ספרות מובילה ועדכנית על: הפרעות שינה בילדים והטיפול הרציונאלי בהן; התרופות השימושיות בילדים; אלגוריתם של הפרעות שינה ראשוניות; מעקב ממושך אחר טיפול עם מלטונין בילדים עם ADHD והפרעות שינה; ילד בן 7 שנים עם הפרעות שינה, חולמנות וניתוקים ביום – האם לטפל בו בתרופות להפרעות שינה?

דברי הקדמה שלי ד"ר שלומי ענתבי: כרופא המטפל בהפרעת קשב וריכוז, אני פוגש בכ 40% מהילדים שאני מאבחנם עם ADHD שהנם סובלים מהפרעות שינה. לפיכך סוגיית הפרעות שינה הנלוות להפרעת קשב וריכוז העסיקה אותי רבות. השכלתי רבות לאחר שחקרתי אותה לעומק, לאור זה וניסיוני בעבודה הקלינית סיגלתי לעצמי התנהלות מתאימה להתמודדות עם הפרעות שינה בילדי ADHD. במאמר זה, אני עוסק בסיכום סוגיית הפרעות שינה בילדים כפי שמשתקפת בספרות הרפואית העדכנית ולאור ניסיוני הקליני. הפרעות שינה בילדים הן בעייה רצינית העלולה לשבש את איכות החיים של הילד והוריו. מחקרים רבים פורסמו בספרות הרפואית להגדרת מהות הפרעות שינה בילדים ומאפייניה השונים; גורמיה הרפואיים, וגורמים סביבתיים התנהגותיים, ונלוותה למצבים רפואיים ASD, ADHD וסינדרומים שונים; אופן בחירת הטיפול הרצוי בה, חסרונות ויתרונות התרופות המומלצות לטיפול, על השפעתן ותופעות לוואי שלהן. כדי ללבן שאלות אלה ואחרות ריכזתי במאמרי זה חמישה מחקרים חשובים שבוצעו ע"י חוקרים המובילים בתחום זה.

מהי הפרעת שינה בילדים? הדרך לבחירת טיפול רציונאלי; התרופות השימושיות בילדים

Pharmacotherapy of Pediatric Insomnia
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Volume 48,Issue 2 (February 2009) Christopher J. Kratochvil, M.D.  Assistant Editor Judith A. Owens, M.D., M.P.H. Division of Pediatric Ambulatory Medicine, Rhode Island Hospital

