האם יש בארה"ב אבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז, וטיפול תרופתי מיותר?
More Diagnoses of ADHD – New Data of federal Centers for Disease Control and Prevention – C.D.C
מחקר של CDC שנערך בין פברואר 2011 עד יוני 2012, וכלל 76000 הורים (1800 מכל מדינה), מצא כי עשרים אחוז מתלמידי תיכון, ואחד עשרה אחוז מכלל ילדי בתי"ס בארה"ב ( 7% בנות, 15% – בנים) אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). הגידול הגבוה ביותר באבחון היה בילדים בגילאי 14-17 שנים עם שיעור בנות 10%, ובנים 19%. זה לפי נתונים חדשים שפורסמו ע"י המנהל הפדראלי לפיקוח על מחלות ומניעתן.
נתונים אלה מראים עלייה גדולה בעשור האחרון, המעוררת דאגה בקרב רופאים רבים בארה"ב: על היתכנות הגזמה באבחון ADHD ושימוש יתר בתרופות. 6.4 מיליון ילדים בגיל 4 עד 17 שנים אובחנו עם ADHD, גידול של 16% מאז 2007, וגידול של 35% בעשור האחרון. שני שליש מהילדים המאובחנים טופלו (לפי הקדימות) עם אדראל, ריטלין, קונצרטה, וייואנס, אשר שיפרו משמעותית את החיים. אולם קיים סיכון להתמכרות, חרדה, ולפעמים פסיכוזה. גם יש סכנה לשימוש לרעה בתרופות, בייחוד אצל תלמידי תיכון.
Dr. Thomas R. Frieden, a pediatric neurologist in New Haven and a professor at the Yale School of Medicine טוען "שקיים בלבול וחשש שהשימוש בתרופות ל- ADHD יגדל יותר בעתיד הקרוב כי בתוכנית האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי לשנות את הגדרת ADHD, כך שתאפשר ליותר אנשים לקבל את אבחנת ADHD, ולקבל טיפול ". יש רופאים בארה"ב המסבירים את העלייה באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז מכיוון שיש יותר מודעות, הכרה וקבלה של ההפרעה.
רופאים אחרים טוענים כמו ד"ר ג'רום קרופמן מחבר הספר How Doctors Think" Professor of medicine at Harvard Medical School " : "ייתכן ומיליוני ילדים מקבלים סתם תרופות להתנהגות ילדות רגילה כדוגמת זו שאינם יושבים בשקם על הכיסא, או לקיצור דרך לשפר ציונים, וחלק מהמקרים ברצון הורים. יש רופאים המנפחים כל תלונות של אי קשב כהפרעת קשב וריכוז".
ד"ר תומאס פרידן מנהל CDC אומר: "עודף שימוש בסטימולנטים ל ADHD, דומה לשימוש יתר בתרופות נגד כאב ואנטיביוטיקה במבוגרים. עלינו להבטיח איזון, תרופה מתאימה ל ADHD הניתנת לאנשים הנכונים. לצערנו, שימוש היתר גדל בשיעור מדאיג".
הערותיי: 1. שאלת עודף אבחון וטיפול יתר להפרעת קשב וריכוז עולה שוב ושוב, לאור נתונים חוזרים ממקורות שונים על עלייה מסחררת במספר המאובחנים והמטופלים ל ADHD.
2. הנתון של עשרים אחוז (20% ! ) מתלמידי תיכון מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז זה מדהים. להערכתי יותר ממחציתם זה יותר קשיי לימוד וריכוז ולא אבחנה מלאה של ADHD.
3. נתונים אלה עוררו בחודש זה (אפריל) סערה בעיתונות בארה"ב, והגדיל לעשות ניו יורק טיימס (העיתון הנחשב), שפירסם סדרת כתבות בעיתונו בנושא זה, ובאחת מהן תיאר בפרוטרוט סטודנט שאובחן וטופל עם אדראל (הוא רצה והוריו התנגדו נמרצות "זה יהרוג אותך"). לאחר כשנתיים תלה את עצמו באמבטיה, וקושרים זאת לטיפול תרופתי שקיבל.
