לזכרו של ד"ר שמוליק בולביק

עדיין כולנו מתקשים להאמין שד"ר שמוליק בולביק איננו אתנו יותר. אין כמותו שיחסר מנוף רופאי ילדים עדכוניי באתרי על הפרעות קשב שכל כך עניינו אותו, יוקדשו לזכרו הקדוש בחודש הראשון למותו.
דבריי לזכרו:  "שמוליק יקירנו, לפתע פתאום אינך אתנו יותר. כיצד נלקחת מאתנו בחטף בדמי ימיך, בטרם השלמת מלוא שאיפותיך? איש טוב לב ("Mensch") היית בכל רמ"ח אבריך, מציע עזרה ותמיכה לכל נזקק, ולכל פונה אליך. מרחיב דעת עוד ועוד מעורב ומגיב בכל תחומי הפדיאטריה. 
גם בתחומי (ADHD) גילית עניין רב והשתתפת בסדנה הראשונה שערכתי בתל-אביב "סדנת לימוד והדרכה לרופאים על הפרעת קשב והיפראקטיביות שהתקיימה ביום 18.04.2012". במשך השנים עד למותך הטרגי ניהלת איתי רבות שיחות מהנות ופוריות בדיון על מקרים מורכבים.
פעם אחרונה שנפגשנו היה בכינוס חיפ"ק בירושלים (18-20.09.2014), ראיתיך מלא עליצות שמחה וחן, התלוצצנו צחקנו ונהנו יחדיו.
שמוליק יקירי, נשמור אותך בליבנו לעד, דמותך החברית הכנה הידידותית לא תמוש מעיננו לעולם.
לרעייה, הילדים והמשפחה תנחומינו, מי ייתן ולא תדעו עוד דאבה. שלומי ענתבי."

 

 כדי להבין את נפשו של שמוליק, להלן דברי הספד של ד"ר שמוליק בולביק ביום 31.07.2014 על נפילת בנה של ד״ר דנית סגל אגרנטי: "אין מנחמים אדם בשעה שמתו מוטל לפניו, אבל… איך אפשר להתנחם על אובדן ילד, אפשר רק לנסות ולהיות אתכם בצערכם, אפשר להביע השתתפות ולהתפלל שהקורבן הענק הזה תרם למטרה, ושבעקבותיו יהיה שקט ואולי גם שלום, ובילע המוות לנצח, ומחה ה' דמעה מעל כל פנים. שלא תדעו צער. שמוליק."

תוכנית טלוויזיה על ADHD "כמין הפרעת קשב משל עצמה"

