אבחון פסיכו-דידקטי אינו נדרש לתהליך אבחון הפרעות קשב וריכוז בילדים (ADHDׂ)

הגזמה מיותרת בהמלצות לביצוע אבחון פסיכו-דידקטי בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וקשיי למידה

שמענו כי הוועדה לזכויות הילד בכנסת, בראשות אורלי לוי אבקסיס, דנה באחרונה בנושא אבחונים פסיכו-דידקטיים, שילדים נצרכים אינם מקבלים אותם ממערכת החינוך. אמנם יש ערים ורשויות , שמחלקות החינוך שלהן מאוישות במספיק פסיכולוגים חינוכיים, אשר מבצעים אבחונים כאלה לילדים נזקקים. אולם ברוב המכריע של המקרים נעשים האבחונים הפסיכו-דידקטיים במכונים פרטיים. השאלה היא אם האבחון נדרש לתהליך אבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בילדים עם קשיים/לקויות למידה בנוסף.
מכונים פרטיים לאבחונים פסיכו-דידקטיים, צצו כפטריות לאחר הגשם, מאחר שרבים ראו בזה פוטנציאל לעסק רווחי קל, כשגובים לבדיקה בין 2,000 ₪ ל 3,000 ₪. מכונים אלה הם בעצם מכונים עסקיים לכל דבר ועניין, יותר מאשר מכונים רפואיים. הם גורמים לחגיגה כספית לכולם. קופות החולים נוכחו שיש "דרישה גדולה" לאבחונים פסיכו-דידקטיים (לא משנה אם הם מוצדקים לימודית רפואית, או לא), ולכן הכניסו אותם להשתתפות הקופה במסגרת הביטוחים המשלימים החדשים שלהם, לצורכי שיווק (לגיטימיים) להצטרפות חברים לביטוח המשלים ולהצטרפות חברים חדשים לקופ"ח.
הנוהג בבתי ספר שמפנים כל ילד, כבר מכיתה א'-ב', עם חשד לקושי למידה ו/או קשיי קשב וריכוז לאבחון פסיכו-דידקטי. מדוע ולמה, למורים/ות פתרונות. אציג להלן את המקרים הקלסיים שבתי-ספר מרבים לשלוח לאבחון פסיכו-דידקטי שלא לצורך. הם מהווים לפחות מחצית מהילדים המגיעים למרפאתי:
1.  ילד מתקשה בלימודים ואינו קשוב ולא מרוכז בכיתה, מפטפט ומפריע, בי"ס "קובע" שהוא חשוד להפרעות קשב וריכוז (ADHD). ואז כמקובל בבתי-ספר הוא מתחיל "בתהליך אבחוני", וכתחנה ראשונה בי"ס מפנה אותו לאבחון פסיכו-דידקטי. זו לא הדרך הנכונה. אם בי"ס (מורה, מחנכת, יועצת, מנהל בי"ס) חושד שלילד יש הפרעות קשב וריכוז, עליהם להפנותו ככתובת ראשונה לרופא המאבחן ומטפל בהפרעות קשב וריכוז. אין שום צורך להפנותו קודם לאבחון פסיכו-דידקטי. זה מיותר. אם הרופא יאבחן הפרעות קשב וריכוז עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, התנהגות ולימודים – ישקול הרופא טיפול רפואי לפי הצורך.
2.  ילד בכיתות הנמוכות של בי"ס יסודי א' – ג', עם קשיי למידה, בי"ס נוהג להפנותם לאבחון פסיכו-דידקטי. מדוע? לבי"ס פתרון. ילדים כאלה אנו נפגשים בשני מצבים:
    א.  ילד עם קשיי למידה וקשיי קשב קלים: באבחוני אני בודק את קשיי הלמידה של הילד, בנוסף לשאלון למידה מובנה לילדים המותאם לכיתות נמוכות של בי"ס יסודי ממולא ע"י המחנכת. ואם מסתבר לי כי לילד יש קשיים כבר מכיתה א' בקריאה, כתיבה, הבנת הנקרא, וחשבון, כלומר לילד יש "לקות למידה". בי"ס יודע ומכיר בזה (מהשאלון הממולא), ולכן אין צורך להפנותו לאבחון פסיכו-דידקטי. אלא על בי"ס לטפל בבעיית הילד העיקרית, שהיא קשיי למידה הנובעים מ"לקות הלמידה". ולשם כך, להתאים לילד עזרה בלימודים עפ"י צרכי הילד במסגרות הקיימות בבי"ס (לעיתים גם כיתה קטנה). בי"ס אמור ויודע לעשות זאת, ללא צורך באבחון פסיכו-דידקטי שאינו מוסיף דבר.
    ב.  הילד מתקשה בלימודים עם סימפטומים של הפרעת קשב:  בי"ס משוכנע שקשיי הלימודים אצל הילד נובעים מהפרעת קשב וריכוז, ולכן מפנים אותם לרופא לאבחון ADHD. בד"כ ילדים כאלה עם "לקות למידה" (כנ"ל) ויש להם סימפטומים של הפרעת קשב. אולם לקות הלמידה בילדים אלה אינה נגרמת ע"י ADHD. שוב בעיית הילד העיקרית הים לקות למידה ועל בי"ס לטפל בהתאם כנ"ל. אם הפרעתך קשב וריכוז ביטוייה הבולטים זה קשיי התנהגות (ADHD קלסי) יש לשקול טיפול רפואי משולב, רגשי ותרופתי. אולם ברוב המכריע של ילדים כאלה אפשר להסתפק בטיפול רגשי ולהמתין עם טיפול תרופתי.
3.  ילד בכיתות גבוהות של בי"ס יסודי ותלמידי תיכון עם הפרעות קשב וריכוז וקשיי למידה:
הילד מאובחן עם ADHD ועם קשיי למידה. לפי האנמנזה של לימודיו בכיתות נמוכות של בי"ס יסודי, ניתן לאבחן אם לילד יש "לקות למידה", ו/או קשיים בלימודים, המחמירים בגלל ADHD או נובעים מ- ADHD (בהתאמה). גם ילדים כאלה שאני מאבחן, איני ממליץ לבצע להם אבחון פסיכו-דידקטי. אלא בנוסף לטיפול תרופתי, אני מפרט במכתב סיכום לבי"ס, על המלצותיי הנקבעות לפי צורכי הילד: עזרה בלימודים והתאמות לימודיות כמו: הארכת זמן מבחנים, הקראת שאלות, מחשבון ומילונית. רובם המכריע של בתי ספר מקבלים המלצותיי גם לתיכוניסטים ולבגרויות. אבחון דידקטי נדרש במידה והילד זקוק לשחרור משפה זרה כמו ערבית, וכדומה שרק אבחון דידקטי יכול לקבוע זאת.
4.  בכל המצבים הנ"ל קשיי הלמידה מושפעים ממנת המשכל של הילד. ככל שמנת המשכל של הילד גבוהה יותר יתגלו אצלו קשיי למידה במצבים הנ"ל מאוחר יותר (בכיתות גבוהות יותר). לאחר ניסיון עשיר במקרים כאלה, אפשר גם להעריך את מנת המשכל של הילד, לפי חומרת קשיי הלמידה שלו וזמן הופעתם.
5. לסיכום: אבחון פסיכו-דידקטי אינו חלק מתהליך אבחון הפרעות קשב וריכוז, כפי שלצערנו מרבית בתי הספר חושבים. גם לקביעת לקות למידה בייחוד בבי"ס יסודי, אין חובה לבצע אבחון דידקטי, וניתן ברוב המקרים לקבוע זאת באבחון קליני עם שאלון ספציפי ללימודים הממולא ע"י בי"ס. רק ילדים עם לקות למידה" בלבד, ללא סימפטומים של ADHD סביר שבי"ס ימליץ על אבחון דידקטי, אם כי בי"ס מכיר את הילד לאורך שנים ויכול להעריך את קשייו הלימודיים והעזרה הלימודית הנדרשת לו טוב יותר ממאבחן דידקטי.

