טיפול תרופתי ממריץ מקצר את משך ההתפרצויות הרגשיות הפוגעות – לשם כך, מה עדיף ממריץ לטווח השפעה קצר או ממושך

Stimulant Medication Shortens the Duration of Impairing Emotional Outbursts, Lauren M. Spring JAACAP article in press

חוסר ויסות רגשי, המוצג לעתים קרובות כהתפרצויות רגשיות חמורות, מוכר יותר ויותר כמקור לפגיעה ניכרת אצל אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). במחקר זה בוצע ניתוח משני של נתונים הבוחנים את ההשפעה של תרופות ממריצות ביחס למשך הזמן של ההתפרצויות הרגשיות.
ההתפרצויות של ילדים היו במעקב פסיכיאטרי בגילאי 5-12 באשפוז, עקבו אחר זה אחיות פסיכיאטריות באמצעות סולם דירוג פעילות התנהגותית מרגע מתן הטיפול התרופתי ועד שהילד נהיה רגוע. נבדקו השפעת טיפול עם סטימולנטים בשחרור ממושך (ER), בשחרור מידי (IR) ומינון התרופה, סוג והסיבה להתפרצויות (תוקפנות, תסיסה, מצוקה), התגובה לתרופות פסיכוטרופיות במבחן שעות היום והימים מאז הטיפול.
לארבעים ושבעה ילדים היו בסך הכול 405 התפרצויות, 96 מהן התרחשו כאשר לא נרשמה תרופה ממריצה, ו-309 היו עם תרופות ממריצות. בשליטה על השעה ביום ומינון, התפרצויות שהתרחשו בתרופה ממריצה ER היו קצרות באופן מובהק סטטיסטית מאלו שהתרחשו ללא ממריץ בכ-20 דקות (52.7 לעומת 72.4 דקות), 30 דקות עבור התפרצויות אגרסיביות. התוצאות לא השתנו כאשר בקרה נוספת על סוג ומינון הממריצים, ממריצים לשחרור מידי (IR) וממריצים קצרי טווח לא קיצרו את משך ההתפרצות.
משמע בילדים עם ADHD המלוות בהתפרצויות קשות, תרופות ממריצות עם טווח השפעה ארוך (ER ) היו קשורים למשך התפרצות קצר יותר, מאשר ממריצים עם טווח השפעה קצר (IR).
לפיכך, חובה עלינו לגלות לא רק איך ומתי תרופות ממריצות עובדות, אלא גם מה הופך צעירים עם הפרעות קשב וריכוז ADHD והתפרצויות לעמידים לטיפול. האם הם שונים בחומרה, בתגובה תרופתית או שיש משהו אחר שמייחד ילדים עם ADHD שהם הפכפכים ביותר עם חוסרים בסובלנות, תסכול ובמיומנויות הרגולציה שלהם. היעדר הקונצנזוס על טרמינולוגיה, סולמות דירוג המודדים תוקפנות ממשית ודרך לסווג התפרצויות והילדים שיש להם. ההפרעה משבשת בוויסות מצב הרוח לא פתרה את סוגיית האבחון של התפרצויות. לפני שנוכל לפתח טיפולים טובים, עלינו לקבוע אם קיים תת-סוג של ADHD עם הפרעת וויסות, כאבחנה נוספת נלוות המתבטאת בתוקפנות תגובתית.
לאור ניסיוני הקליני העשיר, כשילד מאובחן עם ADHD מלווה בהתפרצויות קשות עדיף לטפל בו עם ממריצים לטווח השפעה ארוך ולא קצר, כך בדרך כלל משיגים תוצאות טובות יותר.

קונצנזוס בינלאומי של הפדרציה העולמית של ADHD בנושא השלכות על אבחון וטיפול ב- ADHD

Stephen V. Faraone, PhD The World Federation of ADHD International Consensus Statement on ADHD: Implications for Diagnosis and Treatment, JAACAP OCTOBER 2023

עדיין ישנן תפיסות שגויות באשר להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות ADHD המייצרות סטיגמה של אנשים המושפעים, מפחיתות את אמינותם של שירותי הבריאות ומונעות או מעכבות טיפול באנשים המאותגרים על ידי ההפרעה. כדי לערער על תפיסות שגויות, צוות של 80 מחברים מ-27 מדינות ו-6 יבשות אצר ממצאים עם בסיס ראיות חזק.
סקרו באופן שיטתי את הספרות עם הצהרות מבוססות ראיות על ADHD באמצעות בדיקת מומחים של מטא-אנליזות שפורסמו שהעריכו הטיית פרסום ומחקרים בודדים עם יותר מ-2000 משתתפים. מתוך ספרות זו, חילצו הצהרות מבוססות ראיות לגבי הפרעת ADHD.
יצרו 208 הצהרות נתמכות אמפירית על ADHD. בנוסף למחברים, תוכן המסמך אושר על ידי 337 אנשים שקראו את המסמך והסכימו עם תוכנו אשר מתמקדת בממצאים הרלוונטיים ישירות לאבחון ולטיפול  ADHD. הצהרת הקונצנזוס מאפשרת הצהרות נחרצות לגבי האופי, המהלך, התוצאה, הסיבות והטיפולים בהפרעות קשב וריכוז המועילים לאמון המטופלים ולהפחתת תפיסות מוטעות וסטיגמה.
מסקנות המחקר: למרות שיש פערים בידע שלנו על הפרעת קשב וריכוז ADHD, כמעט 2.5 מאות שנים לאחר התיאור הראשון של ספר הלימוד של תסמונת דמוית הפרעות קשב וריכוז, ההצהרות על הפרעות קשב וריכוז שנמסרו גורמות לנו להיות בטוחים שהאבחנה העכשווית של ההפרעת ADHD היא קטגוריה רפואית תקפה ושימושית. כך ניתן להשתמש ברחבי העולם במידע זה כדי לשפר את חייהם של האנשים הרבים הסובלים מההפרעה וסיבוכיה.
כמי שעוסק מזה עשרים שנה בתחום זה של הפרעות קשב והיפראקטיביות ונלוותיה עם ניסיון קליני עשיר של אלפי מטופלים מכול הגילאים, ילדי גן, בית ספר יסודי, תיכוניסטים, סטודנטים ומבוגרים, האבחון הקליני והטיפול כולל תרופתי (במידת הצורך) מובנים ונהירים גם למטופלים שלי, לאור הסבריי המפורטים, ואין צורך בהצהרות כנ"ל או אחרות.
אני מאבחן ומטפל על פי הקלסיפיקציה שלי באשר לדרגות חומרת ADHD. להלן טבלת דרגות חומרת ADHD:

