Focalin XR לטיפול ADHD. האם יש מקום לתרופות חדשות?

 Focalin XR לטיפול  ADHD. האם יש מקום לתרופות חדשות?

אגף הרוקחות יצא בהודעה על הגדלת זמינות ונגישות לתכשיר פוקלין Focalin XR המכיל Dexmethylphenidate hydrochloride. החומר הפעיל בריטלין הוא מתילפנידאט.
לפני מספר שנים התגלה כי למעשה חומר זה מורכב משני איזומרים, חומרים הזהים מבחינת ההרכב המולקולארי, אבל שונים בסידור האטומים במרחב. רק אחד החומרים הוא הפעיל. החומר השני מיותר ורק מגביר את תופעות הלוואי. גילוי זה הביא ליצור פוקלין שמכיל רק את החומר הפעיל (האיזומר האופטי). בכך ניתן להשיג אפקט טיפולי של ריטלין במחצית המינון ועם פחות תופעות לוואי. תופעות הלוואי דומות לתופעות של הריטלין (אם כי נדירות  וחלשות יותר): אבדן תיאבון, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח, יובש  בפה, סחרחורת, הפרעות ראיה, דפיקות לב. יש לתת בזהירות לפציינטים  עם היסטוריה של מכורים לתרופות או אלכוהוליזם. כשאפשר יהיה לקבל התרופה בעלות סבירה, ניתן לנסות אותה כחלק מקבוצת מתילפנידאט.
לאור ניסיוני הקליני, התרופות המשפיעות ביותר על הפרעת קשב והיפראקטיביות, והמספקות מענה הולם לרוב הילדים, הן אלה מקבוצת סטימולנטים: מתילפנידאט (ריטלין IR, SR, LA; קונצרטה; פוקלין), אמפטמינים (אדרל, וייואנס). יתר התרופות מומלצות בשלבים האחרונים של האלגוריתם הטיפולי של ADHD, הן משפיעות הרבה פחות על קשב והיפראקטיביות, ומכוונות יותר להפרעות נלוות להפרעת קשב, (לפיכך ניתנים לעיתים יחד עם סטימולנטים), כמו סטראטרה, טריציקלים, אלפה אגוניסט, SSRI.
בגלל הוצאה כספית אדירה של מיליארדי דולרים לתרופות קשב והיפראקטיביות, לא מפתיע שבשנים האחרונות וכיום מופיעים "יזמים" רבים במטרה "לפתח" תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות. בפועל לא מפתחים תרופה חדשה,  אלא לוקחים תרופה קיימת למחלות אחרות ומנסים להוכיח ב"מחקרים" שהיא מועילה להפרעות קשב.
כך ישנה קבוצה בארץ שלקחה תרופה המשמשת לטיפול באלכוהוליזם, ומנסה להוכיח את השפעתה על הפרעת קשב והיפראקטיביות. כצפוי בעיניי, תוצאות המחקר האחרון (רק במבוגרים) לא קצרו הצלחה.
כנראה שתרופות המיועדות ומשפיעות על חרדות, דיכאונות, הפרעה ביפולרית, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד,יכולות בעקיפין להביא לשיפור הקשב לאחר שחל שיפור בהפרעה העיקרית הראשונית. לפיכך הן פחות או לא מצליחות בילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ללא הפרעה נפשית נלווית.
כיום סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמינים) הן היעילות ביותר לטיפול בהפרעות קשב, ומספקות.

האם חסרים בקשב וריכוז מצויים רק בילדים עם ADHD, או שיש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?

האם חסרים בקשב וריכוז מצויים רק בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), או שיש ספקטרום של פונקציית קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?

Genetic Risk for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Contributes to Neuro- developmental Traits in the General Population, Joanna Martin, Anita Thapar, Cardiff University School of Medicine and the University of Bristol, Biological Psychiatry, 15 October 2014

