מקרים פרובלמתים מלמדים בגיל הרך ובילדי גן בקליניקה להפרעת קשב וריכוז

מקרים מלמדים בגיל רך וילדי גן
מהקליניקה שלי להפרעת קשב וריכוז – ד"ר שלומי ענתבי

1.  ילד בגיל 3.6 שנים בגן טרום טרום חובה עם "התנהגות קשה", האם והגננת אובדות עצות ואינן יודעות מה לעשות.
הופנה להתייעצות לפני כחצי שנה ביזמה משותפת של הגננת והאימא, בשאלה של קשיים בקשב וריכוז עם התנהגות פרועה. באבחון קליני אבחנתי סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, עם אבחנת ADHD  גבולית. כמו כן, הערכתי שהתנהגות הילד בגן ובבית אינה מתאימה להגדרת ODD ולא CD. עם מילות הרגעה לאם ולגננת, והסברתי להן כיצד להתנהל עם הילד. כמו כן המלצתי בפניהן לקבל הדרכה לגננת ולהורים. והילד יקבל טיפולים רגשיים התנהגותיים באופנים השונים הקיימים. ומעקב רפואי צמוד עם קבלת משוב רציף על התנהלותו. כיום, לאחר כמחצית השנה הילד עולה לגן טרום חובה ללא בעיות וקשיים מיוחדים.
הפקת לקחים:  בגיל הרך לא מומלץ לרוץ עם טיפול תרופתי אלא רק במקרים קיצוניים, כמו הפרעת התנהגות בלתי נשלטת.
הצפי:  לאור היסטוריה משפחתית עם הפרעה נפשית, הילד יזדקק למעקב רפואי רציף וצמוד, וכנראה בשלב מסויים בשנים הבאות יהיה צורך לשקול טיפול תרופתי.
2.  ילד בגיל 4.6 שנים בגן טרום חובה, אובחן ADHD וטיפול תרופתי בריטלין לא עוזר לו, וקשה מאד איתו בגן ובבית .
הילד אובחן ADHD בגיל 4.1 שנים, ומאז במשך 5 חודשים מטופל בריטלין רגיל IR 7.5 מג' בבוקר ובצהריים. הגיע להתייעצות למרפאתי בטענות של הגננת והאם שהטיפול אינו עוזר. באבחון קליני אבחנתי אותו עם ADHD המלווה גם ב- ODD על גבול CD .זו הפרעת קשב בדרגת חומרה בינונית-קשה. הסתבר ששנה קודם לכן הילד היה בגן טיפולי לאחר שאובחן באוטיזם קל, ובגן זה חל שיפור בסימפטומים האוטיסטיים, ולכן השנה העבירו אותו לגן רגיל טרום חובה. באבחוני התברר שאכן לילד יש ADHD, כאשר הקושי בתפקודו בלט בעיקר בהתנהגות, וזו למעשה היתה בעייתו הפרימרית הבסיסית. המלצתי להפסיק את הטיפול עם ריטלין ולעבור לטיפול עם ריספרדל. כיום הילד לאחר טיפול בריספרידון (ריספרדל) במשך 3 חודשים וחל שיפור ניכר בהתנהגותו. הטיפול התרופתי שולב עם טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי. בשנה הקרובה הילד ילמד בגן חובה רגיל ויהיה במעקב רפואי.
הפקת לקחים:  א. אין די בקיום סימפטומים ברורים של ADHD בילד, כדי להחליט על טיפול תרופתי, אלא יש לבחון ולהעריך זאת על פי מידת וחומרת הפגיעה התפקודית בילד, הנגרמת בגלל ADHD.  ב. אין להסתפק באבחון ADHD בלבד אלא צריך לאבחן קלינית אם ישנן גם הפרעות נפשיות נלוות.  ג. אם יש ADHD יחד עם ODD/CD  כמו במקרה זה,יש לטפלקודם בהפרעה הפרימרית העיקרית הדומיננטית ואצל הילד זה היה ODD/CD.  ד. זה מקרה די אופייני שילד "מתחיל" עם אוטיזם ולאחר מכן מתגלים סימפטומים בולטים של ADHD ו ODD/CD. הצפי:  בשנה הבאה בגן חובה תיעשה הערכת הטיפול מחדש תוך קבלת משוב על התנהגותו,ועל קצב הכנתו והתקדמותו בלימודים לקראת כיתה א'. ואז ייבחן הצורך בהמשך טיפול עם ריספרדל? ושילוב טיפול עם ריטלין? הערכה לעתיד: ההפרעה תימשך לגיל בוגר בדרגת חומרה בינונית.
3.  ילד בגיל 5.5 שנים בגן חובה המועמד להישאר שנה נוספת בגן בגלל אי בשלות רגשית.
לפני כחצי שנה פנו הוריו אלי להתייעצות מכיוון שהגננת סברה שהילד לא יהיה מוכן לימודית לכיתה א' ויצטרכו לבחון אם עדיף "להשאירו שנה נוספת בגן בגלל אי בשלות רגשית." בקשתי שיגיעו אלי עם שאלונים ממולאים מהגננת והורים. באבחון קליני התרשמתי מילד נחמד ונבון מאד, אשר השיב על כל שאלותיי בכנות, באינטליגנטיות ובתבונה. אבחנתי את הילד בברור כלוקה ADHD בדרגת חומרה קלה, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי/תסכול, התנהלות, חברתי, ולימודים. הערכתי שלילד אין לקות למידה. ובעברו הוא לא נזקק לטיפול של קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק ו/או טיפול רגשי. והשאלון שנתתי לגננת והיא מלאה אותו "צעק" שלילד יש ADHD. תוך שיתוף מלא של ההורים בתהליך אבחוני ובהמלצותיי לטיפול, התחלתי טיפול עם ריטלין רגיל IR. וכיום לאחר כחצי שנה הילד הנבון מוכן לימודית לכיתה א' והוא אכן יעלה לכיתה א'.