הפרעת שינה בילדים (insomnia in children) הגדרתה אינה שונה במהותה מזו במבוגרים. זה אומר קושי משמעותי בהתחלת השינה, ו/או קושי להתמיד ולשמור על השינה, ו/או או קושי שינה nonrestorative המזוהה עם ליקויים בתפקוד בשעות היום.
הביטוי הקליני השכיח ביותר לנדודי שינה בילדים ובייחוד במתבגרים, זה התנגדות וסירוב ללכת לישון הגורם להתחלת שינה מאוחרת, ו/או הימשכות התעוררות בלילה הדורשת התערבות הורים.
הסיבות לנדודי שינה בילדים מגוונות כוללים גורמים רפואיים: כמו השפעת תרופות, השפעת כאב, הפרעות שינה בגלל דום נשימה; גורם התנהגותי כמו הרגלי שינה לא נכונים, ומחשבות שליליות בתחילת השינה. בד"כ נדודי שינה הן תוצאה של שילוב שני פקטורים אלה, רפואי והתנהגותי.
תרופות להרגעה ולשינה ניתנות ע"י פסיכיאטריים ורופאי ילדים וגם הורים, כדי להתגבר על בעיות השינה. אולם יש להדגיש כי ישנם מעט מחקרים אמפיריים המתייחסים ליעילות, בטיחות, וסבילות (tolerability) הטיפול תרופתי, הניתן להפרעות שינה בילדים. אין תרופות מרשם המאושרות ע"י FDA לטיפול בילדים. מחקר זה בוחן את הנחיות הקליניות הנוכחיות לשימוש תרופות בילדים.
הנחיות כלליות לטיפול בהפרעות שינה
א) כמעט בכל המקרים מתן תרופות אינו הבחירה הראשונה לטיפול, ואינה האסטרטגיה הטיפולית היחידה לילדים עם נדודי שינה. אלא, מתן תרופות אמור להישקל במסגרת תוכנית טיפולית כוללנית.
ב) הניסויים האמפיריים מראים כי התערבויות התנהגותיות (להרגיל בהדרגה כיבוי אורות, הרגלים חיוביים, חינוך והדרכת הורים), הן הבחירה הראשונה והעיקרית לטיפול בנדודי שינה בילדים ובייחוד הקטנים שבהם.
ג) הקניית הרגלי שינה הולמים, מבוססים על פקטורים המקדמים שינה אופטימאלית, כמו הסביבה הבסיסית (טמפרטורת החדר), לוח זמני התעוררות משינה, שגרת זמן שינה, שהם מרכיבים חיוניים לגישה טיפולית בנדודי שינה בילדים.
ד) ככה ששימוש בתרופות נדיר כטיפול הולם בהפרעות שינה בילדים קטנים.  כשמשתמשים בתרופות הן צריכות להינתן בשילוב עם התערבויות אסטרטגיות לא-פרמקולוגיות.
ה) לתרופות יכולות השפעה מיידית וקצרת טווח, ואילו הטיפולים הלא-פרמקולוגיים משפיעים לטווח רחוק יותר (למשל אחרי הפסקת טיפול תרופתי). הקניית הרגלי שינה הולמים, מבוססים על פקטורים המקדמים שינה אופטימאלית, כמו הסביבה הבסיסית (טמפרטורת החדר), לוח זמני התעוררות משינה, שגרת זמן שינה, שהם מרכיבים חיוניים לגישה טיפולית בנדודי שינה בילדים.
בחירת טיפול רציונאלי צריך להיות מבוסס על:
א.  מיטב השיפוט של קלינאי על האפשרות החלופית העדיפה, ולהבחין בין התנאים הקליניים (סוג הפרעת השינה, ומאפייני  הפציינט), לבין התכונות הספציפיות של התרופות (התחלת פעולה, בטיחות, וסבילות).
ב. רופא אמור להכיר פרופיל פרמקולוגי של התרופות השונות להרגעה/שינה המצויות כיום בשימוש לילדים.
ג. בחירת תרופה המתאימה לילד, בייחוד בהקשר למשך פעולתה צריכה להיות תואמת לתלונות ולסימפטומים שהילד מייצג: לילדים המתקשים להירדם בלילה מתאימות תרופות לטווח השפעה קצר, ואילו לילדים המתקשים לשמור ולהתמיד בשינה מתאימות תרופות עם טווח השפעה ארוך יותר.
ד.  השימוש בטיפול תרופתי צריך להימשך לתקופה קצרה ביותר האפשרית עד חודש אחד, אם כי זה לא תמיד מעשי בילדים עם הפרעה פסיכיאטרית כרונית או במצבים נוירו-התפתחותיים קשים.
ה. מינון התרופה בילדים צריך להיות הנמוך ביותר האפשרי. אם כי ראוי לציין שבילדים חילוף החומרים של חלק מהתרופות הוא מהיר יותר מאשר במבוגרים, כמו zolpidem וכתוצאה ממינון נמוך תחמיר ההתנהגות ותהיה פחות השפעה על השינה.
ו.  יש חשיבות רבה לעיתוי מתן טיפול תרופתי לשינה. הטיפול לא יהיה יעיל אם יינתן בזמן ערנות השיא ביממה.
ז. יש לנטר ולהשגיח על סכנת תופעות לוואי בכל התרופות הנרשמות לבעיות שינה. חלק מהתרופות עלול אף להגביר את הפרעות שינה, ולגרום לסהרוריות (הליכת לילה) וישנוניות בשעות היום. יתר על כן, אי הפסקת הטיפול בתרופה עלול להחמיר את בעיות השינה כמו הופעת סיוטי לילה בתנועות עיניים מהירות (Rapid eye movement -REM) יכול לקרות ריבאונד אם מפסיקים תרופה בבת אחת.
ח. נדודי שינה בילדים, מלווים בד"כ עם הפרעות שינה ראשוניות אחרות. כך שנוכחות הפרעות שינה על בסיס רפואי והתנהגותי חייבים להיבחן ביסודיות, כדי לדעת להתמודד איתן.
ט. יש לבחון אינטראקציה עם תרופות אחרות.  יש לנקוט בזהירות במתן תרופות ממשפחת SSRI עם תרופות לשינה. הם עלולים להחמיר הפרעה נלווית של Restless legs syndrome–RLS. בהריון להימנע ממתן תרופות לשינה. לנקוט בזהירות מרבית בשימוש מינון גבוה בתרופות לשינה עם רמת טוקסיות גבוהה.
י. ראוי שהורים יוועצו ברופא בשימוש בתרופות לשינה שאינן דורשות מרשם רופא (כמו מלטונין), בגלל אינטראקציה עם תרופות  OTC אחרות.
 התרופות השימושיות בילדים
אנטיהיסטמינים הידרוקסיצין ודיפנידרמין (OTC) – הנרשמות ביותר. נסבלות ע"י הילדים. יעילותן חלקית. מחקר הראה  שאינן מפחיתות את התעוררות הלילה יותר מאשר פלצבו. יש להשגיח על נחיצות המתפתחת עם הזמן להגדלת מינון התרופה.
מלטונין – הורמון המופרש ע"י בלוטת האצטרובל במוח להפחתת האור. לשימוש בילדים כאשר מתקשים  להירדם ובמצבי ג'ט לג (עייפות טיסה ארוכה), ובילדים עם צרכים מיוחדים כמו עיוורים, ברט סינדרום ועוד. הספרות הרפואית מצביעה על מלטונין בילדים כתרופה יחסית יעילה ובטוחה לעומת תרופות אחרות . מספר מחקרים הראו שמלטונין יעיל להפחתת משך הזמן עד לתחילת השינה ולשמירה על השינה בילדים הלוקים עם ADHD. הרמה בפלסמה המרבית מתקבלת שעה לאחר נטילת התרופה. למלטונין יש תופעות לוואי כמו דיכוי הציר היפוטלמי-גונדלי (בהפסקת הטיפול יכול להיות טריגר לבגרות מוקדמת). מינון התרופה המקובל: 1 מג' לפעוט; 2.5 – 3 מג' לילדים גדולים; 5 מג' למתבגרים. לילדים עם צרכים מיוחדים ללא הבדל גיל, אפשר להגיע למינון עד 10 מג'.