האם חסרים בתשומת לב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), או שיש ספקטרום של פונקציית קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? בתשובה לשאלה זו, ישנן השלכות על תקיפות אבחנות פסיכיאטריות ועל החברה בכללותה.
מחקר חדש, שפורסם בכתב העת האחרון (10/2014) של Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, מצביע על כך שיש ספקטרום של תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים הנוטים לסיכון להפרעות קשב וריכוז (ADHD). האם נכון לראות בפונקציות אלה כממדים או כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעות קשב וריכוז כקטגורית מחלה.
כדי לענות על שאלה זו, חוקרים בראשות החוקרת הבכירה ד"ר אניטה תאפר, השתמשו בנתונים גנטיים מחולים עם הפרעות קשב וריכוז, כמו גם נתונים מ- Avon Longitudinal Study של הורים וילדים (.(ALSPAC מחקר גדול מתמשך מבוסס באנגליה, של הורים וילדים, שהיו במעקב מאז הלידה בתחילת שנת ה -90. יצרו polygenic risk scores – ציון להשפעות גנטיות המהווה מדד לסיכון גנטי – להפרעות קשב וריכוז ב-  8,229 משתתפי ALSPAC.
החוקרים מצאו כי סיכון פוליגנטי להפרעות קשב והריכוז, היה קשור באופן חיובי עם רמות גבוהות יותר של תכונות של היפראקטיביות/אימפולסיביות וחוסר תשומת לב בגילים 7 עד 10 שנים באוכלוסייה הכללית. אשר היה גם קשור באופן שלילי עם יכולות שפה פרגמטיות, כמו אי יכולת להשתמש כראוי בשפה בהגדרות חברתיות.
"המחקר מגלה, כי קבוצת סיכונים גנטיים מזוהים מחולים בבריטניה, עם אבחנה קלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדות, ניבאה גם רמות גבוהות יותר של קשיים התפתחותיים אצל ילדים ממחזור האוכלוסייה בבריטניה, ALSPAC," אמרה החוקרת הראשית אניטה תאפר. 
המחברת הראשונה ג'ואנה מרטין הוסיפה כי "תוצאות המחקר מספקות תמיכה ברמה הגנטית לטענה שאבחון הפרעת קשב וריכוז מייצג רק את הספקטרום הקיצוני של הקשיים. תוצאות המחקר חשובות גם מכיוון שהן מצביעות על כך שאותו הסט של סיכונים גנטיים, תורמים להיבטים שונים של התפתחות הילד, עם תכונות אופייניות להפרעות התפתחותיות, כמו הפרעת ספקטרום אוטיסטי (ASD) והפרעות קשב וריכוז (ADHD)."
"זה יכול להיות המקרה שבשלב מסוים ציוני סיכון פוליגנטי עשויים, בשילוב עם מידע קליני אחר, לעזור לזהות ילדים שיתקשו בבית הספר, ובצרכים תובעניים אחרים בשל קשיים בתשומת לב," אמר ד"ר ג'ון קריסטל, עורך כתב העת "פסיכיאטריה ביולוגית", בו פורסם המחקר . "סוג זה של זיהוי מוקדם יוכל לספק תמיכה לילדים הנמצאים בסיכון לקשיים, כדי למנוע בעיות בבית הספר."
הערותיי: מחקר חדש חשוב שייתכן ומהווה תחילתה של פריצת דרך, שתוכיח לנו גנטית שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי באוכלוסייה הכללית (כפי שאני מכנה אותם מזה מספר שנים "קשיי קשב וריכוז") שהם אינם "הפרעת קשב וריכוז – ADHD". כפי שטענה ג'ואנה מרטין "שתוצאות המחקר מספקות תמיכה ברמה הגנטית לטענה שאבחון הפרעת קשב וריכוז מייצג רק את הספקטרום הקיצוני של הקשיים."

גידול ילד במוסד מעלה את הסיכון להפרעות קשב ע"י שינוי התפתחות קליפת המוח

גידול ילד במוסד עלול להעלות את הסיכון להפרעות קשב ע"י שינוי התפתחות קליפת המוח

Institutional rearing may increase risk for attention-deficit disorder by altering cortical development
Widespread Reductions in Cortical Thickness Following Severe Early-Life Deprivation: A Neurodevelopmental Pathway to Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Katie A. McLaughlin, Charles A. Nelson Biological Psychiatry, Oct. 14 2014