בדיקות ממוחשבות אינן נדרשות לתהליך אבחון קליני מלא להפרעות קשב וריכוז (ADHD)

מצב דומה התרחש בשעתו (ועדיין ממשיך אם כי פחת) בנושא בדיקות ממוחשבות להפרעת קשב וריכוז (ADHD). רופאים המליצו על ביצוע בדיקות ממוחשבות, כדי לדעת אם לילד יש הפרעת קשב וריכוז, ובעקבותיהם בתי ספר הפנו בהמונים לבדיקות אלה. בעבר, עד לפני חמש-שבע שנים גבו עבור הבדיקה, בייחוד "טובה" (כיום יש מתקפת שיווק אגרסיבית לבדיקת "מוקסו") כ-2,000 ₪ ויותר, והעסקים פרחו. כבר בתחילת דרכי בתחום, לפני למעלה מעשור, טענתי שזו טעות חמורה להסתמך על בדיקה ממוחשבת, לאבחון הפרעת קשב וריכוז, וחזרתי על זה במהלך עשר השנים האחרונות בכל הזדמנות. אולם רבים הבחינו באפשרות לרווח קל, ופתחו עוד ועוד משרדים (סמוכים למרפאה) לביצוע הבדיקה. לאור ההיצע הרב, ירד מחירה וכיום נע בין 300 – 400 ₪ , ואז לאור הוזלת המחיר גדל הביקוש. הסתמכות שגויה על הבדיקה, מכשילה את הרופא לאבחון נכון של הילד ולקביעת טיפול המתאים לו. לצערי, עדיין רופאים (ובעקבותם בתי ספר) ממשיכים להפנות לבדיקות אלה. אני ממליץ שוב בפני רופאים ובתי"ס לא להמליץ לבצע בדיקות כאלה שאין להם כל ערך לאבחון. מי שמסתמך על בדיקות ממוחשבות, אינו יודע לאבחן, ועדיף לטובת הילדים שיימנעו לעסוק בתחום. הורים הנדרשים לבצע בדיקה כזו יכולים בנימוס לא להסכים.

 

האם נבדקה בטיחותן לטווח ארוך, של 20 התרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD)?

סקירה על אישורי תרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) מדגישה פערים בין תהליך האישור, לבין הערכת בטיחותן לטווח ארוך  Review of ADHD drug approvals highlights gaps between  approval  processes, long-term safety assessment

Premarket Safety and Efficacy Studies for ADHD Medications in Children, Florence T. Bourgeois, Jeong Min Kim, Kenneth D. Mandl. Boston Children's Hospital, 9 July 2014.  

במהלך 60 השנים האחרונות, הרשות האמריקנית למזון ותרופות (FDA) אישרו 20 תרופות להפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות, המבוססים על ניסויים קליניים שלא נועדו ללמד על יעילותם ובטיחותם לטווח ארוך, או לזהות תופעות לוואי נדירות. המחקר שבוצע ע"י חוקרים מבי"ח לילדים בבוסטון ארה"ב, מדגיש את הפערים בין תהליכי האשור ע"י ה- FDA לתרופות של ADHD שנועדו לשימוש כרוני בילדים, לבין הערכת הבטיחות לטווח הארוך של תרופות אלה.
מחקר זה אינו עוסק בשאלה האם תרופות להפרעות קשב וריכוז בטוחות, אם כי בטיחותם נקבעה  במשך שנים של ניסיון קליני. במקום זאת, מצביעים על הצורך בשימת דגש על סדר היום לשם הערכה משופרת של תופעות לוואי נדירות ובטיחות התרופות לטווח ארוך, באמצעות ניסויים שלאחר שיווק, תוך השוואת יעילותם. וגם לאכיפת FDA פעילה יותר.
על פי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDCP), כ 11% מהילדים בארה"ב בגילאי 4 –7 שנים, או כ 6.4 מיליון ילדים אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז. בממוצע התרופות ל-ADHD בילדים נקבעו לקחת אותם למשך מספר שנים.
כדי להבין כיצד נבדקה הבטיחות לטווח ארוך של התרופות הנפוצות ל-ADHD, לפני שהחל שיווקן. החוקרים סקרו את נתוני הניסויים הקליניים שנכללו בחבילות אישור תרופת ע"י ה-FDA ל-20 תרופות, והגיעו לאחור ככל האפשר עד לאישור ה-FDA המקורי למתילפנידאט (ריטלין ®) בשנת 1955.
החוקרים זיהו 32 ניסויים קליניים ל- 20 התרופות להפרעות קשב וריכוז. רק 5 מחקרים התמקדו באופן ספציפי בבטיחות תרופה. החוקרים מצאו שכל תרופה נוסתה בחציון 75 חולים לפני אישור ה-FDA, עם משך ניסיון חציוני של ארבעה שבועות בלבד. 11 מתוך 20 התרופות אושרו לאחר שנבדקו בפחות מ- 100 חולים, ואילו  14 תרופות נבדקו בפחות מ- 300 חולים. 7 תרופות שה-FDA  אישר בעבר למצבים רפואיים אחרים (כמו השמנה) אושרו גם להפרעת קשב וריכוז, ללא כל ניסויים למצב ספציפי או לניסויים בילדים.
בהקשר זה, החוקרים מציינים כי "הכנס הבינלאומי על הרמוניזציה לדרישות טכניות עבור רישום תרופות לשימוש בבני אדם (ICH)" , הפורום לשיטות עבודה הטובות ביותר בפיתוח תרופה – ממליץ כי תרופות המיועדות לשימוש כרוני, כמו במצב הפרעת קשב וריכוז שאינה מסכנת חיים, צריכים להיבדק מינימום 300-600 חולים למשך שישה חודשים לפחות, במינימום של 100 חולים לפחות בכל שנה. וכך בסה"כ 1,500 חולים לפני אישור רגולטורי.
החוקרים אומרים, שתרופות להפרעות קשב וריכוז הן יעילות בהשגת אפקט התנהגותי מהיר, שאיפשר למדוד את השפעת טיפול משמעותי מבחינה סטטיסטית במהירות ועם מספר קטן יחסית של חולים. עם זאת, בעולם האמתי והפרקטי, תרופות אלו ניתנות לעתים קרובות במשך שנים, ולא במשך כמה שבועות, והשפעות קוגניטיביות לטווח ארוך מעולם לא נמדדו במהלך תהליך האישור של ה- FDA.
ראוי לציין, כי 6 תרופות קיבלו את אישור ה-FDA  עם האזהרה, כי על היצרנים לבצע מחקרי מעקב שלאחר שיווק התרופות, לשם בדיקת בטיחותן לטווח ארוך. עם זאת, בהתבסס על רשומות שהחוקרים סקרו, רק שני מחקרים מאלה שנתבקשו נערכו אי פעם. זאת למרות גישה הנמצאת בשימוש  ה-FDA להגדלת  הידע שלנו על תופעות לוואי נדירות של תרופות ובטיחותן לטווח הארוך – היא לחייב חברות תרופות לערוך ניסויים לאחר השיווק ולאחר שאושרו. עם זאת, מבחינה היסטורית במהלך השנים הייתה אכיפה קטנה של דרישה זו, ולא נערכו ניסויים לאחר שיווק כפי שמתבקש. החוקרים רואים בתוצאות מחקרם כקריאה להגביר את הרגולציה על בטיחות התרופות לטווח ארוך ועל יעילות, במיוחד תרופות הנרשמות על בסיס כרוני.
הערותיי: מחקר חשוב מאד המערער את הבסיס האיתן והמוצק – האמור להידרש כדי לאשר תרופות כרוניות שאינן מצילות חיים (כמו תרופות להפרעות קשב וריכוז) – על מידת בטיחותן ויעילותן לטווח ארוך. עובדה נוספת המחייבת אותנו כמטפלים ב-ADHD לנהוג בשיקול דעת רפואי אחראי ובזהירות מרבית, בטיפול כרוני למשך שנים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז, ובייחוד בפעוטות וילדי גן.

השימוש בממריצים לשיפור ביצועים – סטנדרט כפול?

השימוש בממריצים לשיפור ביצועים – סטנדרט כפול?