 טבלת תרופות שימושיות להפרעות שינה בילדים עם: הרכבן הכימי, המכניזם של פעולתן, זמן מחצית חייהן, הנתיב המטבולי, הזמן להשגת ריכוז מקסימאלי בפלסמה, האינטראקציה עם תרופות אחרות, והשפעתן על השינה
Table Pharmacology of Selected Medications Used for Pediatric Insomnia

הערותי: עבודה זו היא אחת העבודות החשובות ביותר הקיימות כיום, ולא בכדי מצוטטת הכי הרבה בספרות. בוצעה ע"י שני חוקרים ידועים ומובילים בתחום: ד"ר קריסטפר קטושוויל, וד"ר יהודית אוונס. עבודה מקיפה ומפורטת הכוללת את כל מה שרופא צריך לדעת על הפרעות שינה בילדים. אני מקבל את כל קביעותיה ומסקנותיה, ופועל לרוחן בקליניקה שלי . טיפול תרופתי לא כקו ראשון,וצורך נדיר להמליץ על טיפול תרופתי בילדים קטנים. מתן זהיר במינון נמוך של תרופה. מלטונין ניתן ללא מרשם אולם נחוצה מחוייבות למעורבות רופא להמלצה על טיפול עם מלטונין בילדים. אין לי הערות ממש אלא הערכה בלתי מסוייגת על איכות המחקר ועל כך שהוא מלמד אותנו הרופאים כיצד להתנהל עם ילדים הסובלים מהפרעות שינה.

מעקב ממושך אחר טיפול עם מלטונין בילדים עם ADHD והפרעות שינה

Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia, Hoebert M – J Pineal Res – 01-AUG-2009