במהלך העשורים האחרונים, ראינו דוגמאות טרגיות רבות, בו היה כישלון של המוסדות, לתת מענה לצרכים של תינוקות, למגע חברתי וגירוי, שהוביל לכישלונם של תינוקות אלה להתפתח ולשגשג. ינקות וילדות הן תקופות חיים קריטיות המעצבות את פיתוח קליפת המוח. דור של מחקרים מצביע על כך שסביבה מועשרת, מלאה בגירויים מעניינים לקדם פיתוח קליפת המוח ותפקוד קוגניטיבי. לעומת זאת, קיפוח ולחץ עלול לפגוע בפיתוח קליפת המוח ולהחליש כמה תפקודים קוגניטיביים. ילדים צעירים הגדלים בסביבות של הזנחה פסיכוסוציאלית, כמו אלה שגדלו במוסדות לילדי יתומים או נטושים, הם במידה ניכרת נמצאים בסיכון מוגבר לפיתוח מגוון רחב של בעיות בריאות נפש, ביניהם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
עכשיו, נתונים חדשים מפרויקט בוקרשט להתערבות מוקדמת Bucharest Early  (BEIP) Intervention Project, שפורסם בגיליון הנוכחי של "פסיכיאטריה ביולוגיות", מצביעים על כך שסוג זה של סביבה מוקדמת שלילית קשורה לשינויים דרסטיים בהתפתחות המוח בילדים.
BEIP הוא מחקר אורך שעקב אחרי מדגם של ילדים שגודלו מהינקות במוסדות ברומניה .מחברי הדו"ח הנוכחי השתמשו בנתונים של 58 ילדים כאלה, והשוו אותם ל- 22 ילדים שגדלו בסביבה רגילה מאותה הקהילה. כל הילדים עברו סריקת הדמיה מבנית והוערכו לסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז.
החוקרים גילו כי ילדים שגדלו במסגרות מוסדיות הציגו ירידות ניכרות בעובי קליפת המוח באזורי מוח רבים, כולל קדם חזיתית, קודקודית, וקורטקס זמני, בהשוואה לילדים שגדלו במשפחות בקהילה.
הנתונים גם גילו כי עובי קליפת המוח מופחת בכמה מאותם אזורי המוח הקשורים עם סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז, כמו חוסר תשומת לב ואימפולסיביות.
זה עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים שהראו כי אזורי מוח אלה מעורבים בוויסות קשב, זיכרון, ותהליכים קוגניטיביים חיוניים אחרים. "ואולי הכי חשוב מהממצאים החדשים, מצביע על כך שהשיעור הגבוה של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים שגדלו במוסדות, מוסבר בין היתר, על ידי דפוסים טיפוסיים אלה של התפתחות המוח", הסבירה המחברת הראשונה ד"ר קייטי מקלפלין, עוזרת פרופסור באוניברסיטה וושינגטון.
"נתונים מטרידים אלה מצביעים על מנגנון המקשר בין גידול ילד במוסד לבין פגיעה בפיתוח קליפת המוח" אומר ד"ר ג'ון קריסטל, עורך כתב העת פסיכיאטריה ביולוגית. "לאור נתונים אלה על החברה לבחור בין ההשקעה בהעשרת הסביבה המוסדיות ושיפור היכולת של מוסדות אלה להציע תמיכה נפשית מצד אחד, מול בחינת העלות של הפרעת קשב וריכוז והשפעתה על פריון חברתי ומקצועי."
מקלפלין מסכימה ומוסיפה  ש"הסביבה הטיפולית המוקדמת משפיעה על התפתחות המוח בילדים. זיהוי אסטרטגיות להפחית תופעות אלה הוא קריטי לשיפור בריאות הנפש ותוצאות חינוכיות בקרב ילדים שגדלו בסביבה מקופחת כמו מוסדות."
הערותיי: עבודה חדשה רצינית וחשובה מאד, המצביעה על כך שגורמים סביבתיים עלולים להשפיע על התפתחות הפרעות קשב וריכוז, כתוצאה מפגיעה בהתפתחות המוח. כפי שהוכח במחקר זה  על ילדים שגדלו במוסדות ליתומים ולילדים נטושים. במידה ומחקרים נוספים יאשרו ממצאי מחקר זה, תהייה פריצת דרך בתחום השפעות סביבה שלילית על שינויים בהתפתחות המוח, ואיתם סיכון מוגבר לפיתוח מגוון רחב של בעיות בריאות נפש, ביניהם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). הפקת לקחים: לתגבר בכוח אדם מיומן ולהעשיר מוסדות ילדים, כדי להפחית סיכונים אלה.

הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בארץ – לאן?

אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בארץ – על פרשת דרכים

לדעתי, בארץ אנו מצויים כיום על פרשת דרכים בנושא אבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים, נערים, וסטודנטים. האם נצליח לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולתת המלצות נכונות ונבונות לילדים עם "הפרעות קשב", ונותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מהתלמידים, או שמא ניגרר וניסחף למתווה האמריקאי ונמריא לשחקים עם שכיחות ההפרעה של 15%-20% מהתלמידים והסטודנטים.
ישנן עבודות אמריקאיות המראות בברור שהגיעו כבר לשכיחות של 15%-20% בקרב סטודנטים. בארץ, נעשה סקר בקרב סטודנטים מאוניברסיטת בן-גוריון, ונמצאה שכיחות דומה לארה"ב. כלומר אנו היחידים הנוסקים מעלה מעלה בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט לכל מדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה היא מקסימום עד 3% מילדי ביה"ס.
לאחרונה מסתמנת אצלנו מגמה שאבחון והמלצה לטיפול תרופתי נעשה די בנקל, כך שכל לקות למידה וקושי לימודי מלווים בקשיי קשב רגילים (נורמליים), מוסבים לאבחנת הפרעת קשב, שבצידה טיפול תרופתי עם סטימולנטים פסיכיאטריים (מתילפנידאט ואמפתמינים).
הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים משנת 1930 בו כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 – "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; 1960 – "נזק מוחי פונקציונלי"; מ-1970 ועד היום – ADHD הפרעת קשב והיפראקטיביות. בעבר הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ובעשור האחרון בכל המחקרים הרציניים היא מוגדרת כ"הפרעת התנהגות נפשית", שנלוות אליה והיא משיקה להפרעות נפשיות נוספות. עובדה שבכל מסגרות לימוד והדרכה בארץ, יש מלמדים שמתעלמים ממנה, בעוד אני במשך שנים מתריע שהמלך הוא ערום (קיים תעוד רפואי רב בנושא זה באתרי).
האמריקאים, מסיבות רבות לא רפואיות, שלא אמנה אותן כאן, (פרטתי אותן לא פעם באתרי) הכלילו בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) את כל לקויות הלמידה והקשיים בלימודים, וכך הקפיצו מלאכותית את שכיחות הפרעת קשב בקרב תלמידים וסטודנטים מ 3%-5% לשכיחות של 15%-20%. האירופאים, לטעמי בצדק, לא נגררו אחר האמריקאים, ואילו אנחנו המדינה היחידה שנסחפנו אחר האמריקאים, ולצערי מאותן סיבות אמריקאיות. מצב זה דורש מאתנו לעצור ולחשוב מה עושים מכאן והלאה.