Double standard in the use of performance-enhancing products, Journal of Consumer Research, August 25, 2014, Elanor F. Williams University of California, San Diego, Mary Steffel University of Cincinnati

כאשר ספורטאים מקצועיים עושים שימוש בסמי המרצה לשיפור ביצועים, אנשים רבים רואים בכך יתרון לא הוגן, ואומרים שהם מרמים. אבל כשאדם אחר משתמש באותה תרופה כדי להתגבר על מחלה או בעיה התנהגותית, החברה סלחנית יותר. המחקר מראה כי אנשים יותר סלחניים כאשר התועלת היא אישית.
המחקר מראה כי כאשר אנשים רואים אנשים אחרים משתמשים במוצרים לחיזוק יכולת, הם נוטים יותר לראות בהתנהגות זו כפסולה מבחינה מוסרית, יותר מאשר אם הם עצמם היו משתמשים במוצרים עצמם.
במחקר מה שמכנים מוסר אתי כפול, החוקרים ערכו חמישה ניסויים כדי להבין איך אנשים תופסים את השימוש ופיקוח על מוצרים שנועדו לשפר את יכולותיו של אדם, בביצועים, ובפוטנציאל.
משתתפים התבקשו לדמיין כאשר הם לוקחים או לא לוקחים תרופות כדי לשפר את המיקוד והריכוז שלהם בזמן בחינה. וכאשר עושים את הבחינה אנשים מאובחנים או לא מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. בעת שהביצועים היו טובים יותר בבחינה ע"י אלו שנטלו את התרופה, המשתתפים היו בסבירות גבוהה יותר כדי לרצות לקחת את התרופה ללא הפרעת קשב וריכוז, ככזה שמשפר את יכולות הביצועים של אדם. כאשר אמרו לאנשים לדמיין שהם לקחו את התרופה, המשתתפים ראו את השימוש בתרופה על ידי אלו שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז לא יותר ייפוי המציאות, אלא יותר מתקבל מאשר שימוש אישי משלהם.
לחברות המוכרות מוצרים לשיפור ביצועים: תוצאות מחקר מראות תובנה לחשיבות ולהשלכות, שהופך את המוצר כמתקבל ע"י אחרים. כדי להפוך מוצרים לחיזוק יכולת שיהיו יותר מקובלים, אנו מציעים לתאר את השפעות של מוצרים כאלה כמאפשרים לאדם מיצוי כישוריו ויכולותיו האמתיים, ולא מייפה אותם מעבר לכך.
הערותיי: הבאתי דוגמא זו של "מחקר" שווקי שבוצע קרוב לוודאי מטעם חברות תרופות, על מנת לקדם מכירות של חומרים ממריצים. "הספרות המקצועית" מוצפת בכאילו מחקרים כאלה. זה ביזנס טהור ואין לו שום קשר למחקר רפואי אמתי ורציני. זו המציאות בארה"ב, ויש לקחת אותה בחשבון בשיקולינו הרפואיים הטהורים למתן טיפול תרופתי, למצבים רפואיים מתאימים בלבד.

השוני בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל בנות לעומת הבנים

מה מאפיין בנות עם הפרעות קשב וריכוז החיות בחשאי

The Secret Lives of Girls with ADHD Ellen Littman
Brown and Yale Universities, LIU, and the Albert Einstein College of Medicine