תכנית טלוויזיה בהפרעה

נשאלתי לאחרונה ע"י רופאים, אם צפיתי בתוכנית טלוויזיה בערוץ 2 על "אבחונים בהפרעה", והשבתי בשלילה. מצאתי לנכון לצפות בתוכנית בדיעבד, כדי להשיב על שאלות שנשאלתי. נ.ב. יש לומר בגילוי נאות, כי לפני כשלושה חודשים שוחחו איתי ארוכות מתוכנית זו, ולאחר שהבהרתי בפרוט עמדתי בנושא, ביקשו לתאם איתי מועד כדי לצלם אותי בקליניקה עם מטופלים, מעין "הצגה" ולזה לא הסכמתי למרות פניותיהם החוזרות.
צפיתי (בסבל) מתוכנית גרועה מאד, שטחית ורדודה, מבולבלת, קפצו בתזזיטיות מנושא לנושא, ערבבו בין נושאי אבחון הפרעת קשב בילד, לאבחון לקות למידה בילד, ולהתאמות (הקלות) בלימודים. באף עניין לא הועבר מסר ברור לציבור, אלא להיפך בלבלו אותו יותר. לא הבהירו לצופה בפשטות, מה על הורה לעשות ולמי לפנות כשלילדו יש חשד להפרעת קשב ו/או קשיי למידה. לא ליבנו את סוגיה, האם נכוןכך לעשות, כפי שמרבית בתי הספר נוהגים כיום, בילדים עם חשד להפרעות קשב ו/או קשיי למידה, שמפנים אותם תחילה למבחן פסיכודידקטי ואחר כך למבחן קשב ממוחשב, ורק אחר כך בסוף לרופא מאבחן? לא ניתנה בתוכנית תשובה נכונה ומהימנה לסוגיה עיקרית זו.
התוכנית הייתה מעין "הצגה" בלתי מוצלחת, בעריכה גרועה, בתכנים רדודים, ללא מסרים ברורים. ועם שחקנים לא מתאימים, בחלקם "ידוענים" שאינם בקיאים בתחום וקשקשו ללא הבנה בסיסית, ובחלקם רופאים עם הופעה ומצגת ללא תכנים אמיתיים, וללא מענה לבעיות הנוקבות מה עלינו לעשות כדי לפתור אותן, אלא נראה יותר כשווק מרכולתם.
יום למחרת תכנית זו כתבה עינב שיף (בידיעות אחרונות) בקורת קשה (מוצדקת מאד) על תכנית הטלוויזיה באופן ענייני נבון ונכון, חד ומכוון. התכנית כונתה על ידה "כמין הפרעת קשב משל עצמה".
באתרי דנתי והסברתי לא פעם בפרוט רב בנושאים שהועלו בתכנית והמלצתי על פתרונותיי: 
א. לא נכון עושים בתי"ס ששולחים כל ילד לסדרת מבחנים: ממוחשב, פסיכודידקטי, ורק בסוף לרופא. הנכון לעשות, ילד בחשד להפרעת קשב התנהגות ו/או קשיי למידה , להפנותו בראש וראשונה לאבחון אל רופא מומחה בתחום הפרעות קשב. על בתי הספר לחדול ממנהגם הפסול המחמיר את הבעייה.
ב.  ילד החשוד בלקות למידה, מחובת בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד, לתת לו עזרה והתאמות בלימודים בהתאם לצרכיו, ובדרך כלל לא נדרש מבחן פסיכודידקטי.
ג.  רופא המאבחן ילד: 1. עם הפרעת קשב, 2. ממליץ לו על טיפול תרופתי, 3. ובנוסף לילד יש לקות למידה (בכיתות א'-ג' התקשה בכתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, חשבון), במצבים כאלה מגיע לילד התאמות בלימודים, הרופא יכול להמליץ על כך, ללא אבחון פסיכודידקטי. כך אני נוהג לעשות, וכל בתי הספר כולל התיכוניים, מכבדים ומקבלים המלצותיי המוצדקות. לעומת זאת, תלמידים מצליחים בקלות "לעבוד" על אבחון דידקטי כדי להשיג הקלות לימודיות שאינן מגיעות להן.
ד.  אבחון פסיכודידקטי נדרש רק במקרים קיצוניים שיש לילד לקויות למידה קשות, וגם לשם קביעת יכולותיו וכישוריו הלימודיים (בדיקת מנת משכל IQ) כדי להתאים לו מסגרת לימודים המתאימה לו.
ה.  אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, ומוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעות קשב. בדיקה זו אינה נכונה, מיותרת ומטעה את הרופא. רופא הממליץ לבצע בדיקה כזו ונסמך עליה, אינו יודע כיצד לאבחן.
ו.  אם ננהג כך, תימנע עוגמת נפש רבה ובלבול רב של ההורים, ייחסכו כספים רבים להורים ולמערכת הבריאות. כי זאת לדעת הרוב המכריע של מכוני האבחון והטיפול למיניהם הנם לשם עסק מסחרי בלבד ואינם מכוונים ולא יכולים לתת מענה רפואי. הם צצו כפטריות לאחר הגשם לעשיית כספים.
ז.  התרעתי על כך רבות באתרי, שזו אחריות משרד החינוך לפקח ולעשות סדר בבתי הספר ובמכונים "המאבחנים", ואחריות משרד הבריאות לפקח על תהליכי האבחון הרפואי והטיפול התרופתי, אולם לא נעשה דבר. שרי החינוך והבריאות והמנכלים, מתפארים בהופעות תקשורתיות ללא כיסוי רציני.
ח. לפיכך המצב כיום רע בכל המובנים. הגרוע מכל שיש אבחוני יתר וטיפולי יתר בהפרעות קשב, שלא לצורך שאת נזקיהם עדיין איננו יודעים. שמעתי שבקופה מסויית נבהלו מהממצאים שיותר מ- 10% מהתלמידים מטופלים. אנו לא רחוקים להגיע לאבחון/טיפול של 15%-20% (!)מהתלמידים בהפרעת קשב (ADHD). ואם כך יקרה, האחריות כולה תיפול על מחדלי משרד הבריאות וגם משרד החינוך.