האם טיפולים לא תרופתיים להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מועילים?

Are Nonpharmacologic Treatments for ADHD Useful? Stephen Faraone Suny upstate medical university, APSARD, Sept 2020   

ישנן מספר תרופות יעילות מאוד לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) והנחיות לטיפול מגופים מקצועיים רואים בתרופות אלו את הקו הראשון לטיפול באנשים עם הפרעת קשב וריכוז. היוצא מן הכלל היחיד הוא עבור ילדים בגיל הרך שבהם טיפול תרופתי הוא אכן קו ראשון לטיפול רק במקרים של הפרעות קשב וריכוז חמורות; ההנחיות ממליצות שילדים בגיל הגן האחרים עם ADHD שלא במצב חמור יטופלו בטיפולים לא תרופתיים, כאשר הם זמינים.
למרות ההנחיות הללו, חלק מההורים והמטופלים שוכנעו על ידי התקשורת או האינטרנט שתרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) הן מסוכנות ושחלופות שאינן תרופתיות טובות באותה מידה או אפילו טובות יותר. הורים ומטופלים עשויים להיות מושפעים גם מדיווחים בתקשורת לפיהם רופאים רושמים יתר על המידה תרופות ל- ADHD או שלתרופות אלו יש תופעות לוואי חמורות. דיווחים כאלה בדרך כלל מפשטים ו/או מקצינים תוצאות המחקרים מהספרות המדעית. לפיכך, מטופלים והורים רבים לילדי ADHD מחפשים טיפולים לא תרופתיים להפרעות קשב וריכוז.
מה הם הטיפולים הלא תרופתיים הללו והאם הם יעילים? פירוט בכל אחד מהטיפולים הללו המבוסס על ראיות מניסיון קליני אישי על  טיפולים לא תרופתיים להפרעת קשב וריכוז. מתואר בפירוט בספר שפורסם לאחרונה. משתמש במונח "מבוסס הוכחות" במובן המחמיר שמיושם על ידי מרכז אוקספורד לרפואה מבוססת ראיות.
Faraone S. ADHD: Non-Pharmacologic Interventions. Child Adolesc Psych Clin N Am