 עם שפע מידע נגיש על הפרעות קשב וריכוז, יש לנו תחושת שווא שאנו יודעים על מה שבנות עם ADHD  חוות, יותר ממה שאנחנו באמת יודעים. הולכת וגוברת ההכרה כי ביטויי הפרעות קשב וריכוז הנם שונים בין המינים. כעת אנו מתחילים להעריך יותר, גורמים מכריעים המשפיעים שהפרעת קשב וריכוז שונה באופן משמעותי בין המינים. למעשה, חייהן של בנות עם הפרעות קשב וריכוז הוא סוד בעולם הפנימי שלהן, שכמעט אינו ידוע לנו, והיכולות שלנו לפתוח חלונות לתוך החוויה שלהן עדיין בחיתוליה.
הנחה שבעיקר בנים מושפעים מההפרעה, ורק מיעוט בנות מפגינות התנהגות דומה לבנים היפראקטיביים ואימפולסיביים. וגם הנחה שקריטריונים לאבחון דומים באופן מדויק ואחיד לבנות כמו לבנים. האמנם זה כך?אנו יכולים לנסות להבין את הבנות עם הפרעות קשב וריכוז, ע"י התחקות להיסטוריה ההתפתחותית שלהן. יש הבדלים בין מינים בהתפתחות הנוירולוגית, כמו: הבשלה מהירה יותר של המוח הנשי, ובנוירו-אנטומיה – הבדלים בגודל מבני במוח, האחראים לכמה מביטויי ההבדל בסימפטומים בין המינים. בנוסף, גם הבדלים בין המינים בהורמונים והציפיות לתפקוד חברתי, עשויים לגרום להשפעה שונה. לדוגמא, בנות כבר בגיל צעיר מתחילות להפנים ציפיות מתפקודן המגדרי. החברה עדיין תומכת בתכונות הנשיים כדי להתאימן לצרכים של אחרים: לעבוד בשיתוף פעולה, ולהיות מסודרים ומאורגנים. צעירות עם ADHD לעתים קרובות מרגישות מחויבות לפעול למען האידיאלים האלה, אשר עומדות בניגוד לאינסטינקט שלהן. והן יכולות להרגיש כמו מתחזות, נתקפות בבושה, והן שופטות את עצמן בחומרה יחסית לבנות גילן.
עבור בנות, אינטראקציות חברתיות נהפכו לקביעות חזקות של ערך עצמי. למרבה הצער, תסמיני הפרעות קשב וריכוז יכולים לסכל את היכולת שלהן לעמוד בדרישות הייחודיות של הסוציאליזציה של הבנות. רפיון ידיים, במשחק גומלין מילולי מהיר, עקב האטה בעיבוד, הן עלולות לסגת, ולהתבייש שהן מחסירות שורה תחתונה של בדיחה (punchlines). כאשר הן אינן יכולות לזהות את ההשפעה שלהן או לקרוא ולהבין רמזים חברתיים באופן מדויק, הן עלולות להיות מארב למשוב שלילי קשה. בגלל רגשותיהן המונעים בדחף דומיננטי, הן עלולות להופיע כעיוורים לרגשות של אחרים – ולהישפט כאנוכיות. השתוקקות לקבלה – רוב הבנות נאבקות לפצות על קשייהן כדי להימנע מדחייה חברתית נוראה.
בעוד בנים מחצינים את התסכולים שלהם ומאשימים אחרים, בנות מנסות להסתיר את חילוקי הדעות ביניהן כדי להתאים עצמן למצב. לשם כך, הפנמת הרגשות שלהן הופכת למנגנון ההגנה של בחירה, כדי לשמור על הבלבול המביש שלהן בסוד.בעוד שרוב הבנות עם הפרעות קשב וריכוז מפנימות היבטים של הסבל שלהן. מופנמות ומתרגשות בקלות, ונוטות להרגיש שלא בצדק מבוקרות ומנוכרות לבנות גילן. רפיון הרוח עושה אותן פסיביות ואינן ששות להשתתף בכיתה ונכנעות במהירות כאשר הן מתוסכלות. מתרגזות בקלות, ומתמודדות עם רגישויות היתר שלהן באמצעות הימנעות.
לנערות עם מנת משכל גבוהה היא ברכה כשהן מצליחות טוב בלימודים בבי"ס, המשפרת את ההערכה העצמית שלהן. עם זאת, מתוך אמונה שבשכל גלומה הצלחה, הן עוד יותר מבולבלות ומתביישות בקשייהן, וזה מניע אותן יותר להסתיר את מאבקיהן. בנות אלה יכולות לפצות על האתגרים הקוגניטיביים שלהן, אבל זה בא במחיר רגשי גבוה. השקעת זמן ואנרגיה עצומים בפרסונה הציבורית שלהן, מסתמכים על התנהגות כפייתיות לארגון. עם זאת, הבקרה העצמית המתמדת מונעת אצלן ע"י חרדה אינטנסיבית. מיקוד יתר יכול להיות פרפקציוניזם מסוכן.
לא משנה מידת הצלחה שהן מפוצות, הן עדיין מרגישות עמוסות ומותשות. התוצאה של התמודדות טובה היא שמצבן נותר סודי, אך לא פחות מזיק. בנות אלה מאובחנות אחרונות, אם בכלל. 
מחקר העלה כי הורמונים מסבכים עוד יותר את חייהן של נערות עם הפרעות קשב וריכוז. כיום אנו יודעים כי המוח הוא איבר מטרה לאסטרוגן, המשפיע על הקוגניציה, מצב רוח, ושינה. בהרבה בנות, בעיות התנהגותיות מתגברות סביב גיל ההתבגרות, כאשר רמות האסטרוגן עולות. דפוס זה עומד בניגוד לנערים רבים, שהיפראקטיביות יורדת משמעותית אחרי גיל ההתבגרות. במשך עשרות שנים, היה נהוג לחשוב שהם נגמלו מ- ADHD שלהם.
הטיה מגדרית לאבחון היא הדרישה שתסמינים צריכים להיות נוכחים לפני גיל 12 שנים. (בייחוד כאשר הגיל הקובע לאבחון היה בעבר 7 שנים). לאור זה שהסימפטומים בבנות מתגברות עם רמות האסטרוגן שלהן, אין זה סביר שרוב הבנות תוכלנה לעמוד בקריטריונים אלה עם רמת אסטרוגן עולה.
מתבגרות חוות שינויים במצב רוח, תגובתיות רגשית, עצבנות, ואימפולסיביות. תנודות אסטרוגן חודשיות גורמות לתסמונת קדם וסתית הקשורה לירידה בסובלנות תסכול ורגשות שליליים, המחריפות את תסמיני הפרעת קשב וריכוז.
סימפטומים פוגעים אלה יכולים להיות טריגר לבקש עזרה, למרות שהם עשויים לגרום לאבחנה שגויה של רק הפרעת מצב רוח אוPremenstrual dysphoric disorder (PMDD) , ולא הכרה בדיכאון כתחלואה נלווית להפרעת קשב וריכוז בסיסית. החמרה זו של אימפולסיביות בגיל ההתבגרות בולטת במיוחד עבור בנות עם הסוג המשולב של ADHD . הן יכולות להיות כריזמטיות, היפר פטפטניות, והיפר חברתיות. הן יכולות גם להיות עם רגשיות אינטנסיבית תנודתית, בהתרסת מתחרים על דומיננטיות חברתית שלהן. בנות כאלה לעתים קרובות מעריכות יתר את היכולת החברתית שלהן;
למעשה, תוקפנותן ועמדתן המרדנית יכולה לעורר דחייה חברתית. הן נוטות להתנהגויות ממכרות המביאות לסיפוק מידי במונחים של טיפול תרופתי עצמי וקבלה חברתית, הפיתוי של שימוש בסמים הוא מפתה: לניקוטין וקפאין; לאלכוהול ומריחואנה להקל על חוסר מנוחה, ובאופן זמני לשחרור לחץ. גם זלילה של מזונות עתירי סוכר או עתירות פחמימות המגבירות סרוטונין, מביאות לרגיעה זמנית, אך מוביל למאבקים על המשקל ולפעמים לבולימיה.
גירוי אימפולסיבי אחר כרוך בנטילת סיכונים, ובהם נהיגה מהר מדי, מעשי קונדס, וונדליזם, התנהגויות מיניות בסיכון גבוה ויחסים לא בריאים. פחות שוקלות את ההשלכות של יחסי מין לא מוגנים, נמצאות בסיכון גבוה יותר להפקרות, מחלות מין, והריון לא מתוכנן מאשר עמיתיהן שאין להן הפרעת קשב וריכוז.
