פיתוח התערבויות מוקדמות נחוצות למניעת בעיות התנהגות בילדים עם ADHD-CD

זיהוי אמוציית הפנים ומבטי עיניים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם ובלי הפרעות התנהגות (CD) נלוות

Facial Emotion Recognition and Eye Gaze in ADHD with and without Co-morbid Conduct Disorder Jac N. Airdrie, JAACAP 2018

הפרעת התנהגות (Conduct Disorder CD) קשורה לליקויים בזיהוי אמוציות (רגש) בפנים. עם זאת, הפרעת התנהגות (CD) מופיעה בשכיחות כהפרעה נלוות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לכן, לא ברור אם ליקויים אלה מוסברים על ידי הפרעת ADHD או ע"י אחד ממאפייני הליבה שלה חוסר תשומת לב. החוקרים בחנו האם ליקויים בזיהוי האמוציות הם ספציפיים לילדים עם ADHD והפרעת התנהגות (CD) הנלוות, תוך בחינת המנגנונים שעשויים להסביר את החסרים (דפציט).
המחקר כלל 63 בנים ובנות, קבוצה אחת עם ADHD (גיל ממוצע 14.2 שנים, גילאים בין 11-18 שנ') ועם (ADHD + CD);קבוצה שניה עם ADHD ללא CD; ו-41 ילדים כקבוצת בקרה (גיל ממוצע 15.5, טווח הגיל 11-18 שנים). המשתתפים ביצעו משימות לזיהוי רגשות, תוך מעקב אחר העין בו זמנית.
המשתתפים עם ADHD+CD היו פחות מדויקים בזיהוי פחד ופנים ניטרליות, וסביר שיבלבלו את הפחד לכעס יותר מאשר המשתתפים עם ADHD בלבד ואלה מקבוצת הביקורת. שתי קבוצות עם ADHD קיבעו את אזור העין פחות מאשר בקבוצת הביקורת. למרות שהיה מתאם שלילי בין חומרת הסימפטומים של ADHD לבין משך קיבוע העין, רק הפרעת התנהגות חמורה נמצאה קשורה באופן הפוך לדיוק של זיהוי רגש.
רק משתתפים עם ADHD והפרעת התנהגות (CD) כהפרעה נלוות  הראו ליקויים בהכרה רגשית,דבר מצביע על כך שחסרים אלה הם ספציפיים לאנשים עם בעיות התנהגותיות. עם זאת, חוסר תשומת לב לאזור העין בפנים נראה כמאפיין של ADHD. ממצאים אלה מצביעים על כך שהליקויים בזיהוי רגש בילדים עם ADHD+CD קשורים לפרשנות מוטעית יותר מאשר תשומת לב דלה, ומציעים הזדמנויות מעניינות להתערבויות טיפוליות.
ילדים שמאובחנים עם הפרעת התנהגות (CD) מציגים דפוס התנהגות מתמיד שבו זכויותיהם של אחרים מופרות ונפרצות נורמות חברתיות שאינו הולמות לגיל. באופן לא מפתיע, התנהגותם של ילדים אלה מגיעה עם מחיר משמעותי ליחיד, למשפחה הקרובה ולחברה בכללותה, והפרוגנוזה של ילדים אלה אינה חיובית, כאשר רבים מהם נהיים מעורבים במערכת המשפט הפלילי. העלויות והשכיחות של הפרעת התנהגות אינן ייחודיות לבריטניה, יש מחקרים גם מארצות הברית,  ומדינות אחרות באירופה המדגישות את הצרכים המוגברים הנדרשים.
מנגנון אחד שנמצא כחשוב בהסבר המאפיינים ההתנהגותיים של הפרעת התנהגות הוא פגיעה בזיהוי של הבעות פנים לרגשות. הבעות פנים לרגש משרתות פונקציות חברתיות חשובות. באופן מובהק, הבעות פנים רגשיות מעידות על אות מצוקה אצל אחרים, כגון ביטויים של הבעת פחד, משמשות כמעכבות של מעשים תוקפניים. לפיכך, חוסר היכולת לזהות מצוקה אצל קטין מקטינה את הסבירות שמעשים תוקפניים יימנעו, ונראה כי הם משפיעים לרעה על התפתחות האמפתיה. למרות שמדובר בפגיעה בזיהוי פחד בבדיקות אנטי-חברתיות באופן עקבי למדי נמצאו גם ליקויים ברגשות שליליים.