 

מהי השפעת נוראפינפרין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

האם לנוראפינפרין יש השפעה על הסימפטומים והתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ?

 Norepinephrine Transporter in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder investigated with Positron Emission Tomography, Thomas Vanicek, JAMA Psychiatry, October 22, 2014.

מחקרי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) התמקדו בהשפעה של מערכת דופמין להתפתחות ההפרעה (פתוגנזה),עם תוצאות חד משמעיות. עם זאת, המעורבות של מערכת נוראדרנרגית (noradrenergic) אשר מווסתת תהליכים קוגניטיביים, כגון עוררות, זיכרון עבודה, ועיכוב תגובה, שכולם מושפעים מהפרעות קשב וריכוז. יתר על כן, טרנספורטר נוראפינפרין norepinephrine transporter –  NET) נקבע לעיתים קרובות כיעד חשוב לטיפול תרופתי בהפרעות קשב וריכוז. לכן מעריכים כי NET משחק תפקיד קריטי בהפרעות קשב וריכוז.
המחקר בחן את ההבדלים ב-NET  בשימוש בטומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים הבררנית במיוחד, בין מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז ומתנדבים בריאים ששמשו כקבוצת ביקורת. השתתפו במחקר 22 אנשים עם הפרעת קשב וריכוז ללא תרופות, 15 אנשים ללא מחלות רקע פסיכיאטריות, וקבוצת ביקורת בריאה 22 איש, עם התאמה לגיל ולמין.NET נבדק באזורים הנבחרים הרלוונטיים להפרעות קשב וריכוז, כולל היפוקמפוס, putamen, pallidum, תלמוס, מוח תיכון ומוח קטן.
במחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים בזמינות NET או בחלוקה אזורית בין חולים עם הפרעות קשב וריכוז לבין קבוצת הביקורת הבריאה, בכל אזורי המוח הנחקרים. יתר על כן, לא זוהה קשר משמעותי בין חומרת תסמיני הפרעות קשב וריכוז וזמינות NET האזורית.
גם לא מין ולא עישון השפיעו על זמינות NET. נקבע קשר מובהק שלילי בין גיל וזמינות NET בתלמוס ומוח התיכון, אשר מאששים ממצאים קודמים של ירידה בזמינות NET עם ההזדקנות המוח.
תוצאות המחקר אינן מצביעות על מעורבותם בשינויים בזמינות NET במוח או לתהליך התפתחות (פתוגנזה) של הפרעת קשב וריכוז. עם זאת, מערכת noradrenergic עשויה להיות מושפעת ברמה אחרת, כגון באזורים בקליפת המוח, שלא ניתן לכמת באופן אמין עם טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים. לחלופין, גם חלבוני מפתח שונים של noradrenergic עשויים להשפיע.
הערותיי: מחקר מעניין, שבגדול אומר לנו שלנוראדרנלין אין השפעה על הסימפטומים ולא על התפתחותה של הפרעת קשב וריכוז. ראוי שייעשו מחקרים נוספים בעניין זה. ממסקנות המחקר אנו אמורים להבין שתרופות להשפעה נוראדרנרגית המכוונות להפרעות קשב והיפראקטיביות הן פחות יעילות. אכן על פי ניסיוני בקליניקה, וכפי שכתבתי באתרי לאחרונה שהתרופות היעילות ביותר להפרעות קשב והיפראקטיביות הינן ממשפחת הסטימולמטים (מתילפנידאט ואמפתמין) המכוונות לדופמין, ולא תרופות נוראדרנרגיות כמו סטרטרה.

Focalin XR לטיפול ADHD. האם יש מקום לתרופות חדשות?

 Focalin XR לטיפול  ADHD. האם יש מקום לתרופות חדשות?