רוב הטיפולים הלא תרופתיים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתחלקים לשלוש קטגוריות התנהגותית, נוירוקוגניטיביות, ותזונתית:
1) התערבויות התנהגותיות: כוללות הכשרת הורים לייעל שיטות של מתן פרס וענישה לילדם עם ADHD, לימוד מיומנויות חברתיות לילדי ADHD וסיוע למורים ליישם עקרונות של ניהול התנהגות בכיתות בית הספר;  טיפול התנהגותי קוגניטיבי  היא שיטה המלמדת מיומנויות התנהגותיות וקוגניטיביות לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז מתבגרים ומבוגרים.
2) התערבויות נוירוקוגניטיביות: משמשות בדרך כלל במערך למידה מבוסס מחשב כדי ללמד חולי ADHD מיומנויות קוגניטיביות שיסייעו בהפחתת תסמיני ADHD.
3) התערבויות תזונתיות: כוללות דיאטות מיוחדות שאינן כוללות צבעי מאכל, או מבטלות מזונות שנחשדים כגורמים לתסמיני ADHD. התערבויות אחרות מספקות תוספי מזון כגון ברזל, אבץ או חומצות שומן אומגה.
ישנם שני מדדים שיש לקחת בחשבון כשחושבים על בסיס הראיות עבור שיטות אלה. הראשון הוא איכות הראיות. לדוגמה, מחקר של 10 מטופלים ללא קבוצת ביקורת יהיה מחקר באיכות נמוכה, אך מחקר של 100 מטופלים שחולקו באופן אקראי לקבוצת טיפול או ביקורת יהיה באיכות גבוהה. והאיכות תהיה גבוהה יותר אם האנשים ידרגו את תוצאות המטופלים, לא ידעו מי היה בכל קבוצה. המדד השני הוא גודל השפעת הטיפול, האם הטיפול מפחית באופן דרמטי את תסמיני הפרעת קשב וריכוז או שיש לו רק השפעה קטנה? מדד זה זמין רק עבור מחקרים באיכות גבוהה המשווים בין אנשים המטופלים בשיטה מסוימת, לבין אנשים המטופלים במסגרת 'קבוצת בקורת' שאינה צפויה להשפיע על ADHD.
נקבע מדד סטטיסטי כדי לכמת את גודל ההשפעה. אפס פירושו ללא השפעה, ומספרים גדולים יותר מצביעים על השפעות טובות יותר על טיפול בתסמיני ADHD. לשם השוואה, מידת ההשפעה של תרופות ממריצות להפרעות קשב וריכוז היא בערך 0.9, הנגזרת מבסיס ראיות חזק מאוד. ההשפעות של טיפולים תזונתיים קטנות יותר, בערך 0.4 עד 0.5, אך מכיוון שאיכות העדויות אינה חזקה, תוצאות אלו אינן ודאיות והמחקרים על אי הכללה של צבעי מאכל מתייחסים בעיקר לילדים שיש להם צריכה גבוהה של צבעי מאכל כאלה.
בניגוד למחקרים התזונתיים, בסיס הראיות לטיפולים התנהגותיים 'מצוין' אך ההשפעות של טיפולים אלו על תסמיני הפרעת קשב וריכוז  (ADHD) קטנה מאוד, פחות מ-0.1. לתוספת עם חומצות שומן אומגה-3 יש גם בסיס ראיות 'חזק' אך גם גודל ההשפעה קטן (0.1 עד 0.2). לטיפולים הנוירו-קוגניטיביים יש השפעות מתונות על תסמיני ADHD (0.2 עד 0.4) אך בסיס הראיות שלהם חלש.
סקירה זו של טיפולים שאינם תרופתיים מסבירה מדוע בדרך כלל משתמשים קודם בטיפולים תרופתיים ל-ADHD. בסיס הראיות שלהם חזק יותר והם יעילים יותר בהפחתת תסמיני ADHD. עם זאת, יש תפקיד מסוים לחלק מהטיפולים שאינם תרופתיים.
הערותיי: מניסיוני, אני נוהג לטפל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) על פי העקרונות שהתוו כנ"ל. אולם לרוב אלה שיטלו טיפול תרופתי אני ממליץ לשלב טיפול בהתערבויות התנהגותיות למיומנויות התנהגותיות וקוגניטיביות. בדרך כלל נצפה הצלחה טובה לשיפור הסימפטומים של ADHD.

'כפית' של מניעת פציעות, גורמת להפחתת הפרעות קשב והיפראקטיביות- ADHD

Editorial: A Spoonful of Injury Prevention Makes the ADHD Medicine Go down, Dr. Rockhill, University of Washington

עד למחצית מהצעירים שנרשמו להם תרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) לא מצייתים לטיפול שלהם. בנוסף, ניתוח נתוני הטענות של Medicaid מראה שמספר רב של בני נוער שנרשמו להם תרופות ל-ADHD אף פעם או רק לזמן קצר לקחו את התרופות וכי מחצית מהצעירים שהחלו טיפול הפסיקו את הטיפול במהלך השנה הראשונה. את רמת הפירוט הגבוהה מקבלים ממחקרים תצפיתיים, כמו הסיבות מדוע התרופה לא נלקחה. עם זאת, חוסר ההקפדה על משטרי תרופות מצביע על כך שמנקודת מבט משפחתית 'יש חסרונות לנטילת התרופה'. הסיבות לאי ציות, מצביעים על כך שהורים נאבקים בין איזון שיפורים תפקודיים בילדיהם לבין תופעות לוואי; כמו גם דאגה וחוסר וודאות באשר להשפעת התרופות לעתיד ילדיהם. בני נוער מציינים שהם רוצים עוד דיון על הפרעות קשב וריכוז והזדמנות לשאול שאלות במהלך הביקורים. ראוי להוסיף פסיכו-חינוך של הרופאים עם בני נוער והורים, דיון על הסיכון לפציעות לא מכוונות אצל בני נוער עם ADHD ועל התפקיד ההגנה הפוטנציאלית של טיפול תרופתי. לשים לב שהסיכון המופחת לפציעה, צריך להמתיק את המלצות התרופות ביתר קלות.
כאשר רושמים תרופות, על הקלינאים לחשוב על עקרונות של שינוי התנהגות וכיצד לעודד התנהגות שתומכת בהצלחת בני נוער. מחקר שנערך על רופאים שהיו יעילים לגרום למטופלים שלהם לשנות את התנהגותם, מצא שהרופאים הדגישו את מעורבותו האישית של המטופל בנושא, שיתוף פעולה עם מטופלים להבנת המטרות, פתרון בעיות בהקשר למטרות הללו ועזרה למטופלים לצעוד צעדים קטנים לעבר המטרות הללו. כאן עשויה להיכנס כפית הסוכר: בצורת בחירת תרופה עם משך פעולה התואם את לוח הזמנים של המשפחה ובנוסף ביצוע תוכנית ניהול הממזערת את תופעות הלוואי. הקשבה, פתרון בעיות, דיון ביעדים והדגשת הקשר בין מטרות המטופל להתאמת התרופות יכולים להוביל לשיפור הציות ולמניעת פציעות לא מכוונות.
בניתוחי מחקר זה נעשה שימוש במאגרי מידע גדולים ומפגשים כדי לנטר את האבחנות של החולים, הטיפול, התוצאות שנבחנו, והיענות למשטרי הטיפול. נתוני Medicaid משנת 2014-2015 שנבדקו מצאו כי 59% מהצעירים שקיבלו שקיבלו מרשם לתרופות ADHD לא קיבלו טיפול מעקב תוך חודש אחד כפי שהומלץ על ידי מדדי איכות לאומיים של שירותי הבריאות. משרד הבריאות המליץ שהמרכזים לשירותי רפואה ישתפו פעולה עם ארגונים מקצועיים ובעלי עניין אחרים כדי לפתח אסטרטגיות לשיפור שיעורי הטיפול והמעקב ולקידום תוצאות חיוביות בקרב בני נוער. בנוסף, המליץ למרכזים לשירותי רפואה ולשותפים לנתח את היעילות של אסטרטגיות שנועדו לשפר את הטיפול והמעקב. האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של הילד ומתבגר צריכה להיות אחד מאותם שותפים, הדוגלת באופטימיזציה של יכולתו של הקלינאי הרופא לדבוק בהמלצות מבוססות ראיות, ובכך למנוע נזק ולייעל שיפור בסימפטומים.
ממצאים חשובים אלה של Ghirardi et al מדגישים תפקיד לטיפול התרופתי ב- ADHD בהגנה מפני פציעות לא מכוונות, ומציעים לפסיכיאטרים לילדים ומתבגרים להשתמש בנתונים אלה כדי להמתיק את המסר שלהם לחולים ולהורים בדבר החשיבות של עמידה בתוכניות הטיפול התרופתיות. גישת ניתוח כזו הננקטת עשויה לשמש גם תנופה כדי לזהות ליקויים בהקפדה על המטופלים המגבירים את הסיכון לאי-רציפות של מרשמים ובעקבותיה לעלייה בפציעות לא מכוונות. הפסיכיאטרים לילדים ומתבגרים, כאנשי מניעה ותומכים, צריכים לעסוק בפתרון בעיות ברמת מערכת הטיפול כדי לשפר את הגישה ואיכות הטיפול לבני נוער עם ADHD ובכך למנוע פציעות על ידי עידוד גישה וציות לתרופות שנקבעו להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
תגובתי: הדברים הנאמרים במאמר זה ברורים מאליהם. לאור ניסיוני באלפי מטופלים, אני רואה את תפקידי החשוב והמכריע, מעבר לאבחון הקליני שהוא החלק הקל והפשוט עבורי, לשתף באופן המלא ביותר את ההורים, הילדים ובני הנוער. מסביר להם בפרוט רב על המלצותיי לטיפול כדי לשפר את הלקויים בתפקודיהם הביצועיים. מבקש את תגובתם לזה , תוך קיום דיון פתוח, ויחד איתם אני מגיע למסקנות, מקבלים החלטות תוך הסכמה משותפת. לא מעט שואלים אותי שאלה שגרתית: 'האם זה ילדך או נכד שלך כך תטפל בו?' ותמיד אני עונה להם וודאי וודאי. כך אני מצליח לרכוש את אמונם ושביעות רצונם.