המחקר בדק את יעילות ובטיחות טיפול ארוך טווח (3.7 שנים) במלטונין בילדים עם הפרעת קשב וריכוז והפרעות שינה. לא נמצאו ארועים חריגים רציניים כתוצאה מטיפול ארוך טווח בילדים. 65% מהילדים נטלו את המלטונין על בסיס יומי, ואילו  12% לקחו מידי פעם.  הפסקה זמנית בטיפול גרמה ב- 92% מהילדים קשיים בהתחלת השינה. 9% מהילדים יכלו להפסיק את הטיפול עם מלטונין לחלוטין בגלל שיפור בהפרעות שינה. מלטונין הוכיח את יעילותו נגד קשיים בהתחלת השינה. אצל 71% מהילדים במחקר חל שיפור בהתנהגות. אצל 61% מהילדים חל שיפור במצב רוח. לכן מסקנת החוקרים כי מלטונין תרופה יעילה ארוכת טווח להפרעת שינה בילדים עם ADHD , ואין דאגה לבטיחות התרופה, לתופעות לוואי,ולתחלואה הנלווית להפרעה. הפסקת התרופה גורמת בד"כ לרילפס (חזרה) של הפרעות שינה, ולצורך לקבל שוב את התרופה אפילו אחרי מספר שנים.
הערותיי: עבודה ראויה המוכיחה את יעילות הטיפול עם מלטונין להפרעות שינה בילדים. אני בספק באשר לתוצאות המחקר באשר להשפעת מלטונין גם לשיפור התנהגות ומצב הרוח, בעוד מחקרים אחרים בסיסיים הדגישו בפרוש בתוצאותיהן שמלטונין אינו משפר קשיים אחרים פרט להפרעות שינה.

אלגוריתם לטיפול תרופתי בהפרעות שינה ראשוניות

קוים מנחים של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה

PRIMARY SLEEP DISORDERS ALGORITHM

Psychopharmacological Treatment for Very Young Children: Contexts and Guidelines Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry – Vol 46, December 2007

¹ Dr. Gleoson is with the Bradley Hasbro Research Center and the Tulane Institute of Infant and Early Childhood Mental Health 
² Dr. Egger is with the Center far Developmental Epidemiology, Duke University Medical School 
³ Dr. Emslie is with the University of Texas Southwestern Medical Center 
⁴ Dr. Greenhill is with the New York State Psychiatric Institute 
⁵ Dr. Kowatch is with the Department of Psychiatry, Cincinnati Children ’s Hospital Medical Center
⁶ Dr. Lieberman is with the Department of Psychiatry, University of California., San Francisco
⁷ Dr. Luby is with the Department of Psychiatry, Washington University School of Medicine
⁸ Dr. Owens is with the Department of Pediatrics, Brown University Medical School
⁹ Dr. Scahill is with the Child Study Center at Yale University
¹⁰ Dr. Scheeringa is with the Division of Child and Adolescent Psychiatry at the Tulane University Health Sciences Center
¹¹ Dr. Stafford is with the Departments of Pediatrics and Psychiatry at the Children ’s Hospital, Denver 
¹² Dr. Wise is with the University of Colorado Health Sciences Center; 
¹³ Dr. Zeanah is with the Division of Child and Adolescent Psychiatry at Tulane University Health Sciences Center

האלגוריתם לטיפול תרופתי בהפרעות שינה ראשוניות

לאור קוים מנחים של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה ( Morgenthaler et al. 2006; Owens et al. 2006 )