אגף הרוקחות יצא בהודעה על הגדלת זמינות ונגישות לתכשיר פוקלין Focalin XR המכיל Dexmethylphenidate hydrochloride. החומר הפעיל בריטלין הוא מתילפנידאט.
לפני מספר שנים התגלה כי למעשה חומר זה מורכב משני איזומרים, חומרים הזהים מבחינת ההרכב המולקולארי, אבל שונים בסידור האטומים במרחב. רק אחד החומרים הוא הפעיל. החומר השני מיותר ורק מגביר את תופעות הלוואי. גילוי זה הביא ליצור פוקלין שמכיל רק את החומר הפעיל (האיזומר האופטי). בכך ניתן להשיג אפקט טיפולי של ריטלין במחצית המינון ועם פחות תופעות לוואי. תופעות הלוואי דומות לתופעות של הריטלין (אם כי נדירות  וחלשות יותר): אבדן תיאבון, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח, יובש  בפה, סחרחורת, הפרעות ראיה, דפיקות לב. יש לתת בזהירות לפציינטים  עם היסטוריה של מכורים לתרופות או אלכוהוליזם. כשאפשר יהיה לקבל התרופה בעלות סבירה, ניתן לנסות אותה כחלק מקבוצת מתילפנידאט.
פרוט לתכשיר פוקלין
לאור ניסיוני הקליני, התרופות המשפיעות ביותר על הפרעת קשב והיפראקטיביות, והמספקות מענה הולם לרוב הילדים, הן אלה מקבוצת סטימולנטים: מתילפנידאט (ריטלין IR, SR, LA; קונצרטה; פוקלין), אמפטמינים (אדרל, וייואנס). יתר התרופות מומלצות בשלבים האחרונים של האלגוריתם הטיפולי של ADHD, הן משפיעות הרבה פחות על קשב והיפראקטיביות, ומכוונות יותר להפרעות נלוות להפרעת קשב, (לפיכך ניתנים לעיתים יחד עם סטימולנטים), כמו סטראטרה, טריציקלים, אלפה אגוניסט, SSRI.
בגלל הוצאה כספית אדירה של מיליארדי דולרים לתרופות קשב והיפראקטיביות, לא מפתיע שבשנים האחרונות וכיום מופיעים "יזמים" רבים במטרה "לפתח" תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות. בפועל לא מפתחים תרופה חדשה,  אלא לוקחים תרופה קיימת למחלות אחרות ומנסים להוכיח ב"מחקרים" שהיא מועילה להפרעות קשב.
כך ישנה קבוצה בארץ שלקחה תרופה המשמשת לטיפול באלכוהוליזם, ומנסה להוכיח את השפעתה על הפרעת קשב והיפראקטיביות. כצפוי בעיניי, תוצאות המחקר האחרון (רק במבוגרים) לא קצרו הצלחה.
כנראה שתרופות המיועדות ומשפיעות על חרדות, דיכאונות, הפרעה ביפולרית, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד,יכולות בעקיפין להביא לשיפור הקשב לאחר שחל שיפור בהפרעה העיקרית הראשונית. לפיכך הן פחות או לא מצליחות בילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ללא הפרעה נפשית נלווית.
כיום סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמינים) הן היעילות ביותר לטיפול בהפרעות קשב, ומספקות.

האם חסרים בקשב וריכוז מצויים רק בילדים עם ADHD, או שיש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?

האם חסרים בקשב וריכוז מצויים רק בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), או שיש ספקטרום של פונקציית קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?

Genetic Risk for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Contributes to Neuro- developmental Traits in the General Population, Joanna Martin, Anita Thapar, Cardiff University School of Medicine and the University of Bristol, Biological Psychiatry, 15 October 2014