חיזוי אבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD) במרפאה ראשונית של רופא ילדים המטפל, בילדים בגילאי בית ספר עם בעיות קשב

PREDICTORS OF ADHD DIAGNOSIS AMONG SCHOOL-AGE CHILDREN WITH ATTENTION PROBLEMS IN PRIMARY CARE, Jennifer Sikov, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) הן אחד המצבים הרפואיים הנפוצים ביותר בילדים. למרות שניתן קלינית לבצע בדיקה מדויקת של הפרעות קשב וריכוז במרפאה ראשונית של רופא מטפל, עם ערך חיזוי חיובי של 70 אחוז, הפערים הניכרים נמשכים באבחון ובטיפול בהפרעות קשב וריכוז.
המטרה העיקרית במחקר הייתה למדוד את השכיחות של אבחון הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים בגיל בית הספר אצל הרופא המטפל במרפאה הראשונית המעורים לבעיות קשב בביקורי ילדים, ולזהות מנבאים דמוגרפיים וקליניים לאבחון בעקבות מיפויים חיוביים.
המחקר רישומי אלקטרוני רטרוספקטיבי נערך (EMR) במרפאת ילדים בבתי חולים ברשת עירונית על ילדים בגילאי 6-11, שהגיעו לביקור במרפאה בתקופה בין 1 בספטמבר 2016 ל-31 באוגוסט 2017. נאספו אבחנות רפואיות ואבחנות נפשיות, גיל, מין, גזע / אתניות ושפה. נערך ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנים כדי לנתח את הנתונים הללו.
בסך הכל 253 ילדים (10.9%) קיבלו ציון חיובי על תת-תשומת לב ואי קשב. מרבית הילדים הללו זוהו כשחורים שאינם היספניים (55.3%); ואחריהם היספניים (22.9%); לבן לא היספני (6.3%), ואחרים (15.4%). הפרעות קשב וריכוז היתה האבחנה הנפוצה ביותר בתחום בריאות הנפש או ההתפתחות (43%); ואחריהן הפרעות התפתחותיות ולמידה (37.6%) כולל אוטיזם (ASD); והפרעת התנהגות משבשת (21.0%).
ברגרסיה הלוגיסטית מרובת משתנים, מנבאים לאבחון הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים עם בעיות קשב היו בגיל בוגר יותר (גילאי 9–11 לעומת 6–8 שנים).
בהתבסס על נתוני המחקר, הפרעות קשב וריכוז (ADHD) מאובחנות בצורה לא מבוטלת באוכלוסייה זו, וניתן להפחית את הפערים האבחוניים על ידי הגדלת קצב השלמת שאלון האבחון לאור המיפויים החיוביים ולפעול להפחתת חסמי השפה והתרבות לאבחון ADHD.

