילד וסף רגישות נמוך, היסטוריה אימהית של חרדה, וסמכות הורית נמוכה. נוסף לכך, תפקוד כללי נמוך, ותסמיני דיכאון וחרדה בגיל 3 מנבאים בסבירות גדולה יותר להתמדת ההרטבה עד לגיל 9 שנים. בגיל 9, 77% מהילדים עם אבחנה של הרטבה ראשונית נגמלו. ילדים שהמשיכו בהרטבה הציגו שיעור גבוה יותר של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ותסמיני דיכאון בגיל 9 שנים, בהשוואה לילדים ללא היסטוריה של הרטבה.
זהו המחקר הראשון שבחן הרטבה ראשונית בילדים במדגם קהילתי תוך בחינת מערך רחב של מנבאים והשלכות של הרטבה, כולל נתונים דמוגרפיים, פסיכופתולוגיה של הילד ותפקודו, טמפרמנט הילד, היסטוריה משפחתית של פסיכופתולוגיה, והורות. ההרטבה הייתה שכיחה מאד במדגם המחקר יותר מאשר הידוע עד כה. ממצאי המחקר מדגישים המשמעות הקלינית של הרטבה ראשונית המציגה מקדמים חזקים לניבוי ולצפי הקשור פוטנציאלית לפסיכופתולוגיה. הממצאים גם מדגישים התפקיד האפשרי של הורות בהתפתחות הרטבה. נמצא גם כי אם בילדות מוקדמת ובהיסטוריה של הורים יש חרדה, זה מנבא המשכיות הרטבה, וכי חרדה גדולה יותר ותסמיני דיכאון עם רמות נמוכות יותר של תפקוד בגיל 3 מנבאים המשכיות ההרטבה.
גם לאחר הפוגה (רמיסיה), ילדים עם היסטוריה של הרטבה מראים עלייה בשיעור ADHD ברמות גבוהות וסימפטומים דיכאוניים. בני נוער עם הרטבה היו בסיכון גבוה פי שלוש יותר להיות מאובחנים עם ADHD לעומת ילדים ללא הרטבה. המחקר מאשר שפסיכופתולוגיה והרטבה קורות בדרך כלל יחדיו, וכי פסיכופתולוגיה תורמת להתפתחות הרטבה, המשכיותה,החמרתה והשלכותיה.
ישנן ראיות המצביעות על כך שחרדה קוטעת רכישת תגובת שריר המתאם היכול להוביל לפעילות לא יציבה בשריר. בד בבד עם מחקרים קודמים שטענו כי בעיות התנהגות יכולות להיות תוצאה של הרטבה, ממצאי מחקר זה תומך גם באפשרות כי השפלה וערך עצמי ירוד הקשורים להרטבה, עלולים ליצור סיכון להתפתחות של סימפטומים דיכאוניים מאוחר יותר. עם זאת, כאשר פסיכופתולוגיה מופיעה לפני התפתחות הרטבה, סביר להניח כי קיימים מראש בעיות התנהגות שעלולים להפוך ילד לפגיע יותר בגלל המצוקה שנובעת עם הרטבה ובריחת שתן, אשר יחד יוצרים סיכון לתסמיני דיכאון מאוחר יותר.
מסקנה מעשית, הרטבה עשויה להועיל להעלאת חשד בדבר סיכון לנוכחות ADHD בילדים צעירים. מסקנות המחקר מוכחות בעבודתי הקלינית היום יומית במרפאה להפרעת קשב והיפראקטיביות.