4. על פי נתונים בארץ חלה עלייה ניכרת במספר אבחוני הפרעת קשב וריכוז וטיפול בסטימולנטים. את חלקם ניתן לייחס לכך שבשנים האחרונות ישנה יותר מודעות בקרב רופאים והורים ל- ADHD, אולם בפועל המקרים הקלים של הפרעת קשב וריכוז המתבטאים רק בקשיי תפקוד בייחוד בלימודים, מאובחנים הרבה מאד, ומרביתם מטופלים שלא לצורך רפואי.
5. המקרים הנ"ל אני מגדירם "קשיי קשב וריכוז עם קשיי למידה" ולהערכתי מרביתם אינם צריכים להיות מוגדרים ADHD. הם צריכים להיכלל כקבוצה נפרדת של "קשיי קשב ולימוד". רובם המכריע אינם זקוקים לטיפול תרופתי, אולם ריטלין משפר את הקשב, ריכוז, מיקוד וארגון, ומביא להישגים טובים יותר בלימודים, ולכן הפיתוי גדול לקבל טיפול. זה קורה לעיתים ביוזמת הילדים התיכוניסטים עצמם, ו/או ביוזמת הוריהם. תופעה זו אופיינית בייחוד אצל תלמידי תיכון וסטודנטים. אלה מקרים המשפיעים כנראה על הגידול שחל באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז.
6. מאידך, דווקא מקרים קשים של ADHD עם הפרעות נפשיות נלוות, שמרביתם משכבות נמוכות אינם מאובחנים, ואם מאובחנים אינם מוכנים לקבל טיפול. כך הפרעתם מחמירה וחלקם נגרר לאלכוהול, סמים, אלימות ועבריינות. פגיעה בעצמם ובחברה.
הבנת הפרעות נוירו-קוגניטיביות התפתחותיות יכולה לשפר את החינוך והלימודים
Understanding neuro-cognitive developmental disorders can improve education
Prof. Bran Butterworth, Y. Kovas, UCL Institute of Cognitive Neuroscience, Science, April 18, 2013; 340 (6130): 300
כעשרה אחוז מהאוכלוסייה לוקים בלקויות למידה ספציפיות כמו דיסלקסיה, דיסקלקוליה ואוטיזם, כך שבפועל יש 2-3 תלמידים כאלה בכל כיתה. המחקר סקר לקויות למידה עם הפרעות נוירו-התפתחותיות, וחיפוש הגורמים ביסוד לקויות למידה, והדרכים הטובות ביותר למורים ללמד ולילדים ללמוד. נמצא כי לקויות למידה ספציפיים מתעוררים מהתפתחות לא טיפוסית במוח, יחד עם גנטיקה מורכבת וגורמים סביבתיים, הגורמים למצבים כמו דיסלקסיה, דיסקלקוליה, הפרעת קשב וריכוז, הפרעת ספקטרום אוטיסטי, וליקוי ספציפי בשפה. בעוד מצבים אלה בפני עצמם מאתגרים את המחנכים, הבעיה הנוספת שלקויות למידה ספציפיים קורים יחד עם המצבים הנ"ל בשכיחות גדולה יותר מהרגיל. כך למשל בילדים עם הפרעת קשב וריכוז 33% – 45% סובלים גם מדיסלקסיה, ו- 11% סובלים מדיסקלקוליה.
כיום ידוע שישנן הרבה הפרעות נוירו-התפתחותיות, היכולות לעורר ולהגביר את לקויות הלמידה (גם בילדים עם מנת-משכל רגילה או אפילו גבוהה), וגם להופיע יחדיו בשכיחות גבוהה יותר מאשר הצפוי בשכיחותן הרגילה. כיום מתחילים לאתר דרכים יעילות לעזור לתלמידים הלוקים עם אחת או יותר לקויות למידה ספציפיים, ולתפור עבורם תמיכה לימודית ספציפית המתאימה לשילוב עם הפרעה נוירו-התפתחותית הייחודית להם. הידע על הגורמים הנוירולוגי והגנטי להתפתחות לקויות למידה, מאפשר שיפור הלימוד לתלמידים יחידים, ולהכשרת הפסיכולוגים בבתי ספר,קלינאים ומורים. צוות המחקר מצפה שעם ההבנה איך שינויים אינדוידואליים בהתפתחות המוח פועלים יחד עם החינוך הפורמאלי, ניתן יהיה לתפור נתיבי לימוד לפי צורכי היחיד. כי לכל ילד יש פרופיל קוגניטיבי וגנטי המיוחד לו, והמערכת החינוכית צריכה להיות בעלת יכולת לנטר ולאמץ לכל תלמיד רפרטואר המתאים ליכולותיו, כישוריו ולידע שלו.
