האם טיפול בנוירופידבק לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD ) – עוזר או לא?

                                             האם אימון בנוירופידבק עוזר לילדי ADHD?
על כך אני נשאל רבות ע"י רופאים, מטפלים והורים. זאת לאור התגברות השיווק המסחרי המעודד טיפול בנוירופידבק, ביחוד באוכלוסיות יעד המהוות קהל יעד נוח, בשל רתיעתם מתרופות ונכונותם לבזבז אלפי שקלים שאין להם, על טיפול חלופי. לפיכך, ראוי ליידע כלם על מחקר מטה-אנליזה חדש על טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב (ADHD). זה מחקר מפורט, רציני ומשמעותי שנתמך ע"י NIMH, שפורסם לאחרונה בכתב העת נחשב ומוערך JAACAP. מטה-אנליזה המסכמת מחקרים אקראיים מבוקרים, כדי לבחון את השפעות הטיפול בנוירופידבק על סימפטומים של הפרעת קשב ועל חסרים נוירופסיכולוגיים בילדים עם ADHD.
ראיות ממחקרים מבוקרים, נכשלו בתמיכה שאימון בנוירופידבק יעיל לטיפול ב-ADHD. ההיגיון לשימוש בנוירופידבק לטיפול ב-ADHD נשען על הרעיון כי קידום נורמליזציה או רגולציה עצמית של פעילות המוח, יתורגם לשיפור שליטה קוגניטיבית והתנהגותית, שחסר אצל ילדים ובוגרים עם הפרעות קשב (ADHD). מטה-אנליזה קודמת (Sonuga-Barke et al), שהתבססה על מספר מצומצם של ניסויים (n=8), תמכה חד-משמעית ביעילות של נוירופידבק לשיפור סימפטומים של הפרעת קשב. אמנם נצפו השפעות מתונות אך מאוד משמעותיות לשיפור ADHD לפי דירוג של רוב המעריכים, אולם אלה לא היו משמעותיים כאשר נלקחו בחשבון תוצאות סמויות.
במטה-אנליזה הנוכחית, נכללו 13 מחקרים, 520 משתתפים עם ADHD. נקבעו תסמיני ADHD על פי דירוג של מעריכים להגדרת הצורך בטיפול.רק 4 מחקרים בעבר העריכו ישירות אם למידה והכשרה הוטמעה לאחר אימון בנוירופידבק. 13 המחקרים זה מספק כדי לאמוד באופן מהימן את השפעות נוירופידבק לטיפול ב-ADHD. חשוב לציין כי חוזק סטטיסטי זה, איפשר לחקור פרמטרים נוספים כמו: השפעה של סוג הנוירופידבק, סוג השליטה, השפעה של מספר המפגשים לטיפול בנוירו- פידבק, וערך בשימוש בנוהלי נוירופידבק סטנדרטים. למרות שגם אלה אינם מספקים התחייבות מוחלטת בנוגע לערך של נוירופידבק, הניתוח הנוכחי הבהיר מספר נושאים חשובים.
באופן כללי, הערכות גודל השפעת נוירופידבק בניתוח הנוכחי, הן משמעותית קטנות יותר בהשוואה למחקר קודם (Sonuga-Barke et al). באופן מכריע, כמו במטה-אנליזה קודמת, כאשר סיכון ההטיה להערכת גודל ההשפעה, הופחת ע"י בחירת תוצאות סמויות או הגבלת הניסויים לאלה עם בקרה באיכות גבוהה, נמצא כי השפעות של נוירופידבק לא היו משמעותיות. חשוב לציין, בניגוד לאנליזות קודמות, לא היו ראיות לתועלת בנוירופידבק בפרט בכל הנוגע לסימפטומים של חוסר תשומת לב, שבעבר העריכו שהם מושפעים בקלות ע"י טיפול בנוירופידבק. זה בא לידי ביטוי גם בעובדה שלא הצליחו למצוא השפעות על תשומת לב גם במבחן הביצועים המתמשך.
הערך של מטה-אנליזה לטיפול הוא מוגבל ע"י מתודולוגיה של הניסויים הכלולים בה. אם כן, ייתכן שתוצאות מטה-אנליזה נוכחית משקפות חולשות מתודולוגיות של המחקרים שנכללו במטה-אנליזה, ולא חולשת נוירופידבק ככזה. ואכן, הסט הנוכחי של 13 ניסויים, כמכלול, היה קצר מתודולוגית. רק 4 מחקרים שנבדקו, ולאחר מכן רק אחד, שדיווחו ישירות האם אימון בנוירופידבק הוביל ללמידה לפי אינדקס של שינויים ושיפור ברמה אלקטרו-פיזיולוגית. זוהי נקודה קריטית, משום שאם נוירו- פידבק לא יכול להביא לשינויים הצפויים ברמה העצבית, כי אז השפעות טיפול יש סיכוי גבוה יותר שזה תוצר מלאכותי של אספקט כלשהו שאינו ספציפי לאימון בנוירופידבק. מצב כזה, דומה לאימון קוגניטיבי ממוקד אבל לא לשיפור זיכרון עבודה, או לתרופה עם פרופיל של נוירוטרנסמיטר שלא מגיע למערכת יעד עצבית מתאימה, במוחו של מטופל. לשם בדיקת למידה של רגולציה עצמית עצבית והתמודדות בין יחסי למידה לשיפור קליני, היו צריכים לשקול מודלים מורכבים יותר למנגנונים חלופיים לסוגי למידה. מחקר צריך להתמודד בשאלה, אם שינויים עצביים אפשריים מחזקים שינויים התנהגותיים בתסמיני ADHD לאחר אימון בנוירופידבק.