כיצד נוכל לחזות הקצנה בתסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם התקדמות הגיל

ADHD Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Ziv E. Bell PhD, 2022-02-01

כיצד לבחון חיזוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי של העצמה בהתנהגות מחצינה, כולל הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות(CD) והפרעות שימוש בסמים, על ידי תסמינים מוקדמים יותר של היפראקטיביות- אימפולסיביות (HI), לעומת חוסר קשב (IN) של הפרעת קשב וריכוז (ADHD).
בהתאם להשערות שנגזרו מתיאוריות אימפולסיביות תכונה של התנהגות מחצינה, תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) של ADHD היו קשורים באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, בעוד שתסמיני חוסר קשב וריכוז (IN) לא היו קשורים. בין החודשים 48 ל-96, אבחנות ADHD-HI סוג סימפטומים משולבים חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), אבחנות הפרעות מתריסות מתנגדות חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגות (CD), ואבחוני הפרעות התנהגות חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת שימוש בסמים. כמו כן נמצאו עדויות לתיווך בסיכון סביבתי (למשל, אלימות שכונתית).
הממצאים תומכים במודלים של אימפולסיביות כתכונה להופעת החצנה, לפיה ADHD-HI כסימפטומים משולבים נוטים להתנהגויות החצנה חמורות יותר ויותר, המוגברות בהקשרים של סיכון סביבתי.
באופן מסורתי, הפרעות התנהגות מחצינות, כולל הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעות שימוש בחומרים (SUDs) והפרעת אישיות אנטי-חברתית, זכו להתייחסות ברורה, כמו ב- DSM-5. עם זאת, שיעורים גבוהים של תחלואה מקבילה ורציפה של הפרעות החצנה מאופיינים היטב. למעשה, התקדמות של הפרעות החצנה חמורות יותר ויותר לאורך החיים תוארה במשך יותר מ-50 שנה ומאומתת במספר מחקרים.
מודלים תיאורטיים בולטים מייחסים תחלואה נלווית והתקדמות מחצינה לאחריות גנטית משותפת לאימפולסיביות, ולאינטראקציות שלה עם סיכון סביבתי.
מחקרי גנטיקה התנהגותית של ילדים, מתבגרים ומבוגרים מניבים תמיד תכונה אחת, תורשתית מאוד, שעליה עומסים כל התסמונות המחצינות. גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, כגון התעללות, ואלימות שכונתית, יכולים להעצים את הממשק הגנטי הזה ולמשוך אנשים מסוימים לאורך הספקטרום המחצין. תיאוריות כאלה נתמכות על ידי מחקרי תאומים המראים שתחלואה נלווית של ADHD, ODD ו-CD מוסברת הן בפגיעות גנטית והן בסיכון סביבתי משותף. לפיכך, במקרים רבים, התקדמות מחצינה עשויה להיות מובנת בצורה הטובה ביותר כסדרה של ביטויים פתופלסטיים של אטיולוגיה של המחלה, לפיה תכונה גנטית יחידה, רב-גורמית המתבטאת כאימפולסיביות, מעוצבת על ידי חיזוק סביבתי לתופעות שונות.
הממצאים מרחיבים את הספרות הקיימת ומצביעים על הצורך להתערב בשלב מוקדם בחיים בקרב ילדים צעירים עם ADHD-HI/C.
הנתונים סיפקו הזדמנות להעריך השערות הקשורות לתיאוריית אימפולסיביות תכונה של התקדמות החצנה לאורך 8 שנים. אבחנות קיצוניות הראו המשכיות משמעותית, ונמצאו עדויות להתקדמות סימפטומים. מספר גורמים של התקדמות מחצינה שזוהו במחקרי אורך וקצרי טווח אושרו אף הם למרות מדדים פחות מדויקים (דיווחי הורים, לא תצפיות ישירות). היפוך בעיות התנהגות מבוססת, קשה יותר מאשר מניעתן, בקרב ילדים פגיעים באמצעות התערבויות משפחתיות. הממצאים המוצגים כאן תורמים לאבחון ולטיפול מוקדם יותר.

הקשר בין הפרעת קשב והיפראקטיביות עם קשיים בתפקוד הביצועי, לבין רמאות אצל תיכוניסטים. סטודנטים עם בעיות קשב מרמים יותר, רבים אינם מקבלים אבחון ADHD המאפשר קבלת עזרה בלימודים.

Students with attention problems more likely to cheat Many don’t get ADHD diagnosis that could lead to help, Eric Anderman, prof of educational psychology Ohio State University, J Psychology in the Schools, January 18, 2022.
The relations of inattention and hyperactivity to academic cheating in adolescents with executive functioning problems.