הערותיי: אצלנו בארץ ישנם לפחות 4 תלמידים עם לקויות למידה בכל כיתה בגלל מספר התלמידים בכיתה, ובאזורים ממעמד נמוך יהיו יותר תלמידים בכיתה עם לקויות למידה. אם אכן יהיה פתרון הולם לילדים עם לקויות למידה, כי אז פחות ילדים יאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, ופחות ילדים יקבלו טיפול עם סטימולנטים. וזה קרוב לודאי יוריד את מספר המאובחנים והמטופלים בהפרעת קשב וריכוז,או לפחות יעצור את העלייה במספרם.
אחוז גדול של מבוגרים עם לקויות למידה – לוקים באוטיזם
Epidemiology of Autism Spectrum Disorders in Adults in the Community in England
T. S. Brugha, Professor of Psychiatry at the University of Leicester. Sally Cooper Professor of Learning Disabilities at the University of Glasgow. Ann Archives of General Psychiatry, 2012; 68 (5): 459
מחקר בריטי חדש מאוניברסיטת לסטר בשיתוף NHS,נערך מאוגוסט 2008 עד אפריל 2011,לשם הערכת שכיחות אוטיזם במבוגרים. המחקר מצא שמבוגרים עם לקויות למידה יש להם סבירות גבוהה שיש להם אוטיזם, מה שהפתיע מאד את החוקרים מכיוון שמחקרים קודמים הראו שיעור נמוך של אוטיזם בקבוצה זו, של מבוגרים עם לקויות למידה (כנראה בגלל שהם גרים בבתים פרטיים ולכן נפקדו מהסקר הקודם של NHS). שיעור אוטיזם באנגליה עומד כיום על 1% שלא השתנה משנת 2007. ממצאי מחקר זה שקרוב ל- 60% מהגברים עם לקויות למידה קשות ו- 43% מהנשים עם לקויות למידה קשות – יש להם אוטיזם, הפתיע מאד את החוקרים, מה שלא נראה עד כה. נמצא גם שככל שלקויות למידה חמורות במבוגר, כך סיכוי גדול יותר שיש לו אוטיזם. רוב אוכלוסייה מבוגרת זו גרה בבתים פרטיים עם בני משפחותיהם. בשנת 2010 ממשלת בריטניה פרסמה אסטרטגיה לאומית לאוטיזם עם דגש לשיפור השירותים למבוגרים עם אוטיזם. בתוכנית הממשלתית לא יכלו להעריך את המספר הגדול של אוטיזם במבוגרים עד לפרסום מחקר זה. כעת יצטרכו לקחת זאת בחשבון ולהסתמך על מחקרים נוספים שייעשו.
הערותיי: 1. תוצאות המחקר מעניינות ומסקרנות. השאלה אם המבוגרים שאובחנו באוטיזם, יעמדו בקריטריונים של DSM-V (הצפי שיחמירו בקביעת אבחנת הפרעה אוטיסטית).
2. מפתיע הקשר ההדוק כל כך בין לקויות למידה קשות לבין הפרעת אוטיזם דוקא במבוגרים.
3. ממשלת בריטניה ראויה להערכה על דאגתה לאוכלוסיית המבוגרים עם אוטיזם. הלוואי על מדינתנו.