למרות הראיות המוכיחות ליקויים בזיהוי רגשות אצל ילדים עם CD, מחקרים לא הצליחו לתאר זאת בהפרעות קשב וריכוז (ADHD .(ADHD היא הפרעה נלוות ב-30% עד 50% מהמקרים, וליקויי זיהוי רגשי נמצאו גם אצל ילדים עם אבחנה של ADHD. עם זאת, מחקר אחד לא מצא הבדל בין הפרעות קשב וריכוז לבין קבוצת הביקורת בדייקנות של זיהוי רגש, כאשר לא נכללו אצל אלה שסבלו מהפרעה נלוות של CD. בנוסף, מחקר גנטי שנערך לאחרונה מצא כי ליקויים במצבי פחד ואמפתיה בקרב מתבגרים עם ADHD היו ספציפיים לאלו עם הפרעה נלוות של CD. עם זאת, מחקר זה לא בחן את ההכרה ברגש, וכתוצאה מכך, עדיין לא ברור האם ליקוי בהכרה רגשית קשורה ל ADHD או נמצאת רק אצל אנשים עם אבחנה של הפרעה נלוות של CD.
זה גם לא ברור מדוע ילדים עם CD יש ליקויים בזיהוי רגשות, ולכן אילו אלמנטים של התערבויות טיפוליות עשויים להיות מועילים לשיפור זיהוי רגשות והתנהגות. יש חוקרים שמשערים כי חוסר תשומת הלב הקשורה לאזור העין של הפנים, מוביל להכרה רגשית נמוכה יותר. זה יכול להיות לקוי במיוחד בילדים עם ADHD, כי חוסר תשומת לב הוא תסמין הליבה של הפרעה זו. אחרים טוענים על קיומם של הטיות פרשניות. בילדים אגרסיביים יש גם הטיה לייחוס עוין שבו ביטויים ניטרליים הם שלא כהלכה או עוינת. לכן, לא ברור אם ליקויים בזיהוי רגש נובעים מליקויים בעיבוד הקשב של הבעות פנים או פרשנות שגויה לתכונות של ביטויים רגשיים, או אולי שילוב של השניים.
לאור אי-הוודאויות הללו, מטרתו העיקרית של המחקר הנוכחי הייתה לבחון האם ליקויים בזיהוי רגש הם ספציפיים לילדים עם התקף CD או שהם תכונה של ADHD בעצמו. כמו כן, ביקשו לבחון את תשומת הלב והשגיאות הספציפיות שנעשו במהלך ביצועי לזיהוי הרגש, כדי לסייע בהפרדת תפקודם של מנגנונים אלו לליקויי זיהוי רגשיים. מתבגרים עם אבחנה קלינית של ADHD עם או בלי CD כתחלואה נלוות וקבוצת בקרה אופיינית השלימו משימות לזיהוי הרגש, תוך תשומת לב חזותי ודפוסי סריקה נרשמו באמצעות מעקב אחר העין. ציפו כי המשתתפים עם ADHD ו CD כהפרעה נלוות יציגו ליקויים בזיהוי  רגשות שליליים ויהיו נוטים יותר לזהות פנים ניטרליות כמו כעס, לעומת ילדים עם ADHD ללא CD וילדי קבוצת הביקורת. שנית, ציפו כי שתי הקבוצות של ADHD ידגימו בעיות קשב בהשוואה לקבוצת הבקרה הבריאה, אך תת-הקבוצות של ADHD + CD תיתקל בבעיה ספציפית בהתמקדות באזור העיניים של הפנים, הרבה יותר מאשר ילדים עם ADHD בלבד.