שלב מוקדם הערכה דיאגנוסטית של ילד עם הפרעות שינה הכוללת שלושה מרכיבים: א. הערכה יסודית להפרעות שינה פרימריות היכולות להתבטא עם פגיעה נוירו-התנהגותית ובמצב הרוח. ב. לסכם את הפקטורים האפשריים התורמים להחמרה. ג. הערכת הפרטים של מאפייני השינה, התנהגות, והשפעת הפרעות שינה על תפקוד הילד בשעות היום. אבחנה מבדלת רחבה לבעיות שינה בילדי גן, ועל קלינאים לקחת בחשבון הפסקת נשימה חסימתית בשינה, אורחות שינה, השפעות סביבתיות, הפרעות פסיכיאטריות ותרופות. לעיתים ההערכה תכלול פוליסומנוגרפי Owens et al. 2006
שלב ראשון התערבות לא תרופתית. הדרכת הורים המתמודדים ומודאגים מהפרעות שינה על הסיכון בנטילת תרופות ללא מרשם. מנהגי שינה חייבים להיבדק כחלק מאסטרטגיה טיפולית. התערבות התנהגותית להתנגדות למועד השינה ולהליכת לילה.
שלב שני התערבות לטיפול תרופתי בילדים קטנים אמורה להישמר למצבים שאיכות החיים, והתפקוד בשעות היום של הילד נפגע בגלל הפרעות שינה, וטיפול התנהגותי נכשל. טיפול תרופתי צריך להינתן לתקופה קצרה לא יותר מחודש אחד, ותמיד להיות משולב בהמשך עם התערבות התנהגותית (Owens et al., 2006). מחקרים בילדים בגיל בי"ס עם או ללא ADHD, שטופלו במלטונין הוכיחו הפחתה משמעותית בזמן הלוקח כדי להירדם ( Smits et al., 2003 ; Van der Heijden et al., 2007 ; Weiss et al., 2006). זה לא שווה שמלטונין הראה אמנם הישגים קליניים משמעותיים, אולם עדיין ילדים מקבוצת ADHD לקח להם קרוב לשעה עד שנרדמו  (Weiss et al., 2006) . מינון מלטונין המומלץ לילדים בגיל בי"ס הוא 3 עד 6 מג' על פי משקל הילד Smits et al., 2003 ; Van der Heijden et al., 2007. המינון המומלץ לילדי גן נע בין 1 עד 3 מג'. לתת את מלטונין 4-5 שעות לפני זמן השינה, כדי להשיג תוצאה אופטימאלית.
השפעת מלטונין אגוניסט לא נחקרה בילדים. יש למלטונין תופעות לוואי מועטות, ואינו מומלץ לשימוש בפציינטים עם הפרעות אימוניות. מלטונין הניתן ללא מרשם נותן בטחון להורים, אולם קלינאים אמורים להיות ערים לזה שמלטונין אינו מנוטר ולא מפוקח ע"י FDA. טיפול ניסיוני עם מלטונין צריך להימשך לפחות 10 עד 14 ימים   (Weiss et al., 2006)
שלב שלישי  אם מלטונין נמצא לא יעיל בילד עם הפרעות שינה המקשה על תפקודו היומיומי, אזי הקלינאי ישקול טיפול עם קלונידין. קלונידין הראה במחקר שיפור גדול או גדול מאד אצל 53% מהילדים עם ADHD והפרעות שינה. תופעות לוואי היו קלות כמו חולשה והיפוטנשיין, ללא תופעות לוואי קרדיו-וסקולריות. המינון המומלץ לקלונידין נע בין 0.025 מג' עד 0.05 מג' לילדי גן, הניתן 30 דקות לפני זמן שינה. כמו במלטונין הטיפול צריך להינתן לתקופה קצרה.
הערותיי: זו עבודה יסודית רצינית רב-מוסדית, ששותפו בה פעולה מרכזים רפואיים מובילים בארה"ב עם אנשי המחקר הראשונים במעלה בתחום הפרעות קשב וריכוז בילדים (רשימה מרשימה של מוסדות רפואיים וחוקרים שלוו את העבודה, כמו אוונס, ואן דר הייג'דן, וייס, וסמית). העבודה מסתמכת על מחקרים בולטים שבוצעו בתחום זה,ומובילה אותנו שלב אחר שלב להבנת מהות הפרעות שינה בילדים והערכה אבחונית שלהן,ולשקול בצעדים מדודים אפשרויות טיפוליות, ורק לבסוף בלית ברירה להגיע לטיפול תרופתי בהכרח כשלא נותרה ברירה אחרת. עבודה מלמדת מאד אותנו הרופאים העוסקים בתחום.

השפעת מלטונין על שינה, התנהגות, וקוגניציה בילדים עם ADHD והפרעות שינה

Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia, Van der Heijden KB – J Am Acad Child Adolesc Psychiatry – 01-FEB-2007

מטרת המחקר לבחון את השפעת טיפול במלטונין על: השינה, התנהגות, תפקודים ביצועיים, ואיכות הילדים עם הפרעת קשב וריכוז, וקשיים בהתחלת השינה. נבדקו 105 ילדים בגיל 6 עד 12 שנים שאובחנו בדייקנות עם ADHD מלווה בהפרעות שינה. טופלו עם 3 או 6 מג' מלטונין (על פי משקל הגוף) או קיבלו פלצבו, במשך 4 שבועות. התוצאות: חל שיפור בקיצור הזמן להתחלת השינה של 27-48 דקות בילדים שקיבלו מלטונין, לעומת קבוצת הפלצבו שחל איחור של 10-37 דקות. עם מלטונין ישנו יותר 20 עד 62 דקות בהשוואה לפלצבו 13 דקות עד 51 דקות. בטיפול עם מלטונין לא היתה השפעה על התנהגות, מהות, ואיכות חיים, ולא קרו תופעות לוואי משמעותיות.
מסקנות המחקר, מלטונין שיפר את הפרעות שינה  בילדים עם ADHD, אולם לא שיפר התנהגות, תפקודים ביצועים ואיכות החיים.
הערותיי: זה מחקד רציני הבוחן השפעת טיפול עם מלטונין להפרעות שינה הנלוות להפרעת קשב וריכוז בילדים. מחקר ענייני חד נקי וקולע ללא התפלספויות. אהבתי את זה מאד. גם מחקר זה מצוטט הרבה מאד. מחקר מועיל ומשמש ככלי עבודה לרופא המבקש לטפל בתרופות להפרעות שינה בילדים.

.Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia 
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 May;45(5):512-9. Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD.Division of Child Psychiatry, University of British Columbia, Canada.

מטרת המחקר לבחון את יעילות אורחות השינה (התנהגות וגורמים סביבתיים) וטיפול עם מלטונין על הפרעות שינה ראשוניות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ילדים (גילאי 6-14 שנים) עם ADHD והפרעות שינה ראשוניות המטופלים עם סטימולנטים, אשר קיבלו התערבות טיפולית התנהגותית לאורחות שינה, ורק 6 שיפרו שינתם עם טיפול זה. אלה שלא הגיבו לטיפול קיבלו מלטונין אשר שיפר את השינה. שילוב התערבות  התנהגותית עם טיפול במלטונין הנו היעיל ביותר להפרעות שינה בילדים עם ADHD והביא לתוצאות הטובות ביותר.
תופעות לוואי היו קלות ולא שונות מקבוצת הפלצבו.
הערותיי: עבודה נוספת המוכיחה יעילות טיפול במלטונין בשילוב התערבות טיפולית התנהגותית, בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז עם הפרעות שינה. עבודה ראויה אם כי מספריה קטנים.

ילד בן 7 שנים עם הפרעות שינה וחולמנות וניתוקים ביום,

האם לטפל בו בתרופות להפרעות שינה?