לחלק מהבנות, הפרעות קשב וריכוז ודחייה חברתית כרונית ,חוזים מגוון רחב של בעיות הסתגלות בעתיד, העולה בקנה אחד עם העובדה כי למחצית מהבנות האלה תהיה הפרעה נוספת אחת לפחות עד לבגרות צעירה. עם סבירות גבוהה של הפרעות חרדה ו/או דיכאון המסבך את התמונה. אינטראקציות שליליות אלה הופכות מדי יום חוויות טראומטיות, ולא ניתן להעריך את ההשפעה המצטברת שלהן. עם תחושה של דמורליזציה וייאוש, אין זה מפתיע שרוב הנערות הצעירות עם הפרעות קשב וריכוז נאבקות עם הערכה עצמית נמוכה. ללא התערבות, תחושת חוסר אונים וחוסר תקווה זה מגדיל את הסיכון לתוצאות שליליות.
ד"ר סטפן הינשא, היה בחוד החנית של מחקר על בנות עם הפרעות קשב וריכוז. הוא המחבר הראשי של מחקר מעקב אחרון שנמשך עשר שנים. מצאו כי נשים צעירות חוו סימפטומים פסיכיאטריים באופן משמעותי חמורים יותר, וליקוי תפקודי גדול יותר באופן משמעותי מנבדקי ביקורת במגוון רחב של פעולות.
המדאיג ביותר היה העובדה שהנערות עם הפרעת קשב וריכוז משולבת – ADHD היו באופן משמעותי עם סיכון להגשים התנהגויות של פציעה עצמית וניסיונות התאבדות מאשר בקבוצת הביקורת.
מחציתן היו מעורבות בהתנהגויות של פציעה עצמית, וכמעט חמישית מהן ניסו להתאבד. נטיות אלה אפיינו את הבנות עם הפרעות קשב וריכוז משולבת – ADHD ולא בנות עם ADD. ממצאים אלה הם קריאת אזהרה, המדגישים את העובדה כי גם בבנות עם ADHD הנראה שהן מתגברות על התסמינים ונראות פחות סימפטומטיות, הן ממשיכות לסבול בחשאי. בעוד שהממצאים אינם מצביעים על שום קשרים סיבתיים, המרחיבים את רצף תוצאות אפשריות.
אף אחת מתוצאות אלה אינן בלתי נמנעות. נכון שבנות שאינן מטופלות כראוי, יכולות לחוות סימפטומים משמעותיים, ותחלואה נלווית. עם זאת, יש שפע דברים שהורים יכולים לעשות כדי להפחית את ההשפעה של הפרעות קשב וריכוז של בנותיהן. למרות נושאי האבחון, התערבות מוקדמת מועילה. לעתים קרובות, הורים או מורים מתחילים לחשוד בהפרעות קשב, אולם הגיעו למסקנה כי הילד אינו "מתקשה", ולכן אינם פונים לעזרה בעת זו. לעתים קרובות, מחכים עד שיש בעיה בלימודים או מבחינה חברתית. זוהי טעות.
תמיכה והעצמת נערות עם הפרעות קשב וריכוז: מציאת איש מקצוע בתחום בריאות נפש שיש לו ניסיון רב עם בנות עם הפרעות קשב וריכוז היא הצעד הראשון בדרך לסיוע לכל בני המשפחה להבנה מקיפה של הפרעת קשב וריכוז. גם ילדה צעירה יכולה להכיר היבטים ייחודיים מסוימים של תפקודה, בהקשר שלאנשים שונים יש סוגים שונים של מוח. הורים יכולים ללמוד על המאבק לוויסות עצמי: על ידי הבנת הצורך של המוח לגירוי אופטימלי, הם יודעים מתי להציע יותר גירוי ומתי לעזור להפחית גירוי. הורים יכולים ללמוד ליצור סביבות בית ADHD ידידותית, להבין חשיבות של יכולת החיזוי, ציפיות, מבנה, עקביות, והשלכות. הם יכולים לסייע ביצירת מרחב שקט שבו הילדה מרגישה בטוחה להתארגן מחדש – ולאחר מכן מכבדים גבולות אלה. הורים יכולים ללמוד לווסת את התגובות הרגשיות שלהם. בנות עם הפרעות קשב וריכוז יכולות להיות מתסכלות, ואיך תסכול קובע אם הם מרגישים חסרי תקווה או תקווה לגבי יכולתן להצליח בעתיד. הורים יכולים להציג חזית מאוחדת רגועה שתתמוך בבנותיהם לבנות מחדש את שיווי משקל רגשי. הורים יכולים גם לעזור לבנותיהם למצוא שטח של כוח שבו הן יכולות להצטיין. הורים יכולים ללמוד כדי לעזור לבנותיהם לנסח מחדש את הדרך בה הם מגדירים את עצמם; לעודד אותם לשקול נקודות מבט מציאותיות יותר, כי הם בכושר טוב יותר היכול להפחית את הלחץ. הוכח שאמונת בנות ביכולתן להצליח להציג הגנה משמעותית מגורמי סיכון מבחינה אקדמית; ללא קשר לביצועים, הודעה כזו יכולה לעורר אמון נחוץ מאוד על הפוטנציאל שלהן. הדבר מצביע על אחת מההתערבויות החזקות ביותר שהורים יכולים להציע, הוא תחושה של תקווה העולה בקנה אחד.
זה קריטי, לחוקרים לחקור מדוע הפרעות קשב וריכוז, גובות מחיר גדול יותר על התפקוד הפסיכולוגי של בנות מאשר בבנים. ייתכן כי סימפטומים הופנמו יותר ויותר, החמרת מעורבות אסטרוגן, והגברת בושה ודמורליזציה כתגובה לציפיות חברתיות. ליצור מסלול ייחודי של גורמי דחק לנקבות. בנות הנכנסות לבגרות, מצבן מסתבך עוד יותר מחרדה ודיכאון, אם לא מבעיות נלוות נוספות. במיוחד לאור ההטיה המגדרית, חיוני שהורים, מורים, רופאי ילדים, ואנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יכירו את מצבן העדין יותר של בנות עם ADHD , כמו גם את הסיכונים של אימפולסיבית בבנות. בכל המקרים, מודעות גבוהה ורגישות לחייהן הפנימיים של הבנות, יאפשרו לתמוך בבנות טוב יותר באתגרים שלהן ע"י יצירת טיפולים המכוונים לצרכיהן הייחודיים. בנות אלה צריכות לדעת את זה, במקום להיות משותקות מהבושה שלהן, אנחנו רוצים להעצים אותן כדי לשמוע ולהקשיב להן.
נ.ב. ד"ר אלן ליטמן, פסיכולוגית קלינית, מעורבת בתחום הפרעות קשב וריכוז במשך עשרים וחמש שנים. ד"ר ליטמן מתמקדת באוכלוסיית הפרעות קשב וריכוז בגיל ההתבגרות, ובמבוגרים עם מנת משכל גבוהה. המומחיות שלה היא נערות ונשים עם הפרעות קשב וריכוז, וטיפול במשפחות. מחברת ושותפה בספר על "הבנת בנות ונשים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD)". מרצה בעולם, ונותנת הדרכה לאנשי מקצוע.
הערותיי: עבודה ראויה וחשובה להבנת בנות צעירות עם הפרעת קשב וריכוז חבויה. הסימפטומים של ADHD המוסתרים בבנות, מתגברים בהשפעת הופעת המחזור החודשי ושחרור הורמוניים. נערות כאלה עלולות להתפספס ולא להיות מאובחנות, בגלל הפרעת קשב החבויה אצלן, ומתגלות רק עם הופעת הפרעות נלוות, כמו הפרעות אכילה כבולמיה, דיכאון, נסיונות אובדניים ואף התאבדות. נפגשתי במרפאתי בלא מעט בנות כאלה, המתאפיינות ברגישותן, הן בד"כ לחוצות ומבולבלות, מתוסכלות וחרדתיות, מיואשות והולכות לאיבוד. יש לטפל בהן, בראש וראשונה טיפול אינטנסיבי רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי, עם הדרכת הורים והדרכת בי"ס, עשוי לעזור ולהקל עליהן, ולמנוע מהן לעשות מעשי שטות. במרבית המקרים יש צורך לשלב טיפול תרופתי מתאים, תחילה עם סטימולנטים ולאחר מכן שילוב SSRI.
נ.ב. על ADHD חבוי בבנות, מומלץ לקריאה לכל העוסקים בהפרעת קשב וריכוז בילדים ומתבגרים.

שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים עלולים להכפיל אירועי לב וכלי דם בילדים

שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז בילדים עלולים להכפיל אירועי לב וכלי דם בילדים
ADHD Meds May Double Cardiovascular Event Risk in Kids
Published online June 23 in the Journal of Child and Adolescent Psycho-pharmacology, Søren Dalsgaard, MD, PhD, Aarhus University, in Denmark

"לקיחת פסיכוסטימולנטים בילדים ובני נוער, מעלה כמעט פי שניים את הסיכון לאירועי לב וכלי דם בהשוואה לילדים ללא שימוש בתרופות. הסיכון גבוה עוד יותר, כאשר התרופות ניתנות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). במחקר גדול בפריסה ארצית, נמצא כי טיפול בפסיכוסטימולנטים הגדיל את הסיכון לאירועי לב וכלי דם, הן באוכלוסייה לאומית כוללת, והן במדגם מבוסס על אוכלוסיית ילדים ומתבגרים עם ADHD.
המחקר בראשות Dalsgaard, כלל 714,258 ילדים דנים שנולדו בין 1990- 1999, עם מעקב ממוצע של 9.5 שנים, מה שהופך את המחקר כארוך ביותר מסוגו עד היום, לבחינת הפרעת קשב וריכוז והשימוש בתרופות מעוררות. השימוש בחומרים ממריצים באוכלוסייה של 714,258 היה קשור עם סיכון פי 2 לאירועי לב. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (n = 8300), היו 111 אירועי לב וכלי דם, ואלו עם הפרעות קשב וריכוז שטופלו בתרופות ממריצות הסיכון היה גבוה פי שניים, בהשוואה לאלה שלא נטלו תרופות ממריצות.
אירועי הלב וכלי הדם השכיחים ביותר כללו: הפרעות קצב (23%), יתר לחץ דם (8%), מחלת לב איסכמית (2%), מחלת ריאות לב (<1%), דום לב (<1%), אי ספיקת לב (2%), מחלות לב מקדחת שיגרון (2%), מחלות לב לא צוינו אחרת (14%), מחלות כלי דם במוח (9%), ומחלות לב וכלי דם לא צוינו אחרת (40%)
החוקרים ציינו קשר הפוך, כאשר מסתכלים על המינון של חומרים ממריצים בעת אירוע לב וכלי דם: בקרב חולים עם הפרעת קשב וריכוז שהשתמשו בחומרים ממריצים ושחוו אירוע לב וכלי דם, יותר ממחצית (57%) הייתה הפחתה במינון ממריצים ב-12 החודשים שקדמו לאירוע. ובקרב משתמשים בממריצים שלא היו להם אירועי לב וכלי דם, שיעור הפחתת מינון ב- 12 חודשים לפני האירוע היה נמוך יותר – רק 30%. נתוני המחקר מצביעים על כך שמינונים גבוהים של מתילפנידאט אחרי מינון נמוך יותר עשויים לתרום לסיכון לטווח ארוך יותר של אירועי לב וכלי דם. מנגנון ביולוגי אפשרי לזה עשוי להיות כרוך בשינויים בתפקוד הלב באמצעות שינוי רמות דופמין במוח, באמצעות טיפול והפסקת טיפול עם חומרים ממריצים.
מגבלות עיקריות של המחקר: אפשרות שתסמיני לב וכלי דם היו אולי גבוהים יותר בילדים המקבלים טיפול תרופתי, וייתכן שתסמיני לב וכלי דם קלים הביאו להפחתת המינון של התרופות המעוררות.
מחקרים קודמים גילו קשר בין שימוש בממריצים בקרב חולי הפרעות קשב וריכוז עם עליות בלחץ דם ובקצב הלב, עוררו דאגה בשנים האחרונות באשר לשימוש הגדל ומתרחב של תרופות מעוררות. סקירה אחרונה של 10 מחקרים תצפיתיים המבוסס על אוכלוסייה בסיכוני לב וכלי דם בשימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים (Westover and Halm et al, BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:4 ) הראתה סיכון מוגבר ב 1 מתוך 7 מחקרים בילדים ובני נוער, וב- 2 מתוך 3 מחקרים שכלל מבוגרים. במחקר זה, Dalsgaard ועמיתיו מדווחים כי למרות שהממצאים החדשים שלהם עולים בקנה אחד עם מחקר סקירה המראה סיכון מוגבר (Winterstein et al. 2007), תקופת התצפית במחקר זה היה ארוך משמעותית (9.5 שנים לעומת 2.3 שנים), שסביר להניח מסביר את הממצא של סיכון גבוה יותר (HR 2.2 לעומת 1.2)".
תגובת שניים שהתייחסו לממצאי המחקר: ארתור נ סטובר, מהמחלקה לפסיכיאטריה, אוניברסיטת טקסס במרכז הרפואי Southwestern, דאלאס, ומחבר ראשי של ביקורת 10על מחקרים: הציע הסבר נוסף לסיכון הגבוה יותר: "היכול להיות בגלל הכללת טווח רחב של אירועי לב וכלי דם. החוקרים השתמשו בתוצאות רחבות מאוד, בעצם כל סוג של אירוע לב וכלי דם, בין אם רציני או לא. וכשאתה מרחיב תוצאות וכולל כל סוג של אירוע לב וכלי דם, יש סיכוי גבוה יותר להגיע לתוצאות כאלה. אבל פחות מסוגלים לקבוע האם זה משמעותי מבחינה קלינית. לדוגמא, במחקר, 40% מהמקרים היו מחלת לב וכלי דם 'שלא צוינה אחרת'. למטפל או מטופל, זה יכול להיות קשה לפרש את מה שזה אומר. לעומת זאת, מחקר אחר בולט שהתייחס לאירועי לב וכלי דם רציניים בלבד, הכוללים שבץ, התקף לב, ומוות פתאומי (קופר, et al, N Engl J Med 2011;. 365:1896-1904), לא מצא סיכון מוגבר. כמו כן, גם מחקר חדש זה לא הראה סיכון מוגבר למוות או אירועי לב וכלי דם חמורים בקרב משתמשי פסיכוסטימולנטים".
מארק אולפסון פרופסור לפסיכיאטריה במרכז רפואי של אוניברסיטת קולומביה בניו יורק, ומחבר ראשי של מחקר שנכלל בסקירתו של ד"ר סטובר, הוסיף כי: "מגבלה חשובה של המחקר החדש היא חוסר המידע על טיפולים אחרים שחולים קיבלו. בניגוד למרבית מחקרי Pharmaco-epidemiological בנושא זה, המחקר החדש מגלה קשר בין תרופות מעוררות ומגוון רחב של אירועי לב וכלי דם. עם זאת, ללא מידע נוסף על תרופות האחרות שהחולים קיבלו, כגון סטרואידים, אריתרומיצין, וגלולות למניעת הריון, וגורמי סיכון של מחלות ידועות, כגון מצבים prothrombotic, היפרליפידמיה, אסטמה, והשמנה, קשה להעריך את המשמעות הקלינית של הממצאים הנוכחיים. בין האתגרים המרכזיים בכל אותם מאמצים כדי להעריך אירועי לב וכלי דם הקשורים בסיכון לקיחת פסיכו-סטימולנטים להפרעות קשב וריכוז. העובדה הפשוטה היא שאירועים מסוג זה רציניים המתרחשים, הם עדיין נדירים מאוד, כמו אירועי לב וכלי דם באנשים צעירים ובריאים לכאורה עם הפרעת קשב וריכוז הם די נדירים."
הערותיי: עוד מחקר בנושא הסיכון לתופעות קרדיאליות בטיפול עם תרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים). המחקר כללי מאד ועם מגבלות רבות, שחלקן נכתבו ע"י ארתור סטובר ומארק אולפסון, שאני מסכים איתן, ויכול  להוסיף עליהן עוד ועוד. אולם זה לא העניין. אחרי מחקרים רבים וסותרים, ועם זאת שמומחים מטילים ספק אם הממצאים הללו הם משמעותיים מבחינה קלינית, בכ"ז ממליץ להתייחס במלוא הרצינות לאפשרות תופעות לוואי קרדיאליות בטיפול עם תרופות מעוררות. לכן ממליץ לנקוט בצעדים מונעים: על רופא מטפל הרושם תרופות ושילד בטיפולו, לבצע מעקב רפואי (בנוסף לבדיקת גובה ומשקל) לבדיקת לב, דופק, לחץ דם, א.ק.ג. במידת הצורך, והפנייה לקרדיולוג במקרים של ספק. במבוגרים חשש גדול יותר, ולכן גם לפני תחילת הטיפול בסטימולנטים יש לבצע הערכה לבבית בסיסית לכל מבוגר, ומקיפה במידת הצורך. יש ילדים שמאובחנים ומתחילים טיפול, שאינם מגיעים לרופא המאבחן רק לאחר שנתיים – שלוש, ולכן רופא הילדים אמור לעקוב אחרי הנ"ל. בטיפולי אלפי ילדים, ורק לבודדים היו תופעות לוואי של ל.ד. גבוה ודופק מהיר, שבד"כ מסתדר לאחר זמן. במקרים אלה מפסיקים טיפול ומבצעים הערכה קרדיאלית, ואם הכל בסדר אפשר לחדש הטיפול עם הפסיכוסטימולנטים ולעקוב. בד"כ הורדת המינון של הסטימולנט מועילה גם לאי הישנות הדופק המהיר. דופק מהיר ול.ד. גבוה יכולים במקרים מסויימים לנבוע מלחץ, מתח וחרדה אצל ילד,היו במרפאתי גם מקרים כאלה וטיפול רגשי פסיכולוגי פרטני עוזר. יש מתי מעט ילדים שאני נאלץ להחליף תרופה ללא-סטימולנט.
בנושא מינון תרופתי, שלא יבלבל אותנו מחקר זה. ממליץ כתמיד להתחיל בטיפול תרופתי במינון נמוך ולהעלותו בהדרגה, ואז יש פחות תופעות לוואי מכל הסוגים, כולל הקרדיאלי.

לקריאה: האם יש סיכון קרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט ב ADHD? בכניסה לאתרי ד"ר שלומי ענתבי >
http://adhdisrael.wordpress.com/2012/03/28/981/

מי אמור לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) בפעוטות, ילדי גן, תלמידים, ומבוגרים? המצוי והרצוי

מי אמור לאבחן הפרעות קשב בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים ?
המצוי והרצוי

ד"ר שלומי ענתבי: עקבתי אחר תגובות החברים בשאלות הנ"ל שהועלו ע"י מספר רופאים. כמי שעובד בתחום הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בכל קבוצות הגיל הנ"ל, בשלוש עשרה שנים אחרונות, אבהיר את הקורה בפועל בארץ, את המצוי והרצוי לקרות.
1. הנושאים שהועלו ע"י רופאים: מה טווח הגיל לאבחון ההפרעה על פי סל הבריאות? ומי הרופאים האמורים לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים.
2.  ילדים עד גיל 6 שנים  מקובל בארץ שילדים אלה עם בעיות התפתחותיות מופנים בצדק לאבחון, טיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. זה המקום לאבחון וטיפול רב-מקצועי בילדים עם בעיות התפתחות.
3.  ילדים בגיל 4-6  החשודים עם הפרעות קשב וריכוז, מופנים בד"כ מהמכונים להתפתחות הילד, לאבחון והערכה לרופאים המוסמכים לטפל בהפרעה (פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים, רופאי ילדים שהוסמכו).
4.  ילדים עד גיל 6 שנים עם הפרעות קשב וריכוז  הבעתי את עמדתי מזה שנים ולא פעם, שראוי שכול רופאי התפתחות הילד, יוכשרו ויוסמכו לטפל בקבוצת גיל זו. כל שכן בילדים המוכרים להם אשר נמצאים בטיפול ומעקב אצלם במכוני התפתחות הילד, בגלל בעיות התפתחות.