לצערי הרב, יש עדיין רופאים בקרבנו (אמנם מעטים), אולם עדיין הם מקבלים את הבמה הרשמית להדרכת רופאים, והמסרים שהם מעבירים ומלמדים את הרופאים אינם נכונים ומטעים, ובעקיפין נעשה אבחון וטיפול יתר בהפרעת קשב. כך לדוגמא, פסיכיאטרית לילדים הטוענת לאחרונה: (ציטוט דבריה מגיליון "כללית" אוקטובר 2014) "הפרעת הקשב פוגעת בכל תחומי החיים – קודם כול בלמידה". ועוד ציטוט שלה: (מאותו המקור) "עבודות המחקר שנעשו מוכיחות חד משמעית כי אין לנו היום, לצערנו, אפשרות לטפל בהפרעת קשב ללא תרופות". המשתמע שהפרעת קשב הפוגעת לדבריה קודם כל בלמידה, חובה לטפל בתרופות? ומה עם ילדי בי"ס יסודי, לא ראוי לנסות לפני תרופות, סיוע בלימודים עם מגוון האפשרויות כמו: הקניית אסטרטגיה לימודית, מורת שילוב, אופק חדש, הוראה מתקנת, הוראה פרטנית, סייעת, כיתה קטנה ועוד – שום דבר לא ראוי לשיפור הלמידה, קודם שמתחילים בטיפול בתרופות? ומה עם להדגיש כנדרש, וללמד רופאים שמהות הפרעת קשב והיפראקטיביות אינה הפרעת למידה, אלא הפרעת התנהגות נפשית? מעבר לזה, בהופעתה בתקשורת אין לה כל התלבטות למתן תרופות: "ריטלין זה לא תרופה פסיכיאטרית, עובדה שגם נוירולוגים נותנים אותה." אולם האמת היא אחרת, סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מוגדרים בכל התעוד הרפואי והאקדמי כתרופות "מעוררות פסיכיאטריות".
ובעניין תרופות עוד דברים ששמעתי מרופאים מתמחים להפרעת קשב שלמדו ממנה: (במרפאתי עשו לאחרונה סטאג' 13 רופאים מתמחים) אם התרופה אינה מניבה תוצאות ויש תופעות לוואי, צריך להגדיל את מינון התרופה עד למקסימום. זה מה שמלמדים רופאים, שאינו נכון, ויש חשש שחלקם נוהגים כך.
ובאשר לאבחון ילד, ראוי לדעתה להשתמש בבדיקה ממוחשבת כמו טובה או מוקסו, בניגוד לתהליך אבחון קליני המקובל שאינו דורש בדיקות נוספות.זה מה שרופאים לומדים וקיים חשש שחלקם ינהגו כך.
לדעתי, עלינו לעצור מגמה זאת, אחרת נדרדר מהר לשכיחות הפרעה של 20% שאינו נכון רפואית. בראש וראשונה זה בידינו הרופאים, גם רופאים צעירים שיתמידו בעבודה בתחום זה (רצוי בהיקף מחצית משרה לפחות) יירכשו ידע ומיומנות ויוכלו לשקול אבחון וטיפול בכובד ראש, לאור ניסיונם.
סבורני שעל משרד הבריאות, הגוף המפקח על איכות הרפואה בארץ, להיכנס לעובי הקורה בנושא זה, לקחת אחריות ולקבוע מדיניות רפואית נבונה, ברורה ואחידה לסוגיות מציקות אלה.
נורת אזהרה לכולנו!  זה המקום להזכיר לכולנו את המקרה הטראגי (כפי שפורסם בתקשורת לפני כשנתיים וחצי) של ילד מקסים: " בגן חובה החלו אצלו בעיות התנהגות, ובכיתה ב' אובחן עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) וטופל עם ריטלין וקונצרטה שלא עזרו לו. מצבו הידרדר, והחל לסבול מבעיות ראייה, הרופאים טענו שהוא מתחזה, מבחן IQ הראה ירידה חדה מאד באינטליגנציה, ובשלב זה אף אחד מהמומחים לא שוקל אופציה אחרת מלבד הפרעת קשב. כל הזמן חשבו שחלק מההפרעות שיש לו זה הפרעות רגשיות שחלקן אולי נובע מהטראומה שעבר בזמן הגירושים. התחילה אצלו ירידה בלימודים, דגרדציה בכתב היד, התחיל לכתוב באלכסון. רק בשלב הזה הרופאים מבינים שאולי לא מדובר בהפרעת קשב. כאשר מאובחן במחלת XLID זה כבר מאוחר מדי.
(X-linked Intellectual Disability  (previously known as X-linked mental retardation
 X-Linked Immunodeficiency Disease
הילד נפטר ממנה בגיל 11 שנים. זו מחלה ניוונית נדירה שמעט ידוע עליה, גורמת לנכות קשה ביותר, לכמעט מצב וגטטיבי, ופגיעה במוח ומוות. הילד בהתחלה נראה לא קשוב, מופיעים שינויים בהתנהגות והוא נראה כמו ילד עם הפרעת קשב. אם עושים את האבחון בזמן, ניתן לטפל במחלה ואם האבחון מתאחר, אז לא ניתן לעצור את המחלה ומגיעים למוות. מה היה מציל את הילד? אם בגיל 5, 6, 7, אולי מישהו היה מתעורר, כשהריטלין לא עוזר וקונצרטה גם לא עוזרת.  גם השתלת מוח העצם שעבר ויכולה הייתה להציל את חייו אילו רק הייתה נעשית קודם לכן לא עזרה. האם: בטוח שהילד למעלה אומר, תזכרו שהשליחות שלי הייתה להציל ילדים אחרים.
איני מכיר את הילד ולא את אימו, אולם זו אימא גיבורה אמתית שאמרה את המשפט הנ"ל. מדהים.
המסר לנו הרופאים שעלינו לבדוק עצמנו כשהתרופות אינן עוזרות. לא להסתפק בהעלאת מינון התרופה או לשנות את התרופה, בעוד לא פקפקנו בקביעת אבחנתנו ועשינו רה-אבחון. ולזכור! תמיד כשיש ספק קל, להתייעץ ברופא מנוסה, או להפנות להתייעצות לנוירולוג או לפסיכיאטר, עפ"י המקרה. 

בילדים עם ADHD נצפתה פעילות ספציפית של המוח להבעות שמחה אבל לא לביטויי כעס

 בילדים עם הפרעות קשב וריכוז המוח אינו מזהה ביטויי כעס
ADHD: Brains not recognizing angry expressions

Hiroko Ichikawa, Hemodynamic response of children with attention-deficit and hyperactive disorder (ADHD) to emotional facial expressions. Neuropsychologia, September 25, 2014