תלמידי בית ספר תיכון שמתקשים בקשב ותשומת לב בכיתה נוטים יותר לרמות, כך עולה ממחקר חדש. חוקרים גילו שחוסר תשומת לב הוביל להיפראקטיביות אצל התלמידים, ושניהם יחד תרמו לרמות גבוהות יותר של רמאות. הנושא חשוב מכיוון שסטודנטים רבים עם בעיות קשב אינם מאובחנים רשמית עם הפרעת קשב וריכוז (ADD), או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ולכן גם לא מקבלים תמיכה בלימודים.
תלמידים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז מקבלים הרבה תמיכה ועזרה בבית הספר, אבל תלמידים רבים אחרים עם בעיות קשב וריכוז נופלים בין הכיסאות. הם לא מקבלים את העזרה שהם צריכים, אשר יכולה לעזור להם להשתפר בלימודים בבית הספר ולהימנע מרמאויות.
במחקר הנוכחי החוקרים חקרו 855 מתבגרים משלושה בתי ספר ציבוריים, שניים פרבריים ואחד כפרי. הנתונים נאספו פעמיים מהתלמידים, בהפרש של כשנה. התלמידים השלימו מדד סטנדרטי של חוסר תשומת לב שנתבקשו לדרג עד כמה הם מרגישים שהם מתקשים בקשב ותשומת לב למורה שלהם, כמה הם שוכחים, האם יש להם טווח קשב קצר ושאלות דומות. ההיפראקטיביות של התלמידים דורגה לפי התגובות שלהם לשאלות, כמו האם הם מתקשים לשבת בשקט והאם הם מדברים בכיתה עם אחרים. כדי להעריך רמאויות, התלמידים דירגו עד כמה נכון זה יהיה לומר שהם השתמשו בדפי רמאות כאשר הם עשו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים והצהרות דומות.
התוצאות הראו שתלמידים עם רמות גבוהות יותר של חוסר תשומת לב, דיווחו על רמות גבוהות גם של היפראקטיביות, וסטודנטים היפראקטיביים יותר דיווחו על שיעור גבוה יותר של רמאויות. אם כי היפראקטיביות כשלעצמה לא הייתה קשורה לעוד רמאות. אלא חוסר תשומת לב הוא המוביל לבעיות בכיתה.
המחקר לקח בחשבון מגוון רחב של גורמים אחרים שנקשרו לרמאויות, כולל דיכאון, לקויות למידה, מגדר מין, מוצא אתני, ממוצע ציונים והאם תלמידים זכאים לשירותי חינוך מיוחד – וחוסר תשומת לב עדיין היה קשור לרמאויות. בנוסף, החוקרים גם בדקו עד כמה התלמידים מפריעים בכיתה, על סמך דיווחים של חבריהם. אולם הפרעו בכיתה זה לא השפיע על רמאות.
השכיחות המקובלת של ADHD נעה 7-9% מהתלמידים מתחת לגיל 17 שנה. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שעד פי שלושה לתלמידים יש תלמידים עם בעיות קשב ו/או היפראקטיביות, אך או שהם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון ADHD או שמעולם לא נבדקו והוערכו. זה לא אומר שהם לא צריכים עזרה בלימודים. יש הרבה תוכניות מבוססות ראיות שיכולות לעזור לתלמידים האלה שיש להם בעיות קשב, כדי ללמדם לוויסות עצמי, וכיצד ללמוד כתלמיד. אם הייתה להם גישה לתוכניות האלה, הם יכלו ללמוד טוב בכיתה ולא היו צריכים לרמות. ותלמידים אלה לא לומדים חלקית, בגלל בעיות קשב שלהם.

אנשים עם הפרעות נפשיות מתים מוקדם יותר משמעותית מהאוכלוסייה הכללית

People with mental disorders die significantly earlier than general population, Plana-Ripoll O, National Centre Register-based Research Aarhus Uni Denmark, Lancet

לאנשים הסובלים מהפרעות נפשיות יש שיעורי תמותה גבוהים משמעותית מהאוכלוסייה הכללית, זאת על פי תוצאות מחקר שנערך על בסיס מ דני שפורסם ב- The Lancet.
ידוע שאנשים עם הפרעות נפשיות מתים מוקדם יותר מהאוכלוסייה הכללית. עם זאת, לראשונה הדנים מציגים מחקר מקיף בו חקרו את התמותה בסוגים ספציפיים של הפרעות נפשיות. כמו כן, השתמשו בדרכים חדשות למדידת תוחלת חיים מדויקת יותר מזו שנעשתה בעבר.
במחקר כללו את כל בני 95 שנה ומטה שחיו בדנמרק בשלב כלשהו בין ינואר 1995 לדצמבר 2015. הם בדקו תאריך המוות, סיבת המוות, הגורמים למוות, ונתונים על הפרעות נפשיות לפי מרשם המחקר הדני המרכזי הפסיכיאטרי. הם סיווגו הפרעות נפשיות ל- 10 קבוצות וגורמי מוות ל-11 קבוצות. מקרי המוות פורטו עוד יותר על ידי גורמים טבעיים, כולל מחלות ומצבים רפואיים, וסיבות חיצוניות, כולל התאבדות, רצח ותאונות. החוקרים העריכו שיעורי תמותה לכל הפרעה נפשית באמצעות מודלים של רגרסיה של Poisson שהתאימו למין, גיל ומועד בלוח השנה. הם גם העריכו עודפי שנות חיים שאבדו בגלל תמותה מכל הסיבות ולכל גורם מוות.
מבין 7,369,926 האנשים שנכללו בניתוח, שיעורי התמותה היו גבוהים יותר עבור אלו שאובחנו עם הפרעה נפשית בהשוואה לאוכלוסייה הדנית הכללית: 28.7 מקרי מוות לעומת 12.95 מקרי מוות לכל 1,000 שנות אדם.
יתר על כן, החוקרים מצאו כי כל סוגי ההפרעות היו קשורים ליחס גבוה יותר של שיעורי תמותה, שנעו בין 1.92 (95% CI, 1.91-1.94) בהפרעות מצבי רוח; ל-3.91 (95% CI, 3.87-3.94) בהפרעות בשימוש בסמים. כל סוגי ההפרעות הנפשיות היו קשורות לתוחלת חיים קצרה יותר. עודף שנות חיים שאבדו נעו בין 5.42 שנים (95% CI, 5.36-5.48) בהפרעות אורגניות אצל נשים; ל-14.84 שנים (95% CI, 14.7-14.99) בהפרעות בשימוש בסמים אצל גברים.
בסך הכל, אצל גברים ונשים עם הפרעות נפשיות בממוצע תוחלת החיים  היתה קצרה יותר ב- 10 שנים ו-7 שנים בהתאמה לאחר האבחנה, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
לאור ממצאי המחקר, החוקרים מדגישים את הצורך בטיפול מותאם במצבים רפואיים כלליים בקרב אנשים עם הפרעות נפשיות. כמו למשל, ניתן לעודד קלינאים לאסוף באופן שגרתי תוצאות בריאות גופניות הקשורות במצבים רפואיים נפשיים נלווים.