הפקת לקחים: א. בד"כ אין סיבה להשאיר ילד שנה נוספת בגן חובה בשל "אי בשלות רגשית" במידה ומאבחנים אותו עם ADHD הגורם לפגיעה בתפקודיו. ב. השארתו שנה נוספת לא תפתור את בעיית ADHD.  ג. במקרים כאלה לתת להם הזדמנות ולטפל תרופתי. הצפי: להיעזר בהיסטוריה משפחתית כדי לצפות לאיזה כיוון זה יילך. הערכה במקרים כאלה שנותר קושי לימודי גם לגיל בוגר.
4.  ילד בגיל 6.7 שנים בכיתה א' ש"עושה בעיות בבי"ס"
הופנה אלי לאבחון לפני 4 חודשים בדרישת בי"ס "שלא יכולים יותר איתו". באבחון קליני התרשמתי מילד אינטליגנטי מאד, אשר יש לו ADHD (עם היפראקטיביות דומיננטית) בדרגת חומרה קלה, עם פגיעה תפקודית בתחום הרגשי, התנהלות וחברתית. אין פגיעה בלימודים ואין הפרעת התנהגות. לא מצאתי לנכון להמליץ על טיפול תרופתי, אלא להסתפק בטיפול רגשי התנהגותי. הסברתי למחנכת (טלפונית) את מניעיי להמלצתי זו, ואת האופן בו יש להתנהל מול הילד. וביקשתיה לעדכן אותי בכל דבר חריג. ובצעתי מעקב בתכיפות אחר הילד. הילד מסיים בימים אלה את לימודיו בכיתה א' בהצלחה.
הפקת לקחים: א. ילדים בכיתות א-ג עם ADHD ללא פגיעה בלימודים ו/או בהתנהגות אין למהר ולטפל. ב. יש לעקוב ורק אם תקרה פגיעה ניכרת בלימודים ו/או בהתנהגות יש לשקול טיפול תרופתי. הצפי:  ככל שרמת האינטליגנציה של הילד גבוהה יותר, כך יוכל להסתדר בלימודים עד הכיתות גבוהות. מניסיוני ילד עם מנת משכל  IQ 95-110 קשיי לימוד יתחילו בד"כ בבי"ס יסודי. ילד עם מנת משכל בממוצע גבוה(IQ 110-120) קשיי לימוד יתחילו בד"כ חטיבת ביניים/תיכון. עם IQ מעל 120 יתגלו קשיי לימוד קלים בתיכון.
5א.  ילד בן  6.3 שנים בכיתה א'  אובחן ADHD עם קשיים בולטים בלימודים
הופנה לפני כחצי שנה לאבחון בהמלצת בי"ס בגלל קשיים בקשב ובלימודים. באבחון קליני אבחנתי ADHD מלווה בלקות למידה, בדרגת חומרה קלה-בינונית. עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, והתנהלות. במקרה קלסי כשלו המלצתי על טיפול עם ריטלין והתוצאות לאחר טיפול בחצי השנה האחרונה הן מצוינות. חל שיפור מדהים בלימודים, ובעקבותיהם חל שיפור ניכר בתחום הרגשי, חברתי והתנהלות. לדוגמא מדברי אימו "הילד מגיע הביתה מבי"ס ותופס מיד בסינרי כדי שיכין את שיעורי הבית, בעוד קודם אף פעם לא רצה להכין שעורי בית." כיום, הוא עולה לכיתה ב' וזוכה לשבח על לימודו והתנהגותו.
הפקת לקחים: א. קשיי למידה בסיסיים המתגלים בגן חובה ו/או בכיתה א' הינם בד"כ לקויות למידה (קשיי למידה מולדים). אנמנזה טובה מהורים מגלה שאחד מהם או לשניהם היו קשיי למידה בילדות.  ב. במקרים כאלה אפשר לוותר על ביצוע אבחון דידקטי בכיתה ב'-ג', היות והתמונה ברורה של לקות למידה.  ג. במקרים של ADHD קל המלווה בלקות למידה בכיתות א'-ג' המלצתי בד"כ לטפל תרופתי. זאת מכיוון שאף אם קשיי קשב וריכוז הנם קלים הם מקשים על הלמידה ומחמירים את לקות הלמידה, ואזי אי הצלחה בלימודים גורם ליותר תסכול ולבטחון עצמי ירוד ולקשיים חברתיים, ואלה מחמירים את ADHD שמלכתחילה היתה קלה אולם במצב זה נכון  להגדירה כקלה-בינונית.הצפי: במקרים אלה הערכה לקשיי לימוד גם באוניברסיטה.על מנת להפיק את מלוא כישוריהם ויכולותיהם יצטרך להישקל טיפול תרופתי לתקופת לימודים.
5ב.  ילד בן 6.5 שנים בכיתה א' אובחן ADHD עם לקות למידה קלה  (דיסגרפיה וקושי בחשבון) ומנת משכל ממוצע-גבוה – 118 IQ .
ללא בעיית התנהגות רצינית. קשיי הלמידה שלו מתבטאים באופן קל מאד, למרות לקות הלמידה והפרעת קשב וריכוז מהם הינו סובל. זאת מכיוון שמנת המשכל הגבוה יחסית מחפה ומתגבר על לקות הלמידה וקשיי הקשב וריכוז שלו, לפחות בכיתות הנמוכות של בי"ס יסודי א-ג. ובכיתות אלה אין צורך בטיפול תרופתי. הילד כיום עולה לכיתה ג' ובהערכתו האחרונה אין צורך בטיפול תרופתי.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s