5.  בפועל, מרבית רופאי התפתחות הילד אינם מטפלים בהפרעות קשב, ולכן הם מפנים את הילדים לאבחון לרופאים המוסמכים הנ"ל. זה המצוי, ואין עם זה בעייה כיום, אולם רצוי שבעתיד כל הרופאים העובדים במכונים להתפתחות הילד, יוכשרו ויטפלו בילדים עם ADHD עד גיל 6 שנ'-זה המצב האופטימלי
6. ילדים בגיל 4-6 שנ' רבים הנמצאים בטיפול במכוני התפתחות הילד מופנים למרפאתי לאבחון בחשד להפרעות קשב וריכוז. אני עושה זאת ביסודיות, בקפידה, ובשיקול דעת מרבי הלוקח בחשבון את כול האפשרויות הרפואיות. לטווח גיל זה אני מעדיף שיקבלו את אישורי, קודם הזמנתם למרפאתי, כדי שאוכל לברר אם הפנייה מבוססת. (אני מקבל בהסדר זה ילדים ממכבי, כללית ומאוחדת, המסכימות לכך). רק במקרים חריגים מועטים מאד אני ממליץ על טיפול עם פסיכוסטימולנטים
7.  בפעוטות גיל 2-4 שנים בארה"ב מאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב וריכוז גם בפעוטות כאלה. אני חושב שזה לא מוצדק ולא נכון. לכן, אני מציע שקבוצת ילדים בגיל זה, גם אם יש חשד להפרעות קשב וריכוז אצלם, ראוי שימשיכו בטיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. בפועל זה אכן נעשה, וטוב שכך.
8.  ילדים ומתבגרים, בגיל 6-18 שנים החשודים עם הפרעת קשב וריכוז, מופנים לאבחון וטיפול, לרופאים המוסמכים הנ"ל. בפועל זה עובד לא רע (משתפר) בכל קופות חולים, ואין בעיות רציניות עם זה.
9.  ילדים בגיל 6-8 שנים תלמידי כיתות א'-ג'  יש לבחון היטב ובהקפדת יתר, מכיוון שרבים מהם מופנים מבתי ספר לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז,בגלל קשיי למידה… בעוד בעייתם העיקרית היא "לקות למידה" (קשיי למידה מולדים). גם אם יש להם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז והם קלים, וודאי שלא הם הגורמים לקשיים בלימודים, אלא הלקות למידה גורמת לקשיי לימוד. בילדים אלה יש לרכז את מירב המאמץ לעזרה בלימודים המתאימה לילד, וטיפול רגשי לפי הצורך. הרוב המכריע של הילדים בקבוצת גיל זו, אינו נזקק לטיפול עם פסיכוסטימולנטים, אלא אם יש הפרעות התנהגות או ODD קשה בלתי נשלט.    

10.  מבוגרים בגיל 18 שנים ומעלה, הם מופנים בד"כ לרופאים פסיכאטרים, נוירולוגים, ורופאי משפחה העוסקים בתחום הפרעות קשב וריכוז. ראוי לציין שיש פסיכיאטרים ונוירולוגים, שאינם עוסקים בהפרעות קשב ולכן אינם מקבלים חולים אלה. מאידך, גם רופאי ילדים (כמוני, וכפי שיש רבים המובילים ב- ADHD בארה"ב), שהתמקצעו באבחון וטיפול הפרעות קשב וריכוז במבוגרים יכולים לעסוק בזה. כאשר האחריות המדיקולגלית מונחת על כתפיהם. אצלי זה פועל בהצלחה רבה  וקופות החולים נותנות הסכמתן לזה.
11.  המתואר כנ"ל - זה המצב הרצוי העובד בד"כ בפועל, למרות ההגדרות הישנות של סל השרותים. נכון, הגיעה העת לשנות את הגדרות הסל ולהתאימן למסגרת ומתכונת כנ"ל. כהרגלו משרד הבריאות אינו מפתיע ונרדם בשמירה. לכן תפקידנו כרופאים העוסקים בתחום הפרעות קשב, לפעול כל אחד בתחומו, באחריות מרבית על פי כישוריו ומיומנויותיו לטפל בקבוצות הגיל השונות בהצלחה.
הערות ד"ר עודד וגנר, הי שלומי, הערה לסעיף 10 :
לצערי אני רואה לא פעם פסיכיאטרים ונוירולוגים של מבוגרים, שאין להם נסיון ואין להם היכרות עם הפרעת קשב וריכוז, אך למרות זאת עוסקים בכך מאחר ויש הם הרשאה עפ"י הנחיות משרד הבריאות לאבחן ולטפל בבעיה זו. יתרה מזו – אין זולתם מי שיש לו היתר לכך, למעט אולי רופאי משפחה ספורים שהוכשרו ע"י משרד הבריאות. התוצאה לעיתים הרסנית למטופל, לשני הכיוונים – אבחון שגוי ושלילה שגויה של ADHD. עניין השלילה בעייתי במיוחד, מאחר ובד"כ במקרים כאלה נקבעות אבחנות פסיכיאטריות שמובילות לתהליכים שיש בהם נזק למטופל. 
אחת מחולשות הגדולות של DSM שגישתו הכללית היא "בחר את האבחנה המתאימה ביותר" ולא "אם אין אבחנה מתאימה, הימנע מאבחנה". קיימת חפיפה תסמינית רבה בין תסמונות פסיכיאטריות שונות ואפילו רחוקות זו מזו,וכן בין תסמונות פסיכיאטריות לוריאציות של הנורמה,עם זאת ברוב מקרים נקבעת אבחנה. 
הגורם היחיד שיכול לסייע לרופא באבחנה נכונה בין תמונת אחת לאחרת, ובין הפתולוגי לוארינטי הוא הנסיון. אך לצערנו לפסיכיאטרים של מבוגרים ונוירולוגים של מבוגרים רבים אין נסיון ב ADHD, מאחר ובעיה זו נחשבה ועדיין די נחשבת כ"בעיה של הילדות", ולמרות זאת עפ"י הנחיות משרד הבריאות הם בעלי הסמכות המקצועית לקביעת אבחנה של ADHD מעבר לגיל 18 שנים. כתוצאה מכך נגרמות הרבה תקלות ונזקים, לעיתים כבדים, ברמת הפרט. אני סבור שיש מקום לשנות מצב זה ולהעביר את הסמכות לאבחון ADHD לידי רופאים בעלי נסיון והכשרה מתאימה, מכל דיסציפלינה כולל רופאי ילדים.
בברכה, ד"ר עודד וגנר, רופא ילדים מורשה ADHD, טבריה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: עודד, הנך יותר מצודק. נגעת בלב ליבה של הבעיה. תיארת היטב את הבעיות הבסיסיות בארץ בתחום אבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים (ו…גם בילדים).
מבוגרים אמורים להיות מאובחנים ע"י פסיכיאטרים ונוירולוגים למבוגרים, אלא שחלקם לא התמקצעו בתחום ADHD, ואם הם בכ"ז מאבחנים אזי קורה שהם טועים, כפי שהיטבת לתאר בדבריך הנ"ל. מאידך, אני מכיר פסיכיאטרים בכירים שלא עוסקים בהפרעת קשב וריכוז, ואזי הם מפנים את החולים לרופא שהתמחה בתחום. כך למשל, רופאה פסיכיאטרית בכירה, מנהלת שרות פסיכיאטרי למבוגרים בבית חולים כללי, שלאור יושרתה והגינותה, לא מקבלת חולים לאבחון ADHD, ומפנה אליי מבוגרים לאבחון וטיפול.
לאחרונה עברו הכשרה רופאי משפחה ופנימאים מהקהילה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. במרפאתי מתמחים תשעה רופאים כאלה, לאחר שעברו קורס משרד הבריאות (דל להחריד). הם ייכנסו בעתיד לתחום, אולם אם לא יעסקו בזה ברצינות לפחות מחצית ממשרתם ובכך ירכשו ניסיון, חבל על זמנם. התוצאות לא תהיינה טובות למטופליהם המבוגרים. אותו הדין באשר לרופאי ילדים שעברו את הקורס. לפיכך, נכונה טענתך, כפי שבוטאה גם על ידי פעמים רבות, בכינוסים רפואיים ובכתב באתרי. לא משנה מה מומחיותו של הרופא, אין עדיפות לרופא פסיכיאטר או נוירולוג, על רופא ילדים או רופא משפחה על מנת לטפל ב- ADHD. עדיפותו של רופא שיצליח בטיפול בהפרעות קשב, תלויה אם הוא יתמחה, יתמקצע, ויקדיש לפחות מחצית משרתו לזה, כדי לרכוש ניסיון ולהעשירו תוך עבודה.
למרות אי סדר זה שרופאים ומטופלים עלולים ללכת בו לאיבוד, משרד הבריאות אינו עושה מאומה. לא סדר לא ארגון, מסתפק לצאת ידי חובה בהנחיות סתמיות מי מוסמך לאבחן ADHD, ללא מתן הגדרות מקצועיות וללא פיקוח רפואי כנדרש ממנו בחוק.