האם חסרים בתשומת לב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), או שיש ספקטרום של פונקציית קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? בתשובה לשאלה זו, ישנן השלכות על תקיפות אבחנות פסיכיאטריות ועל החברה בכללותה.
מחקר חדש, שפורסם בכתב העת האחרון (10/2014) של Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, מצביע על כך שיש ספקטרום של תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים הנוטים לסיכון להפרעות קשב וריכוז (ADHD). האם נכון לראות בפונקציות אלה כממדים או כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעות קשב וריכוז כקטגורית מחלה.
כדי לענות על שאלה זו, חוקרים בראשות החוקרת הבכירה ד"ר אניטה תאפר, השתמשו בנתונים גנטיים מחולים עם הפרעות קשב וריכוז, כמו גם נתונים מ- Avon Longitudinal Study של הורים וילדים (.(ALSPAC מחקר גדול מתמשך מבוסס באנגליה, של הורים וילדים, שהיו במעקב מאז הלידה בתחילת שנת ה -90. יצרו polygenic risk scores – ציון להשפעות גנטיות המהווה מדד לסיכון גנטי – להפרעות קשב וריכוז ב-  8,229 משתתפי ALSPAC.
החוקרים מצאו כי סיכון פוליגנטי להפרעות קשב והריכוז, היה קשור באופן חיובי עם רמות גבוהות יותר של תכונות של היפראקטיביות/אימפולסיביות וחוסר תשומת לב בגילים 7 עד 10 שנים באוכלוסייה הכללית. אשר היה גם קשור באופן שלילי עם יכולות שפה פרגמטיות, כמו אי יכולת להשתמש כראוי בשפה בהגדרות חברתיות.
"המחקר מגלה, כי קבוצת סיכונים גנטיים מזוהים מחולים בבריטניה, עם אבחנה קלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדות, ניבאה גם רמות גבוהות יותר של קשיים התפתחותיים אצל ילדים ממחזור האוכלוסייה בבריטניה, ALSPAC," אמרה החוקרת הראשית אניטה תאפר. 
המחברת הראשונה ג'ואנה מרטין הוסיפה כי "תוצאות המחקר מספקות תמיכה ברמה הגנטית לטענה שאבחון הפרעת קשב וריכוז מייצג רק את הספקטרום הקיצוני של הקשיים. תוצאות המחקר חשובות גם מכיוון שהן מצביעות על כך שאותו הסט של סיכונים גנטיים, תורמים להיבטים שונים של התפתחות הילד, עם תכונות אופייניות להפרעות התפתחותיות, כמו הפרעת ספקטרום אוטיסטי (ASD) והפרעות קשב וריכוז (ADHD)."
"זה יכול להיות המקרה שבשלב מסוים ציוני סיכון פוליגנטי עשויים, בשילוב עם מידע קליני אחר, לעזור לזהות ילדים שיתקשו בבית הספר, ובצרכים תובעניים אחרים בשל קשיים בתשומת לב," אמר ד"ר ג'ון קריסטל, עורך כתב העת "פסיכיאטריה ביולוגית", בו פורסם המחקר . "סוג זה של זיהוי מוקדם יוכל לספק תמיכה לילדים הנמצאים בסיכון לקשיים, כדי למנוע בעיות בבית הספר."
הערותיי: מחקר חדש חשוב שייתכן ומהווה תחילתה של פריצת דרך, שתוכיח לנו גנטית שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי באוכלוסייה הכללית (כפי שאני מכנה אותם מזה מספר שנים "קשיי קשב וריכוז") שהם אינם "הפרעת קשב וריכוז – ADHD". כפי שטענה ג'ואנה מרטין "שתוצאות המחקר מספקות תמיכה ברמה הגנטית לטענה שאבחון הפרעת קשב וריכוז מייצג רק את הספקטרום הקיצוני של הקשיים."

גידול ילד במוסד מעלה את הסיכון להפרעות קשב ע"י שינוי התפתחות קליפת המוח

גידול ילד במוסד עלול להעלות את הסיכון להפרעות קשב ע"י שינוי התפתחות קליפת המוח

Institutional rearing may increase risk for attention-deficit disorder by altering cortical development
Widespread Reductions in Cortical Thickness Following Severe Early-Life Deprivation: A Neurodevelopmental Pathway to Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Katie A. McLaughlin, Charles A. Nelson Biological Psychiatry, Oct. 14 2014