הפסיכופתולוגיה של ילדים במשתתפים עם ADHD הוערכה באמצעות ראיון אבחון מחקרי פסיכיאטרי מבוצע באמצעות ראיון פסיכיאטרי קליני, המבוסס על מחקר ופיתוח פסיכיאטרי, תוך שימוש במידע הן הורים והן מילדים . ADHD ו-CD סך כל הסימפטומים והאבחנות חושבו על פי קריטריוני DSM-IV (כי DSM5 לא פורסם בתחילת המחקר) שאומתו ע"י רופא מאומן. סימפטומים של CD נחשבו כקיימים אם אושרו ע"י הורה או המתבגר. האמינות הפנימית של סימפטומים הפרעת התנהגות (α = 78) וחומרת סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (α = 88) הייתה גבוהה.
אצל אלה עם ADHD מנת משכל הושגה באמצעות שני מבחני משנה של סולם המידע של ווקסלר לאינטליגנציה. רמת הכנסה של משפחות המשתתפים הוערכה באמצעות אומדנים של משרד הסטטיסטיקה הלאומי של ההכנסה השנתית. זיהוי הרגש נבדק באמצעות משימה לזיהוי הרגש בפנים,המורכב מ-60 פרצופים מתוך אקמן ופריזן, המייצגים ארבעה רגשות בסיסיים (אושר, כעס, פחד, ועצב) וניטרליים.בתהליך הבדיקה משתתפים עם ADHD; ו-ADHD+CD; נבדקו בחדר מעבדה מואר במעומעם במרפאה באוניברסיטה. משתתפי קבוצת הביקורת נבדקו בחדר מואר במעומעם בבי"ס. כל פרצוף הוצג בסט של 3 שקופיות. נעשה שימוש במסך רעש למניעת השפעות חזותיות בניסוי.
החוקרים השוו את זיהוי הרגשות בין ADHD +CD, ו-ADHD לבדו, לבין משתתפי בקרה בריאים, כדי לבדוק האם ליקויים בזיהוי רגשות ניכרו באנשים עם אבחנה של ADHD. נמצאה תמיכה בהשערת החוקרים כי ליקויים אלה הם ספציפיים לילדים המשתתפים עם ADHD ובנוסף גם עם CD, היו עם ראיות של ליקויים ספציפיים בהכרה של פחד ופנים ניטרליות. היעדר הבדלים משמעותיים בין משתתפי ADHD לבין משתתפי קבוצת הביקורת. הבדלים כן נראו במחקרים קודמים של ילדים עם הפרעת התנהגות, זה תומך ברעיון כי הליקויים בהכרה רגשית הם ספציפיים לילדים שבנוסף עם הפרעת התנהגות נלוות. ממצאי המחקר עולים בקנה אחד עם מחקרים המראים ליקויים בהכרה בפחד באוכלוסיות אנטי-חברתיות, אך אינם עולים בקנה אחד עם מחקרים מסוימים במדגמים אנטי-חברתיים או במדגם CD, שבהן נמצאו ליקויים נוספים בעצבות או בכעס. ההבדלים בהרכב מדגם ו/או התכנון הספציפי של משימות זיהוי הרגשות עשויים לעזור להסביר את חוסר העקביות.
היעדר הבדל בביצועי זיהוי רגשות בין ADHD לבדו ,לבין משתתפי קבוצת הבקרה אינו עולה בקנה אחד עם מחקרים שבהם נמצאו חסרים בהכרה ב-ADHD. עם זאת, משתתפי המחקר האחר הקודם היו צעירים בהרבה מן המדגם הנוכחי (7-12 שנים), והפרוטוקול המחקר של סינג לא כלל מדד טהור של זיהוי רגש הפנים. יתר על כן, ממצאי מחקר זה עולים בקנה אחד עם מחקרים אחרים שבהם ראיות של ליקויים רגשיים בהכרה(recognition)היו מוגבלים לאלה עם תחלואה נלוות של CD.