04.04.2013 רופאה שואלת: "יש במרפאתי ילד בן 7 שנים, עם הפרעה ביעילות השינה בגלל יקיצות שאינן מחסימה אלא כנראה בגלל עוררות יתר. תקציר תשובת מעבדת שינה אין לו בעיות התנהגותיות בשינה, אין בעיה עם היגיינת השינה, ויש לו חולמנות עד ניתוקים במשך היום, ויתכן ויש לו הפרעת קשב ומעט חרדות. אני רוצה לנסות לתת לו מלטונין במחשבה ששינה יעילה תשפר את הקשיים היומיים, אבל בבית מרקחת קיים רק Circadin כדור 2 מ"ג בשחרור מושהה שלא ניתן לכתוש. האם למישהו מכם יש ניסיון בטיפול כזה?"
06.04.2013 ד"ר מינה גורביץ: "לדר' ענתבי שלומי, כל הכבוד על התשובה המעמיקה והמלמדת, אתה עשית עבורנו מה שכל אחד מאיתנו צריך היה לעשות. לפנות לספרות ולמצוא את הדרך הנכונה… תודה לך, דר' ענתבי. "
ד"ר ענתבי שלומי: כעת אם נחזור לילד בן ה-7 שנים עם קשיי השינה אך גם הפחדים, החרדות, חשד ללקויי קשב וריכוז עם קטעי התנתקות. הרעיון לטפל תרופתית בשינה כדי לנסות לשפר את תפקודו במהלך היום איננה כל כך הגיונית בעיני. תחילה יש לבצע אבחון מעמיק של הקשיים כולל הפרעת התנהגות והפרעת קשב וריכוז, ולאחר האבחון לבנות תכנית טיפולית שתכלול באופן זמני אולי גם טיפול תרופתי לשיפור השינה. אז יהיה צורך לשקול על פי הכתוב במאמרים לבחור את התכשיר המתאים ביותר לצרכי הילד. עדכני אותנו בבקשה, בהמשך.
07.04.2013 תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ניתוח המקרה של ד"ר מינה גורביץ הוא נכון ומדויק ואני מסכים לו. אמנם על פי ספרות רפואית עדכנית מובילה, ניתן לטפל בילד בן 7 שנים עם הפרעות שינה פרימריות, בתרופות כקו טיפול שני לאחר שנכשל טיפול התנהגותי. אולם ממליץ לעשות כך רק כאשר אבחנו את הפרעות השינה בילד זה, כהפרעה ראשונית עיקרית ודומיננטית שבעטייה נגרמים לילד קשיי קשב וריכוז במהלך היום. אני בספק אם זה כך במקרה שלפנינו. לפי תיאור הילד "לילד יש הפרעה ביעילות השינה, חולמנות עד ניתוקים במשך היום, וייתכן ויש לו הפרעת קשב וריכוז ומעט חרדות. אני רוצה לתת לו מלטונין במחשבה ששינה יעילה תשפר את הקשיים היומיים". לאור נתונים אלה, בהערכתי הזהירה נראה כי הפרעת הילד הראשונית והעיקרית אינה הפרעות שינה, אלא לילד יש כנראה הפרעת קשב וריכוז (כהפרעה ראשונית) המלווה בחרדה והפרעות שינה. על כן, טיפול תרופתי להפרעות שינה לא ייטיב עם קשיי חולמנות וניתוקים בשעות היום מהם הילד סובל. ילדים עם ADHD מלווים בהפרעות שינה וחרדה, אלה מצבים שכיחים מאד בילדים בגילאים אלה (כ- 40% מהילדים), שאני פוגש אותם בשגרת יום יום במרפאתי. במקרים כאלה, אני בוחן כל ילד בפני עצמו וממליץ על אסטרטגיית טיפול המתאימה לו. בד"כ ממליץ להתחיל בטיפול התנהגותי רב תחומי, בעוד שוקל טיפול תרופתי (להפרעת קשב וריכוז) במקרים הקשים כמו עם הפרעת התנהגות. לפיכך, ראוי לאבחן ולהעריך את הפרעות הילד, ואם אכן לוקה הוא בהפרעת קשב וריכוז ויטופל עם מתילפנידאט, נוכל לצפות לשיפור ניכר בחולמנות ובהתנתקות במהלך היום. במקרים כאלה ניתן להתגבר על הפרעות שינה בטיפול התנהגותי להיגיינת שינה, ואין צורך בטיפול תרופתי להפרעות שינה. כאמור, במרפאתי כ- 40% מהילדים שאני מאבחן ADHD יש הפרעות שינה באופניה השונים ובדרגות חומרה שונות, וכמעט כולם לא הזדקקו לטיפול תרופתי להפרעות שינה. הילדים המעטים שלעיתים נזקקים לתרופות לשינה הם מקרי ADHD בילדים שמתלווים למצבים רפואיים קשים, כמו פיגור שכלי, אוטיזם חמור, פראדר- ווילי, וסינדרומים נוספים.
מסקנות כלליות לטיפול בהפרעות שינה בילדים: בשלב ראשון, הכרחי לדעת את הספרות הרפואית העדכנית. בשלב שני, רופא יפעיל את הגיונו (שכל ישר) ושיקול דעתו, ויעריך את מצבו של כל ילד בפני עצמו. בשלב שלישי, יקבע רופא את אסטרטגיית הטיפול אישית לכל ילד לאור ניסיונו הקליני. הערכה רפואית לילד עם הפרעות התנהגות/נפשיות ראוי שתעשנה לאור ידע בספרות רפואית,הפעלת היגיון, וניסיון קליני. שילוב שלושת גורמים יביא להצלחה טיפולית בילד.
לתשומת לב, עבודות מחקר רציניות מארה"ב הראו שילדי גן (3-5 שנים) המאובחנים עם ADHD ומטופלים בתרופות עם טווח השפעה של 12 שעות, משפרים לאין ערוך את התנהלותם הביצועית (Executive Functions). ואילו אני איני סבור שיש לטפל כך בכל פעוט המאובחן ADHD. בבואי להחליט על תוכנית טיפולית לפעוטים, לאור הכרותי את הספרות,  ראוי שאפעיל הגיון ושיקול דעת, ובנוסף ניסיון קליני. אזי, למרבית הפעוטים איני ממליץ טיפול תרופתי ולמעטים שכן ממליץ, לרובם המכריע מסתפק בטיפול תרופתי (פעמיים ביום ריטלין רגיל IR) המשפיע עד 8 שעות (ולא 12 שעות כמומלץ בספרות). בדרכי זו ניתן להשיג הצלחה. עלינו תמיד לזכור שאל לנו למהר בהמלצה לטיפול תרופתי בילדים, אלא אם זה הכרחי.