 

מחקר בילדים: פחות שינה – יותר השמנה

 פחות שינה כרוני בילדים גורם להשמנת יתר

Chronic insufficient sleep increases obesity, overall body fat in children, Elsie Taveras, MD, MPH, chief of General Pediatrics at Mass General Hospital for Children (MGHfC)  and lead author of the Pediatrics paper investigators, Pediatrics, June 2014

זה אחד המחקרים המקיפים ביותר שנעשו, בו נבדק קשר פוטנציאלי בין שינה מופחתת לבין השמנה בילדות. במחקר נמצאו ראיות משכנעות שילדים אשר ישנו באופן עקבי פחות משעות השינה המומלצות בינקות ובילדות מוקדמת, זה גורם סיכון בלתי תלוי ומשמעותי בילדים גיל 7 שנים, להשמנת יתר או לעלייה בשומן הגוף הכולל. המחקר מ- Mass General בי"ח לילדים, פורסם בגיליון חודש יוני של Pediatrics. בניגוד למספר מחקרים שפורסמו, במחקר זה לא נמצאה "תקופה קריטית" מסוימת להשפעת שינה מופחתת על העלייה במשקל מאוחר יותר. במחקר זה, נמצא כי שינה מופחתת בכל גיל בילדות מהווה גורם סיכון להשמנה.
בעוד מחקרים קודמים מצאו ראיות לקשר בין השינה והשמנה בילדים צעירים ע"י שימוש באמצעים של אינדקס מסת גוף (BMI), הקובע השמנה בהתבסס אך ורק על גובה ומשקל. במחקר הנוכחי ניתחו נתונים בתקופה ארוכת טווח, על השפעות הבריאותיות של מספר גורמים במהלך ההיריון ולאחר הלידה. המידע ששמש מחקר זה נאסף מאימהות בראיונות פנים מול פנים, כאשר ילדיהם היו בגיל 6 חודשים, 3 שנים, 7 שנים. ומהשאלונים, כשהילדים היו בגילאי 1, 2, 4, 5 ו -6 שנים. בין יתר השאלות, האימהות נשאלו כמה זמן הילדים שלהם ישנים בלילה וגם במהלך התנומות במשך היום, ובמהלך יום ממוצע. המדידות שבוצעו בביקור בגיל 7 שנים כללו לא רק גובה ומשקל, אלא גם שומן גוף כולל, שומן בטן, מסת גוף רזה, ומותן והיקפי ירך. המדידות נעשו בצורה מדויקת ביותר, המשקפת סיכוני הבריאות בלב וחילוף חומרים, יותר מאשר מדידת מסת הגוף BMI בלבד.
שינה קצרה הוגדרה כפחות מ-12 שעות ביום מגיל 6 חודשים עד גיל 2 שנים; פחות מ- 10 שעות ביום בילדים בגיל 3 -4 שנים; ופחות מ-9 שעות ביום בילדים בגיל 5 עד 7 שנים.
בהתבסס על דיווחי האימהות בכל גיל, ילדים בודדים חולקו בציון שינה המכסה את כל תקופת המחקר, בין  ציון 0 שייצג את הרמה הגבוהה ביותר של  שינה, לבין ציון 13 המעיד שלא דווח כלל על שינה קצרה .
ילדים עם רמות שינה קצרות ביותר, הראו בכל המדידות השמנת יתר, ובהם שומן בבטן הנחשב מסוכן במיוחד. הקשר היה עקבי בכל הגילים, ולא הייתה תקופה קריטית של הגיל לאינטראקציה בין שינה למשקל. משכי שינה נמוכים היו שכיחים יותר בבתים עם הכנסה נמוכה ועם פחות חינוך אימהי ובקרב מיעוטים אתניים; אולם הקשר בין השינה להשמנה לא שונה בהתאמה לגורמים אלה ואחרים.
יש צורך במחקר נוסף, להבין כיצד משך שינה משפיע על הרכב גוף, מנגנונים אפשריים יכולים לכלול את: השפעת שינה על הורמונים השולטים ברעב ושובע; השיבושים בקצב היממה או מסלולים גנטיים משותפים אפשריים הכרוכים בשינה ובחילוף החומרים;  יכולת ירודה כדי לקבל החלטות טובות על בחירות מזון והתנהגויות אכילה הנגרמות על ידי חוסר שינה; או שיגרה בבית מובילה לשעות שינה מופחתת וצריכת מזון מוגברת; שינה בלתי מספקת עשויה גם להוביל להזדמנויות מוגברות לאכול במיוחד אם באותו זמן מבלים בפעילויות בישיבה, כמו צפייה בטלוויזיה, בעת אכילה וחשיפה לפרסומות למזונות לא בריאים נפוצים למרות שזקוקים עוד ניסויים כדי לקבוע אם שיפור שינה מוביל להפחתת השמנה, עכשיו ניתן להמליץ ​​לרופאים ללמד ילדים צעירים והוריהם דרכים להשיג שנת לילה טובה יותר, לרבות קביעת שעת שינה עקבית, הגבלת אוכל ונוזל המכיל קפאין בסוף היום, ומניעת הסחות דעת הייטק בחדר השינה. כל אלה יעזרו לקדם הרגלי שינה טובים, שגם עשויים: להגביר את הערנות לבית הספר או לעבודה, לשפר את מצב הרוח, ולשפר את האיכות הכוללת של החיים.
הערותיי: רבים המחקרים בנושא הקשר בין השמנה להפרעות אחרות. ציטוט ממחקרים בארה"ב: בילדים שמנים יש יותר הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והפרעות נפשיות אחרות; בשליש מהילדים עם הפרעות קשב וריכוז מתלווה השמנה והפרעות אכילה, ובשליש נוסף מילדי ADHD יש הפרעות שינה;  ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון להיות שמנים ולא פעילים גופנית בהתבגרותם (מחקר מפינלנד); לפציינטים שמנים (עם הפרעות אכילה) וסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז – יש פרוגנוזה גרועה יותר; גברים שאובחנו בילדותם עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הסיכוי שיהיו שמנים גדול פי שניים יותר מאצל אנשים שלא אובחנו ADHD בילדותם; סימפטומים של התנהגות אימפולסיבית וקשיים ארגוניים מובילים לבחירת מזון גרועה ולהרגלי אכילה בלתי מסודרים, דבר המצריך מעקב ממושך אחרי ילדים עם ADHD על הסיכון להשמנה; השמנה בילדים עלולה לגרום לנזק רפואי ונפשי רציני כבר בילדותם, מכאן החשיבות הרבה למודעות להשמנה, לאיתור גורמיה, למניעתה ולטיפול בה ובהפרעות הנלוות לה.
מחקר ממושך וחשוב זה מבי"ס לרפואה בהרווארד, מוכיח כי חסר שינה בילדים מהווה גורם סיכון רציני להשמנה. סביב הקשר במקבילית הכוחות בין: חוסר שינה – השמנה – נזק גופני רפואי – והפרעות נפשיות, נעשו מחקרים רבים, ועדיין השאלות בעינן: מה קודם למה? מה גורם למה? ומה משפיע יותר על מה? אולם כיום נהיר די לנו הרופאים, גם ממחקר זה, כדי שנמליץ למטופלינו דברים בסיסיים על תזונה נכונה למניעת השמנה, והרגלי שינה נכונים לשינה מספקת. כצעד ראשון חיוני לבריאות הגוף והנפש.