במהלך העשורים האחרונים, ראינו דוגמאות טרגיות רבות, בו היה כישלון של המוסדות, לתת מענה לצרכים של תינוקות, למגע חברתי וגירוי, שהוביל לכישלונם של תינוקות אלה להתפתח ולשגשג. ינקות וילדות הן תקופות חיים קריטיות המעצבות את פיתוח קליפת המוח. דור של מחקרים מצביע על כך שסביבה מועשרת, מלאה בגירויים מעניינים לקדם פיתוח קליפת המוח ותפקוד קוגניטיבי. לעומת זאת, קיפוח ולחץ עלול לפגוע בפיתוח קליפת המוח ולהחליש כמה תפקודים קוגניטיביים. ילדים צעירים הגדלים בסביבות של הזנחה פסיכוסוציאלית, כמו אלה שגדלו במוסדות לילדי יתומים או נטושים, הם במידה ניכרת נמצאים בסיכון מוגבר לפיתוח מגוון רחב של בעיות בריאות נפש, ביניהם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
עכשיו, נתונים חדשים מפרויקט בוקרשט להתערבות מוקדמת Bucharest Early  (BEIP) Intervention Project, שפורסם בגיליון הנוכחי של "פסיכיאטריה ביולוגיות", מצביעים על כך שסוג זה של סביבה מוקדמת שלילית קשורה לשינויים דרסטיים בהתפתחות המוח בילדים.
BEIP הוא מחקר אורך שעקב אחרי מדגם של ילדים שגודלו מהינקות במוסדות ברומניה .מחברי הדו"ח הנוכחי השתמשו בנתונים של 58 ילדים כאלה, והשוו אותם ל- 22 ילדים שגדלו בסביבה רגילה מאותה הקהילה. כל הילדים עברו סריקת הדמיה מבנית והוערכו לסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז.
החוקרים גילו כי ילדים שגדלו במסגרות מוסדיות הציגו ירידות ניכרות בעובי קליפת המוח באזורי מוח רבים, כולל קדם חזיתית, קודקודית, וקורטקס זמני, בהשוואה לילדים שגדלו במשפחות בקהילה.
הנתונים גם גילו כי עובי קליפת המוח מופחת בכמה מאותם אזורי המוח הקשורים עם סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז, כמו חוסר תשומת לב ואימפולסיביות.
זה עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים שהראו כי אזורי מוח אלה מעורבים בוויסות קשב, זיכרון, ותהליכים קוגניטיביים חיוניים אחרים. "ואולי הכי חשוב מהממצאים החדשים, מצביע על כך שהשיעור הגבוה של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים שגדלו במוסדות, מוסבר בין היתר, על ידי דפוסים טיפוסיים אלה של התפתחות המוח", הסבירה המחברת הראשונה ד"ר קייטי מקלפלין, עוזרת פרופסור באוניברסיטה וושינגטון.
"נתונים מטרידים אלה מצביעים על מנגנון המקשר בין גידול ילד במוסד לבין פגיעה בפיתוח קליפת המוח" אומר ד"ר ג'ון קריסטל, עורך כתב העת פסיכיאטריה ביולוגית. "לאור נתונים אלה על החברה לבחור בין ההשקעה בהעשרת הסביבה המוסדיות ושיפור היכולת של מוסדות אלה להציע תמיכה נפשית מצד אחד, מול בחינת העלות של הפרעת קשב וריכוז והשפעתה על פריון חברתי ומקצועי."
מקלפלין מסכימה ומוסיפה  ש"הסביבה הטיפולית המוקדמת משפיעה על התפתחות המוח בילדים. זיהוי אסטרטגיות להפחית תופעות אלה הוא קריטי לשיפור בריאות הנפש ותוצאות חינוכיות בקרב ילדים שגדלו בסביבה מקופחת כמו מוסדות."
הערותיי: עבודה חדשה רצינית וחשובה מאד, המצביעה על כך שגורמים סביבתיים עלולים להשפיע על התפתחות הפרעות קשב וריכוז, כתוצאה מפגיעה בהתפתחות המוח. כפי שהוכח במחקר זה  על ילדים שגדלו במוסדות ליתומים ולילדים נטושים. במידה ומחקרים נוספים יאשרו ממצאי מחקר זה, תהייה פריצת דרך בתחום השפעות סביבה שלילית על שינויים בהתפתחות המוח, ואיתם סיכון מוגבר לפיתוח מגוון רחב של בעיות בריאות נפש, ביניהם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). הפקת לקחים: לתגבר בכוח אדם מיומן ולהעשיר מוסדות ילדים, כדי להפחית סיכונים אלה.

הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בארץ – לאן?

אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בארץ – על פרשת דרכים

לדעתי, בארץ אנו מצויים כיום על פרשת דרכים בנושא אבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים, נערים, וסטודנטים. האם נצליח לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולתת המלצות נכונות ונבונות לילדים עם "הפרעות קשב", ונותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מהתלמידים, או שמא ניגרר וניסחף למתווה האמריקאי ונמריא לשחקים עם שכיחות ההפרעה של 15%-20% מהתלמידים והסטודנטים.
ישנן עבודות אמריקאיות המראות בברור שהגיעו כבר לשכיחות של 15%-20% בקרב סטודנטים. בארץ, נעשה סקר בקרב סטודנטים מאוניברסיטת בן-גוריון, ונמצאה שכיחות דומה לארה"ב. כלומר אנו היחידים הנוסקים מעלה מעלה בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט לכל מדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה היא מקסימום עד 3% מילדי ביה"ס.
לאחרונה מסתמנת אצלנו מגמה שאבחון והמלצה לטיפול תרופתי נעשה די בנקל, כך שכל לקות למידה וקושי לימודי מלווים בקשיי קשב רגילים (נורמליים), מוסבים לאבחנת הפרעת קשב, שבצידה טיפול תרופתי עם סטימולנטים פסיכיאטריים (מתילפנידאט ואמפתמינים).
הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים משנת 1930 בו כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 – "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; 1960 – "נזק מוחי פונקציונלי"; מ-1970 ועד היום – ADHD הפרעת קשב והיפראקטיביות. בעבר הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ובעשור האחרון בכל המחקרים הרציניים היא מוגדרת כ"הפרעת התנהגות נפשית", שנלוות אליה והיא משיקה להפרעות נפשיות נוספות. עובדה שבכל מסגרות לימוד והדרכה בארץ, יש מלמדים שמתעלמים ממנה, בעוד אני במשך שנים מתריע שהמלך הוא ערום (קיים תעוד רפואי רב בנושא זה באתרי).
האמריקאים, מסיבות רבות לא רפואיות, שלא אמנה אותן כאן, (פרטתי אותן לא פעם באתרי) הכלילו בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) את כל לקויות הלמידה והקשיים בלימודים, וכך הקפיצו מלאכותית את שכיחות הפרעת קשב בקרב תלמידים וסטודנטים מ 3%-5% לשכיחות של 15%-20%. האירופאים, לטעמי בצדק, לא נגררו אחר האמריקאים, ואילו אנחנו המדינה היחידה שנסחפנו אחר האמריקאים, ולצערי מאותן סיבות אמריקאיות. מצב זה דורש מאתנו לעצור ולחשוב מה עושים מכאן והלאה.