סטודנטים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הם קבוצה ייחודית

07.2023 ,Students & ADHD Special Interest Group (SIG) – APSARD

סטודנטים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)  הם קבוצה ייחודית, ובכמה מובנים, ככל הנראה שונים מבני גילם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות שאינם בוגרי קולג'/מכללה/ אוניברסיטה. לדוגמה, סטודנטים עם הפרעת קשב  וריכוז נוטים להיות בדרך כלל עם יכולות קוגניטיביות חזקות  ומיומנויות פיצוי אפקטיביות יותר מבני גילם עם הפרעת קשב וריכוז שאינם סטודנטים במכללה. סטודנטים במכללה עם הפרעת קשב וריכוז חווים בוודאי גורמי לחץ שונים (כגון לחץ אקדמי) מאשר עמיתים בני אותו גיל עם ADHD שאינם לומדים בקולג'. באופן זה, סטודנטים עם ADHD הם ככל הנראה תת-קבוצה נפרדת של אנשים עם ADHD.
מבחינה אקדמית, סטודנטים בקולג' בסמסטר ראשון עם ADHD (במיוחד גברים) מגיעים לקמפוס ומדווחים על רמות גבוהות יותר של התנתקות מבית הספר, יותר שימוש בחומרים ממכרים (סמים) וקשיים רגשיים יותר משמעותית מאשר עמיתים ללא ADHD. בהתחשב בכך, אין זה מפתיע שבמהלך השנתיים הראשונות שלהם במכללה, סטודנטים עם ADHD משיגים ציונים נמוכים יותר מאשר עמיתים ללא ADHD (כהן, d = 0.43), מעתיקים יותר במבחנים ומרוויחים פחות נקודות זכות בקורס (d = 0.31) בכל ארבעת הסמסטרים של הלימודים שלהם במכללה.
מבחינה רגשית, סטודנטים עם ADHD (במיוחד נשים) מדווחות על רמות גבוהות יותר של חרדה ודיכאון מאשר בני גילם ללא ADHD. דיכאון נראה משפיע במיוחד וקשור לחוסר הסתגלות חברתית, איכות חיים נמוכה יותר, אשר ככאלה מסבירים ליקויים אקדמיים מעל ומעבר לתסמיני ADHD  ומסביר את הקשר בין תסמיני ADHD בעבר (עדיין ללא תסמינים נוכחיים) והשימוש בקנאביס. זה תומך בהיפותזה של תרופה עצמית, מודל חיזוק שלילי לשימוש בקנאביס עבור חלק מהסובלים מהפרעות קשב וריכוז. לבסוף, מחקרים מרובים תיעדו שכיחות מוגברת של מחשבות אובדניות בקרב סטודנטים עם אבחנות ADHD או תסמיני ADHD מוגברים. כמו כן, סטודנטים עם ADHD ודיכאון משתמשים במשאבי הקמפוס בשעורים נמוכים במיוחד.
תגובתי: לאור ניסיוני, זה תמצית של התמצית של פרוט הקשיים התפקודיים האקדמיים אשר חווים סטודנטים הסובלים מ- ADHD. הפתרון ברוב המקרים מצליח מאד, הוא התאמת תרופה לסטודנט, ש"עושה נפלאות" ובמידת הצורך, בשלוב עם טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי. המועיל, כל מקרה לגופו.

האם אנחנו כבר שם? זיהוי והתערבות הפרעת קשב היפראקטיביות בשנים ראשונות לחיים

Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-02-01

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, המשפיעה על כ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ההסכמה גוברת לכך שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית לגבי אינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או הפוטנציאל להתערבות מוקדמת במצב.

ישנם מעט כלים זמינים למדידה נכונה של התנהגויות היפראקטיביות ואימפולסיביות בתינוקות ופעוטות, מה שמקשה לקבוע הבדלים בעלי משמעות קלינית.
אתגר מרכזי בזיהוי סימנים מוקדמים של ADHD הוא שאופייני מבחינה התפתחותית לתינוקות וילדים צעירים להציג רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלו מופיעות במידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית. למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של הפרעת קשב וריכוז התמקדה בילדים בגיל הגן, הסקירה השיטתית והמטה- אנליזה המתוכננת והקפדנית של Shephard נוקט בצעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה שעדיין נלמד – על אינדיקטורים והתערבויות עבור ADHD לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות של ביטויים מוקדמים של ADHD. שפרד מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. כמו כן, הוא מעלה השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה עמן ​​התחום צריך להתחיל להתמודד.

במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של ADHD, כולל סקירות רטרוספקטיביות.
כוללות דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות/סיכון משפחתיים, ודגימות אחרות "בסיכון" כגון תינוקות שנולדו פגים. מחקרים אלה ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, ואימפולסיביות), וכן גורמים לא ספציפיים כמו מיומנויות התפתחותיות כלליות (עיכובים מוטוריים ושפתיים מוקדמים) והבדלים טמפרמנטיים (כמו השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת).
הגישה שננקטה על ידי שפרד ועמיתיו היא אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירוקוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך ניתנות לכאורה להתערבות מוקדמת.
בבחינת 149 מחקרים, המחברים מצאו קשרים מובהקים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית או תסמינים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפתית של תינוק/ילדות מוקדמת; קשיים חברתיים/רגשיים; בעיות רגולציה ושינה; חריגות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקודים ביצועיים (EF) (כלומר, עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון עבודה, זמן תגובה ושונות תוך-אישית, אימפולסיביות). מבין אלה, ההשפעה הגדולה ביותר הם בהבדלים לא טיפוסיים תחושתיים. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' הייתה הבדיקה האם שלב ההתפתחות (כלומר, 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים) ממתן את ההשפעות הללו. באופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים. למרות שהיו מעט מדי מחקרים כדי להכפיף כראוי למטא-אנליזה, הייתה ההצעה המסקרנת של קשרים בין ADHD ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר, נפח מוחי קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במצב מנוחה.
בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, רובם כוונו לוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות.
לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירופידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. לאחר מטה-אנליזה, המחברים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון העבודה ובסימפטומים של ADHD, כמו גם שיפורים אפשריים ביכולת המוטורית, בחוסר ויסות רגשי, בזמן תגובה למרות שהיו, שוב, מעט מדי מחקרים כדי להתייחס לתחומים האחרונים.
התוצאות של הערכה וסינתזה יסודית ושיטתית של הספרות מצביעות על כך שרבים מהתסמינים הקשורים להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בתקופת הילדות ובגיל ההתבגרות, ניכרים כבר בשלב מסוים לפני גיל 5 שנים.
ממסקנה זו נובעות מספר שאלות מרגשות: כיצד נוכל לנצל את הידע הזה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של ADHD? איזה הזדמנויות עשויות להיות כדי לבחון השפעות דו-כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורה לתינוק ולהתפתחות תסמיני ADHD? כיצד נוכל לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים צעירים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק וליישם התערבויות לשיפור מסלול ההתפתחותי? איזה גורמים נוספים עשויים למתן או לתווך את האסוציאציות המזוהות הללו, תוך שימת לב למנגנונים סיבתיים?
האם ההתערבויות בגיל הרך מביאים בסופו של דבר לשיפור בהתפתחות סימפטומים של ADHD מאוחר יותר, או אפילו עד כדי מניעת הופעת הסימפטומים?
נחשפו גם כמה סוגיות מתודולוגיות של "תמונה גדולה" שחייבים לשקול ולטפל בהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום במספר מקרים, כלומר "השפעות של מחקר קטן". כמו כן צוינה הטרוגניות מהותית, המהווה גם אתגר וגם הזדמנות. שפרד מצא שחלק מגורמים סיבתיים עם השפעות משמעותיות לא נבדקו ולא נלקחו בחשבון על ידי המנחים, כפי שעולה בקנה אחד עם תפיסת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית של שוויון (equifinity), כפי שהכותבים מסכמים, סביר להניח שהמסלולים הסיבתיים המוקדמים להפרעות קשב וריכוז יהיו מגוונים מאוד. עם זאת, ישנה גם שונות רבה בין מחקרים במונחים של לא רק מדדים  אלא גם הערכת גילאים ותוצאות (למשל, סימפטומים מוגברים לעומת תסמיני אבחנות DSM פורמליות). ניתן לטפל בסוגיות הליבה הללו, בין השאר, על ידי פיתוח מדדים, גילאים והגדרת תוצאות נפוצות, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם). יש צורך לדווח באופן מדויק ומקיף מידע בפרסומים, ולעשות יותר כדי לטפל בפערים בבריאות הנפשית של הילד, ולבנות קשרים, ולתמוך טוב יותר במעורבות של משפחות על גווניהן והשונות ביניהן, במחקרי בריאות הנפש של הילד.
שאלה רחבה יותר לתחומי פסיכיאטרית ילדים ומתבגרים ופסיכולוגיה, נוגעת לסוגיות אתיות שעשויות להתעורר מהמאמצים שלנו לזהות ADHD בשלב מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות במהלך תקופות התפתחות מרכזיות אלה.
כיצד אנו שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות כוזבות? מה באשר לדאגות תקפות על הפוטנציאל למתן "תרופות-יתר" לאוכלוסייה צעירה מתמיד של ילדים עם ADHD? האם הפיתוח והיישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים לילדים בגיל הגן, יכולים בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלו הן שאלות קשות, אבל כאלה שאנחנו צריכים יותר להתחיל להתמודד איתן.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם – תחום הזיהוי וההתערבות המוקדמים בהפרעות קשב והיפראקטיביות נמצא, למעשה, עדיין "בחיתוליו". אך עבודתם של שפרד ועמיתיו היא צעד חשוב ושיטתי קדימה, המהווה את הבמה לכיוונים חדשים ומלהיבים בחקר אינדיקטורים מוקדמים בחיים והתערבויות פסיכו-חברתיות עבור ADHD.