 "המאפיינים של הכרת הבעות פנים בילדים עם ADHD, זיהו  החוקרים ע"י מדידת התגובה המודינמית במוח. המחקר הצביע כי בילדים עם ADHD נראתה במוח תגובה המודינמית משמעותית להבעות שמחה, אבל לא כך להבעות הכעס. הבדל זה בבסיס העצבי להכרה בהבעות פנים, יכול להיות אחראי להחלשה בהכרה חברתית ובכינון מערכות יחסים.
חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, והתנהגות אימפולסיבית בילדים עם הפרעות קשב וריכוז, עלולים לגרום לבעיות חברתיות, והילדים עלולים להיות נדחים מפעילות חברתית. הם נמצאים בהבעת פנים רגשית לקויה השונה משל הילדים האחרים.
קבוצת המחקר של פרופ' Ryusuke Kakigi מהמכון הלאומי למדעי הפיסיולוגיה, במכון הלאומי למדעי טבע, בשיתוף חוקרים נוספים מאוניברסיטת Chuo, זיהתה לראשונה את המאפיינים של הכרת הבעות פנים של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, ע"י מדידת התגובה ההמודינמית במוח. והצביעו על האפשרות שהבסיס העצבי להכרה של הבעות הפנים בילדי ADHD שונה מזה של ילדים רגילים.
קבוצת המחקר בחנה תמונות של הבעת שמחה או הבעת כעס אצל 13 ילדים עם ADHD ו- 13  ילדים ללא הפרעות קשב, וזיהתה את אזור המוח הפעיל באותה העת. השתמשו בספקטרוסקופיה אינפרה אדומה לא פולשנית למדידת פעילות המוח. אור אינפרה אדום, שצפוי לעבור דרך הגוף, הוקרן דרך הגולגולת והאור שנספג או שהתפזר נמדד. כוח האור תלוי בריכוז ב-oxyhemoglobin אשר נותן את החמצן לתאי העצב לשם פעילותם.
התוצאה הייתה שילדים עם התפתחות רגילה הראו תגובה המודינמית משמעותית להבעת שמחה וגם לביטויי כעס, באונה הימנית של המוח. מאידך, ילדים עם ADHD הראו תגובה המודינמית משמעותית במוח, רק להבעות שמחה, אולם לא נצפתה פעילות ספציפית של המוח להבעות כעס. הבדל זה בבסיס העצבי להכרה בהבעות פנים, הינה האחראית לירידת ערך ההכרה החברתית ומיסוד מערכות יחסים."

facesADHD: Brains not recognizing angry expressions
National Institutes of Natural Sciences

הערותיי: מחקר יפני נחמד שעדיין בחיתוליו, אולם משהו בכ"ז ניתן להכיל ממנו. כפי שהערתי למאמר הקודם על תנועות עיניים בלתי רצוניות, אין ספק שהבעות פנים, לא רק של שמחה וכעס אלא גם עצב ודיכאון, ואוסיף גם תנועות גוף תזזיטיות ואימפולסיביות ועוד, יכולות להעיד על קשיים רגשיים-נפשיים בילד. בתהליך אבחון קליני הבעות פנים ותנועות גוף יכולות להוסיף נדבך אבחוני ולסייע למאבחן.

 

האם תנועות עיניים בלתי רצוניות הן אינדיקציה לאבחון הפרעות קשב וריכוז?

תנועות עיניים בלתי רצוניות הן אינדיקציה חסינת תקלות לאבחון הפרעות קשב וריכוז
Involuntary eye movement a foolproof indication for ADHD diagnosis
Dr. Moshe Fried, published in Vision Research, Involuntary eye movements accurately reflect the presence of ADHD, August, 26, 2014

" הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) זו הפרעת התנהגות המאובחנת ביותר כיום בילדים אמריקאים (וגם מאובחנת באופן שגוי). מחקר חדש זה טוען שניתן לספק כלי אובייקטיבי לאנשי מקצוע רפואיים לאבחון הפרעת קשב וריכוז באופן מדויק. המחקר בוצע בראשות דר' משה פריד בשיתוף חוקרים מאוניברסיטאות ת"א, חיפה, ומכון לחקר העין בבי"ח שיבא. המחקר מצביע על כך שתנועות עיניים בלתי רצוניות משקפות את הנוכחות של הפרעת קשב וריכוז באופן מדויק.
המחקר פורסם בכתב עת Vision Research  ע"י אגודת ידידי אוניברסיטת תל אביב בארה"ב.
למרבה הצער, אין כיום סמנים פיסיולוגיים אמינים לאבחון הפרעות קשב וריכוז. רופאים בדרך כלל מאבחנים את ההפרעה ע"י קבלת היסטוריה רפואית וחברתית של המטופל ובני משפחתו, דנים בסימפטומים אפשריים, והתבוננות בהתנהגותו של המטופל. אבל הערכה לא נכונה יכולה להוביל למתן תרופות מיותרות כמו ריטלין (methylphenidate), שבעטייה הורים מודאגים בכל מקום.
היו שתי מטרות למחקר אמר ד"ר פריד (שכמבוגר הוא בעצמו אובחן עם הפרעת קשב וריכוז): הראשון לספק כלי אבחון חדשים להפרעות קשב וריכוז, והשני כדי לבדוק אם תרופות ADHD אכן פועלות.
מחקר חדש זה עשוי לספק כלי אובייקטיבי לאנשי מקצוע רפואיים הצריכים לאבחן הפרעת קשב וריכוז באופן מדויק. המחקר הראה: אלף, שתנועות עיניים בלתי רצוניות משקפות במדויק את הנוכחות של הפרעת קשב וריכוז, ובית, התועלת בטיפול בתרופות ממריצות המשמשות לטיפול בהפרעת ADHD
לשים עין על העיניים: נבדקו שתי קבוצות של 22 מבוגרים ל- ADHD על סמך המבחן של משתני הקשב (TOVA). התרגיל נמשך 22 דקות, וחזר על עצמו פעמיים על ידי כל אחד מהמשתתפים. הקבוצה הראשונה של משתתפים, שאובחנה עם הפרעת קשב וריכוז, נבדקה תחילה ללא תרופות, ולאחר מכן בצעה בדיקת  Tova שוב תחת השפעה של methylphenidate. קבוצה שנייה, שלא אובחנה עם הפרעת קשב וריכוז, היוותה את קבוצת הביקורת.
אבחון חסין תקלות, במחיר סביר ונגיש: החוקרים מצאו קשר ישיר בין הפרעות קשב וריכוז וחוסר היכולת לדכא תנועות עיניים בלתי רצוניות בצפייה לגירויים חזותיים. המחקר הצביע גם על ביצועים משופרים על ידי משתתפים שלקחו methylphenidate, שנרמל את הדיכוי של תנועות עיניים בלתי רצוניות לרמה הממוצעת של קבוצת הביקורת. בדיקה זו היא זולה ונגישה, הופכת אותו לכלי מעשי וחסין תקלות לאנשי מקצוע רפואיים, אמר ד"ר פריד. עם בדיקות אחרות, אתה יכול לעשות 'טעויות – במכוון או לא במכוון, אבל בדיקת תנועות עיניים לא תוליך שולל. מעקב אחר תנועות העיניים הבלתי רצוניות בבדיקה זו, מהווים סמן פיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז.
החוקרים מבצעים כיום ניסויים נרחבים יותר על קבוצות בקורת גדולות יותר כדי להמשיך ולחקור יישומים של הבדיקה. "
הערותיי: עבודה מעניינת אבל בשלב זה לא יותר מזה. מקדמי המחקר נסחפו יותר מידי באמירה: "אבחון חסין תקלות, במחיר סביר ונגיש". אמנם תנועות עיניים כדוגמת מצמוצי עיניים המכונים "טיקים עיניים" מצויים בלפחות שליש מהילדים עם ADHD, ובד"כ מהווים ביטוי רגשי להפרעות קשב והיפראקטיביות. להערכתי, למרות מחקר זה, לא ניתן להסתפק באבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות על סמך בדיקת תנועות עיניים בלתי רצוניות. אם כי לאור ניסיוני הקליני, יש בזה בכל זאת משהו. דוגמאות מימים אחרונים: כשאני צופה בקריינית טלוויזיה (ידועה ומוכרת), ובד"ר לכלכלה ויועץ חברתי (המופיע הרבה בתקשורת), ואני מבחין בתנועות עיניהם הבלתי רצוניות בעת שידור, ואוסיף לזה גם את הבעות פניהם, תנועות גופם, תגובותיהם, והתנהלותם בעת דיון או וויכוח, אני מעריך שיש להם כנראה קשיים רגשיים-נפשיים, ובהחלט יכול להיות הפרעות קשב וריכוז. מזה שנים שאני בוחן סוגיה זו, ואכן חלקם מתגלים במשך הזמן עם הפרעות קשב או אחרות. תנועות עיניים לא רצוניות יכולות מקסימום להוות רק סמן או אינדיקציה להפרעות קשב (או הפרעה נפשית אחרת), אבל האבחון הנכון והמעשי לעכשיו להפרעות קשב הוא אבחון קליני, ואין בלתו.