שינויים במוח באוטיזם קורים לא רק בילדים אלא גם במבוגרים
Developmental Meta-Analysis of the Functional Neural Correlates of Autism
Daniel Dickstein, M.D., FAAP, director of the Pediatric Mood, Imaging and Neurodevelopment Program at Bradley Hospital, Rowland Barrett, Ph.D., chief psychologist at Bradley Hospital and chief-of-service for The Center for Autism Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,Mar. 2013; 52 (3): 279
להפרעות הספקטרום האוטיסטי יש זיקה שונה בפעילות המוח בין ילדים למבוגרים. כלומר,עם הגיל יש השפעה שונה כיצד אוטיזם משפיע על המוח. במחקר זה השתמשו בטכניקה חדשה להשוואת פעילות המוח בילדים עם אוטיזם לעומת מבוגרים עם אוטיזם. לראשונה, מחקר זה מצא כי שינויים במוח באוטיזם קורים לא רק בילדים אלא גם במבוגרים. החוקרים מקווים שבעתיד האבחנות של אוטיזם והפרעות אחרות יהיו יותר ספציפיים והטיפולים יעילים. מחקר זה מצא כי פעילות המוח בילדים אוטיסטים, פחותה משמעותית מאשר במבוגרים אוטיסטים בעת משימות חברתיות כמו מבט לפנים. פעילות זו מתמקדת בהיפוקמפוס הימני ובגירוס הטמפוראלי העליון – שני אזורים במוח לזיכרון ופונקציות אחרות. לדעת החוקרים, בעתיד ניתן יהיה לכוון ולהעריך טיפול תרופתי לפי שיפור פעילות המוח באזור זה.
הערותיי: כאשר יהיה ניתן למדוד פעילות המוח באזורים שונים, וניתן יהיה למדוד שינויים מבניים במוח בהפרעות נוירו – התפתחויות- נפשיות השונות, נוכל לקבוע את האבחנות ביתר דיוק, מאשר הן נעשות כיום.
מה משותף לשלושה ילדים שאובחנו ADHD וטופלו עם ריטלין שלא עזר ?
ד"ר גבריאלה בינדר, מומחית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, הביאה לידיעתי כדי לפרסמן באתרי, 3 מקרים של ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין. באבחון חוזר שלה נמצא כי אבחנת ADHD שגויה בשלושתם, והם סובלים מהפרעות נפשיות אחרות. אני מודה לד"ר בינדר. ומביא את דבריה :
מה משותף בין שלושת ילדים אלה: ילד ששמר מספר שנים על הסוד שהיה מוכה ע"י אביו, ילדה שצוחקת כל הזמן, וילד שרב עם אמו על שיעורים בחשבון? כולם אובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז.
1. ילד בגיל 14 הגיע אליי לבדיקה . אובחן 5 שנים קודם לכן כסובל מהפרעת קשב וריכוז, ונטל ריטלין. תואר תמיד כילד חכם, אך מגיל 8 סבל מהפרעות התנהגות רבות, שגרמו להעברתו לבית ספר לחינוך מיוחד לילדים שסובלים מהפרעות רגשיות והתנהגותיות. שם הוא למד 3 שנים, קיבל טיפול פסיכולוגי והוא חזר לבי"ס בחינוך רגיל. הפנייה בגיל ההתבגרות התמקדה בקשיים בקבלת מרות מול הוריו ומוריו. רק כשהגיע אלי, איתן היה מוכן לשתף אותי בסוד הכי שמור במשפחה: האב היה נוהג להכות אותו, את אחיו ואת אמו. ההתמודדות עם האווירה האלימה ושמירת הסוד גרמו לו במהלך השנים הראשונות לתופעה של הפרעת התנהגות. בגיל ההתבגרות הרגיש ממורמר ועצוב. הילד אובחן בשנית כסובל מהפרעה רגשית התנהגותית כתוצאה מהסביבה האלימה בה הוא חי והדרישה לשמור על הסוד. הטיפול המומלץ במקרה זה אינו תרופתי, אלא טיפול פסיכולוגי.
2. ילדה בת 10 היתה כשהגיעה אלי לבדיקה. כבר בגיל 5 שנים אובחנה כסובלת מהפרעת קשב וריכוז קשה. כל הניסיונות לטפל בה במינונים גבוהים של תכשירים שונים של ריטלין לא הועילו. היא תוארה כ"ליצנית" בית הספר, שכל הזמן צחקה ועשתה הרבה שטויות. במהלך רבע שעת המתנה לקראת הבדיקה הילדה הצליחה להכיר ולזכור את כל שמות המטפלים העובדים במרפאה. בחדר הבדיקה הצחוק המתגלגל שלה היה מדבק, אך לעיתים היא צחקה מנושאים כלל לא מצחיקים כמו פיגועים. הילדה אובחנה בשנית כסובלת מהפרעה במצב הרוח היפומאניה , שהיא הפרעה נפשית שהטיפול בה הוא שילוב של תרופת הרגעה ותרופה לאיזון מצב רוח וטיפול פסיכולוגי. תרופה כמו ריטלין יכולה להחמיר את מצבה.