המטרה נוספת של המחקר הייתה להשיג הבנה ברורה יותר של המנגנונים הקשורים לליקוי בזיהוי רגש. למרות שטוענים כי אנשים עם התנהגות תוקפנית מפגינים הטיית ייחוס עוינת, משתתפים בקבוצת ADHD+CD לא נטו יותר לבלבל בין ניטרלי לכעס. המשתתפים עם ADHD+CD היו בסיכון גבוה יותר לפרש את הפחד כמו כעס. אם אי-אפשר היה לפרש את הפחד ככעס במצב של עימות, סמן מעכב לא יהיה זמין לאדם אגרסיבי (כבר), והדבר עלול להוביל לתוקפנות ולאלימות. נמצא גם שלמשתתפים עם ADHD+CD יש נטייה לבלבל פחד עם עצבות, מה שאמור להוביל לתגובה מעוכבת, אך יכול להיות בכל זאת מעכב פחות חזק. בכל מקרה, אלה עם ADHD+CD נראים בעלי קושי כללי בפרשנות של מצבי חששות. ראיות נוספות לכך שזיהוי רגש בכלל, והכרה בפחד בפרט, הן בעיות עבור ילדים עם ADHD והפרעת התנהגות נלוות.
זהו המחקר הראשון שבחן את מבט העין בקרב המשתתפים עם ADHD בזמן שהם מבצעים משימה לזיהוי רגש. הממצא כי המשתתפים עם ADHD נראה פחות באזור העיניים של הפנים עולה בקנה אחד עם מחקר שנערך לאחרונה, שמצא כי אנשים עם ADHD היו מוסחים פחות על ידי מבט העין של פרצופים מפריעים תוך ביצוע משימה לעומת קבוצת הבקרה, דבר המצביע על כך כי תשומת הלב של המשתתפים עם ADHD נלכדה פחות על ידי מבט העין. העובדה שמשתתפי שתי קבוצות ADHD הביטו בעיניים פחות לכל הרגשות בהשוואה לקבוצת הבקרה הבריאה, עולה כי חוסר תשומת לב לאזור העין הוא בעיה ב-ADHD באופן כללי, ולא בעיה ספציפית עבור אלו עם CD, וכי ליקויים בהכרה רגשית אצל אלו עם התקפי CD אינם נובעים מחוסר תשומת לב לאזור העין. במחקר הנוכחי. רלוונטית העובדה שחומרת סימפטומים CD היתה קשורה יותר חזק לזיהוי ליקויים רגשיים.
ממצאי המחקר חשובים לתכנון התערבויות המכוונות את הגירעונות לזיהוי רגש כמנגנון קוגניטיבי המונח ביסוד הפרעת התנהגות, כולל אלו עם ADHD. במחקר נעורים של התערבות רגשית לנוער, 20 משתתפים לא רק למדו לשים לב לתכונות הבולטות של הפנים, אלא גם קיבלו רמזים לסיוע בפרשנות התכונות. הממצאים הנוכחיים מצביעים על כך שהשיפורים שנצפו במחקר זה עשויים להיות תוצאה של עזרה בפרשנות של תכונות במקום הפניית תשומת הלב לחלקים רלוונטיים של הפנים. כדי לתמוך בממצא שהזנחה של אזור העין היא בעיה עבור אנשים עם ADHD בדרך כלל, נמצא מתאם שלילי חזק בין חומרת ADHD לבין הזמן שהסתכל על העיניים, מאשר עם חומרת CD. זה מצביע על כך שזה סימפטומטולוגיה של ADHD ולא סימפטומטולוגיה של CD מאחר שזו בעית קשב.