מספר קבוצות מחקר הגדירו מהו פרוטוקול לנוירו פידבק סטנדרטי במונחים של מספר אימונים, פרמטרי חיזוק הפעלה, מצרף EEG, וכו'. מעניין, שרק 54% מהמחקרים בניתוח הנוכחי עמדו בסף זה, ולמרבה הצער, היו רק שלושה מחקרים עם פרוטוקול סטנדרטי כולל דירוגים עיוורים, כך שלא ניתן להסיק מסקנות מוצקות לפי ערך של פרוטוקולים סטנדרטיים כפי שהוגדרו על ידי Arns et al . בנוסף, רמת קשיחות מתודולוגית הקשורה באופן ספציפי להתנהגות לא היתה ברורה כלל. רמת המסנוור (blinding) הייתה בלתי ברורה או לא מספיק ברורה במחקרים רבים.
בנוסף, ישנה השמטה בולטת ברוב המכריע של הניסויים, בענין התנגשות אינטרסים פוטנציאלית. זה בולט ונראה כהשמטה גדולה בספרות הנוכחית, בהתחשב בנוכחות גדלה של חברות נוירופידבק בשוק הטיפול המסחרי. בהתחשב במגבלות שניתנו, נראה כי ללא ראיות על למידה של רגולציה עצמית, ולנוכח השימוש הנרחב של פרוטוקולים ונוירופידבק שאינם סטנדרטיים, קשה להסיק מסקנות חד-משמעיות לגבי ערך אולטימטיבי של גישות טיפול בנוירופידבק.
זהירות נדרשת על מנת לפרש ממצאים אלה הנתונים למספר מגבלות, נוסף לנושאים שהועלו בכל הנוגע לסוג וטבע הניסויים לעיל: ראשית, הערכת השפעת האימון בנוירופידבק עלולה להיות גבוהה בגלל כישלון לנתח מטרות הטיפול ברוב הניסויים. שנית, לא היו מספיק ניסויים למדידת תוצאות חשובות, כמו ביצועי משימת זיכרון עבודה, כישורים אקדמיים, ירידה תפקודית כללית, מנת משכל (IQ), ובעיות נפשיות אחרות כגון בעיות התנהגות. שלישית, רק מעט ניסויים כללו תוצאות ארוכות טווח, כך שלא התאפשרה הערכה על מידת ההשפעה על תסמינים קליניים, אם הלכו והתגברו עם הזמן, או אם תהליכים נוירו-פסיכולוגיים התמידו. רביעית, לא קיים ניסוי המבוסס על נוכחות חסרים הקשורים ל- ADHD המסתמכים על EEG (שוני ביחס תטא-בטא). דבר העלול להגביל את הסיכוי לשיפור, הקשור בתסמיני נוירופידבק. חמישית, היה צורך למשוך נתונים ממדידות שונות של מהלכים ומשימות מגוונים, על מנת שיהיו מספיק ניסויים כדי לנתח פונקציות נוירופסיכולוגיות. שישית, טווח מספר המפגשים בין המחקרים שונה, מוגבל מכדי לאפשר זיהוי של השפעה אפשרית לפי מספר הפגישה.
כידוע, ADHD זו הפרעה פתו-פיזיולוגית הטרוגנית, ותוארו תת-קבוצות ברורות ב- EEG, כמו עוררות יתר קליפת המוח, לעומת תת-סוג של פחות עוררות. הטיפול בחולים יידרש להיעשות יותר ספציפי בהדרכה מותאמת אישית, שממקדת חסרים שונים הקשורים ל-ADHD. שילוב גישות הדמיה שונות עם אימון בנוירופידבק, עשוי להוות גישה יעילה בעתיד. מחקר עתידי צריך להתמקד: בזיהוי יעד לטיפול אלקטרו-פיזיולוגי המתאים ביותר; בהגדלת שימוש ב- EEG ופרוטוקולים מלמדים; בפיתוח שיטות חדשות המאפשרות שנוירופידבק יוביל ללימוד ברמת המוח; לזהות מנבאים לתגובה טיפולית לכל ילד באופן אישי או לתת-קבוצות מיוחדות של ילדים.
מטה אנליזה הנוכחית, מראה כי עדויות ממחקרים מבוקרים היטב ועם תוצאות עיוורות, אינן תומכות בזה שנוירופידבק הינו טיפול יעיל להפרעת קשב (ADHD), הן מבחינת הסימפטומים והן בקשר קוגניטיבי אחר. האם נוירו פידבק יכול להבטיח טיפולים שאחרים לא יכולים? נכון להיום לא. מקווים שתועלת שצמחה מהאימון תישאר לאחר האימון, כיום המצב אינו כזה.
הגישה בנוירופידבק נותרה אולי מבטיחה אולם בלתי מוכחת עד היום. למרפאתי, מגיעים ילדים רבים שניסו טיפול בנוירופידבק שלמרביתם לא עזר, למיעוטם עזר חלקית רק בתקופת הטיפולים, ולאחריה לא. לכן כיום, איני ממהר להמליץ על טיפול זה. הורים שמבקשים לנסות זאת אני מסביר להם את הידוע בספרות ומותיר את ההחלטה לשיקולם.