3. ילד בן 11 הגיע לבדיקה לאחר שסיפר בשיעור חברה מול כל בני כיתתו שהוא סובל מהפרעת קשב וריכוז ומטופל בריטלין. שנה לאחר האבחון והטיפול בריטלין, אמו חשבה שעדיין היא לא רואה תוצאות. הילד תואר כילד רגיל, תלמיד טוב וחברותי. רק בכיתה ד' החל לגלות קשיים בעיקר בחשבון והחל לריב עם אמו סביב דרישתה לעסוק זמן רב בתרגולים בחשבון. בבית ספר המורים לא הבחינו בבעיה כלשהי, אך בבית המריבות בינו לבין אמו החמירו. הילד אובחן שנית כילד שאיננו סובל מהפרעות קשב וריכוז, אלא מקושי נקודתי בחשבון, דבר שגורם להימנעות משיעורי בית. הבעיה האמיתית היתה הדרישה המוגזמת של אמו לתפקוד מושלם של בנה דבר שגרם לקושי בינאישי בינה לבין בנה. הומלץ על הפסקת הריטלין והדרכה לאם.
לסיכום, האבחון הפסיכיאטרי גילה אבחנות שונות לשלושת הילדים למרות שכולם אובחנו תחילה כסובלים מהפרעות קשב וריכוז. אבחון מוטעה בעבר גרם לטיפול שלא הועיל.
הערותיי: מה הלקחים שניתן להפיק ממקרים אלה:
1. אלה דוגמאות מלמדות על אבחון שגוי להפרעת קשב וריכוז בילדים, וטיפול עם ריטלין שלא לצורך, שלא עזר ואף היה עלול להזיק.
2. מקרים כאלה ודומים מתווספים לסטטיסטיקה של העלייה המסחררת (גם בארץ) במספר האבחונים של ADHD והטיפול עם ריטלין.
3. עובדה בסיסית שיש לזכור שכמעט כל הפרעה נפשית בילד עלולה לגרום להופעת סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. זה עלול להטעות את הרופא המאבחן ילד עם ADHD, בעוד הפרעתו הראשונית היא הפרעה נפשית אחרת ויש לטפל בה קודם, כדוגמת המקרים הנ"ל.
4. על כל רופא שאינו פסיכיאטר לילדים, המאבחן ומטפל בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (רופאים נוירולוגים, ילדים ומשפחה), לדעת אבחון בסיסי של הפרעות נפשיות בילדים. ובמקרה של ספק ו/או חשד קל להפרעה נפשית להפנות את הילד לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים.
5. בתוכנית האסטרטגית שלי למבנה מיטבי לטיפול בהפרעת קשב וריכוז, הדגשתי שבכל מרפאה לקשב וריכוז עם רופא מאבחן ישולב רופא פסיכיאטר לילדים (ראה תוכניתי המפורסמת באתר זה).
6. שנים רבות שאני מתריע בכל הזדמנות בהצגותיי בכינוסים רפואיים בארץ, שהפרעת קשב וריכוז לרוב מלווה בהפרעות נפשיות ויש לדעת לזהותן. למרות זאת תמוה מאד היה בעיניי, שעד לפני כשנתיים, משרד הבריאות בקורסים שלו להכשרת רופאים לטיפול ב ADHD, לא הרחיב את נושא הפרעות נפשיות נלוות וכמעט התעלם מהן. כך שרופאים שהוכשרו לטפל ב ADHD לא הכירו הפרעות נלוות.
7. גם בהשתלמויות רופאים, שנעשו ביוזמת איגוד רופאי הילדים שהעבירה אותן רופאה פסיכיאטרית לילדים העוסקת בתחום, היא התעלמה כליל מלפרט ולהסביר על הפרעות הנפשיות הנלוות/האחרות בילדים, והקדישה את רוב הזמן להסבר על פענוח בדיקת טובה… זה לא מקצועי בלשון המעטה. בשנה האחרונה חלה התעוררות ומודעות להפרעות נפשיות נלוות ו/או אחרות וקופות חולים שמות על זה דגש. וטוב שכך.
נ.ב. ד"ר בינדר אודה לך אם תעדכני אותי מה תוצאות טיפולך בשלושת ילדים אלה. תודה, שלומי ענתבי.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 