לצערי הרב, יש עדיין רופאים בקרבנו (אמנם מעטים), אולם עדיין הם מקבלים את הבמה הרשמית להדרכת רופאים, והמסרים שהם מעבירים ומלמדים את הרופאים אינם נכונים ומטעים, ובעקיפין נעשה אבחון וטיפול יתר בהפרעת קשב. כך לדוגמא, פסיכיאטרית לילדים הטוענת לאחרונה: (ציטוט דבריה מגיליון "כללית" אוקטובר 2014) "הפרעת הקשב פוגעת בכל תחומי החיים – קודם כול בלמידה". ועוד ציטוט שלה: (מאותו המקור) "עבודות המחקר שנעשו מוכיחות חד משמעית כי אין לנו היום, לצערנו, אפשרות לטפל בהפרעת קשב ללא תרופות". המשתמע שהפרעת קשב הפוגעת לדבריה קודם כל בלמידה, חובה לטפל בתרופות? ומה עם ילדי בי"ס יסודי, לא ראוי לנסות לפני תרופות, סיוע בלימודים עם מגוון האפשרויות כמו: הקניית אסטרטגיה לימודית, מורת שילוב, אופק חדש, הוראה מתקנת, הוראה פרטנית, סייעת, כיתה קטנה ועוד – שום דבר לא ראוי לשיפור הלמידה, קודם שמתחילים בטיפול בתרופות? ומה עם להדגיש כנדרש, וללמד רופאים שמהות הפרעת קשב והיפראקטיביות אינה הפרעת למידה, אלא הפרעת התנהגות נפשית? מעבר לזה, בהופעתה בתקשורת אין לה כל התלבטות למתן תרופות: "ריטלין זה לא תרופה פסיכיאטרית, עובדה שגם נוירולוגים נותנים אותה." אולם האמת היא אחרת, סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מוגדרים בכל התעוד הרפואי והאקדמי כתרופות "מעוררות פסיכיאטריות".
ובעניין תרופות עוד דברים ששמעתי מרופאים מתמחים להפרעת קשב שלמדו ממנה: (במרפאתי עשו לאחרונה סטאג' 13 רופאים מתמחים) אם התרופה אינה מניבה תוצאות ויש תופעות לוואי, צריך להגדיל את מינון התרופה עד למקסימום. זה מה שמלמדים רופאים, שאינו נכון, ויש חשש שחלקם נוהגים כך.
ובאשר לאבחון ילד, ראוי לדעתה להשתמש בבדיקה ממוחשבת כמו טובה או מוקסו, בניגוד לתהליך אבחון קליני המקובל שאינו דורש בדיקות נוספות.זה מה שרופאים לומדים וקיים חשש שחלקם ינהגו כך.
לדעתי, עלינו לעצור מגמה זאת, אחרת נדרדר מהר לשכיחות הפרעה של 20% שאינו נכון רפואית. בראש וראשונה זה בידינו הרופאים, גם רופאים צעירים שיתמידו בעבודה בתחום זה (רצוי בהיקף מחצית משרה לפחות) יירכשו ידע ומיומנות ויוכלו לשקול אבחון וטיפול בכובד ראש, לאור ניסיונם.
סבורני שעל משרד הבריאות, הגוף המפקח על איכות הרפואה בארץ, להיכנס לעובי הקורה בנושא זה, לקחת אחריות ולקבוע מדיניות רפואית נבונה, ברורה ואחידה לסוגיות מציקות אלה.
נורת אזהרה לכולנו!  זה המקום להזכיר לכולנו את המקרה הטראגי (כפי שפורסם בתקשורת לפני כשנתיים וחצי) של ילד מקסים: " בגן חובה החלו אצלו בעיות התנהגות, ובכיתה ב' אובחן עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) וטופל עם ריטלין וקונצרטה שלא עזרו לו. מצבו הידרדר, והחל לסבול מבעיות ראייה, הרופאים טענו שהוא מתחזה, מבחן IQ הראה ירידה חדה מאד באינטליגנציה, ובשלב זה אף אחד מהמומחים לא שוקל אופציה אחרת מלבד הפרעת קשב. כל הזמן חשבו שחלק מההפרעות שיש לו זה הפרעות רגשיות שחלקן אולי נובע מהטראומה שעבר בזמן הגירושים. התחילה אצלו ירידה בלימודים, דגרדציה בכתב היד, התחיל לכתוב באלכסון. רק בשלב הזה הרופאים מבינים שאולי לא מדובר בהפרעת קשב. כאשר מאובחן במחלת XLID זה כבר מאוחר מדי.
(X-linked Intellectual Disability  (previously known as X-linked mental retardation
 X-Linked Immunodeficiency Disease
הילד נפטר ממנה בגיל 11 שנים. זו מחלה ניוונית נדירה שמעט ידוע עליה, גורמת לנכות קשה ביותר, לכמעט מצב וגטטיבי, ופגיעה במוח ומוות. הילד בהתחלה נראה לא קשוב, מופיעים שינויים בהתנהגות והוא נראה כמו ילד עם הפרעת קשב. אם עושים את האבחון בזמן, ניתן לטפל במחלה ואם האבחון מתאחר, אז לא ניתן לעצור את המחלה ומגיעים למוות. מה היה מציל את הילד? אם בגיל 5, 6, 7, אולי מישהו היה מתעורר, כשהריטלין לא עוזר וקונצרטה גם לא עוזרת.  גם השתלת מוח העצם שעבר ויכולה הייתה להציל את חייו אילו רק הייתה נעשית קודם לכן לא עזרה. האם: בטוח שהילד למעלה אומר, תזכרו שהשליחות שלי הייתה להציל ילדים אחרים.
איני מכיר את הילד ולא את אימו, אולם זו אימא גיבורה אמתית שאמרה את המשפט הנ"ל. מדהים.
המסר לנו הרופאים שעלינו לבדוק עצמנו כשהתרופות אינן עוזרות. לא להסתפק בהעלאת מינון התרופה או לשנות את התרופה, בעוד לא פקפקנו בקביעת אבחנתנו ועשינו רה-אבחון. ולזכור! תמיד כשיש ספק קל, להתייעץ ברופא מנוסה, או להפנות להתייעצות לנוירולוג או לפסיכיאטר, עפ"י המקרה.