יש לפרש את ממצאי המחקר הנוכחי לאור מגבלות מסוימות. ראשית, השתמשו במדגם של מתבגרים עם ADHD, סיווגו אותם לאלה עם או בלי CD, והשוו אותם לקבוצת בקרה בריאות המותאמות למעמד סוציו-אקונומי, כדי לקבוע אם פגיעה בזיהוי רגש היא בעיה כללית עבור משתתפים עם ADHD או ניכרת רק באלה עם ADHD והפרעת התנהגות נלוות,על המחקר להתחזק ע"י הכללת מדגם של מתבגרים עם CD לבד. בהעדר קבוצת CD לבד, לא יכולים להיות בטוחים כי ליקויי זיהוי רגשיים אלה הם ספציפיים לשילוב של ADHD עם CD. זה יהיה אינפורמטיבי כדי לדעת אם אנשים שיש להם שילוב ADHD עם CD נפגעים יותר בהכרה רגשית מאשר אלה עם CD לבד. שנית, מגבלות מעשיות מנעו את איסוף נתוני ה- IQ בבקרות במהלך שעות הלימודים. סביר להניח שציון ה- IQ של הבקרות היה גבוה יותר מזה של קבוצות ה-ADHD, וכמובן, מתקבל על הדעת כי ביצועי זיהוי הרגש קשורים בקורלציה עם IQ. עם זאת, הבדלי IQ אינם יכולים להסביר את הממצאים כי קבוצת הבקרה ביצעו טוב יותר מאשר תת-קבוצת ADHD+CD, אך לא את תת-הקבוצות של ADHD, אך שתי קבוצות המשנה של ADHD לא היו שונות זו מזו במבחן IQ. זה עושה את זה לא סביר כי הבדלים קבוצתיים בהכרה רגשית נובעים מהבדלי IQ. שלישית, אפשר לטעון כי לפרדיגמה במחקר אין תוקף אקולוגי.למשתתפים היה זמן בלתי מוגבל להכין את הפנים ולהגיב. הליך זה אומץ כדי להפחית את הצורך של המשתתפים להסתמך על הזיכרון. עם זאת, תרחישים בחיים האמיתיים הם בדרך כלל לזמן מוגבל. לכן, ניתן להעריך את דיוק ההכרה ברגשות המשתתפים, וכי הבדלים גדולים יותר בין הקבוצות היו מתפתחים אילו ניתן פחות זמן.  גודלי ההשפעה של ההבדלים בין ההכרה ברגש היו קטנים יותר מאשר ההבדלים בדיוק ההכרה בין קטגוריות רגש, אם כי עדיין היו בטווח בינוני עד גדול. לפיכך, המשמעות הקלינית של ליקויים אלה אינה ברורה. עם זאת, מחקר התערבות של עבריינים צעירים הראה כי שיפור בהכרה רגשית הובילה לצמצום חומרת העבירות שבוצעו לאחר מכן, דבר המצביע על כך שליכולת לזהות רגשות יש השלכות חשובות על ההתנהגות. מחקרים עתידיים צריכים לבחון האם שיפור ההכרה ברגשות אצל אלו עם ADHD ו- CD גורם למחסור בחומרת תסמיני CD לאורך זמן. לבסוף, תוכנת מעקב העין שהשתמשו הגבילה לחקור את דפוסי מבט הכללי, ללא קשר לשאלה אם התשובה שניתנה היתה נכונה או לא נכונה, ומחקרים עתידיים צריכים לבחון את המבט העין בניסויים לא נכונים כדי לקבוע האם צורת היבט העין משקף את הרגש הלא נכון שנבחר. אביעזר וחב' הראו כי ההקשר שבו הוצגו פרצופים רגשיים השפיע על דפוסי מבט העין, כאשר שטחי פנים חשובים בהעברת מידע על הרגש הצפוי בהקשר הנתון. יתכן כי אנשים עם ADHD + CD קשורים בדפוסי מבט עיניים שעולים בקנה אחד עם הרגש שהם מצפים; אם הציפיות שלהן אינן נכונות, הם ייכשלו לשתף תכונות הפנים שיספק מידע רלוונטי לעשות את הבחירה הנכונה.
פיתוח התערבויות מוקדמות נחוצות כדי למנוע בעיות התנהגות בילדים עם CD זה קריטי.למרות שהתערבויות הורות הינן מבוססות היטב, יש הערכה גוברת כי התערבויות המכוונות למנגנון נוירו-קוגניציה בסיסית עשוי להיות חשוב גם. העובדה כי אנשים עם ADHD והפרעת CD יש בעיות בזיהוי רגשות ספציפיים, הינה רלוונטית לפתח התערבויות טיפוליות כדי להפחית את בעיות התנהגות ע"י שיפור ההכרה הרגשית. התערבויות כאלה צריכות לשאוף לשפר את הפרשנות של צורות הפנים האופייניות לפחד, אצל אנשים הנמצאים בסיכון לבעיות התנהגות עתידיות.
תגובתי: מחקר מעניין ומסקרן, המציע כיוונים חדשים לפיתוח התערבויות טיפוליות מוקדמות בבני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות ו/או הפרעות התנהגותיות (CD/ADHD), בעזרת זיהוי אמוציית (רגשות ספציפיים) של הפנים ומבטי עיניים. עוד חזון למועד עד שרעיון זה יתממש הלכה למעשה.