ילדי ADHD מקבלים החלטות גרועות עקב תהליכי למידה שונים

ילדי ADHD מקבלים החלטות גרועות עקב תהליכי למידה נבדלים
ADHD children make poor decisions due to less differentiated learning processes

Tobias U. Hauser, Role of the Medial Prefrontal Cortex in Impaired Decision Making in Juvenile Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA Psychiatry, 21 August 2014

" הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אחת ההפרעות פסיכיאטריות השכיחות ביותר בקרב ילדי בית ספר. תלמידים עם הפרעות קשב וריכוז מקבלים לעתים קרובות החלטות פחות טובות מאשר חבריהם לכיתה. חוקרים מאוניברסיטת ציריך גילו עתה כי על מנגנוני הלמידה וקבלת החלטות בילדי ADHD – האחראים להתנהגויות אלו הם ליקויים בסיסיים מקומיים במוח.
אנחנו עושים מאות החלטות שונות בכל יום כמו: איזה חולצה אנחנו לובשים הבוקר? האם אנחנו נוסעים לעבודה או לוקחים את הרכבת? מאיזה מזנון  takeaway נקנה היום ארוחת צהריים?  אפילו החלטות כאלה שיש להן השפעה מינימאלית בלבד, זה עדיין חשוב ביותר להתפתחות האישית ארוכת הטווח שלנו, לשם קבלת החלטות אופטימליות ככל האפשר.
אנשים עם הפרעות קשב וריכוז לעתים קרובות מוצאים את זה כקשה. הם ידועים לקבל החלטות פזיזות, לעתים קרובות יבחרו באפשרויות שתבאנה גמול מיידי אך ​​קטן יותר, במקום לעשות בחירה שמניבה שכר גבוה יותר בשלב מאוחר יותר לאורך זמן. חוקרים ממרפאות אוניברסיטאות לפסיכיאטריה של הילד ומתבגר באוניברסיטת ציריך, גילו כי לבחירת תהליכי קבלת החלטות הכי מוצלחות אחראים מוקדים הממוקמים באמצע האונה הקדמית.
במחקר, נבדקו תהליכי קבלת החלטות אצל 40 צעירים עם ובלי הפרעות קשב וריכוז, באמצעות סורק תהודה מגנטית תפקודי, כדי להקליט את פעילות המוח. המשתתפים שיחקו משחק שבו הם היו צריכים ללמוד איזו משתי תמונות מקבלים תגמולים תכופים יותר. על מנת להבין טוב יותר את ליקויי המנגנונים של המשתתפים עם ADHD, נלמדו אלגוריתמים שנבעו במקור מתחום הבינה המלאכותית, ושמשו כדי להעריך את הנתונים. מודלים מתמטיים אלה מסייעים להבין את מנגנוני למידה וקבלת החלטות מדויקים יותר. החוקרים הצליחו להוכיח שצעירים עם הפרעות קשב אין להם מיסודם קשיים בלמידת מידע חדש. אלא הם כנראה משתמשים בתבניות למידה פחות מובנות, ויש להניח שלכן החלטות תת-אופטימליות נעשות על ידם לעתים קרובות, אומר המחבר הראשי טוביאס האוזר.
כדי לחקור את התהליכים במוח שגורמים לליקויים אלה, החוקרים השתמשו בשיטות ההדמיה multimodal, שבו המשתתפים נבחנו באמצעות מדידה משולבת של הדמיה בתהודה מגנטית תפקודית (fMRI) וגם Electroencephalography) EEG) כדי להקליט הפעילות החשמלית וזרימת הדם במוח. התברר כי המשתתפים עם ADHD מפגינים תפקוד שונה בקליפת מוח הקדם חזיתי המדיאלי – אזור באמצע האונה הקדמית. חלק זה של המוח מעורב מאוד בתהליכי קבלת החלטות, במיוחד אם אתה צריך לבחור בין כמה אפשרויות, ובלמידה מטעויות. למרות ששינוי בפעילות באזור זה נגלה כבר בהקשרים אחרים להפרעות קשב וריכוז, החוקרים מציריך מסוגלים עכשיו להצביע על הרגע המדויק של ירידת ערך זו, שמתרחש פחות מחצי שניה אחרי המשוב, כלומר בשלב מוקדם מאוד.
הפסיכולוג טוביאס האוזר, החוקר כעת במרכז Wellcome Trust לדימות עצבית, באוניברסיטת לונדון, משוכנע כי התוצאות ישפרו את הבנת המנגנונים של לקויי ההתנהלות לקבלת החלטות אצל צעירים עם הפרעת קשב וריכוז. הצעד הבא יהיה לחקור את שליחי החומר במוח. אם ממצאי המחקר יאושרו, הם יהוו מפתח להבנה כיצד אנו עשויים להיות מסוגלים לתכנן התערבויות טיפוליות בעתיד. "
הערותיי:  טכניקת ההדמיה בתהודה מגנטית תפקודית (fMRI) הניבה עד כה מחקרים רבים על תפקודי המוח בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. מחקרים המקנים ידע ועניין אקדמי, אולם עדיין ישנה כברת דרך ארוכה כדי להתחיל לסייע לתכנן התערבויות טיפוליות אחרות מהידועות לנו כיום.